Avaliação pré-anestésica

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avaliação pré-anestésica 
 A avaliação pré anestésica é definida como uma abordagem clinica do paciente antes da administração de 
anestesia para procedimentos cirúrgicos e diagnósticos. 
 Quando fazer: antes de toda e qualquer anestesia, mesmo que de urgência. 
 Quem deve fazer: preferentemente o anestesiologista que a executará. 
 Objetivo final da avaliação: descobrir de o paciente esta na melhor condição possível para se submeter a 
anestesia, e caso ele não esteja, otimizar (melhorar) o preparo. 
 
 Ao final da avaliação pré anestesica, para se ter uma cirurgia eletiva, deve-se fazer a pergunta: “O paciente esta nas 
melhores condições possíveis para ser submetido à cirurgia proposta?” 
 Se a resposta for “não”, a cirurgia deve ser adiada. 
 Se a cirurgia for de urgência, a questão que se impõe é: ”Os riscos de operar o paciente agora são maiores do que 
os de não operar?” 
 Comparar os riscos e os benefícios da cirurgia naquele momento. 
 
 OBS: Ao avaliar uma criança, devemos sentar e conversar no mesmonivel de seus olhos ao invés de permanecer 
em pé e de modo dominador. 
 Isso deve ser exercitado pelo anestesiologista. 
 Pais calmos geralmente transmitem esta sensação a seus filhos. ―Quando se anestesia uma criança na 
realidade estamos anestesiando toda a família. 
 
 Diante de uma indicação cirúrgica, é necessário avaliar o risco envolvido. 
 Uma boa anamnese e um exame físico são etapas importantes para avaliar: 
1. Risco cardíaco 
2. Complicações pulmonares e/ou infecciosas 
3. Determinar a capacidade funcional do paciente. 
ANAMNESE: 
 A anamnese deve incluir dados relativos à: 
1. Identificação do paciente, idade, religião, 
2. Motivo da cirurgia ou exame a ser realizado, bem como histórico médico de comorbidades, 
3. Cirurgias anteriores 
4. Gestações prévias 
5. Alergias 
6. História de convulsões. 
 Iniciar com a pergunta: ―Além do problema que o leva a ser operado(a), tem alguma doença? 
1. ANESTESIA ANTERIOR: 
 Já foi submetido a algum tipo de anestesia mesmo que local? 
 Para que procedimento? Que impressão ficou? 
 Houve intercorrências tais como náuseas, vômitos, despertar demorado, agitação, hipotensão etc.? 
 Quando possível, verificar a ficha de anestesia anterior 
2. HÁBITOS : 
 Tabagismo: 
 O risco depende da quantidade e de há quanto tempo fuma. 
 A presença de enfisema e bronquite crônica leva à maior incidência de complicações respiratórias no pós-
operatório (P.O.). 
 O fumo torna as vias aéreas superiores irritáveis a um corpo estranho como o tubo traqueal ou a sonda de 
aspiração. 
 Sua suspensão por um curto período de tempo (48 horas) diminui os níveis de carboxiemoglobina para o 
normal, abole o efeito estimulante da nicotina sobre o sistema cardiovascular, melhora o transporte 
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mucociliar e aumenta a disponibilidade de oxigênio para os tecidos ao desviar a curva de dissociação da 
hemoglobina para a direita. 
 Idealmente deve ser suspenso 6 semanas antes; na pior das hipóteses, não fumar no dia da cirurgia. 
 Alcoolismo: 
 O uso crônico pode levar à indução enzimática com maior metabolismo hepático e daí à maior necessidade de 
anestésicos no alcoólatra que está sóbrio; na fase aguda do alcoolismo ocorre o contrário. 
 Uso crônico de opióides: 
 Evidencia os fenômenos de tolerância, dependência física e síndrome de abstinência. 
 Evitar o uso de substâncias com efeitos antagonistas como buprenorfina (Temgesic), nalbufina (Nubain), 
naloxona (Narcan) etc. 
 
 LEMBRAR QUE: 
 É comum o uso de várias drogas pelo mesmo paciente. 
 Lembrar a possibilidade de AIDS e hepatite nos usuários de drogas injetáveis. 
 Se perguntarmos com naturalidade: ―Usa alguma droga? Teremos menor dificuldade em obter respostas 
positivas. 
 
3. ALERGIA : 
 Indagar alergia a medicamentos, antissépticos, esparadrapo etc. 
4. DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: 
 Está ou existe possibilidade de estar grávida? - risco de teratogênese 
5. SISTEMA CARDIOVASCULAR : 
 Perguntar sobre dispneia, tosse seca, palpitações, arritmia, edema, hipertensão arterial, doenças vasculares 
cerebrais e periféricas, historia antiga e recente de infarto do miocárdio. 
6. SISTEMA RESPIRATÓRIO: 
 Indagar sobre dispnéia, tosse, expectoração, chiadeira, história pregressa de asma brônquica (alguns 
medicamentos podem desencadear broncoespasmo) etc. 
7. SISTEMA ENDÓCRINO: 
 Historia de diabetes 
 Pode haver dificuldade de movimentação do pescoço no diabetes tipo 1; gastroparesia com retardo no 
esvaziamento gástrico; é mais comum a isquemia miocárdica silenciosa 
 Doenças da tireoide (no hipotireoidismo a língua pode ser excessivamente grande, dificultando a intubação) 
EXAME FÍSICO: 
 O exame físico deve incluir: 
1. Avaliação de vias áreas com classificação de Mallampati 
2. Distancia tireomentoniana – deve ser de 6 a 8 cm (3 – 4 dedos) 
3. Abertura da boca – deve ser de 6 a 8 cm (3 a 4 dedos) 
4. Avaliação se há uso de prótese dentária ou estado de conservação dos dentes 
5. Protrusão mandibular 
6. Presença de pelos faciais (a presença de barba volumosa pode indicar dificuldade de ventilação sob mascara) 
7. Mobilidade/alinhamento da coluna cervical 
8. Vistas frontal e de perfil 
9. Aferir peso, altura, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória 
10. Realizar ausculta cardiopulmonar. 
 
 Mesmo se planejada uma anestesia regional, a anestesia geral pode ser preciso e pode ser real a necessidade de 
manter uma via aérea pérvia. 
 Objetivo do exame de via a aérea: identificar características que possam dificultar a ventilação sob mascara ou a 
entubação traqueal. 
TESTE DE MALLAMPATI: 
 O teste é realizado com o: 
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1. paciente sentado 
2. com a cabeça em posição neutra, 
3. a boca aberta o máximo possível 
4. língua projetada ao máximo pra fora. 
 
 O observador vê quais estruturas orais e faríngeas estão evidentes, quais ele consegue ver. 
 Objetivo: avaliar o grau de visualização das estruturas da orofaringe. 
4 classes para o teste de Mallampati: 
1. Classe I — palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis; 
2. Classe II — palato mole, fauce e úvula visíveis; 
3. Classe III — palato mole e base da úvula visíveis; 
4. Classe IV — palato mole totalmente não visível 
 
 
 
 
 
 
 Classe I: palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis. 
 
 Classe II: palato mole, fauce e úvula visível 
 
 Classe III: palato mole e base da úvula visível 
 
 Classe IV: palato mole totalmente não visível 
ÚVULA 
ARCO PALATOFARÍGEO 
PALATO MOLE 
PILAR AMGDALIANO 
ÚVULA FAUCE 
PALATO MOLE 
PALATO MOLE 
BASE DA ÚVULA 
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 Um paciente no qual a úvula, os papilares palatinos e o palato mole são visíveis (classe I), sera fácil de ventilar sob 
mascara ou entubar. 
 Pacientes com uma via aérea classe IV, apenas o palato duro visível, provavelmente vai apresentar dificuldade de 
entubar ou ventilar. 
 ATENÇÃO: a previsão de entubar difícil deve ser realizada em todos os pacientes mesmo que a anestesia proposta 
não seja geral. 
 PREDITORES DE VAD: PREDITORES DE VENTILAÇÃO DIFICIL: 
 Presença De 2 ou mais dos seguintes: 
1. Historia de ronco ou 
apneia do sono; 
2. Indicie de massa 
corpórea; 
3. Presença de barba 
4. Ausenia de dentes 
5. Idade > 55 anos
 
AVALIAÇÃO DORISCO CIRÚRGICO/RISCO ANAESTESICO: 
 A avaliação geral mais comumente realizada é baseada na classificação da American Society of Anesthesiologists 
(ASA). 
 Ela é importante por estimar riscos de possíveis complicações anestésicas e cirúrgicas, bem como fornecer o 
prognostico do paciente. 
 Essa classificação tem estreita relação com a morbidade e mortalidade anestésicas. 
 
 A classificação da ASA vai analisar o procedimento em si e vai avaliar o paciente. 
 Em relação ao PROCEDIMENTO: 
1. Tempo > de 4 h de cirurgia ou cirurgia de emergência 
2. Perda sanguínea > 1500ml no procedimento cirúrgico 
3. Invasão da cavidade 4. Anestesia geral ou bloqueio neuroaxial 
 Em relação ao PACIENTE: 
1. Paciente com idade > 70 anos 
2. Paciente com comorbidade grave. Ex: doença cardíaca, pulmonar, metabólica (diabetes), renal ou hepática. 
3. Baixa capacidade funcional (paciente com menos de 4 METs na avaliação funcional) 
4. Instabilidade funcional cardiovascular ou resporatoria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PALATO DURO 
Ao analisar tudo isso, vai conseguir colocar/classificar o paciente na classificação de ASA 1 ate ASA 6. 
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 A classificação institui 6 categorias de pacientes: 
 ASA 1 — paciente sadio 
normal; 
 ASA 2 — paciente com 
doença sistêmica leve; 
 ASA 3 — paciente com 
doença sistêmica severa 
 ASA 4 — paciente com doenças sistêmicas severa que é um constante risco para vida; 
 ASA 5 — moribundo (Que está prestes a morrer, aquela pessoa com baixa chance de sobrevivência sem cirurgia) 
que não se espera sobreviver sem a cirurgia; 
 ASA 6: paciente com morte cerebral declara e cujos órgãos estão sendo removidos para fins de doação. 
 No caso, Sr. Miguel foi classificado com ASA , mas poderia ser o ASA 2??? 
 
 Com a classificação de ASA 1 a ASA 5, você consegue predizer o risco do paciente entrar em uma complicação pós-
operatória em %: 
 Paciente classificado como ASA I, possui uma mortalidade peri-operatória de 0,06 – 0,08%; 
 O paciente ASA II, 0,27 – 0,40%; 
 ASA III, 1,8 – 4,3%;  ASA IV, 7,8 – 23%;  ASA V, 9,4 – 51%. 
 
 A avaliação dos riscos específicos deve englobar risco cardíaco e a avaliação de todos os outros riscos clínicos 
pertinentes ao paciente e ao procedimento. 
 Estudos apontam que, se for realizada apenas a avaliação de risco cardíaco, deixa-se de estimar mais de 
50% do risco de o paciente morrer no pós-operatório. 
 Avaliação de risco cardiovascular: 
 Índice de Lee: 
 O índice de Lee é utilizado pra predizer um risco de complicação cardíaca de um paciente que vai ser 
submetido a uma cirurgia NÃO cardíaca. 
 Variáveis que vão ser avaliadas: 
1. Doença arterial coronariana 
2. Insuficiência cardíaca congestiva 
3. Doença cérebro vascular 
4. Diabetes com insulinoterapia 
5. Creatinina pré-operatória acima de 2,0 mg/dia (o que mostra um paciente com insuficiência renal) 
6. Se o paciente for submetido a uma cirurgia de alto risco. Ex: cirurgia vascular. 
 
 Se o paciente se encaixar em um dos critérios, o medico vai ver analisar quando pontos ele vai fazer pra se 
encaixar na classificação: 
1. CLASSE 1: 0 variável... risco de 0,4% 
2. CLASSE 2: 1 variável ... risco 0,9% 
3. CLASSE 3: 2 variáveis ... risco 7% 
4. CLASSE 4: >3 variáveis ... risco de 11% 
 Nessa classificação 4, a chance de ter uma complicação cardíaca durante/depois da cirurgia é alta. Ex: 
arritmia, infarto... 
 Índice de Goldman: - risco cardíaco de goldman 
 Vai avaliar as variáveis: 
1. Historia clinica 
2. Exame físico 
3. ECG 
4. Estado geral 
5. Cirurgia 
 E vai recebendo pontos a partir de cada variável 
1. Historia clinica: 
 Se o paciente tem >70 anos – recebe 5 pontos 
 Se já teve infarto agudo do miocárdio (IAM) < 6 meses - recebe 10 pontos 
2. Exame físico: 
 Se tem B3 (bulhas) ou turgência jugular patológica - recebe 11 pontos 
 Esteanose aórtica – recebe 3 pontos 
3. ECG: 
 Paciente com ritmo não sinual (eletro com ritmo não regular) - recebe 7 pontos 
 Extra-sístole ventricular, pelo menos por 5 minutos - recebe 7 pontos 
4. Estado geral: 
 PaO2 (pressão parcial de oxigênio no plasma arterial) < 60 mmHg ou PaCO2 (pressão parcial de gas 
carbônico) > 50 mmHg ou hepatopatia crônica – recebe 3 pontos 
5. Cirurgia: 
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 Cirurgia mais agressiva, de maior porte – 3 pontos 
 Cirurgia de emergência – 4 pontos 
 
 Em seguida, vai ser somado a pontuação de cada paciente e assim classificar: 
1. CLASSE 1: 0 – 5 pontos, risco de eventos de 0,9% 
2. CLASSE 2: 6 -12 pontos, rico de eventos 7,1% 
3. CLASSE 3: 13 – 25 pontos, risco de eventos 16% 
4. CLASSE 4: > 26 pontos, risco de eventos 63,3% 
 
 É importante classificar o paciente e conseguir entender a sua condição de pré-operatório para conseguir 
preparar ele melhor pra cirurgia eletiva. Ex: 
 Se o paciente precisa compensar uma insuficiência cardíaca que esta descompensada, porque o medico vai 
fazer uma cirurgia de hérnia se não tem uma complicação de hérnia nesse momento. 
 Então o que o medico faz? – manda o paciente para um especialista, cardiologista, o especialista vai 
compensar, por exemplo pode iniciar um tratamento farmacológico... e depois fazer a cirurgia eletiva. 
 No caso do problema, Sr Miguel, ele tem hipertensão, fazia uso de medicamentos, e o médico indicou ele 
para um cardiologista para compensar essa hipertensão e depois ele voltou com os exames sem alterações. 
 
 Colégio Americano de Cardiologia (ACC) e a Associação Americana do Coração (AHA): 
 Essa diretriz reúne risco inerente à cirurgia, avaliação da capacidade funcional, sintomas clínicos e alterações no 
eletrocardiograma. 
 Após análise minuciosa, o algoritmo resulta em indicação de maior benefício ou risco causado pela cirurgia. 
1. Nas classes I e IIa, o benefício é significativamente maior que o risco e, portanto, a operação está indicada. 
2. Na classe IIb, o benefício é pouco maior ou igual ao risco, e a indicação cirúrgica pode ser considerada. 
3. Na classe III, o risco é maior ou igual ao benefício, e a cirurgia não é recomendada. 
 
 Avaliação da capacidade funcional: 
 Avaliar a tolerância ao exercício, 
 Uma avaliação mais objetiva pode ser 
feita com base no teste ergométrico 
1. Mais que 7 ate 10 METs: BOA A 
EXCELENTE 
2. De 4 – 7 METs: MODERADA 
3. Menos que 4 METs: POBRE 
 Quando não é possível realizar o 
teste ergométrico, uma boa 
alternativa é o uso do questionário 
de DUKE que pode ser mais viável. 
 Nele poderão ser obtidos dados 
indiretos sobre a capacidade física a partir de informações sobre atividades cotidianas. 
JEJUM PRE OPERATORIO: 
 Outro aspecto importante do atendimento pré-anestésico é o jejum pré-operatório. 
 Ele tem o objetivo de diminuir o risco da regurgitação do conteúdo gástrico e sua aspiração pulmonar. 
 O paciente deve ser informado e orientado quanto ao tempo de jejum. 
Obs: O pensamento de que nada deve ser ingerido após a meia 
noite vem sendo substituído por períodos menores e 
específicos para diferentes tipos de alimentos. 
 Estudos demonstraram, na verdade, que a ingesta de líquidos 
antes da anestesia pode ser positiva, uma vez que aumentou o 
pH gástrico, diminuiu a irritabilidade, aumentou a satisfação e 
reduziu o risco de hipoglicemia e desidratação, principalmente 
em crianças. 
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 Adultos e crianças devem beber “líquidos claros” até 2h antes das cirurgias eletivas, inclusive cesarianas. 
 Água, chá sem açúcar, gelatina diet, suco de frutas diluído, caldo de carne, caldode frango, caldo de legumes, caldo de hortaliças, 
água de coco, bebidas isotônicas. 
 Alimentos sólidos são proibidos por 6 horas antes das cirurgias eletivas em adultos e crianças. 
 Essas recomendações também se aplicam a: Obesos, portadores de refluxo gastroesofágico, diabéticos, 
gestantes que não estejam em trabalho de parto. 
 A reintrodução da ingesta oral de fluidos no pós-operatório deve ser permitida nas 3 primeiras horas. 
 No caso Miguel fez sua ultima refeito, inclusive agua há 14 horas. 
QUE MEDICAÇOES DEVEMOS SUSPENDER: 
ANTICOAGULANTES: 
 Classe de cumarínicos (ex: warfarina): 
 Suspender 5 dias antes da cirurgia 
 Deve acompanhar o INR no pré-operatório para avaliar como que esta a resposta do fígado com a suspensão 
da Warfarina, ou seja, esse INR tem que baixar. 
 Você pode administrar heparina não fracionada ou de baixo peso para evitar complicações de coagulação 
 Heparina vai ser suspensa 12 horas antes e reintroduz ate 12 horas depois, com isso não aumenta o risco de 
sangramento. 
 Rivaroxaban: suspender de 2- 3 dias antes da cirurgia 
AGENTES ATIPLAQUETARIOS: 
 Aspirina (75 – 100 mg/dia) 
 Atualmente ela pode ser mantida durante o dia da cirurgia, ou seja, você não precisa suspender a ASS com 7 
dias como antigamente para realizar o procedimento 
 São em casos de procedimentos menores, com risco de sangramento reduzido, nãoprecisa suspender antes 
de 7 dias 
 Exceções para cirurgias grandes: cirurgia cardíaca e neurocirurgia por ex. 
 Clopidogrel: suspender de 2 -3 dias 
ANTI-HIPERTENSIVOS: 
 Você deve manter todos os anti-hipertensivos, independente da classe, ate a manha da cirurgia. 
 Na manha da cirurgia o paciente não toma a medicação e a PA vai ser controlada com medicamentos com o 
anestesista e logo após a cirurgia o paciente retorna a tomar. 
MEDICAÇÃO PARA DM (DIABETES): 
 Suspender antibiabeticos orais e drogas injetáveis não insulina (ex: GLP – 1) 
 Suspender na manha da cirurgia 
 A insulina PODE fazer na manha da cirurgia para controle da glicemia, é usada intra e pós-operatório. 
ANTIDEPRESSIVOS: 
 NÃO devem ser interrompidos 
 Porque existe o risco de crise aguda, descompensação da doença psiquiatra do paciente. 
 É o importante saber que os ISRS (recaptação de serotonina) interferem na agregação plaquetária. 
FITOTERÁPICOS: 
 Sempre perguntar se o paciente faz uso de medicamento “natural” 
 Podem causar distúrbios hemorrágicos graves e cicatrização. Ex: ginkgo biloba 
 Não deve ser mantido nenhum fitoterápico 
 
EXAMES PRÉ – OPERATÓRIOS – evitar solicitar exames desnecessários: 
 Quando solicitar: 
1. Pacientes de baixo risco: 
 Homens > 44 anos  Mulheres > 54 anos 
2. Pacientes com comorbidades: 
 Doença cardíaca, hepática, pulmonar... que justifique que você peça exames complementares 
3. Se o paciente for fazer uma cirurgia de alto risco 
 Porque ai o medico precisa avaliar o paciente para tentar evitar que ele tenha alguma complicação de intra e 
pós-operatório. 
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 E em pacientes de cirurgia de baixos risco, sem comorbidades, e ASA 1. Deve pedir exames complementares ou 
não? Depende – se 
 Idade < 45 anos: NENHUM EXAME 
 Idade entre 45 – 54 e for homem: ECG 
 Idade entre 55 – 69: ECG, hemograma + plaquetas (avaliar hemoglobina para ver se não tem anemia, avaliar 
plaqueta coagulação). 
 Então não precisa pedir uma “carreada” de exames para um paciente saudável, sem nenhuma 
comorbidade e uma cirurgia de baixo risco 
 Idade > 70 anos: ECG, hemograma + plaqueta, eletrólitos, creatinina, ureia (para avaliar função renal) e 
glicemia (p/ eventualmente tentar diagnosticar uma diabetes ou pre-diabetes) 
 Pacientes > 70 anos são pacientes que tem uma condição de risco maior para complicações, 
principalmente rins, pulmão e coração. 
 
SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 
LUDWIG, Raquele Brinckmann et al . Menor tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório são seguros?. ABCD, arq. 
bras. cir. dig., São Paulo , v. 26, n. 1, p. 54-58, Mar. 2013 
MORGAN, G. Edward; MIKHAIL, Maged S.; MURRAY, Michael J. Anestesiologia clínica. 4.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. 
MARTINS, MA et al. Manual do Residente de Clínica Médica. 1. ed., Barueri, SP: Manole, 2015.