Resumo Acesso Venoso Central

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1 Letícia Marques– P8 
ACESSO VENOSO CENTRAL 
INTRODUÇÃO E INDICAÇÕES 
O acesso venoso central consiste na inserção de um 
cateter cuja extremidade atinge a veia cava superior 
(VCS), o átrio direito ou a veia cava inferior (VCI). É 
obtido por meio de uma punção percutânea que pode 
ser realizada em diferentes sítios anatômicos através 
de veias centrais (jugular interna, subclávia ou 
femoral) ou periféricas. Os cateteres venosos centrais 
podem ser classificados de acordo com suas 
características em relação ao tempo de permanência 
(curta, média ou longa permanência), tipo de inserção 
(central ou periférica) e número de lúmens (simples, 
duplo ou triplo). 
O acesso venoso central está indicado quando não é 
possível obter acesso periférico, quando há 
necessidade de administração de medicações 
vasoconstritoras, hiperosmolares ou com maior risco 
de causar flebite, administração de nutrição 
parenteral, realização de hemodiálise ou aféreses, 
monitorização hemodinâmica invasiva ou passagem 
de marca-passo transvenoso. 
CONTRAINDICAÇÕES 
As contraindicações ao acesso venoso central são 
relativas e dependem da condição clínica do paciente 
e das alternativas disponíveis, dentre elas a principal é 
a coagulopatia. Nesses casos, o risco de sangramento 
pode ser minimizado com uso de punção guiada por 
USG e punção em sítios compressíveis e de fácil 
monitorização, como veias jugulares internas e veias 
femorais. 
SÍTIOS DE PUNÇÃO 
Posicionamento e Escolha do sítio de punção 
A escolha do sítio vai depender de 3 fatores: 
• Experiencia do médico 
• Anatomia do paciente 
• Riscos associados a punção 
 
Restrições: 
1- Não se deve realizar punção em áreas 
contaminadas ou potencialmente contaminadas 
(como áreas de infecção cutânea, queimaduras, 
locais próximos a traqueostomia ou ferida 
operatória) quando outro sítio estiver disponível 
2- Evitar punções em áreas de anatomia alterada 
(como alterações congênitas, fraturas, traumas, 
tumores, manipulação cirúrgica prévia ou 
cicatrizes) devido a maior risco de falha de acesso 
e complicações 
3- Evitar punções em locais onde estejam locados 
outros dispositivos (como cateteres de diálise, 
marca-passo ou desfibrilador interno) devido a 
maior risco de falha de acesso, mau 
posicionamento e complicações dos outros 
dispositivos 
4- Em caso de pacientes com doença pulmonar 
unilateral significativa (como pneumonias 
extensas, derrame pleural ou presença de dreno 
de tórax) preferem-se punções ipsilaterais ao 
tórax acometido para acessos jugulares e 
subclávios, evitando descompensação respiratória 
em casos de pneumotórax relacionado ao 
procedimento, ou necessidade de drenagem 
bilateral. 
 
Sítio de Punção Jugular 
 
Posicionamento 
Paciente em decúbito dorsal, em Trendelenburg com 
a cabeça rotacionada para o lado contralateral ao lado 
da punção. O médico se posiciona atrás da cabeça do 
paciente, ipsilateral ao lado da punção. 
Anatomia 
Triângulo de Sedillot formado em sua base pela 
clavícula e lateralmente pela porção esternal e 
clavicular do músculo esternocleidomastóideo (ECM). 
A punção anterior (mais utilizada) é realizada no ápice 
do triângulo, na junção das cabeças do músculo ECM, 
com angulação de 30° e direcionada para o mamilo 
ipsilateral. 
 
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Vantagens 
• Baixa taxa de mal posicionamento 
• Sítio compressivo com melhor controle de 
sangramento 
Desvantagens 
• Risco de punção inadvertida de carótida e 
pneumotórax. 
Sítio de punção subclávio 
 
Posicionamento 
Paciente em decúbito dorsal, em Trendelenburg. O 
médico se posiciona lateralmente ao paciente, 
ipsilateral ao lado da punção 
Anatomia 
Ponto de junção do terço médio e distal da clavícula. 
A punção é realizada no terço médio da clavícula, com 
agulha horizontal, paralela à clavícula, com pequena 
angulação em relação à pele, direcionada para o 
manúbrio 
Vantagens 
Mantém melhor estrutura do vaso em caso de 
choque. Associado a menor risco de infecção 
Desvantagens 
Sítio não compressivo com maior risco de 
sangramento em caso de punção inadvertida de 
artéria subclávia e maior risco de pneumotórax. 
Sítio de Punção Femoral 
 
Posicionamento 
Paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior 
ipsilateral com leve rotação externa. O médico se 
posiciona lateralmente ao paciente, ipsilateral ao lado 
da punção 
Anatomia 
Artéria femoral abaixo do ligamento inguinal. A 
punção é realizada medialmente à artéria, com 
angulação de 45° em relação à pele, na direção da 
veia cava, sentido crania 
Vantagens 
Sítio compressivo preferido em casos de coagulopatia. 
Maior facilidade de posicionamento do paciente, 
possibilidade de punção em acessos de emergência e 
em pacientes não colaborativos 
Desvantagens 
maior incidência de trombose venosa profunda 
relacionada ao cateter e maior risco de infecção 
*Existem também mais 2 sítios de punção, menos 
comumente utilizados, o antecubital, que é mais 
utilizado para punções periféricas e a jugular externa 
devido a sua variação anatômica e elevada 
mobilidade. 
TÉCNICA 
1- Posicionar o paciente de acordo com o sítio de 
punção escolhido. 
2- Realizar inicialmente anestesia 
3- Realizar punção até refluxo de sangue. 
4- Desconectar seringa da agulha e introduzir fio-
guia através do lúmen da agulha 
5- Após introduzir o fio-guia, retirar a agulha 
6- Introduzir o dilatador pelo fio-guia e introduzir 
todo o dilatador através da pele 
7- Retirar o dilatador. 
8- Colocar o cateter através do fio-guia até que saia 
por uma das vias do acesso 
9- Com o fio-guia em mãos, proceder introdução do 
cateter simultaneamente à retirada do fio-guia. 
10- Com uma seringa com solução salina, checar 
refluxo de sangue em todas as vias do acesso. 
 
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11- Proceder com a fixação do cateter à pele 
utilizando as peças de fixação (borboletas) e 
pontos simples com fio de náilon. Dar ponto na 
pele passando por dentro do óstio das peças de 
fixação. 
12- Realizar limpeza local e curativo 
GUIADA POR USG 
Transdutor linear do USG (envolvido por plástico 
estéril) para identificação e localização do vaso 
 
Avaliar a extensão, calibre e complacência do vaso. As 
veias são totalmente compressíveis, apresentam 
paredes finas e formato oval 
 
A ponta da agulha deve ser visualizada em todo o 
procedimento. Após sua inserção, deve-se aspirar com 
seringa para confirmar o refluxo sanguíneo 
 
Técnicas: 
1- Estática: identificar o posicionamento da veia, 
confirmar sua patência e marcar o local para 
punção antes do procedimento. 
2- Transversal: posicionar o transdutor de forma 
perpendicular ao vaso, introduzir a agulha com 
angulação de 45° a uma distância do transdutor 
igual à profundidade da veia; deve-se angular o 
transdutor em direção à agulha acompanhando 
seu trajeto até a inserção no vaso. Há adequada 
visualização das estruturas circunvizinhas, 
inclusive da artéria, 
3- Longitudinal: posiciona-se o transdutor de forma 
paralela ao vaso, visualizando seu trajeto. 
Introduz a agulha com angulação de 45° rente ao 
transdutor em direção ao vaso e, caso necessário, 
deslocar a agulha no sentido horizontal para 
melhor posicionamento em relação ao vaso. 
maior dificuldade de execução, uma vez que não 
possibilita a visualização simultânea da artéria e 
dificulta a orientação da trajetória laterolateral da 
agulha. 
 
 
 
 
QUANDO ESCOLHER DISSEÇÃO 
Reservado para vítimas de trauma e choque 
hemorrágico profundo, com as veias colabadas, ou 
quando não for possível a punção 
 
Grandes chances de infecção e tromboflebites, devem 
ser retirados assim que uma veia for puncionada 
 
Técnica: 
1- Posicione o paciente em decúbito dorsal 
horizontal e imobilize o membro adequadamente 
2- Faça antissepsia, anestesie o local e faça uma 
incisão transversa na pele sobre a veia escolhida 
3- Divulsione o subcutâneo com uma pinça 
hemostática4- Individualize a veia, faça a ligadura com um fio 
distal e realize a inserção do cateter por 
venotomia transversa e parcial 
5- Suture a pele e realize a oclusão com curativo 
convencional 
 
Veia basílica no MMSS: incisão 2 cm acima e 2 cm 
medial ao epicôndilo do cotovelo com MMSS 
abduzido em 90 graus 
 
 
 
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Veia safena magna no tornozelo: incisão 1 cm anterior 
e 1 cm ao maléolo interno da tíbia 
 
 
COMPLICAÇÕES 
As complicações relacionadas ao acesso venoso 
central variam de acordo com o sítio de punção, 
realização de punção guiada por USG e experiência do 
médico. Elas podem ser precoces ou tardias. 
COMPLICAÇÕES AGUDAS: 
Sangramento, hematoma, punção arterial, 
pneumotórax, hemotórax, arritmias, introdução 
completa do fio guia no vaso. 
➔ Existem técnicas para reverter esses eventos, 
como, por exemplo, no caso do hematoma 
em que se realiza uma compressa fria e troca-
se o sítio de punção. Se hematoma estiver em 
expansão, avalia-se a necessidade de 
abordagem cirúrgica (pois hematomas 
cervicais em expansão podem comprimir vias 
aéreas). 
COMPLICAÇÕES TARDIAS 
A frequente delas é a infecção de corrente sanguínea 
associada ao cateter, muito relacionada a pacientes 
com doenças crônicas, imunossuprimidos, extremos 
de idade (por exemplo). 
Outras complicações tardias associadas ao cateter 
incluem: trombose venosa, embolia pulmonar e 
perfuração miocárdica. 
CUIDADOS 
Após passagem de cateter central por punção em veia 
jugular ou subclávia, é importante realizar um exame 
de imagem para checar a localização do cateter e 
excluir complicações. A radiografia de tórax permite 
visualização do posicionamento do cateter, bem como 
avaliação de complicações relacionadas à punção, 
como pneumotórax e hemotórax. 
A manipulação do CVC deve sempre ser precedida 
pela lavagem das mãos e limpeza das vias com 
solução alcoólica. 
O curativo deve ser trocado diariamente e deve-se 
atentar para sinais de infecção local.