HÉRNIAS EM PEQUENOS ANIMAIS

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Definição
Protrusão de um órgão, ou parte dele, através de um defeito na parede da cavidade
anatômica à qual ele pertence. A maioria das hérnias envolve protrusão de conteúdo abdominal
através de parte da parede abdominal, diafragma ou períneo. A presença de um defeito ou abertura
na parede é um fator importante de herniação.
As hérnias verdadeiras possuem um anel herniário, um saco herniário (revestimento
mesotelial, sem delimitação peritoneal em hérnias traumáticas; geralmente é o peritônio), e conteúdo
(órgão que está projetado dentro do saco herniário).
Classificação
● Sítio anatômico: hérnias abdominais, diafragmáticas, perineais.
● Tecido herniado: alça intestinal, vesícula urinária.
● Congênitas: animal já nasce com o defeito, mas não necessariamente é aparente. Ex.: já
nasce com a abertura do umbigo e ao longo do desenvolvimento do animal (crescimento e
ganho de peso) o conteúdo acaba se projetando. Podem ser genéticas, e assim apresentam
outras alterações concomitantes e por isso preconiza a retirada do animal da reprodução.
● Adquiridas: geralmente são causadas por traumatismos.
● Evolução:
○ Redutíveis (mais comum, principalmente nas fases iniciais) são as que conseguem
palpar o conteúdo e com a pressão dos dedos reintroduzir o conteúdo dentro do anel.
○ Com o passar do tempo podem se tornar encarceradas é uma fase que ocorre a lesão
entre conteúdo herniado e os tecidos a sua volta; Ex.: hérnia umbilical com alça
intestinal, conforme aumenta o peristaltismo ele dilata e não consegue retornar a
posição anatômica, a evolução gera um processo inflamatório com edema, hiperemia,
extravasamento de conteúdo, seroma, podendo se torna estrangulada e sofrer
alterações vasculares no tecido, evoluindo para isquemia e necrose.
● Verdadeiras: possuem anel herniário, saco herniário e conteúdo.
● Falsas: não possuem saco herniário.
Diferenciação
● É necessário diferenciar o aumento de volume provocado pela hérnia para um melhor
diagnóstico.
● Eventração: é quando se tem ruptura da musculatura abdominal, mas ainda fica recoberta
pelo peritônio e pela pele, ou seja, não há exposição das vísceras.
● Evisceração: exposição das vísceras.
● Prolapso: a saída do conteúdo de uma víscera pelas aberturas naturais, através de uma
inversão.
Causas
● Traumas: ocorre em atropelamentos, quedas, que levam a hérnias abdominais e
diafragmáticas.
● Cirurgias: não cicatrizou corretamente ou teve algum quadro de complicação decorrente de
infecção no pós operatório, hipoproteinemia, uso de corticóides, dificuldade de cicatrização,
sendo uma hérnia falsa.
● Degeneração tecidual: observado na hérnia perineal.
Fisiopatologia
● Depende do tipo de hérnia e de suas complicações, ex.: hérnias encarceradas. Varia de
acordo com o conteúdo herniado e a resposta do sistema, podendo haver uma sepse, um
desequilíbrio hidroeletrolítico.
Sinais clínicos
● Tumefação (aumento de volume, desse ser diferenciado de edema e tumor), palpação do anel
herniário (principalmente em hérnias abdominais), redutibilidade do conteúdo, volume
(transitório/ redutível ou permanente, depende se a hérnia é aguda ou crônica), elementos de
formação, dor, depressão, cólica, dispnéia, hipertermia, tenesmo. Os sinais clínicos
dependem do tipo de hérnia e da sua evolução.
Diagnóstico
● É realizado na anamnese onde se tem dados para classificar como congênita ou adquirida,
hereditária (sugerir a castração); embasada no exame clínico através dos achados de sinais
clínicos; pode realizar alguns exames de imagem para avaliar o conteúdo, ex.:
ultrassonografia.
Prognóstico
● Favorável, reservado quando se tem complicações (hérnia encarcerada/ estrangulada).
Tratamento
● Quando não há possibilidade de tratamento cirúrgico devido a situação geral do paciente, se
pode adotar um tratamento conservador até a melhora do quadro clínico. O tratamento visa a
redução do conteúdo herniário, a reconstituição da parede (abdominal, perineal,
diafragmática).
● Incisão na pele, ressecção do saco, redução do anel herniário (revitalização dos bordos da
ferida em caso de hérnias umbilicais que possuem cicatrização com fibrose), seguido de
redução do saco herniário, retirada de tecidos desvitalizados (em casos de isquemia realizar
enterectomia e anastomose), e herniorrafia do anel herniário que depende da localização. Em
casos de falta de pele para suturar pode adotar técnicas como flaps, malha polipropileno,
poliéster ou membranas biológicas.
Hérnias Abdominais
● São caracterizadas por um defeito na parede do abdômen, com protrusão do conteúdo
abdominal. Podem ser verdadeiras ou falsas (geralmente por traumas e na região lateral).
Podem ser na região inguinal, femoral, escrotal, que são consideradas hérnias abdominais
caudais, ou na região umbilical e pré umbilical. Classificadas como diretas ou indiretas.
● Hérnia umbilical: mais frequente em cães. O umbigo é um ligamento prévio entre o cordão
umbilical e o feto, é o local de inserção do Ligamento falciforme que se liga à bexiga.
○ Pode ser hereditária, congênita (evidente com aumento da pressão abdominal; com o
desenvolvimento do animal o conteúdo tende a se projetar; Na maioria das vezes o
conteúdo é o omento, e o anel pode se fechar e esse conteúdo fica ocluído na região e
pode ser corrigido futuramente).
○ Criptorquidismo coexiste e o animal deve ser castrado.
○ Podem ser adquiridas no momento do parto por tração exagerada do cordão umbilical.
○ Raças predisponentes: Airedale terriers, Pequinês, Pointer e Weimaraner. Mas é
possível observar em todas as raças, inclusive em animais SRD.
○ Podem ser redutíveis ou não, se o anel se fechar não é possível reduzir. Às vezes o
fechamento ocorre na idade jovem do paciente, onde pode reduzir/ fechar sem nenhum
conteúdo, portanto não é necessário intervir cirurgicamente.
○ Diagnóstico: através da anamnese, exame clínico, e exames de imagem.
○ Sinais clínicos: aumento de volume, presença do anel herniário (palpação de
preferência com o animal em decúbito dorsal).
○ Tratamento: se for uma hérnia pequena, em uma animal muito jovem, com um tutor
cuidadoso, pode se realizar acompanhamento do animal, realizar protocolo de
vacinação, e realizar a correção da hérnia junto com a castração.
○ Essas hérnias não devem ser puncionadas devido a punção do conteúdo acarretar em
complicações (principalmente se for o intestino).
○ Verificar se há outras alterações associadas às hérnias, o criptorquidismo é o mais
comum.
● Hérnia inguinal: também ocorre com certa frequência, mas não é tão comum como a hérnia
umbilical. Existe uma abertura inguinal, um ponto de fragilidade entre as inserções dos
músculos oblíquos, abdominal interno e externo, que com o aumento de peso e/ou fragilidade
muscular pode haver protrusão de órgãos na região.
○ Pode ocorrer de forma direta ou indireta. A direta é quando os órgãos passam
adjacentes ao processo vaginal (prolongamento do peritônio). Já as indiretas são os
órgãos que passam dentro do processo vaginal e ao lado do cordão espermático,
também são denominadas de hérnias escrotais, e acabam sendo mais complicadas e
necessitam de um tratamento mais rápido.
○ Nas fêmeas pode ocorrer a forma direta e indireta, já nos machos, geralmente, são
indiretas ou hérnias escrotais.
○ Na fêmea observa-se em animais submetidos a mastectomia e que na região inguinal
o anel inguinal não é fechado/ reduzido, pode ter a formação de uma hérnia, pois com
o passar dos anos o ligamento redondo vai acumulando gordura e forçando a abertura
do anel, assim pode haver a passagem por este anel de algumas estruturas, inclusive
de útero.
○ Fatores incriminados: anatômicos, hormonais, metabólicos (patogênese pouco
compreendida), obesidade e prenhez (fatores mais predisponentes).
○ Pode ocorrer uni ou bilateral, a literatura reporta que o lado esquerdo é um pouco mais
acometido.
○ Raças predispostas: Golden, Cocker.
○ As adquiridas são mais comuns.
○ Exigeum tratamento cirúrgico precoce pois as complicações tendem a ser maiores.
○ Abordagem cirúrgica: a literatura cita que se pode realizar a incisão sobre o conteúdo
herniário, no entanto quando se tem uma hérnia bilateral a abordagem mediana é mais
indicada, ou seja, celiotomia. A celiotomia garante a redução do conteúdo através do
abdome, ou seja, maior exposição dos órgãos e maior visualização de complicações
(isquemia, necrose) e permite que o reparo dessas complicações já seja realizado.
Além disso, permite que a castração já seja realizada, assim como a redução do anel
herniário.
● Hérnia escrotal: é pouco frequente, causa edema e desconforto, pode ser uni ou bilateral,
pode ser causada por traumas, neoplasias associadas ou orquites não responsivas.
● Hérnia traumática: na cavidade abdominal é observado um aumento de volume que não
necessariamente é redutível, pois por ter tido algumas alterações inflamatórias pode haver
aderências. Em fêmeas pode confundir com neoplasias, portanto deve-se realizar o
diagnóstico diferencial.
○ Diagnóstico: é realizado por palpação e exame de imagem (raio x e ultrassom).
Diagnóstico diferencial de neoplasias, hematomas, e todos aumentos de volume.
○ Tratamento: pode ser uma emergência dependendo do quadro clínico do animal, e da
evolução da hérnia.
● Hérnia incisional: é um tipo de hérnia falsa que ocorre por uma reabertura da cavidade
abdominal, deiscência. Também pode ser considerada uma eventração, que é o mais comum.
○ Normalmente as hérnias incisionais agudas ocorrem na primeira semana de pós
operatório. Sinais clínicos: continua aumentando o volume do conteúdo (pode ser
confundido com edema), aumento de temperatura, secreção serosa/ sanguinolenta.
Fatores de risco: aumento da pressão abdominal por muita dor, material utilizado de
forma inadequada (material contaminado ou inapropriado para o tecido), infecção,
tratamento com esteróides, técnica cirúrgica.
○ Já as hérnias incisionais crônicas vão ocorrer em semanas ou até anos, é mais
frequente no homem, reportado em grandes animais, mas pouco comum em pequenos
animais. Fatores de risco: obesidade (aumento da pressão em um ponto de
fragilidade), não regeneração do tecido formando um ponto de fibrose e assim maior
facilidade de se romper, hipoproteinemia, infecção já instalada, entre outros fatores que
levem a deiscência de ferida.
Hérnia Perineal
O diafragma pélvico, que consiste nas estruturas de suporte da saída pélvica, é a principal
estrutura do períneo. A caracterização anatômica normal do períneo consiste no músculo coccígeo,
músculo elevador do ânus e a fáscia perineal, glúteo superficial, esfíncter anal externo, músculo
obturador interno. As regiões de maior predisposição para herniação são: espaço entre os músculos
esfíncter anal externo e o elevador do ânus, e o espaço entre os músculos coccígeo e o glúteo
superficial.
A hérnia perineal é o resultado do enfraquecimento dos músculos do períneo, principalmente
o elevador do ânus e o coccígeo lateral, e também do esfíncter no ânus. Muitas vezes esses
músculos ficam extremamente adelgaçados e sofre uma degeneração bem severa. Diante dessa
fragilidade se tem um deslocamento de órgãos dessa região através desse anel, principalmente reto,
próstata (se houver hiperplasia prostática é um fator predisponente), vesícula urinária pode sofrer
uma retroflexão e se alocar nessa região, e o intestino.
É mais frequente em cães idosos, mas de forma geral não é comum, e a em gatos é
extremamente rara. Ocorre mais em cães não castrados na idade de 7 a 14 anos, sendo que a
literatura reporta que a idade com maior prevalência é de 7 a 9 anos. Há predisposição racial.
Etiologia: é incerta, mas há vários fatores são elencados como fatores predisponentes, como
alterações hormonais (principalmente decorrentes de alterações prostáticas), tenesmo crônico
(decorrente de constipação e prostatomegalias), alterações degenerativas dos músculos da região
de forma geral, atrofias musculares congênitas ou adquiridas, miopatias e aumento prostático,
condição que force a musculatura perineal (disúria), receptores de relaxina dentro dos músculos do
diafragma pélvico (machos não castrados têm maiores níveis de relaxina que causam frouxidão da
musculatura).
Sinais clínicos: tenesmo crônico, constipação, disquezia, aumento de volume perineal, pode
ser uni ou bilateral, redutível ou não. Se for em uma fase mais aguda pode ser discreta exigindo uma
percepção melhor do tutor, e um exame clínico mais detalhado. Estrangúria, disúria ou anúria
decorrente da retroflexão da bexiga, que pode inclusive entrar em um quadro de azotemia
necessitando de um tratamento mais rápido.
Diagnóstico: principalmente pelos sinais clínicos, pode realizar exames de imagem para ter
noção do conteúdo e programar melhor a cirurgia. Exames contrastados ajudam a diferenciar o
tecido.
Tratamento: para resolução do tratamento é cirúrgico, no entanto por se tratar de animais
idosos que muitas vezes possuem outras alterações concomitantes, não podem entrar
imediatamente para a cirurgia, nesses casos é necessário manter o animal em uma dieta rica em
fibras, uso de laxantes, esvaziar o conteúdo da vesícula urinária, melhorar a condição clínica do
paciente. Já o tratamento cirúrgico requer um preparo prévio, pois a cirurgia é considerada
contaminada baseado no local da cirurgia e no local da incisão. Então além de toda a preparação
pré operatória já instituída normalmente, deve adotar o esvaziamento do reto, portanto deve
administrar dieta líquida/ pastosa, uso de laxantes, esvaziamento da bexiga. A posição cirúrgica
ideal é o animal em decúbito esternal com a cauda fletida cranialmente, e com a região do períneo
mais elevada. Tricotomia ampla de toda a região do períneo e da cauda, esvaziamento da ampola
retal, colocação de boneca de gaze, e realizar sutura bolsa de fumo para ser mantida no trans
operatório para evitar que caia conteúdo fecal na cirurgia. Alguns autores relatam que o uso de
enema por 24h antes da cirurgia não é o ideal pois pode ter extravasamento de fezes no campo
operatório, no entanto outros autores não relatam problema quanto a isso.
Outra forma de abordagem das hérnias perineais é a celiotomia, dependendo do estado da
hérnia, do conteúdo herniário, se há recidivas, pois através da celiotomia é possível tracionar o
conteúdo de volta para a região abdominal e perineal, se pode realizar a fixação de algumas
estruturas (colopexia, deferopexia) para auxiliar no controle de recidivas. A orquiectomia é sempre
indicada.
A antibioticoterapia deve ser realizada no pré e trans operatório, já no pós deverá ser avaliada
de acordo com a situação do animal, por exemplo, se necessitou fazer ressecção do reto ou do
cólon para correção de saculações.
A técnica tradicional se baseia na sutura entre os músculos coccígeos e elevador do ânus
com objetivo de promover maior aproximação dos tecidos, mas nem sempre é viável devido o
adelgaçamento dos tecidos e degeneração. Portanto, pode ser usada a técnica de transposição do
obturador.
No pós-operatório o animal deve iniciar com dieta líquida, seguida por pastosa, até ser viável
voltar a alimentação normal. Além disso é necessário ter cuidado com a ferida cirúrgica pois pode
ficar suja de fezes, e consequente a deiscência da sutura. É indicado o uso de duchas de água fria
para diminuir o edema, uso de colar elisabetano, manter o animal em local limpo e seco, utilizar
AINEs para controle da dor, edema e processo inflamatório.
Complicações pós-cirúrgicas: lesão do nervo isquiático, incontinência fecal temporária ou
permanente, incontinência urinária, infecção, deiscência de sutura e recidivas (bastante comum).
Quando for bilateral recomenda-se a correção de um lado e posteriormente de outro. Em
casos complicados se faz a cirurgia em dois momentos, começando com a celiotomia para
realocação dos órgãos e realização das pexias, com isso gera uma diminuição no edema, e
posteriormentea herniorrafia para correção da hérnia perineal. Com isso diminui a probabilidade de
recidivas, melhora o pós operatório.
Hérnia Diafragmática
O diafragma possui três aberturas, o hiato aórtico (porção ventral), o hiato esofágico (porção
média) e o forame da cava (porção dorsal).
Observa principalmente em casos de traumas, quedas e chutes em animais pequenos, tanto
cão como gato. É explicada pelo aumento de pressão exercida sobre o abdome que acaba
aumentando a pressão dos órgãos sobre o diafragma que acaba se rompendo. Essas lesões do
diafragma podem ser completas ou pode ser caracterizado por um “rasgo” no folheto.
O fígado é o órgão mais encontrado dentro da cavidade torácica, seguido do intestino,
estômago, baço, omento, pâncreas, colón, ceco e útero. Isso leva a uma alteração respiratória pois
altera a dinâmica cardiorrespiratória (pulmão não consegue expandir porque a cavidade tá
preenchida por outros órgãos), e mesmo alteração do próprio órgão herniado (ex.: intestino vai
apresentar aumento do peristaltismo, dilatação).
A dispnéia é o sinal clínico mais evidente.
Diagnóstico: além do histórico, os sinais clínicos, exames de imagem (raio x e ultrassom).
Tratamento: exclusivamente cirúrgico. A técnica cirúrgica pode ser realizada por celiotomia
(mais utilizada pois consegue visualizar o diafragma como um todo) ou toracotomia. Sutura: ponto
simples interrompido ou contínuo., sutura festonada. Antes de realizar o último ponto de sutura
deve-se expandir o pulmão para promover a pressão negativa. A sutura da celiotomia é realizada de
forma padrão. Através da celiotomia pode se reparar os tecidos lesionados.