RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS

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RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS
CONCEITO
RPP antes do início do TP, em qualquer idade gestacional. 
Pode acontecer com bebês prematuros e bebês termo. Ou seja, não importa a IG.
RPP pré-termo é quando ocorre antes das 37 semanas de gestação. 
IMPORTÂNCIA
Assunto converso 
Alta incidência de prematuridade
Aumento das taxas de morbidade e mortalidade
INCIDÊNCIA
Gestação a termo 8-10%
Pré-termo GU 2-4%
GM 7-20% gestação gemelar é de risco para a RPP
Responsável por: 30-40% partos prematuros (1/3)
18-20% dos óbitos perinatais (EUA)
Não só para o bebê como para a mãe é uma situação de risco.
FATORES DE RISCOS
1. História prévia e familiar de RPM
2. Infecções genitais: alteram a membrana amniótica localmente, o que pode levar ao rompimento. 
3. ITU 
4. Cervicites (Mycoplasma)
5. IST (gonorreia, chlamydia)
6. Infecção uterina
7. Sobredistenção uterina: útero com tamanho aumentado em relação a IG, pode ter várias razões, gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia. 
8. Gestação múltiplas 
9. Polihidrâminio 
10. Tabagismo e drogas ilícitas
11. Déficit nutricional
12. Síndrome de Ehlers – Danlos: doença do colágeno
DIAGNÓSTICO
Anamnese: história clássica, perda súbita de líquido claro. Ficar atento a inspeção, pois pode ser perda urinária, infecções que cursem com corrimento, etc. 
O clássico é perder líquido de grande monta, mas pode não ser. As vezes é difícil de visualizar, pois há pouco líquido, por ex: oligodrâminio, ou em situação em que a perda é grande, mas na visualização não se vê grande quantidade.
Diante de relato de perda de líquido é importante avaliar e então diagnosticar a causa. 
DD 
Exame físico: 
1. Inspeção vulvar 
2. Exame especular: é feito para complementar, vê o colo do útero e líquido dentro da vagina e escorrendo pelo orifício cervical 
Manobra de Vassalva durante o exame especular, esforço abdominal que facilita a visualização da perda de líquido.
SE O LÍQUDIO AMNIÓTICO É VISTO, O DIGANÓSTICO É CONFIRMATÓRIO, NÃO NECESSITA DE NENHUMA OUTRA CONDUTA DIAGNÓSTICA. A VIZUALIZAÇÃO DO LA DISPENSA PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
3. Toque vaginal: deve ser proscrito, é preciso avaliar criteriosamente a indicação do toque. De forma geral, a necessidade é avaliada de modo que:
Se vai interromper ou a paciente está em trabalho de parto, faz-se o toque vaginal para avaliar o colo uterino para definir condutas.
Mas, diante de conduta conservadora e paciente não está em trabalho de parto, não se faz o toque, dado a maior chance de infecção. 
O toque vaginal diminui o período de latência, que é o período entre o rompimento da bolsa e o TP, funciona como um estímulo para o TP. 
DIAGNÓSTICO
Exames complementares:
DIANTE DA POSITIVAÇÃO DE QUAISQUER DESSES EXAMES, SE CONFIRMA A ROTURA DAS MEMBRANAS
1. Papel de nitrazina (pH >6) – cristalização. Ph tende a ser básico quando contaminado pelo LA 
Aspecto de samambaia, caso não houvesse LA ficaria tudo energrecido. 
2. Teste de lannetta: aquece o LA – branca. Normalmente é marrom.
3. Teste do azul de nilo (Kittrich): orangiófilas, células de cor laranja. São células da pele do bebê que estão presentes no LA.
4. Fibronectina fetal: disponível no sistema privado. 
5. US maior acurácia na primeira hora após rotura, é o segundo exame que se tenta de cara.
 4/5 são os testes mais utilizadas. 
6. Proteína alfa microbulina (amniosure). É um teste muito bom, mas é caro. Mede a quantidade de PAM pela coloração.
7. IGFBP1 são proteínas, geralmente voltado para pesquisas. 
8. Testes invasivos (indico de carmim) – exceção. É o último teste a ser realizado. Faz-se amniocentese e coloca esse corante no LA e coloca algodão ou gase dentro da vagina da paciente, ao identificar o corante nesses materiais, significa presença LA.
US
Paciente que se queixa, faz-se o exame especular e inspeção vultar, se não identificar LA, solicita US. 
Serve para mensurar a quantidade de líquido amniótico, se diminuído RPP. Ex. oligohidrâmio e paciente com queixa clínica, confirma RPP
Se normal não afasta RPM. Ex. pacientes com polihidrâminio, perde quantidade, mas ainda tem quantidade normal. 
Se após a US não conseguir confirmar, pode fazer os demais exames. 
COMPLICAÇÕES
1. Prematuridade
2. Infecção materna
3. Prolapso de cordão 
4. DPPNI – 3,5x. útero seca, pra se adaptar, placenta termina por descolar. 
5. Mortalidade materna
6. Hipoplasia pulmonar: a entrada de LA no pulmão é importante para que haja desenvolvimento. LA dentro dos alvéolos diminui a complacência pulmonar. Caso não tenha LA, caixa torácica muito apertada, impossibilita os movimentos respiratórios, somada a ausência do líquido nos alvéolos problemas de desenvolvimento 
7. Deformidades esqueléticas: acomodação, vício de posição devido a incapacidade de se movimentar. Pode ser desde deformidades simples a graves. 
ESSAS DUAS COMPLICAÇÕES FETAIS SE RELACIONAM COM ROTURAS MAIS PRECOCES DE MEMBRANAS
8. Infecção perinatal
9. Mortalidade perinatal
10. Apresentações anômalas: qualquer situação que não seja cefálica.
CONDUTA
Baseia-se em tudo. 
1. Colo uterino
2. IG é um ponto principal, dado que a conduta muda de acordo com essa.
3. Infecção
4. Maturidade pulmonar
5. UTI neo
6. Apresentação fetal
7. TP e bem-estar fetal. 
IG 
1. < 24 semanas. 
CONDUTA CONSERVADORA X ATIVA 
Pelo alto risco materno e baixa taxa de sobrevivência do feto, é indicado que a gravidez seja interrompida, mas esbarra na cultura, por isso a decisão conta a participação do casal. 
Avaliar prognóstico (IG e período de latência) 
Considerar riscos (maternos e perinatais)
Considerar a sobrevida local
Discutir com a gestante/casal
Conduta conservadora: 
Controle ambulatorial, de preferência semanal, máx do 15/15d
Propedêutica laboratorial (infecção). Na presença de infecção precisa interromper
Avaliação ecográfica – ILA (prognóstico)
Não há efeito do corticoide
ATB profilática?
Selantes? Selante funciona em casos pontuais, com pequenas alterações. 
Amnioinfusão? *Todos esses com (?) não são feitos.
Internamento na 24 sem. 
2. A termo >37 sem
INDUÇÃO X EXPECCTAÇÃO
Risco de infecção neonatal inalterado 
Risco de apgar <7 inalterado
Rosco de morte fetal/neo inalterado
A indução fica indicada nesses casos, normalmente feita com miso.
Acima de 34 semanas, no passado, estava indicada a indução na presença de RPM, a conduta conservadora não parece ter muitos benefícios.
3. >/= 35 sem
Interrupção da gravidez
IG confirmada – definir término da gravidez
O ponto de corte para definir a interrupção de gravidez varia de acordo com as peculiaridades de casa serviço
Evidências incertas de qual a melhor IG para interrupção 
Questiona-se a utilizada de CTT, se a paciente não fez, poderia se esperar por uma semana para realizar.
Exame obstétrico:
Exame uterino (tono e dinâmica)
Situação e apresentação fetal
Avaliação de vitalidade
Característica do LA 
Sinais de infecção
Toque vaginal – IG confirmada e TP presente 
Programa interrupção da gravidez
Indução do TP
Condita ativa, reduz os riscos de infecção materna e neo.
Métodos: Ocitocina, Miso oral, para evitar toques vaginais excessivos, PGs .
4. IG entre 24-34 sem 
CONDUTA ATIVA X CONSERVADORA
1. A conduta conservadora está indicada, tanto para mãe quanto para o bebê. 
Internamento 
Exame obstétrico 
Exames complementares: de início diariamente
Rastreamento de infecção – leuco 
Exame a fresco – conteúdo vaginal e cervical
Cultura vaginal e cervical (PCR chlamydia)
Urocultura
US: não é para diagnóstico, é para prognóstico, avaliar o feto/condições. 
Propedêutica da vitalidade fetal: 
Morbilograma
BCF
PBF
Dopplervelocimetria – sem utilidade, o problema não é na migração, é na perda de líquido.
PBF simplificado (ILA + CTG) 
Intervenções: 
CCT terapia 
Uso ATB profilático diminui o risco de infecção materna e sepse neonatal, aumenta o tempo de latência. Acima de 35s não há indicação de ATB profilático oral, apenas de penicilina cristalina.
Hiper-hidratação 
Inibição da contratilidade uterina (tocólise)
2. Indicação de conduta ativa: 
Franco TP
Corioamionite (infecções no geral)
DPPNI
Sofrimento fetal
INFECÇÃO INTERROMPE INDEPENDENTEDA IG
INDICAÇÃO DE PROFILAXIA INTRAPARTO EGB
Indicações
< 37 sem 
Amniorrexe com tempo >/= 18h 
Febre materna intraparto 
ITU por EGB durante a gravidez
História de neo com infecção por EGB 
Cultura positiva para EGB
É feita com penicilina cristalina durante o TP
PENICILINA CRISTALINA
5 mi de unidade IV dose de ataque 
2,5 mi de unidades 4/4h dose de manutenção
AMPICILINA
2g IV 6/6h 
Amplo espectro – maior risco de resistência mibro. 
É feito na falta de penicilina
HIPERHIDRATAÇÃO
Indicação ILA baixo <5cm 
Procedimento: infusão IV de 4000ml de Ringer Lactato em 24h, precisa ter cuidado, especialmente com cardíacas. Pede parecer cardio com antecedência. 
Objetivo: atingir LA >/= 5 iniciar hiperidratação oral. 
Mecanismo: expansão do volume plasmático aumento a perfusão placentária 
Alguns centros não recomendam, pois não altera as condições do bebê pós-natal. Apenas quantidade de líquido
Contraindicação: nefro, cardiopatia e pré-eclâmpsia
TOCOLISE
Uso controverso 
Finalidade: permitir uso de ATB e CTT
Uso prolongado pode aumentar a morbidade infecciosa materna e perinatal 
Não é feito de forma repetida. 
CONDUTA ATIVA IMEDIATA
DPPNI
Bradicardia fetal
Infecção sub/clínica
Alto risco de prolapso de cordão 
NA AUSÊNCIA DESSA COMPLICAÇÕES NÃO INTERVIR ANTES DA 34SEM
CONDUTA EXPECTANTE
Ad de CCT (24-34 sem??]
ATB: prolongar o período de latência
Profilaxia para GBS (penicilina)
Tocólise: retardar o parto em 48h
 Monitorização materna: parâmetros clínicos, exame físico e leuco. 
Monitorização fetal: CTG e BCF. O dppler não deve ser utilizado de rotina.
ESQUEMAS
CCt:
Beta 12mg IM 24h/24h/1dia 
Dexa 6mg IM 12h/12h/2 dias
ATB (profilátixa V.O.)
Ampicilina 2g IV 6/6h por 48h 
Amoxicilina 500mg VO 8/8h por mais 5 dias
Azitromicina 1g VO na admissão 
Nesse último esquema a paciente não está em trabalho de parto, optou pela conduta conservadora. É feito para profilaxia, aumentar o período de latência.
CONDUTA ATIVA
Sulfato de magnésio 24-34sem para neuroproteção do bebê 
Profilaxia GBS quando está em TP, com penicilina
Se IG e maturidade fetal confirmada: parto com 34sem
Se IG incerta ou ausência do teste de maturidade: Aguardar a 36sem para interrupção
VIA DE PARTO
Obstétrica
Indução: Ocito ou Miso de preferência VO