15 Biopsias, punções, hérnias

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LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIOLOGIA 
 
PRINCÍPIOS DAS BIÓPSIAS E PUNÇÕES
 
O QUE É BIÓPSIA? 
 A técnica de remover algum fragmento de 
tecido para enviar ao exame histopatológico 
 Importância: definir conduta ou ate mesmo a 
vida do paciente 
 Cuidados: procedimento cirúrgico como 
qualquer outro, todos os cuidados devem ser 
mantidos 
 
CONCEITO 
 É a retirada de células ou fragmentos de tecido 
do organismo vivo para o exame da natureza 
das alterações neles existentes 
 O termo biopsia deriva do grego bios (vida) e 
opsis (visão). O termo foi criado pelo francês 
Besnier em 1879 
 
INDICAÇÕES 
 Diagnostico de doenças que provocam 
alterações morfológicas especificas: 
hiperplasia, displasias, neoplasias, 
granulomas, etc 
 Diagnostico diferencial de doenças que 
promovem padrão morfológico de 
determinado grupo 
 Estabelecimento do grau de diferenciação 
tumoral 
 Avaliação da extensão de uma lesão 
neoplásica 
 Verificação das margens de ressecção de uma 
lesão 
 Avaliação do resultado de um tratamento 
 Identificação de estruturas difíceis no 
transcorrer de cirurgias 
 Avaliação do funcionamento de certos tecidos 
 Avaliação de etiologia, comportamento e 
resposta terapêutica de doenças progressivas 
 Avaliação da presença e intensidade de 
rejeição em transplantes 
 
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
 Realizar uma avaliação clinica minuciosa do 
paciente 
 Usar cuidados inerentes a uma pequena 
cirurgia 
 Retirar uma amostra significativa 
 Evitar áreas de esmagamento, queimadura, 
fibrose, cicatrizes ou com infecção secundaria 
 Incluir porção significativa da erupção em 
doenças inflamatórias 
 Nas lesões difusas, biopsiar a área mais 
significativa 
 Nas lesões com suspeita de malignidade, 
priorizar a biópsia excisional 
 Respeitar a margem de segurança 
 Manipular adequadamente o material 
 Usar um fixador adequado 
 Proporcionais o maior numero de fragmentos 
ao patologista 
 
TIPOS DE BIÓPSIAS 
PUNÇÃO POR AGULHA FINA (PAAF) 
➢ Não colhe fragmento de tecido e sim 
células 
➢ Método amplamente utilizado 
➢ Estuda células ou grupo de células 
➢ Usa de agulha de fino calibre 
➢ Baixo custo 
➢ Bem tolerado 
➢ Baixo índice de complicações 
➢ Principal complicação é hematoma por 
punção de vaso caso ocorra 
➢ Limitações: examinador dependente, 
diagnostico citológico e não histológico 
➢ Principal papel na diferenciação de 
processos benignos, malignos e 
inflamatórios 
➢ Chega a 90-95% de acerto 
➢ Mais acurado para tumores de origem 
epitelial 
 
➢ PAAF TIREÓIDE: 
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• Método bastante indicado para 
avaliação inicial de nódulos da 
tireoide 
• Lembrar que 5% dos nódulos são 
palpáveis na tireoide 
• PAAF pode reduzir em até 50% a 
indicação de tratamento cirúrgico 
• Resultado pode ser: benigno, 
maligno, folicular e inconclusivo 
 
PUNÇÃO POR AGULHAS ESPECIAIS 
➢ Realizada com agulhas mais calibrosas 
➢ Também tem baixo custo e pode ser 
realizado ambulatorialmente 
➢ Causa desconforto e requer anestesia local 
➢ Pequena incidência de complicações: 
hematoma 
➢ Pode ser manual ou automática 
➢ As automáticas são mais fáceis de 
manipular 
MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES 
➢ Palpação 
➢ Ultrassom 
➢ Estereotaxia 
➢ TC 
➢ RM 
➢ A escolha do método dependerá do órgão-
alvo e da localização da lesão 
BIÓPSIA INCISIONAL 
➢ Retira-se apenas uma parte da lesão ou 
órgão 
➢ As biopsias por agulhas finas punch, saca-
bocado são exemplos 
➢ A indicação é definir o diagnostico no pré-
operatório 
➢ Não remove a totalidade da tumoração ou 
do órgão, só uma parte 
 
BIÓPSIA EXCISIONAL 
➢ Retira-se a lesão na totalidade 
➢ Tem função diagnostica e, as vezes, 
terapêutica 
➢ Toda lesão com característica maligna 
deve ser excisada com margem de 
segurança de 3 a 5mm 
➢ Quando não for possível, realizar incisional 
e aguardar resultado do exame 
➢ Tende a fazer uma incisão em fuso, elíptico 
 
BIÓPSIA POR PUNCH 
➢ Procedimento comum entre 
desmatologistas 
➢ Empregada na pele e mucosa oral 
➢ Utiliza instrumento PUNCH com diâmetros 
de 1,5 a 10mm 
➢ Dependendo do tamanho da lesão pode 
ser incisional ou excisional 
➢ Está contraindicado sobre áreas onde 
passam grandes vasos 
➢ Não deve ser realizada em lesões muito 
espessas 
➢ Faz movimentos de rotação até ele entrar. 
Pode ser cicatrizado por segunda intenção 
ou por sutura 
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BIÓPSIA DE BARBEAR OU SHAVING 
➢ Remove a porção exofítica das lesões 
(superficial) 
➢ Atinge a camada papilar profunda da 
derme e a reticular 
➢ Indicada apenas nas lesões exofíticas com 
suspeita clinica benigna 
 
CURETAGEM 
➢ Uso viável em lesões de 2 a 6mm de 
diâmetro 
➢ Contraindicada em lesões suspeitas de 
malignidade 
➢ Remoção com tesoura 
➢ Indicado para pequenas lesões pediculadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HÉRNIAS ABDOMINAIS: PRINCÍPIOS GERAIS 
 
CONCEITO 
 Palavra derivada do Latim que significa 
ruptura. Definida como uma protusão anormal 
de um órgão ou tecido por um defeito em suas 
paredes circundantes 
 O conteúdo de uma cavidade passa para outro 
e isso não deveria existir ali 
 
 
 Ocorrem em locais nos quais não há cobertura 
muscular 
 A falha por onde passa a hérnia chama-se colo 
 O saco herniário é composto por peritônio e 
conteúdo, é tudo que passou pelo anel e está 
na localização anômala 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 5% da população 
 Prevalência deve ser maior 
 75% das hérnias inguinais e 2/3 são indiretas 
 Os homens são afetados 25x mais que 
mulheres 
 Hérnias diretas são incomuns nas mulheres 
 As hérnias mais comuns nas mulheres são as 
inguinais 
 As hérnias femorais e umbilicais são mais 
comuns nas mulheres 
 As hérnias inguinais indiretas e as femorais são 
mais frequentes a direita 
 Prevalência e possibilidade de 
estrangulamento aumentam com a idade 
 Estrangulamento em hérnia inguinal ocorre 
em 1 a 3% 
 Apesar de a maioria das hérnias estranguladas 
serem inguinais indiretas, as femorais tem o 
maior índice de complicação (15-20%) 
FATORES DE RISCO 
➢ História familiar 
➢ Sexo masculino 
➢ Idade: 70 a 80 anos 
➢ Doenças do colágeno 
➢ Obesidade: correlação inversa, não 
desenvolvem pela obesidade. Entretanto 
complica pela obesidade quando tem a 
hérnia 
➢ Fumo 
➢ Aumento da pressão abdominal 
 
ANATOMIA 
 Falhas nos limites geram hérnia 
 Linha media e áreas sem cobertura muscular 
são mais propícias, pontos de fragilidade 
 
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 Ligamento inguinal 
 Ligamento lacunar: reflexão do inguinal 
 Anel inguinal superficial 
 
 
 
 Hérnia inguinal direta: passa pelo trígono de 
Helserbat, medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores abaulando o canal inguinal 
 Hérnia inguinal indireta: passam através do 
anel inguinal profundo, acompanhando todo o 
conteúdo do funículo espermático, 
lateralmente ao vasos epigástricos inferiores 
causando abaulamento no canal inguinal por 
dentro do canal espermático 
 Hérnias femorais: passam através do anel 
abaixo do ligamento inguinal e medialmente 
aos vasos femorais 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
VIRILHA 
➢ Inguinal indireta: o saco herniário passa do 
anel inguinal interno, obliquamente, em 
direção ao anel externo e por fim o escroto 
 
➢ Inguinal direta: faz protusão para fora e 
para adiante e é medial ao anel inguinal 
interno e a vasos epigástricos inferiores. 
Existe abaulamento, não herniario definido 
 
 
➢ Inguinal combinada: mista, indireta e 
direta 
➢ Femoral 
• O diagnóstico é massa palpável abaixo 
do ligamento inguinal 
•Tem alta incidência de 
estrangulamento 
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• O conteúdo do saco herniario deve ser 
sempre examinado 
• Problemas especiais: hérnia por 
deslizamento (bexiga e cólon), hérnia 
recidivante (tenta via de acesso ou 
técnica diferente), hérnia estrangulada 
(necrosada não pode ser reduzida para 
dentro do abdome, nem se deve 
tentar!), hérnias bilaterais 
ANTERIOR/VENTRAIS 
➢ Umbilical 
 
➢ Epigástrica: acima do umbigo até o 
apêndice xifoide, na linha media ou um 
pouco lateral; é uma falha na linha alba e 
não na musculatura. São pequenas e 
produzem dor desproporcional. O reparo 
direto é o mais utilizado 
➢ Spiegel: surge na margem lateral da bainha 
ou na linha semilunar 
➢ Protusão através da fáscia da parede 
abdominal anterior englobando a região 
umbilical, podem ser volumosas, 
espontâneas ou adquiridas 
➢ Simulam uma diástase dos retos 
abdominais na linha média, aumentando o 
espaço da linha alba 
 
 
 
➢ Hérnia incisional: 
 
PÉLVICA 
➢ Obturador 
➢ Ciática 
➢ Perineal 
PORTERIOR 
➢ Lombar: triangulo superior 
➢ Lombar: triangulo inferior 
➢ Trígonos de fragilidade 
➢ São raras 
 
DIAGNÓSTICO 
 Anamnese bem feita 
 Exame físico: manobra de Valsava, toque 
digital 
 Exames complementares: ultrassom da parede 
abdominal 
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ENCARCERADA X ESTRANGULADA 
 Encarcerada: houve a passagem do conteúdo 
pelo anel, normalmente pequeno, com 
dificuldade de retornar a cavidade anterior e 
fica encarcerada. Se não conseguir levar o 
conteúdo de volta ela se torna irredutível. 
Urgência cirúrgica! 
 
 Estrangulada: com o passar do tempo tem 
edema, aumento da pressão, compressão dos 
vasos sanguíneos e diminuição no suprimento 
sanguíneo, ocorrendo torção da alça e 
estrangulamento, que é o sofrimento vascular 
de uma hérnia encarcerada. Emergência 
cirúrgica! Pode levar a peritonite e óbito 
 
 
TRATAMENTO 
NÃO OPERATÓRIO 
➢ Espera vigilante 
➢ Uso de funda: proscrita, vai fibrosar os 
tecidos e dificultar uma possível cirurgia 
➢ Pacientes com comorbidades, muita idade 
ou que faz uso de muitos medicamentos 
➢ Consultas frequentes 
➢ Orientação de dor mais forte procurar o 
medico 
CIRÚRGICO 
➢ Reparo anterior de tecidos: 
• Abandonados pelas altas taxas de 
recidiva 
• Indicados em situações especificas: 
pequenas hérnias ou impossibilidade 
de usar tela 
• Técnicas disponíveis: trato iliopubico, 
Shoudice (1% de recidiva, sutura de 
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todos os planos em zig zag de forma 
contínua), Bassini, McVay (fechamento 
do anel femoral, precisa afastar a veia 
femoral e ter muito cuidado) 
 
➢ Reparos de tecidos 
➢ Reparos livres de tensão: 
• Tensão é o principal fator para recidiva 
• O uso de prótese (tela) sintética – 
Linchtenstein 
• Reforço da parede posterior 
• Menor índice de recidiva 
• Padrão ouro! 
 
• Hernioplastia: abre a pele e o tecido 
celular subcutâneo 2cm acima do 
ligamento inguinal em incisão obliqua, 
identifica a aponeurose do obliquo 
externo e o anel inguinal superficial por 
onde está saindo o funículo 
espermático. Disseca o saco herniario 
reduzindo o conteúdo, coloca a tela e 
fixa no tendão conjunto e no ligamento 
inguinal 
 
➢ Reparo laparoscópico: 
• Também usa tela colocada pré-
peritonealmente 
• Recuperação mais rápida, menos dor, 
melhor identificação da anatomia e 
menor risco de infecção 
• Cirurgias mais longas e maior custo 
• Via totalmente extraperitoneal 
• Abordagem pré-peritoneal 
transabdominal 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 Taxa geral de complicação de 10% 
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 Depende da experiencia do cirurgião 
 Mais frequentes no reparo de hérnias 
recidivadas 
 Infecção de sitio cirúrgico de 1 a 2% 
 Mesmo sendo cirurgia limpa, as vezes é 
necessário antibioticoprofilaxia a depender da 
higiene e hábitos do paciente 
 A tela não aumenta o risco de infecção 
 Lesão nervosa por tração, eletrocoagulação, 
transecção e aprisionamento 
 
 Recidivas em 1 a 3% 
o Maioria recidiva nos dois primeiros dois 
anos 
o Erros técnicos são a principal causa 
o Pressão intrabdominal permanentemente 
elevada 
o São tratadas por abordagem diferente da 
primeira 
o A técnica de Shouldice e o uso de tela 
conferem menores índices de recidiva