2- Neurointensivismo e Cuidados Paliativos

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COMA
DEFINIÇÃO: 
· Queda do nível de consciência
Vigília → (estados intermediários de consciência (sonolência, letargia, torpor) → Coma
Queda quantitativa do nível de consciência (qualitativa seria é a confusão mental, déficit cognitivo)
FISIOPATOLOGIA
· Substância reticular ativadora ascendente (SRAA): localizada no mesencéfalo. Gera estímulos que nos fazem acordar 
· Caminho: SRAA → tálamo → córtex 
· Ou seja, paciente para entrar em coma precisa ter lesão na SRAA, lesão talâmica ou bihemisférica (lesão estrutural, drogas que bloqueiam etc)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
1. Quantificação do nível de consciência
a. Escala de Glasgow: total igual a 5 e mínimo 3 
i. 13-15: coma leve
ii. 12-9: moderado
iii. 70 mmHg)
Causas:
· Aumento do parênquima, líquor e/ou sangue
· Grande exame de imagem inicial é a TC de crânio
Clínica
· Cefaléia
· Vômito (pode ou não ser precedido por náusea)
· Tríade de Cushing: HAS, bradicardia e alteração do ritmo respiratório
· Papiledema
· Paralisia do Vl par craniano (paciente fica com estrabismo convergente, somente o lll par agindo)
· Por passar pela calota craniana durante o trajeto
· Alteração da personalidade e do nível de consciência
· Convulsões: irrita o córtex cerebral por estar perfundido pouco, os neurônios sofrem
Hérnias encefálicas
· Subfalcina: lobo frontal passa por baixo da foice
· Pode fazer um AVEi por compressão da A. cerebral anterior
· Forame magno: amígdala do cerebelo passa pelo forame magno
· Pode comprimir o centro respiratório bulbar
· Transtentorial central: diencéfalo pela fenda transtentorial (pega o mesencéfalo todo, ao contrário da transtentorial do uncus que pega somente um lado)
· Pode gerar coma, pupila médio-fixa, Babinski, descerebração, hiperventilação
· Comprime mesencéfalo (por ter a SRAA), descerebração por pegar o tronco, pupila médio fixa por pegar os dois sistemas autônomos, hiperventilação pela lesão mesencefálica
· Transtentorial do úncus: úncus pela fenda transtentorial
· Midriase e fraqueza piramidal do mesmo lado da lesão expansiva/ Oclusão da cerebral posterior
· Ele se expande até a tenda contralateral, acometendo a via motora do outro lado (porém como ela cruza embaixo, gera fraqueza contralateral)
· As vezes posso comprimir a via motora do mesmo lado em que estou comprimindo o oculomotor (e a fraqueza motora é contralateral)
Monitoramento
· Pressão intracraniana (PIC): normalnão inviabiliza (exceto se for a causa única)
· Tratamento/observação INTRAHOSPITALAR!!!!
· Mínimo 6h (24h se encefalopatia hipóxico-isquêmica!!!)
· Por ser algo mais reversível no segundo caso (ex: PCR)
· Sinais vitais adequados: Temp >35ºC | SpO2 >94% | PAS maior igual 100 ou PAM maior igual a 65
Exame clínico
Necessário 2 exames: 
· Médicos não participantes da equipe de transplante 
· Pelo menos 1 sendo emergencista, intensivista ou neuro (adulto ou pediátrica), neuroCIR
· Outro médico: 1 ano de experiência, curso de capacitação ou 10 determinações de ME
Intervalo dos exames de acordo com a idade:
	Idade
	Intervalo
	7d - 2 meses incompletos
	24h
	2 meses - 2 anos incompletos
	12h
	Acima de 2 anos (seria dos adultos)
	1h
Necessário na avaliação:
· Coma não perceptivo: 
· Glasgow 3
· Avaliar com reflexo de dor (região do olho )
· Se postura de decerebração, decorticação: invalida o diagnóstico de ME (não permite avaliar o Glasgow)
· Reflexos de tronco ausentes:
· Corneopalpebral (coloco uma gaze estéril no olho do paciente e consequentemente terá fechamento palpebral)
· Quadrante ínfero lateral 
· Fotomotor: incidimos um raio luminoso que gera constrição pupilar
· Direto ou indireto (se ocorre do outro lado)
· Se amaurose se bilateral: não pode fechar critério 
· Oculocefálico: ao mover a cabeça, o olho gira no sentido oposto
· Contraindicado se trauma raquimedular alto (cervical)
· Oculovestibular/vestíbulo-calórico: principalmente feito no paciente vítima de trauma, que não posso mover a cabeça
· Vivo: nistagmo lateral fugindo da água gelada 
· Na ME: olho não move 
· Tosse
· Colocado estrutura por dentro do tubo até chegar na carina 
Teste de apnéia: realizado UMA vez por um dos examinadores
· FiO2 100% por 10 minutos (p/ pO2 >200) → desconectar VM → Fluxo contínuo de O2 
· Não extubo o paciente, posso colocar uma peça T e deixar em O2 contínuo
· Alternativa: manter paciente em modo CPAP
· Necessário corrigir a PaCO2 antes de iniciar o teste (iniciar após normalização da mesma pelo VM)
· NÃO REALIZAR se causas extracranianas ou farmacológicas
· A depressão respiratória deve ser unicamente pela morte encefálica (não pode ser depressão respiratória por um medicamento, por exemplo)
· INTERROMPER se hipotensão, hipoxemia, arritmia 
· Observar por 8-10 min:
· PaCO2 > 55 e AUSÊNCIA de movimentos respiratórios (positivo mesmo se for interrompido antes de 10 min)
· Se retentor crônico: necessário aumento de 20mmHg na PaCO2 basal
· Teste inconclusivo: PaCO2repor B1
QUILOTÓRAX E NUTRIÇÃO DO PACIENTE
Pode ocorrer por trauma ou doenças linfoproliferativas
· Ideal sempre é manter por via enteral
· Nessas situações, ofertamos dieta pobre em lipídeos (hipolipídica) para reduzir a formação de quilomícrons e o fluxo de linfa pelo ducto torácico
· Dieta enteral SEMIELEMENTAR ou MODULADA (modulação individual da quantidade e proporção de cada nutriente)
· Rica em ácidos graxos de CADEIA MÉDIA (únicos transportados diretamente no sangue)
SEDAÇÃO E ANALGESIA NA UTI 
CONCEITOS INICIAIS
O que é sedação?
· Uso de medicações com intuito de obter ansiólise (o medo em si prejudica a homeostase por gerar uma resposta neuroendócrina pró-inflamatória → aumento do drive adrenérgico)
· Contribui para melhor controle homeostático em pacientes com doença crítica
O que é analgesia?
· Uso de medicações para retirar dor 
· A maioria dos sedativos não tem efeito analgésico. Necessário tem analgesia em paciente em VM pela pressão positiva do tubo causar dor
ANALGESIA
Riscos
· Delirium (idosos)
· Principalmente com benzodiazepínicos em idosos (pode gerar delirium paradoxal dos benzodiazepínicos)
· Quedas (menor percepção do ambiente, redução do sensório)
· Depressão respiratória (barbitúricos, por exemplo)
· Aspiração (por conta de regurgitações, vômitos pela obnubilação da consciência)
· Atraso no diagnóstico de alterações neurológicas (paciente muito sedado em VM, difícil perceber se paciente faz um AVCi, por exemplo)
· Tolerância (p/ obter o mesmo efeito precisa de doses cada vez maiores/ necessário desmame para evitar crise de abstinência)
Avaliação de grau de sedação
Escala de Richmond (RASS)
· Usamos RASS -4, -5 somente se o paciente necessita ficar totalmente entregue a VM (como em fase aguda da SARA, uma vez que não pode ter assincronia com o ventilador → PF baixa, uso de bloqueador neuromuscular)
· Com exceção dessa situação, devo manter a menor sedação possível, evitando tolerância e visando extubação precoce (mesmo se tiver ainda DHE ou em dose alta de DVA)
· A primeira coisa que desligo é a sedação!!! O desmame da analgesia é o último p/ o paciente não sentir dor 
Principais sedativos 
· Benzodiazepínicos: são os mais utilizados. Atuam alostericamente a receptores GABA (baixo risco de depressão respiratória) → não atuam diretamente 
· Midazolam: + usado (início de ação rápida, meia vida curta, mais lipofílico). Agonista GABAérgicos
· Meia vida curta facilita retirar a medicação
· Por ser + lipofílico, consegue alcançar o cérebro mais facilmente
· Lorazepam: quase equivalente ao mida
· Diazepam: usamos mais VO
· Propofol: extremamente lipídico, necessário que o veículo seja lipofílico para conseguir circular. Escolha em gestantes pela USP (2a opção: etomidato)
· Esse veículo lipofílico é um dos principais causadores de PRIS (Sd da infusão de propofol)→ USP 2018
· Geralmente acontece em pacientes usando propofol de forma prolongada
· Ocorre pela metabolização da parte lipofílica do veículo: caracterizado por hiperlipidemia, acidose metabólica, rabdomiólise, IRA
· A fim de evitar: PROIBIDO usar em crianças 24h: aumenta a chance de efeito rebote quando retiramos muito rápido (agitação, delirium, HAS, arritmia cardíaca)
· Como tem ação simpatolítica, efeitos colaterais seriam bradicardia e hipotensão. Não reduz drive respiratório
· Reduz tempo de VM e delirium!!!
Despertar diário
Protocolos de sedação intermitente
· Durante o período noturno deixamos paciente sedado e tentamos durante o dia deixar paciente sem sedação ou em PSV
· Sedar o paciente de forma intermitente quando está em curva de melhora facilita extubação
ANALGESIA
Drogas
· Opióides: efeitos colaterais seriam náuseas e vômitos, depressão respiratória, gastroparesia, íleo paralítico, retenção urinária, prurido
· Morfina: libera histamina podendo causar broncoespasmo, hipotensão
· Remifentanil: ação analgésica 10x maior que o fentanil, ação ultra curta, não acumula na IR ou hepática
· Fentanil: faz rigidez torácica
· Cetamina: anestésico dissociativo (produz anestesia sem rebaixar sensório ou deprimir função respiratória/CV)
· Estimula SN simpático e gera alucinações
· P/ reduzir o efeito de alucinação: prescrever benzodiazepínico associado 
· Uso associado com opióide melhora o efeito dos dois 
Opções melhores na DRC: hidromorfona, metadona, fentanil, buprenorfina
SEQUÊNCIA RÁPIDA
Pré medicação (usar SOMENTE 1)
· Lidocaína: diminui reatividade da via aérea
· Fentanil: diminui descarga adrenérgica
· Indicado:
· Dissecção de aorta
· SCA
· HIC
· Sangramento SNC
Indução (sedação):
· Etomidato: INIBE FORMAÇÃO DE CORTISOL (seria ruim em pacientes sépticos)/ não altera a hemodinamica circulatória
· Quetamina: aumenta catecolaminas
· Evitar da dissecção de aorta
· Midazolam: depressão miocárdica/ efeito anticonvulsivante
· Propofol: depressão miocárdica/ efeito anticonvulsivante, antiemetico e broncodilatador
Bloqueador neuromuscular
· Succinilcolina/suxametônio: duração de 4-10 minutos/ hipertermia maligna (despolarizante)
· Evitar em problemas musculares, pacientes acamados 
· Rocurônio: dura 30-45 minutos, não despolarizante
CUIDADOS PALIATIVOS E ÉTICA MÉDICA
CONCEITOS BÁSICOS
· Paliação: dar conforto 
· Não tem a ver somente com cuidados de fim de vida
· Eutanasia: ministrar medicamentos/realizar atitudes para abreviar a vida do paciente
· Proibido no Brasil
· Distanásia: prolongar a morte com sofrimento, terapia fútil, obstinação terapêutica
· Pode ser crime se o paciente escreveu uma diretriz antecipada de vontade explicando que não gostaria de ser mantido em IOT etc
· Ortotanásia: boa morte, sem sofrimento. Grande objetivo dos cuidados paliativos 
· Opióides (como a morfina): podem causar depressão respiratória no paciente, contudo, há amplo respaldo jurídico de que podemos aumentar a dose com intenção de prover alívio
· Conforto do paciente é prioridade
· Bioética: estudo das condutas humanas na área de saúde
· 4 pilares:
· Autonomia: o paciente é que decide sobre o próprio corpo, o que será submetido etc
· Pode ser exercida através de uma diretriz antecipada de vontade → formalmente ao médico, ou a um familiar, representante (não precisa ser por escrito)
· Não maleficência: Não fazer o mal
· Beneficência: fazer o bem 
· Justiça social: tratar igualmente as pessoas que procuram ajuda
PROTOCOLO SPIKES
· Setting up the interview: planejar/ensaiar a conversa mentalmente
· Perception ou avaliar a percepção do paciente
· Invitation ou obter o convite do paciente
· Knowledge ou dar conhecimento ou informação ao paciente
· Emotions ou abordar as emoções do paciente com respostas afetivas
· Strategy and summary ou estratégia e resumo
CRITÉRIOS DE TERMINALIDADE
· Capacidade funcional comprometida
· Progressão da doença apesar do tto
· A reversão do quadro pode levar a um sofrimento inapropriado
· Presença de fatores de mau prognóstico
· Sinais de morte iminente: caquexia-anorexia, dispnéia continua, arritmia respiratória, delirium irreversível 
· Evidência de doença extensa e/ou duas ou mais falência orgânicas irreversíveis
ABORDAGEM SINTOMÁTICA
· Dor: opioides, agonistas alfa-2(clonidina), cetamina
· Morfina é droga de escolha geralmente (pode ser feita VO)
· Opção se não houver melhora da dor com morfina: adesivo transdérmico de fentanil 
· Agonista alfa-2: são simpatolíticos centrais (reduz o drive simpático por ter ação inibitória) reduz ansiedade, dor
· Cetamina: analgesico dissociativo
· Dispnéia: opióides (VM não é medida de conforto)
· Podemos usar ar comprimido por inalação para conforto pela dispnéia 
· Roncos terminais(''’sororoca''): o paciente não está sofrendo (o sensório está bem rebaixado e já perdeu o reflexo de limpeza da garganta) , o ruído ocorre pelo borbulhamento de secreção na cavidade
· Devemos orientar a família que isso irá ocorrer, não se deve aspirar pacientes nessa situação quando estão em cuidados paliativos 
· Em algumas situações quando a família está ansiosa, podemos usar hioscina/atropina e posicionar em DLE
· ASPIRAR NÃO É MEDIDA DE CONFORTO
· Náuseas
· Dexametasona
· Ondansetrona: químico/metabólico
· Metoclopramida: estase gástrica (soluços) 
· Haloperidol: obstrução intestinal
· Delirium: ocorre pela combinação de vários fatores (evolução da doença, disfunção orgânica, efeito colateral da doença)
· Antipsicóticos típicos, agonistas alfa-2 (EVITAR BZDP)
· Haloperidol
· Uso de antipsicóticos atípicos (ex: quetiapina) tem pouco papel nos pacientes com câncer!!! → USP 22
· Posso usar BZDP quando paciente coloca em risco a integridade física do médico ou de terceiros 
· Ansiedade: podemos usar midazolam
SEDAÇÃO PALIATIVA
Conceito
Uso de medicamentos para diminuir o sofrimento do paciente (poderia usar em qualquer tipo de paciente com sofrimento intolerável). 
Geralmente tentamos proporcionar um grau de sedação profunda em pacientes com sintomas graves, intratáveis e refratários a todas as possibilidades terapêuticas próximo ao fim da vida.
· Qualquer sintoma refratário fonte de grande sofrimento
· Usamos benzodiazepínicos (ex: midazolam)
RETIRADA DAS MEDIDAS DE SUPORTE
· Suspensão de medicamentos de uso comum/ATB/Dieta
· Não faz sentido manter medicamentos de uso crônico ou iniciar um novo ATB (há não ser que a infecção esteja causando desconforto)
· Não tem finalidade manter a dieta, uma vez que a desnutrição não me preocupa nessa situação (mas não é obrigatório retirar a dieta em todos pacientes paliativos. Alguns pacientes desejam manter esse prazer no fim da vida)
· Interromper diálise
· Extubação paliativa 
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