Menopausa e Climatério - WhiteBook

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W.B Bianca R.
Última atualização app: 26/10/2020
Menopausa e Climatério
Definição: A menopausa é definida após um ano da cessação da menstruação e ocorre,
em média, aos 51 anos. A transição menopáusica precede a menopausa. Nesse
momento, a mulher inicia a falência ovariana, que ocorre de maneira gradativa, causando
diversos sinais e sintomas.
Fisiopatologia
Na transição menopáusica, inicialmente, há um discreto aumento do hormônio
folículo-estimulante (FSH) em virtude da diminuição de inibina que não promove o
feedback negativo antes exercido por ela. O FSH atuará em nível ovariano para promover
resposta folicular com aumento de estrogênio, e a mulher passa a apresentar ciclos
anovulatórios.
Ao final da transição menopáusica, há diminuição da foliculogênese, tornando os ciclos
anovulatórios cada vez mais frequentes, o FSH mais alto e a inibina mais baixa.
Os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até a exaustão ovariana, onde
cursarão com a última menstruação e, após um ano dessa, com a menopausa.
Apresentação Clínica
A interrupção da produção ovariana de progesterona parece não ter consequências
clínicas, com exceção do aumento do risco de proliferação, hiperplasia e câncer de
endométrio associado à produção endógena contínua de estrogênio ou à administração
de estrogenoterapia sem oposição a mulheres na menopausa.
Os principais problemas de saúde na menopausa estão relacionados com a deficiência
de estrogênio. São eles: sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose e doença
cardiovascular.
Sintomas Vasomotores (Fogachos)
Atrofia Urogenital
A atrofia urogenital cursa com ressecamento e prurido vaginal, dispareunia, disúria e
urgência urinária.
Doença Cardiovascular
À medida que as mulheres entram na pós-menopausa, o risco de doença
cardiovascular aumenta exponencialmente, uma vez que o estrogênio tem efeito
protetor sobre o HDL. Outro fator que influencia esse aumento do risco é o fato de
haver um aumento de fibrinogênio na pós-menopausa, inibidor 1 do ativador do
plasminogênio e do fator VII, promovendo relativa hipercoagulabilidade e consequente
aumento do risco de doença cardiovascular.
Fatores de risco:
● História familiar;
● Idade;
● Sedentarismo;
● Obesidade;
● Tabagismo.
● Conteúdos relacionados:
● Dislipidemia;
● Exames de rastreamento para assintomáticos.
Abordagem Terapêutica
Atrofia Urogenital
A terapia hormonal melhora consideravelmente a atrofia em situações em que não
estejam associado os sintomas vasomotores. A aplicação vaginal de baixas doses de
estrogênio é preferível, uma vez que possui mínima absorção sistêmica.
Terapia farmacológica: Escolha uma das opções:
● Estrogênio creme 0,5 g via vaginal 1-2x/semana;
● Estradiol (10 microgramas) 1 comprimido via vaginal 2x/semana;
● Promestrieno creme vaginal (10 mg/g) à noite.
Doença Cardiovascular
O aumento dos lipídeos aterogênicos após a menopausa pode ser diminuído com
mudanças nos hábitos de vida, como dieta, exercícios físicos, drogas redutoras de
lipídios e tratamento à base de estrogênio (em mulheres sem contraindicação).
Osteoporose
Tratamento hormonal: Escolha uma das opções abaixo:
● Vitamina D + estrogênio em baixa dose, estrogênio conjugado oral 0,3 mg/dia;
● Estradiol transdérmico 0,014 mg/dia.
Tratamento antirreabsortivo:
Bifosfonatos: São drogas que se ligam à hidroxiapatita de cálcio na superfície do osso,
sendo absorvidos pelos osteoclastos, bloqueando a função e a sobrevida destes.
Porém, não inibem a formação de novos osteoclastos, com isso diminuem apenas a
reabsorção óssea;
Devem ser tomados em jejum com um copo de água, não devendo ser ingerido nada
durante os 30 minutos subsequentes. Dentre os Bifosfonatos, temos:
● Alendronato (10 mg/dia ou 70 mg/semana);
● Ibandronato (2,5 mg/dia ou 150 mg/mês);
● Risedronato (5 mg/dia ou 35 mg/semana ou 150 mg/mês);
Denosumabe: Anticorpo monoclonal contra o ligante RANK sobre as células
precursoras de osteoclastos. Promove diminuição da reabsorção óssea e aumenta a
DMO através da inibição do desenvolvimento e atividade dos osteoclastos;
Calcitonina: É um hormônio polipeptídeo que diminui a taxa de reabsorção óssea,
inibindo a atividade reabsortiva dos osteoclastos. Tratamento: 200 unidades/dia via
intranasal; ou 100 unidades/dia SC ou IM;
Hormônio PTH: Conhecido como teriparatida, ele aumenta o número e a atividade dos
osteoblastos pelo recrutamento de novas células e diminuição da apoptose de
osteoblastos diferenciados. Tratamento: 20 microgramas/dia SC.
Moduladores seletivos do receptor de estrogênio:
São compostos não hormonais que se ligam ao receptor de estrogênio, porém
induzem respostas estrogênicas diferentes nos diversos tecidos;
- Raloxifeno: Ativa os receptores de estrogênio nos ossos, mas, aparentemente, não
ativa os das mamas e do útero. Adequado para mulheres na pós-menopausa, indicado
principalmente para prevenção e tratamento de osteoporose vertebral. Tratamento: 60
mg/dia
Abordagem na Atenção Primária
O objetivo da abordagem é a melhora da qualidade de vida e a diminuição do risco
cardiovascular e de fraturas.
Fatores de risco para fraturas: Idade avançada (> 65 anos), história de fraturas, baixo
peso, fumo e uso de corticoides.
É necessária a individualização do tratamento, levando em consideração o contexto da
fase de seu ciclo de vida.
● Alimentação: rica em fibras e cálcio, pobre em gorduras;
● Estimular atividade física;
● Exposição ao sol em horário adequado, avaliar suplementação de vitamina D;
● Cessação do tabagismo;
● Uso de roupas leves e simples de serem retiradas, em caso de ondas de calor;
● Atenção aos níveis de colesterol;
● Abordar aspectos típicos do momento de vida e suas implicações nos sintomas e na
saúde: aposentadoria, saída dos filhos de casa, morte na família, etc.;
● Abordar saúde sexual: diminuição de libido, atrofia urogenital causando dispareunia;
● Rotina de rastreio de câncer de mama e de colo de útero;
● Encaminhar para avaliação de endométrio em casos de mulheres na pós-menopausa
com ultrassonografia (USG) apontando espessura endometrial > 5 mm e sangramento
uterino na ausência de hormonoterapia.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Fogachos
Orientações ao Prescritor
Recomendações:
● Sempre avaliar os fatores de risco;
● Orientar dieta rica em fibras e cálcio, e pobre em gorduras, bem como exercício físico;
● Orientar interrupção do tabagismo;
● A via parenteral é preferida em: tabagista, diabética, hipertensa, varizes, enxaqueca,
síndrome metabólica, intolerância gástrica e triglicerídeos aumentado;
● Pacientes com útero devem ter como terapia farmacológica estrogênio em
associação a progesterona; já as pacientes histerectomizadas é suficiente o uso de
estrogênio – todavia, se a mesma possuir história prévia de endometriose a oposição
com progesterona é mandatória;
● Contraindicação ao uso de estrogênio: suspeita/confirmação de CA de mama,
suspeita/confirmação de neoplasia, estrogênio dependente, sangramento uterino a
esclarecer, suspeita/confirmação de gravidez, história prévia de tromboembolismo
venoso e doença hepática ativa.
Tratamento Farmacológico
Esquema A: Estradiol (25-50-100 microgramas/adesivo) 1 adesivo transdérmico a
cada 3-5 dias.
Esquema B: Associação:
I. Acetato de ciproterona (1 mg/comprimido) 1 comprimido.
+
II. Estrogênios conjugados (0,625 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia.
Esquema C: Associação:
I. Estradiol tópico (0,5-1,5 mg/puff) 1-3 puffs transdérmicos (ex.: aplicar na face interna
da coxa) de 24/24 horas.
+
II. Progesterona micronizada (100-200 mg/comprimido) 1 comprimido VO ou via
vaginal 1x/dia.
Atrofia Urogenital
Orientações ao Prescritor
Recomendações:
● Sempre avaliar os fatores de risco;
● Orientar dieta rica em fibras e cálcio, e pobre em gorduras, bem como exercício físico;
● Orientar interrupção do tabagismo;
● A via parenteral é preferida em: tabagista, diabética, hipertensa, varizes, enxaqueca,
síndrome metabólica, intolerância gástrica e triglicerídeos aumentado;
● Pacientes com útero devem ter comoterapia farmacológica estrogênio em
associação a progesterona; já as pacientes histerectomizadas é suficiente o uso de
estrogênio – todavia, se a mesma possuir história prévia de endometriose a oposição
com progesterona é mandatória;
● Contraindicação ao uso de estrogênio: suspeita/confirmação de CA de mama,
suspeita/confirmação de neoplasia estrogênio dependente, sangramento uterino a
esclarecer, suspeita/confirmação de gravidez, história prévia de tromboembolismo
venoso e doença hepática ativa.
Tratamento Farmacológico
- Estradiol (10 microgramas/comprimido) 1 comprimido via vaginal 2x/semana;
- Promestrieno creme vaginal 10 mg - conteúdo de 1 aplicador - à noite, por 30 noites.
Reavaliar mensalmente.
Osteoporose
Tratamento Farmacológico
1. Vitamina D (600 unidades/dia) 1 comprimido VO de 24/24 horas.
2. Estrogênio em baixa dose: Escolha uma das opções:
Estrogênios conjugados (0,3 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1x/dia;
Estradiol transdérmico (0,014 mg/puff) 1-3 puffs transdérmicos 1x/dia.