Analgesia pós-operatória

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Fechamento – Problema 5 Módulo DOR Hyana M. 
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 O controle da dor pós-operatória inicia-se com a aplicação de medicamentos ou técnicas analgésicas antes mesmo 
da incisão cirúrgica e a anestesia local pode fazer parte desse inicial controle da dor. 
 A analgesia pos cirúrgica deve ser avaliada diante de cada tipo de cirurgia visto que a dor causada por 
procedimentos cirúrgicos varia de acordo com a extensão e localização das incisões. 
AVALIAÇÃO DA DOR NO PÓS-OPERATÓRIO: 
 A avaliação tem como objetivo: 
1. Identificar a intensidade da dor 
2. Observar se o seu tratamento esta sendo eficaz 
 E esse processo inclui: a historia da dor, associando com o estado emocional do paciente e características da crise 
álgica (localização, inicio, fatores de melhora/piora, evolução e reações adversas a medicamentos), a expressão 
facial, cor, contração muscular e tipo de dor. 
COMO PLANEJAR A ANALGESIA: 
 O planejamento da analgesia melhora o atendimento do paciente e também 
acelera a sua recuperação. 
 Assim, a terapêutica deve ser sempre composta por associação de dois ou 
mais agentes/técnicas analgésicas, incluindo métodos não farmacológicos. 
 A dor aguda pós-operatória é mais intensa no pós-operatório imediato e vai 
diminuindo com o passar dos dias, ao contrário de uma dor crônica. 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: 
 No controle da dor no pós-operatório: 
 A recomendação é de se utilizar analgésicos que contribuam para o controle da inflamação (AINES) e aqueles 
que inibem a condução da informação dolorosa ao sistema nervoso central (opioides). 
 A prescrição de analgésicos em horário fixo evita grandes flutuações no nível plasmático do fármaco e previne 
picos de dor. 
 ATENÇÃO: a prescrição deve prever a possibilidade de doses suplementares do analgésico (SN), para o 
resgate da analgesia. -- Sem a possibilidade de doses suplementares (SN) o doente e a equipe de enfermagem 
ficam limitados para o adequado manejo da dor, ou seja, apenas de acordo com a prescrição médica. 
 A prescrição em esquema misto (horário fixo + SN) atende de modo mais adequado às necessidades dos 
doentes. 
Sr Miguel se enquadra na dor pos operatória, pois geralmente a dor é mais intensa nas primeiras 24 a 36 horas; e ele 
foi submetido a uma cirurgia há 36 horas. E essa dor dificultou a mobilização ativa dele, restringe o esforço para a tosse 
produtiva (a tosse piorava a sensação de dor), leva à hipoventilação (mal conseguia respirar mais fundo) e acaba 
compromete o estado geral do paciente operado. 
E ele pediu remédio a enfermeira e ela negou, provavelmente porque na sua prescrição não havia Doses 
suplementares. 
 O controle da dor no pós-operatório pode envolver o uso de tecnologia sofisticada como cateteres peridurais e 
sistemas para a analgesia controlada pelo paciente. 
 
 Analgesia sistêmica: pode ser usada diante de dor após qualquer tipo de cirurgia e sua administração pode ser 
através das seguintes vias: 
1. Via muscular: apenas indicada após cirurgias pouco dolorosas, e os mais usados são os aines e alguns opióides; 
2. Via venosa intermitente: via mais recomendada. São indicados AINES como cetorolaco, cetoprofeno e tenoxicam, o 
inibidor da COX2 parecoxibe, a dipirona, os opióides tramadol e morfina e os adjuvantes cetamina e clonidina. É 
uma via também usada em casos de analgésicos de resgate, para quando a analgesia original não for suficiente; 
3. Via venosa contínua: apenas para intervenções com muita dor, caso o paciente esteja intubado e em UTI; 
4. Via subcutânea: geralmente, é uma via de resgate; 
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5. Via oral: para casos de dor leve a moderada em pacientes que não precisam de jejum. Geralmente, é indicada para 
controle da dor após operações ambulatoriais. 
 
 Analgesia local e regional: 
1. Analgesia peridural: é, talvez, a medida terapêutica mais eficaz no controle da dor pós-operatória. Deve ser 
realizada com uso de cateter na região do espaço peridural onde emergem as raízes nervosas na coluna, que 
inervam a região da incisão cirúrgica. Pode ser usada para infusão do anestésico local, ropivacaína ou bupivacaína, 
isolado ou associado com medicamentos adjuvantes. Dentre esses, os mais usados são os opióides, como o 
Fentanil. 
2. Analgesia controlada pelo paciente (ACP): é um método que pode ser usado como primeira escolha no controle da 
dor de alta intensidade em operações abdominais. 
 Consiste em equipamentos que apresentam sistema de infusão do medicamento que pode funcionar de 3 
formas:. 
a. No modo ACP, o paciente só recebe o medicamento quando aciona o equipamento; 
b. Na infusão basal, recebe continuamente; 
c. Na combinação ACP com infusão basal, recebe continuamente e quando solicita. 
 Esse sistema é controlado pelo médico, que escolhe o medicamento, a via, as doses e seus intervalos a serem 
usados. 
 Nesse método de PCA, são usadas as vias venosa, eperidural e subcutânea, sendo necessária uma bomba 
de infusão especial. 
 E um tempo de bloqueio é programado por segurança, evitando que o paciente receba quantidades 
exageradas do fármaco. 
 A bomba de PCA possui algumas características que a diferenciam, que são reservatório de segurança com 
o analgésico, dispositivo de bloqueio para que a frequência das doses possa ser limitada em intervalo de 
tempo e dispositivo que permite ao paciente a autoadministração de bólus suplementares, quando ele 
considerar necessário. 
 OBJETIVO/FINALIDADE: diminui o tempo entre o aparecimento do sintoma e o alivio da dor. 
 Os equipamentos registram em sua memória quantas vezes o paciente acionou a demanda e quantas vezes ela 
foi efetivamente liberada, já que ele pode eventualmente acioná-la em período que estiver bloqueada pela 
programação. 
 Com tal histórico, é possível avaliar as necessidades do paciente e reprogramar a administração a cada visita. 
 
ATENÇÃO: Para que melhores resultados sejam obtidos, é importante esclarecer o paciente sobre o funcionamento 
do equipamento antes da operação. 
 Embora qualquer analgésico possa ser administrado por esta técnica, os opióides são os agentes mais 
empregados. 
O paciente no leito ao lado também foi operado, está usando uma maquininha que tem um botão que dispara um 
remédio de dor e ele dorme tranquilo. 
BASSANEZI, Betina Sílvia Beozzo; OLIVEIRA FILHO, Antonio Gonçalves de. Analgesia pós-operatória. Rev. Col. Bras. Cir. , Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, pág. 116-122, 
abril de 2006. SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: 
A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier,2014. RODRIGUES, 
Joaquim J. G. et al; Clínica cirúrgica – Medicina USP. Editora: Manole, edição 2008. 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA: 
 As ordens médicas no pós-operatório seguem linhas gerais. Verificam-se rotineiramente: 
1. o estado de consciência, 2. as condições de hidratação e balanço hídrico, 
3. o estado das condições de ventilação e oxigenação, das condições hemodinâmicas, 
4. observam-se o estado das cicatrizes cirúrgicas e 
5. o funcionamento de drenos, sondas e cateteres. 
 Controle da dor pós-operatória: 
 A presença da dor no pós-operatório dificulta a mobilização ativa, restringe o esforço para a tosse produtiva, 
leva à hipoventilação e compromete o estado geral do paciente operado. 
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 Geralmente é mais intensa nas primeiras 24 a 36 horas, sendo que na maioria dos casos já se observa melhora 
nas primeiras 48 horas. 
 Aparelho respiratório 
 As complicações pulmonares são as mais comumente observadas no período pós-operatório. 
 Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica constituem grupo de especial vulnerabilidade devido 
ao fato de freqüentemente apresentarem aumento de volume da secreção brônquica, diminuição da 
atividade ciliar do epitélio e tendência a acúmulo de secreções. 
 Atelectasia 
 A atelectasia é a complicação pulmonar mais comum no pós-operatório. Surge habitualmente nas 
primeiras 48 horas, sua ocorrência deve ser suspeitada pela verificação de febre, taquipnéia e taquicardia 
neste período. 
 Pneumonia 
 A pneumonia é complicação mais frequente das atelectasias persistentes ou da aspiração de secreções. 
 Embolia Pulmonar 
 A embolia pulmonar é complicação mais freqüente no pós-operatório de indivíduos imobilizados por longo 
período de tempo, nos idosos, nas cirurgias pélvicas e do colo do fêmur, nos cardiopatas, nos obesos, em 
pacientes com história de acidentes tromboembólicos e naqueles apresentando insuficiência venosa 
periférica ou em uso de anovulatórios. 
 O principal fator na fisiopatogenia é o estado de hipercoagulabilidade sangüínea no pós-operatório. 
 Na maioria das vezes a embolia pulmonar ocorre sem prévia manifestação de sinais de trombose venosa. 
STRACIERI, L. Cuidados e complicações pós-operatórias. Medicina (Ribeirão Preto). 2008; 41 (4): 465-8. 
FÁRMACOS INDICADOS PARA ANALGESIA: 
 AINEs e inibidores da COX2: São medicamentos que devem ser evitados em pacientes com histórico de 
sangramento intenso durante a cirurgia, hipovolêmicos, com comprometimento renal prévio, hepatopatas ou 
cardiopatas, visando prevenção de necrose tubular aguda. 
 O cetorolaco, cetoprofeno, diclofenaco, tenoxicam e meloxicam são os AINEs disponíveis para administração 
via parenteral que podem ser administrados logo após a cirurgia. 
1. Cetoprofeno: pode ser via venosa ou muscular, é um AINE potente; 
2. Diclofenaco: é um AINE potente, mas, apresenta alguns possíveis efeitos colaterais importantes como: irritação, 
perfuração ou hemorragia gástrica, aparecimento de abscessos e necrose tecidual após administração via 
muscular e surgimento de necrose tubular aguda; 
3. Outros AINEs: o AAS e a indometacina são associados ao aumento do número de sangramentos intra-operatórios; 
por isso, o uso de tais medicamentos no contexto cirúrgico é evitado; 
4. Dipirona: atualmente, se utiliza, após a cirurgia, doses de dipirona de 25- 30 mg/kg/dose, de 6/6 horas e a dose 
máxima diária gira em torno de 8 g; 
5. Paracetamol (acetaminofen): tem como vantagens não fazer irritação gástrica e não interferir com as plaquetas, 
mas sua principal desvantagem é o elevado risco de hepatotoxicidade; 
 
 Os antiinflamatórios não esteroides (AINEs) são comprovadamente eficazes para tratar dor pós-
operatória. Além disso, eles permitem reduzir a dose dos opioides e podem diminuir de modo 
expressivo a incidência de efeitos colaterais associados aos opioides, inclusive náusea e vômitos e 
sedação pós-operatórios. 
 Disfunção plaquetária, úlceras GI e aumento do risco de nefrotoxicidade são algumas das razões que 
explicam por que os AINEs não seletivos podem vir a ser evitados no período perioperatório. 
 
 Analgésicos opióides: São geralmente usados no tratamento da dor póscirúrgica de média a forte intensidade. São 
classificados em opióides fracos: codeína, tramadol e propoxifeno; de moderada intensidade, a meperidina e 
buprenorina; e forte intensidade, morfina, fentanil, metadona e oxicodona. A maioria dos pacientes após cirurgias 
torácicas precisa de opióide forte nos primeiros três dias. 
 Codeína: apresenta, em média, 1/5 do efeito da morfina, e é indicada em casos de dores de média 
intensidade. Pode ter, de efeitos colaterais: sonolência e obstipação intestinal. Sua apresentação é oral. 
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 Tramadol: medicamento com boa margem de segurança no que tange a efeitos colaterais como depressão 
respiratória e/ou alteração cardiovascular. 
 Oxicodona: em pacientes após cirurgia, o uso desse fármaco é indicado em casos com evolução para 
persistência de crise álgica por períodos longos; 
 Fentanil: opióide com potência de 80 a 100 vezes maior do que a morfina e é muito usado juntamente com 
bupivacaína através da via peridural em processo de analgesia pós-operatória. Seu uso por via sistêmica é 
muito arriscado por apesentar altas chances de fazer depressão respiratória. 
 Adjuvantes 
 Cetamina: é anestésico geral que pode ser usado em analgesia pósoperatória como adjuvante de outros 
opióides ou anestésicos locais e também pode ser usado durante a indução anestésica antes da incisão 
cirúrgica, diminuindo as chances de necessidade de uso de morfina nas primeiras 24 horas após a cirurgia. 
 Clonidina: pode ser usado como adjuvante da anestesia geral ou espinhal. Apresenta atividade analgésica e 
pode diminuir a pressão arterial, sedar e diminuir a ansiedade do paciente; 
ATENÇÃO: 
Dor nociceptiva – responde bem aos AINES. 
Dor neurogênica – responde bem aos anticonvulsivantes (p. ex., pregabalina), aos antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina) ou aos 
inibidores da captação de serotonina/norepinefrina (p. ex., duloxetina). 
Dor maligna ou não maligna, intensa ou crônica: geralmente os opioides são os fármacos de escolha. 
 A dor física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas, o que demonstra a importância da 
interdisciplinaridade na abordagem do paciente com dor oncológica. 
ATENÇÃO: Apesar da moderna tecnologia empregada no intuito de diagnosticar precocemente as neoplasias, do 
desenvolvimento de novas drogas antineoplásicas e de técnicas de radioterapia e cirurgia para tratar o câncer, pouca 
atenção vem sendo dada ao controle adequado da dor, principalmente nos países subdesenvolvidos. 
 Em 1990, esse fato levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar que a dor associada às 
neoplasias constitui uma emergência médica mundial. 
 A principal razão para que o controle da dor seja uma prioridade no tratamento do câncer é o impacto positivo em 
sobrevida e qualidade de vida. 
 
 O não controle da dor no câncer está associado com o significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, 
hostilidade e somatização. 
 Quando a dor do câncer persiste ou agrava, ela pode servir como sinal da progressão da doença e criar a sensação 
de desesperança porque os pacientes temem que não vale à pena continuar desse jeito, ou pacientes perdem o 
sentindo da vida. 
 O controle satisfatório da dor também contribui para que o paciente tolere melhor e por mais tempo o tratamento 
oncológico. 
IMPORTANTE: Apesar disso, a dor ainda é percebida por médicos, pacientes e familiares como um sintoma inerente 
(inseparável do câncer) à história natural da doença, muitas vezes relegado a um segundo plano. Isso pode explicar 
porque, comumente, os medicamentos opioides ou são utilizados em doses insuficientes para obtenção de analgesia 
satisfatória ou são iniciados tardiamente, quando o status de desempenho já se mostra comprometido. 
 Um tratamento bem-sucedido requer que a introdução de medicamentos ocorra em momento apropriado, 
e não tardiamente, e que os eventos adversos potenciais sejam devidamente tratados. 
Sr. Miguel fecha os olhos e pensa em todo tratamento que irá enfrentar, já que recebeu há pouco a noticia de que era 
um tumor maligno; não queria enfrentar uma morte lenta e dolorosa como a que assistiu no câncer de seu pai. 
Também está muito preocupado e ansiedade porque há alguns meses seu irmão mais velho, Estevão,
começou a 
apresentar dores intensas, refratárias ao tratamento convencional.