Piometra em Cadelas

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Piometra
Pode acometer qualquer espécie, mas tem uma importância ímpar nas cadelas devido a frequência.
Inflamação do útero com acúmulo de pus, com manifestações clínicas no trato genital e extra genital.
As bactérias produzem toxinas que caem na circulação e podem migrar para outros órgãos, causando comprimetimento. 
Exemplo: rins, fígado até chegar no ponto de septicemia.
Nas cadelas é uma doença de final de diestro (último cio de 30-60d).
Secreção purulenta pós cio: vaginite.
A piometra terá histórico de último cio até 60d.
Faixa etária: >2 anos. Cadelas de meia idade e idosas.
-Imunidade mais fraca.
Cadelas jovens não terão piometra espontaneamente, e sim pelo uso de contraceptivos.
Fatores predisponentes:
Vários ciclos estrais = animais que passaram por várias influências hormonais.
Toda vez que a cadela tem seu ciclo estral, ela terá modificações no corpo por ação do estrógeno e progesterona. O estrógeno sensibiliza os receptores do útero para a ação da progesterona e aumenta o número de receptores – ele aumenta no proestro e prepara o útero para a ação da progesterona que começará no estro.
A progesterona chega e faz hipertrofia e hiperplasia das células do epitélio do endométrio, faz com que aumente a secreção glandular, aumenta a vascularização do útero e diminui a resposta leucocitária. Essas modificações eram para ser usadas na gestação, mas a cadela estando ou não gestante possui ação da progesterona por 60 dias, mas que podem não ser utilizadas (diestro fisiológico), além de fechar a cérvice.
Cadela virgem que entrou no seu primeiro ciclo estral: é como se a bexiga fosse inflada, o útero sofre ação discreta de hormônios e hipertrofia. Chegando no anestro (período prolongado), esse útero inflado irá diminuir.
Terminando o anestro, começa um novo ciclo estral.
Uma vez que a ‘’bexiga for inflada, ela não volta ao normal’’. Microscopicamente o útero já terá alterações.
Em todos os ciclos estrais o útero modifica e no anestro regride novamente.
Animais mais velhos já possuem a imunidade mais fraca e a resposta leucocitária está diminuída devido a ação da progesterona. Chega um momento em que o útero infla, se modifica, quando ele tem a secreção forma cistos, que se rompem, libera conteúdo dentro do útero, haverá bactérias no útero devido a cérvice aberta. Conclusão: carga bacteriana mais alta, resposta leucocitária mais baixa e acontece a infecção (piometra).
Cadelas de meia idade a idosas possuem vários ciclos estrais sobre a ação da progesterona causando modificações, até chegar um ponto em que a carga bacteriana é maior do que a resposta do animal e acontece a piometra.
Cadelas que nunca estiveram gestantes tem mais chances de ter piometra. As alterações feitas no diestro não serão utilizadas.
Quando ela fica gestante, a involução é mais acentuada.
Administração de estrogênio (abortivo – fazer até 72h pós-coito) e postágenos (contraceptivos).
*A cadela estando ou mais gestante, ela possui progesterona por 60 dias.
Animais que já tiveram pseudogestação: tiveram aumento de mama e alteração de comportamento. Possuem maior carga de receptores e são mais sensíveis.
Contraceptivos:
A mesma dose é dada para qualquer espécie.
Uma única aplicação é suficiente para desenvolver a piometra.
Sensibilização pela ação do estrógeno e no diestro terá 60 dias com ação da progesterona.
Estrógeno abre a cérvice e estimula o endométrio a aumentar a vascularização e causar um crescimento.
A progesterona fecha a cérvice, inibe a atividade contrátil, aumenta a atividade secretória e a proliferação das glândulas.
No diestro tem as concentrações de progesterona sendo praticamente iguais em fêmeas gestantes ou não.
Não pode ser utilizada como hormônio para detecção de gestação. 
Ela há uma queda exatamente como aconteceria no parto, isso trás a pseudogestação como consequência.
Hipertrofia e hiperplasia das células epitelias, aumenta a vascularização do estroma e atua nas glândulas fazendo uma proliferação e aumento da secreção.
Essas modificações no útero causam uma hiperplasia endometrial cística: pré estágio da da piometra.
*Pode observar cistos até na parte externa do útero.
Essa hiperplasia sempre acontecera no diestro. No US se visualiza o espessamento do útero – fisiológico.
É problema quando o útero cresce demais, os cistos rompem e extravasa o conteúdo para o lúmen uterino, começa a acumular e tem compressão dos órgãos adjacentes. Mas essa secreção ainda não tem contaminação (hidro ou mucometra).
O leite uterino se acumula em forma de cistos = nutre o embrião até a implantação.
No anestro o útero regride.
*Com esse grau de distensão pode levar a uma piometra e pode causar alterações em outros órgãos. É indicado a castração.
Etiopatogenia:
Agente etiológico: Escherichia coli
Bactérias:
Mais comum da flora vaginal. Os animais se lambem e isso favorece a migração das bactérias para região de vagina.
Trato urinário.
Bacteremias transitórias.
Gata 
Diestro gestacional quando ocorre o acasalamento ou ovulação sem fertilização, ovula, forma o CL– entra no diestro e tem ação da progesterona. É aqui que ela pode ter piometra.
Uso de contraceptivos = principal causa em gatas.
Indução da ovulação
Pseudogestação (diestro).
Classificação:
Aberta = presença de secreção vaginal. Mais comum.
Fechada = não há secreção vaginal. Maior chance de ruptura de útero.
Sinais clínicos:
Corrimento vaginal: serosanguinolento, purulento, piosanguinolenta a mucopurulento.
Abatimento/hiporexia/anorexia.
Poliuria/polidpsia = começo de alteração renal. Fazer diferencial.
Desidratação
Vômitos/diarreias
Dilatação abdominal = piometra fechada.
Diagnostico:
Exame físico + palpação transabdominal.
RX
Ultrassom
Hemograma
Bioquímico
Urinálise.
Hemograma:
Anemia leve a moderada = a desidratação pode mascarar.
Normocítica, normocromica
Leucocitose com desvio a esquerda (quimiotaxia dos leucócitos para o útero).
Os leucócitos podem estar normais.
Leucopenia (ruptura uterina).
Bioquímico:
Hiperproteinemia
Aumento de creatinina e ureia = exame importante porque direciona no pós-operatório.
Não mandar o animal pra casa após a cirurgia, porque as bactérias e as toxinas ainda estão circulantes (monitorar por 48h).
Fazer fluidoterapia para aumentar a vasão e a eliminação das toxinas.
Urinalise:
Densidade baixa <1030
Proteinúria.
Exame radiográfico:
Se o animal não tiver secreção vaginal e tiver distensão abdominal 30 dias pós cio: fazer ultrassom para diferenciar de gestação.
O raio x só tem função para diagnostico de gestação após 45d = mineralização óssea.
No US sempre haverá celularidade também, indicando que o material é viscoso.
É possível ver a espessura da parede uterina, importante para animais de raças.
Diagnostico diferencial:
Animais apresentando sinais clínicos que podem confundir com outra patologia.
Prenhez/abortamento = secreção sanguinolenta.
Vaginite = secreção purulenta ou sanguinolenta.
Tumor vaginal = secreção sanguinolenta.
Afecção urinaria = secreção sanguinolenta.
Afecções que causam poliuria e polidpsia (diabetes e hiperadreno).
Ascite = distensão abdominal.
Tratamento de escolha:
Cirúrgico: ovariohisterectomia + ATB + suporte (depende do quadro clínico – fazer fluido por pelo menos 48h).
ATB de 7-10d): amoxicilina, enrofloxaxina, associar metronidazol em casos de ruptura 
Em casos de ruptura é necessário lavar a cavidade com SF aquecida.
Fluidoterapia: RL
Desidratação
Alterações eletrolíticas
Correção da azotemia
Antibioticoterapia:
Azotemia
Peritonite, ruptura uterina
Metoclopramida, ranitidina
Protetores hepáticos:
Silimarina
Ornitargin 
Ursacol 
Glicose
Mel / suspiro
*Se entrar com uma taxa alta de fluido, o animal vai urinar – monitorar a produção de urina.
Monitorar a temperatura corpórea = ele precisa se manter aquecido.
Monitorar a alimentação também = dentro de 48h ele geralmente volta a comer.
Tratamento Conservador
Reabilitação da capacidade reprodutiva 
Drenagem do conteúdo uterino 
Eliminar o agente 
Remoção da fonte de progesterona
Feito em reprodutoras.
Depende do seu quadro clínico e idade.
Não tergrandes alterações de creatinina.
Entrar com medicações para diminuir ou abolir a fonte de progesterona e/ou bloquear a ação progesterona.
Colocar o útero para contrair, para esvaziar.
Antibióticos + fármacos luteolíticos ou fármacos ecbólicos + antiprogestágenos
Ecbólicos = promovem a contração de útero.
Quando usar?
Piometra aberta x piometra fechada.
O único fármaco que atua em piometra fechada é o alizin, a prostaglandina causa ruptura de útero.
Úteros poucos distendidos = medir diâmetro e parede uterina.
A condição não ocasiona risco de morte ao animal.
Intenção de reprodução.
Proprietário ciente dos efeitos colaterais e recidivas.
Comprometimento do proprietário em acasalar o animal no próximo cio, devido as chances de recidiva (após 2-3m).
O animal tende a encurtar o intervalo de anestro. 
Atenção: idade (menos de 7 anos), doenças cardio respiratórias (descartar prostaglandina), animais debilitados, piometra fechada.
Qualquer alteração cardíaca a prostaglandina deve ser descartada.
Tratamento conservador:
Medir a parede e lúmen uterino (5 cm mais ou menos).
O que usar?
Antibióticos
Fármacos que causam luteólise:
· Prostaglandinas
· Agonistas da dopamina
Fármacos que promovam contração uterina:
· Ocitocina – só atua quando houver receptor (com progesterona alta não irá atuar).
· Ergotamina – não acha no mercado.
· Estrógeno – muitos efeitos colaterais e faz parte da etiopatogenia da piometra – não é indicado.
· Prostaglandinas
· Antiprostágenos:
· Aglepristone.
· Alizin 
Piometra aberta.
Prostaglandina em dose alta
Utilizar antibiótico junto.
Usar 7 dias consecutivos da prostaglandina fazendo ajustes na dose (começa com dose mais baixa).
Efeitos colaterais: sialorreia, taquicardia, vomito e diarreia. O animal fica no ambulatório de 30-40 min.
7 dias depois repetir o ultrassom, se o útero não estiver distendido ok.
Se o útero ainda estiver distendido continuar com o antibiótico e recomeçar o tratamento.
Antibioticoterapia só irá cessar 5 dias após a finalização do tratamento com resultado bom do US.
Prostaglandina na dose baixa
Administrar antibiótico junto.
Fazer várias vezes ao dia devido a baixa dose (5x).
Os efeitos colaterais são menores.
7 dias de intervalo e fazer o US – útero ok, pode parar com o antibiótico depois de 5.
Se ainda houver alterações no ultrassom continuar com o antibiótico por mais 7 dias.
Efeitos colaterais PGF2 alfa: diarreia, cólica, hipertermia e defecação.
Fazer na parte interna da coxa porque pode comprometer o crescimento de pelo.
Único fármaco utilizado para piometra fechada e aberta.
Feito SC.
Como ele é um antiprogestágeno, ele se ligara aos receptores da progesterona e ela não terá ação.
O miométrio começa a contrair, o útero começa a regredir e a cérvice abrira.
É normal haver secreção e ela irá diminuindo com o decorrer do tempo.
O útero começa a regredir, a cérvice irá abrir
Começar o dia 1 com antibiótico.
Dia 2: segunda aplicação
7 dias depois (D8): fazer o ultrassom e ver se diminuiu junto com a terceira aplicação.
7 dias depois (D15): repetir o ultrassom porque geralmente não é necessário fazer a quarta aplicação. Pode parar o tratamento.
Se ainda houver conteúdo, fazer a quarta aplicação e reavaliar 15 dias depois.
Fazer o ultrassom e ver se zerou o útero (não faz mais uma aplicação).
*sempre manter o antibiótico até 5 depois do final do tratamento.
Dia 1: aglepristone + antibiótico (bloqueia a progesterona – abertura da cérvice).
Dia 2: repetir o ultrassom e comparar as medidas do útero de acordo com o primeiro dia.
Se o útero estiver praticamente igual, não refazer a aplicação.
D3: Primeiro aplicar o aglepristone e depois a prostaglandina.
D4 = fazer prostaglandina
D5 = fazer prostaglandina
D6 = fazer prostaglandina
D7: terceira aplicação do aglepristone + antibiótico.
Pede para o proprietário voltar 7 dias depois e repetir o US. Se o útero zerou ok, mas se não repetir a aplicação.
O esperado no tratamento com Aglepristone na piometra aberta é a mudança de consistência: vai ficando cada vez mais com aspecto de muco até chegar na transparência.
Maior quantidade de secreção no começo do tratamento e diminuindo ao passar dos dias.
Abertura da cérvice (a partir de 4h). 
A abertura completa é somente 2 dias depois.
Declínio da progesterona <24 a 48h
Potencializa o efeito da luteólise
Cabergolina ou bromocriptina + cloprostenol
Acompanhamento do tratamento
US = distensão exagerada no começa e isso vai diminuindo.
A secreção começa de forma purulenta nos primeiros dias e alterando sua consistência ao passar dos dias.
Recidiva e fertilidade pós tratamento
A fertilidade é preservada
Recidivas variam com o tipo de tratamento
19% aglepristone 
10% prostaglandina
Um retardo na resposta ao tratamento está associado á maior chance de recidiva.
Prognóstico 
Reservado 
Clínico 
Recidivas (70%) dentro do diestro.
Cobertura / IA