SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
1. Higienizar as mãos, se identificar e se qualificar, pedir permissão
2. Marcha/Posição do corpo/ Movimentos involuntários
· Marcha normal, marcha em linha reta com os olhos fechados, marcha pé-ante-pé sem auxílio visual.
· Caminhar sob calcanhares (testa força do tibial anterior)
· Caminhar na ponta do pé (força dos músculos da panturrilha)
Todo e qualquer distúrbio de marcha recebe o nome de Disbasia. 
Tipos de marcha: 
· Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral (AVC). 
· Marcha anserina ou do pato: O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. 
· Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.
· Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao caminhar, o doente zigue- zagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. 
· Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre após cirurgias bariátricas, nas compressões posteriores da medula (mielopatia cervical). 
· Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade.
· Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta latero pulsão quando anda; é como se fosse empurra- do para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreve- rá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela de Babinski-Weil. 
· Marcha escarvante: Quando o doente tem paralisia do movi- mento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos. Marcha claudicante: Ao caminhar, o paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. 
· Marcha em tesoura ou espástica: Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
3. Equilíbrio 
Com o paciente em posição ortostática, examina-se o equilíbrio, dividido em: 
· Estático (Prova de Romberg): avalia se o paciente mantém o equilíbrio em ortostatismo, de olhos fechados e com os pés juntos por 30s, por vezes é necessário sensibilizá-lo (Romberg sensibilizado) colocando-se um pé a frente do outro ou manter-se apoiado num pé só. Na vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg positiva). A prova de Romberg é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa).
Algumas alterações do equilíbrio estático são:
· Astasia: paciente não consegue permanecer em pé. 
· Distasia: dificuldade de permanecer em pé, que faz com que alargue a base de sustentação. 
· Dinâmico (Marcha com olhos abertos e fechados ou de Tandem):
4. Motricidade voluntária
· Análise da motricidade espontânea: movimentos ativos da cabeça, pescoço, membros superiores, tronco e membros inferiores.
· Avaliação da força muscular: movimentos contra resistência
· Membros inferiores: Em decúbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexão e extensão das pernas e coxas, dorsiflexão e flexão plantar dos pés. Em seguida, o examinador opõe resistência aos movimentos e compara a força entre segmentos simétricos do paciente
· Membros superiores: Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponência entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos e dos antebraços, de abdução dos braços e de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos são realizados contra a resistência oposta pelo examinador
Tronco e pescoço: Devem ser realizados movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação
· Provas deficitárias representadas pelas provas de Mingazzini, Barré e dos braços estendidos
· Prova de Mingazzini: Paciente, em decúbito dorsal, mantém os membros inferiores fletidos, formando ângulo reto com o tronco. Avalia-se a presença de oscilações ou quedas progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando déficits distais, proximais ou combinados.
· Prova de Barré: Paciente, em decúbito ventral, mantém os membros inferiores fletidos sobre o tronco. Avalia-se a presença de déficit na musculatura flexora do membro que leva a oscilações ou à queda da perna parética
· Prova dos braços estendidos: Paciente com os olhos fechados e com os braços estendidos para frente, avalia-se o desvio dessa posição.
5. Tônus muscular
· O tônus é avaliado principalmente pela palpação da musculatura, de modo a perceber o grau de consistência muscular (aumentado nas lesões centrais e diminuído nas lesões periféricas). 
· A hipotonia é encontrada nas lesões cerebelares, coma profundo, estado de choque, etc. 
· A hipertonia é encontrada nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal. A hipertonia piramidal é denominada espasticidade. A hipertonia extrapiramidal é denominada rigidez; encontrada no parkinsonismo. 
· Inspeção e palpação
· Movimentos passivos de flexão e extensão dos membros: Avalia a presença de resistência, de passividade e de extensibilidade.
· Balanço passivo
· Sinal da roda denteada: é observado na rigidez plástica dos parkinsonianos e caracteriza-se por resistência ao estiramento muscular, com interrupções, de modo semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.
· Sinal do canivete: indica espasticidade, característico da lesão piramidal. Caracteriza-se por grande resistência muscular inicial ao estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrirou fechar um canivete.
6. Coordenação (ataxia)
· Ataxia: Cerebelo, Sensitivo, Mista
· Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, a ataxia se intensifica ao fechar os olhos. Nas lesões cerebelares, isso não ocorre. 
· Movimentos ponto a ponto: prova do index-nariz, prova index-index, calcanhar-joelho
· Prova de index-nariz: o paciente deve tocar o indicar na ponta do nariz e estender o braço, repetindo o movimento diversas vezes
· Prova index-index: o alvo é o próprio dedo do examinador, que muda de posição quando o indivíduo está levando seu dedo ao nariz.
· Prova do calcanhar-joelho: o paciente é orientado a tocar o joelho de uma perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar pela tíbia até o pé. O movimento é repetido algumas vezes. O movimento normal é harmonioso, e a presença de decomposição do movimento, erros de medida ou de direção sugere ataxia apendicular
· Prova dos movimentos alternados rápidos: diadococinesia
•OBS: Alterações: Dismetria: o paciente não consegue alcançar o alvo com precisão. Disdiadococinosia: não consegue movimentos alternados. 
7. Reflexos
· Reflexo cutâneo-plantar- Sinal de Babinski: a excitação da planta do pé, em sua margem interna preferencialmente, no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba. 
· Lesões da via piramidal podem provocar abolição deste reflexo. Outra resposta anormal é a abertura em leque, com extensão do hálux, o que configura o sinal de Babinski; esse sinal indica lesão da via piramidal ou corticoespinhal.
· Reflexos cutâneos-abdominais: a estimulação cutânea, rápida, da parede abdominal, no sentido látero-medial, provoca contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominal superior, médio e inferior, conforme a região estimulada (epigástrica, umbilical e hipogástrica). Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal aguda. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
· Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos
Martelo de reflexos (martelo de Dejerine). Os princip ais reflexos p esquisados são: aquileu, patelar, fle xor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital.
 
· Reflexo de automatismo ou de defesa: O reflexo de automatismo ou de defesa representa reação normal de retirada do membro a um estímulo nociceptivo, habitualmente aplicado no pé. Com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, faz - se um beliscamento na região dor sal do pé, ou uma flexão forçada nos dedos do pé, ou ainda a percussão rápida e repetida na região plantar com o martelo de reflexo. Em condições normais, o membro estimulado permanece na mesma posição ou apresenta discreta retirada, caso o estímulo seja muito forte. A resposta anormal é uma tríplice flexão, representada pela flexão do pé sobre a perna, desta so bre a coxa e da coxa s obre a bacia. Corresponde, na verdade, a um exagero d a resposta n ormal. Ocorre na lesão piramidal, em nível medular, principalmente. 
8. Sensibilidade
· Especial: visão, audição, olfação e gustação
· Superficial (Exteroreceptiva): tátil, dolorosa e térmica
· Sensibilidade dolorosa: Diminuição da sensibilidade é chamada hipoestesia, o aumento é a hiperestesia. O nível medular a partir do qual o paciente não possui mais sensibilidade tátil é chamado nível sensitivo.
· Profunda (Proprioceptiva): vibratória (palestesia), pressórica (barestesia), dolorosa e cinético-postural (batiestesia).
A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas. A sensibilidade à pressão (bareste sia) é verificada mediante compressão d igital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares. A cinético-postural ou artrocinética (batiestesia) é explorada d eslocando- se suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição, que deverá ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé ou a mão. A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão moderada d e massas musculares e tendões, o que, normalmente, não d esperta dor. Se o paciente acusar dor, é sinal de que há neurites e miosites. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente muito dolorosos, como é o caso dos testículos.
É pesquisada com o diapasão, colocando em saliências ósseas
· É pesquisada com o diapasão, coloca do em saliência
*Comparar áreas simétricas, áreas distais com proximais
Níveis dos dermátomos principais: 
 – C5 → clavículas
– C6 → polegar
– C8 → 4o e 5o dedos
– T4 → mamilos
– T10 → umbigo
– T12 → virilha
– L4 → lado medial do 1o PDT
– S1 → margem lateral do pé
· Os dermátomos também podem ser usados em terapias alternativas, como a acupuntura ou reflexologia, para estimular diretamente determinados locais da medula espinhal ou outros órgãos inervados pelo par de nervo correspondente. Dessa forma o acupunturista poderá inserir uma agulha na coluna, com o intuito de aliviar a dor e o desconforto que surgem em outras áreas do corpo.
· Sensibilidade discriminatória–Estereognosia, grafestesia e discriminação entre dois pontos.
Em seguida ao exame da sensibilidade, avalia-se o fenômeno estereognóstico, que significa a capacidade de reconhecer um objeto com a m ão sem o auxílio da visão. É função tátil discriminativa ou epicrítica com componente proprioceptivo. Coloca-se um pequeno objeto comum (chave, botão, grampo de cabelo) na mão do paciente, o qual, com os olhos fechad os, deve reconhecer o objeto ap enas pela palpação. Quando se perde essa função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil, indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
9. Manobras especiais
· Pesquisa de rigidez de nuca: resistência à flexão passiva do pescoço do paciente, que se encontra em decúbito dorsal
· Sinal de Brudzinsk: Ao se tentar fletir passivamente o pescoço, ocorre ligeira flexão das coxas e das pernas
· 
· Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extensão passiva dos membros inferiores quando o paciente está em decúbito dorsal, e os membros são semifletidos, formando ângulo de 90° com o tronco.
10. Nervos cranianos
· Nervo Olfatório (NC I): Solicita-se ao paciente que reconheça, de olhos fechados, aromas conhecidos como por exemplo café, canela e álcool.
· Anosmia é a incapacidade de perceber aromas; 
· Hiposmia é a redução da capacidade olfatória. 
· Nervo Óptico (NC II): 
· Acuidade visual: pede-se ao paciente para descrever um objeto ou ler alguma coisa. A diminuição da acuidade é chamada ambliopia.
· Campo visual: o examinador desloca objetos em vários sentidos, enquanto o paciente diz até onde consegue acompanhar o objeto.
· Fundoscopia: exame do fundo de olho
Lesões na via óptica
	Sítios clássicos de lesão
	Consequências
	Nervo óptico
	Cegueira total no olho ipsilateral
	Quiasma óptico
	Hemianopsia bitemporal heteronômica (visão em túnel)
	Borda lateral do quiasma
	Hemianopsia contralateral no olho ipsilateral
	Trato óptico
	Hemianopsia contralalteral homônima
	Alça de Meyer (lobo temporal) ou giro lingual
	Quadrantanopsia contralateral homônima
	Membro retrolenticular ou giro cúneo
	Quadrantanopsia contralateral homônima
	Radiação óptica ou área 17
	Hemianopsiacontralateral homônima frequentemente sem dano na mácula
· Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (NNCC III, IV e VI):
· Motilidade extrínseca: movimento dos olhos. Solicita-se que o paciente olhe para diversas posições; 
· Motilidade intrínseca (exame da pupila): é avaliada a mobilidade da pupila quanto a: forma, simetria e executando o reflexo foto-motor, incide um feixe de luz sobre um dos olhos e avalia-se a miose, ou contração da pupila.
· Nervo Trigêmeo (NC V) 
· Motor: mastigação
· Avaliação muscular: abrir e fechar a boca, lateralizar a mandíbula. Deve-se atentar a presença de atrofia dos músculos masseter e dos temporais. 
· Sensitivo: ramo oftálmico, maxilar e mandibular. 
· Testes sensitivos 
· Reflexo córneo -palpebral: o examinador, com uma mecha de algo dão, solicita que o paciente olhe para o lado oposto do que for exercido o estímulo. Espera-se que quando houver contato do algodão com o olho, haja contração do m. orbicular da pálpebra. 
· Nervo Facial (NC VII) 
· Solicita-se ao paciente para enrugar a testa, os supercílios, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma. 
· Na paralisia unilateral, há lagoftalmo (olho sempre aberto), epífora (lacrimejamento), ausência do ato de piscar, desvio da boca para o lado normal (especialmente quando o paciente sorri).
· Nervo Vestibulococlear (NC VIII): Audição
• Dimunu ição da intensidade da voz 
• Voz cochichada 
• Atrito das polpas digi 
· A porção coclear: Prova de Rinnne: aplica-se o diapasão na região do mastoide; quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Normalmente, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo). 
· A porção vestibular: Nistagmo (movimentos oscilatórios dos olhos), desvio lateral da marcha (lateropulsão), Romberg positivo etc. 
· Nervos Glossofaríngeo e Vago (NNCC IX e X) 
· Lesão do nervo glossofaríngeo provoca alterações no paladar. 
· Percepções sensoriais da faringe, laringe e palato
· Lesões unilaterais dos nervos vago e acessório provocam desvio do véu palatino para o lado normal ou, até, disfagia e disfonia.
· Nervo Acessório (NC XI)
· Movimentação o m. esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio (elevação do ombro, rotação da cabeça). 
· Lesão desse nervo pode ocorrer por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia. 
· Nervo Hipoglosso (NC XII)
· É investigado pela inspeção da língua. O paciente deve colocá-la para fora, forçado contra a bochecha etc. 
· Nas lesões unilaterais do NC XII, há atrofia e fasciculação no lado comprometido; a língua desvia para o lado da lesão; pode haver disartria para consoantes linguais. 
· Nas lesões bilaterais, ocorre atrofia, fasculação, paralisia, disartria acentuada e dificuldade para mastigar e deglutir.