Doença Não Neoplásicas da Próstata e da Bexiga - Patologia / Anatomia e Fisiologia Patológicas (Resumo)

Prévia do material em texto

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Doenças da Próstata e da Bexiga 
PRÓSTATA 
• Aspecto normal da próstata: 
o Órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra 
o Pesa aproximadamente 20g 
o Dividida em zona periférica, zona central, zona transicional e zona periuretral 
o Composta por glândulas revestidas por uma camada basal de epitélio cuboide baixa coberta por uma camada 
de células secretoras colunares (pode haver dobras papilares do epitélio) 
o Estroma fibromuscular abundante 
o Seu crescimento e sobrevida são controlados por andrógenos testiculares 
 
 
• Processos patológicos importantes: 
o Inflamação 
o Aumento nodular benigno (mais comuns) 
o Tumores 
DOENÇAS NÃO NEOPLÁSICAS DA PRÓSTATA 
• Inflamação (Prostatite): 
o Prostatite bacteriana aguda: 
▪ Causada principalmente por cepas de E. coli ou outros bastonetes Gram -, enterococos e estafilococos 
FIGURA 21-30 Próstata adulta. A próstata normal contém várias regiões distintas, incluindo uma zona 
central (ZC), uma zona periférica (ZP), uma zona de transição (ZT) e uma zona periuretral. A maioria dos 
carcinomas surge da zona periférica e pode ser palpável durante o exame digital do reto. A hiperplasia 
nodular, em contraste, surge a partir da zona de transição situada mais centralmente e produz 
frequentemente obstrução urinária. 
ROBBINS 
 
FIGURA 21-31 Glândula 
prostática benigna com 
camada de células 
basais e camada de 
células secretoras. 
 
2 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Infecção geralmente via refluxo intraprostático de urina 
❖ Pode ocorrer por via linfo-hematogênica de infecções distantes 
❖ Pode ocorrer após manipulações cirúrgicas da uretra ou próstata (Ex.: cateterização, citoscopia, 
dilatação uretral ou ressecção da próstata) 
▪ Manifesta-se por febre, calafrios e disúria 
▪ A próstata fica extremamente mole e sensível ao exame retal 
▪ O diagnóstico pode ser confirmado por cultura de urina (biópsia pode provocar sepse) 
▪ Infiltrado inflamatório principalmente neutrofílico 
▪ Pode aparecer como pequenos abscessos disseminados, grandes áreas de necrose focal coalescentes ou 
edema difuso, congestão e ecimento supurativo de toda a glândula 
o Prostatite bacteriana crônica: 
▪ Causada pelas mesmas bactérias da prostatite aguda 
▪ Difícil diagnóstico e tratamento 
▪ Pode ser assintomática ou apresentar dor lombar, disúria, desconforto perineal e suprapúbico 
▪ Aparece de modo insidioso e sem causa desencadeante óbvia 
▪ Normalmente associado a uma história de infecções recorrentes do trato urinário (Antibióticos 
penetram pouco na próstata → Bactérias permanecem em seu parênquima → Infecções recorrentes) 
▪ Leucocitose em secreções prostáticas e culturas bacterianas positivas confirmam o diagnóstico 
o Prostatite não bacteriana crônica: 
▪ Forma mais comum de prostatite 
▪ Etiologia desconhecida 
▪ Sinais e sintomas iguais os da bacteriana crônica, mas sem história recorrente de infecções 
▪ Secreção prostática com mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento, mas cultura negativa 
o Prostatite granulomatosa: 
▪ A instilação de BCG na bexiga para tratamento de câncer é a principal causa 
❖ Cepa de micobactéria atenuada que origina um quadro semelhante ao de tuberculose sistêmica 
❖ Granuloma sem importância clínica (não precisa tratar) 
▪ Pode ocorrer por infecção fúngica (principalmente em imunossuprimidos) 
▪ Pode ser inespecífica (relativamente comum) por reação a secreções de ductos e ácinos rompidos 
• Hiperplasia prostática benigna (HPB) / Hiperplasia nodular da próstata / Hiperplasia fibroadenomatosa: 
o Doença prostática benigna mais comum em homens com mais de 50 anos 
▪ Muitos apresentam sintomas moderados a graves (30% dos homens brancos > 50 anos nos EUA) 
o Há uma hiperplasia nodular do estroma prostático e células epiteliais 
▪ Grandes nódulos bem nítidos na região periuretral da próstata 
▪ Podem comprimir e estreitar o canal uretral → Obstrução parcial ou completa de uretra 
 
3 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Não é considerada lesão pré-maligna 
o A evidência histológica é comum e aumenta a incidência com a idade (20% aos 40 anos → 90% aos 80 anos) 
▪ Apenas 10-25% dos homens com evidência microscópica apresentarão sintomas clínicos 
o Etiologia e patogenia: 
▪ Acredita-se que origina de uma redução da morte celular, acumulando células senescentes 
▪ A Di-hidrotestosterona (DHT) é o principal andrógeno na próstata 
❖ Formada a partir da testosterona pela ação da 5α-redutase tipo 2 (encontrada em células do estroma) 
❖ Fora da próstata, a DHT pode ser formada pela ação da 5α-redutase tipo 1 (fígado e pele) 
▪ DHT → Liga ao receptor de andrógeno (RA) nas células prostáticas estromais e epiteliais → Estimula a 
transcrição de fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e fator transformante do crescimento (TGF-β) 
❖ Aumentam a proliferação de células estromais 
❖ Diminuem morte das células epiteliais 
▪ Os FGFs são reguladores parácrinos de crescimento epitelial → Crescimento da próstata 
▪ O TGF-β é agente mitogênico de fibroblastos e outras céls. mesenquimais, mas inibe proliferação epitelial 
o Morfologia: 
▪ A próstata chega a pesar entre 60 e 100 g 
▪ Ocorre quase exclusivamente na zona de transição (ZT) da próstata 
▪ Nódulos inicialmente de células estromais e depois quase predominantemente epiteliais 
▪ Os aumentos nodulares podem atingir a parede lateral da uretra, comprimindo-a (orifício em fenda) 
▪ Pode se projetar para cima até o assoalho da uretra (hipertrofia do lobo mediano) 
▪ Os nódulos variam em cor e consistência dependendo do seu conteúdo 
❖ Principalmente glândulas: Nódulos amarelo-rosados e moles, com líquido prostático branco-leitoso 
❖ Principalmente estroma fibromuscular: Nódulos cinza-pálidos e duros, sem saída de líquido 
▪ Aspecto microscópico de proliferação glandular 
❖ Agregados de glândulas cisticamente dilatadas revestidas por uma camada de células colunar interna 
e uma camada externa cuboide ou achatada 
❖ Focos de metaplasia escamosa podem aparecer próximo a infartos (mimetiza carcinoma urotelial) 
▪ Biópsia por agulha normalmente não é utilizada pelo tamanho e por não conseguir amostras da ZT 
o Aspectos clínicos: 
▪ A obstrução urinária é o principal problema clínico 
▪ Aumento da resistência ao fluxo urinário → Hipertrofia e distensão da bexiga e retenção urinária 
❖ Reservatório de urina residual na bexiga → Maior risco de infecção bacteriana da bexiga e rins 
❖ Retenção urinária aguda e súbita requer cateterização de emergência para alívio 
▪ Há aumento da frequência urinária, noctúria, dificuldade em iniciar e interromper a urina, gotejamento 
pós-miccional e disúria 
 
4 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Casos leves podem ser tratados sem terapia farmacológica ou cirúrgica 
❖ Diminuição da ingestão de líquidos (especialmente antes de dormir) 
❖ Moderação da ingestão de álcool e cafeína 
❖ Programas de micção controlada 
▪ Casos moderados a graves podem ser tratados com terapia farmacológica 
❖ α-bloqueadores* → Inibem receptores α1-adrenérgicos → Diminuem o tônus da musculatura lisa 
❖ Agentes inibidores da síntese de DHT (Ex.: inibidores da 5-α-redutase) → Redução física da próstata 
▪ Casos resistentes à terapia farmacológica podem ser tratados com procedimentos mais invasivos 
❖ Ressecção transuretral da próstata (RTUP) é padrão-ouro (porém alta morbidade e custo) 
❖ Ultrassom focalizado de alta intensidade 
❖ Terapia a laser 
❖ Hipertermia 
❖ Eletrovaporização transuretral 
❖ Ablação por agulha transuretral usando radiofrequência 
 
 
BEXIGA 
• Aspecto normal da bexiga: 
o É revestida pelo urotélio (um epitélio de transição), junto com as pelves renais, ureteres e parte da uretra 
▪ 5 ou 6 camadas de células com núcleos ovais 
FIGURA21-33 Hiperplasia nodular da próstata. A, Nódulos bem definidos da hipertrofia prostática benigna comprimem a uretra, que passa a 
ter uma luz em fenda. B, Uma visão microscópica de toda a próstata mostra nódulos das glândulas hiperplásicas em ambos os lados da 
uretra. C, Em maior aumento, a dupla população celular típica: podem ser vistas a camada de células colunares internas e a camada de 
células basais achatadas externas. 
 
5 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ 1 camada superficial de células grandes e achatadas (“em guarda-chuva”), com citoplasma abundante 
o O epitélio repousa sobre uma membrana basal bem desenvolvida e abaixo dela vem a lâmina própria 
o A lâmina própria possui feixes de músculo liso que formam uma muscular da mucosa descontínua 
o Mais profundamente há a muscular própria, com feixes musculares maiores e bem definidos (M. detrusor) 
• Ureteres e bexiga: 
o Os ureteres entram na bexiga em um curso oblíquo 
o A musculatura vesical que circunda o orifício ureteral atua como válvula, bloqueando o refluxo vesicoureteral 
• Tratos genitais e bexiga: 
o Relação íntima do trato genital feminino com a bexiga 
▪ Pode ocorrer disseminação de doenças de um trato para o outro 
▪ Prolapsos do útero levam junto o assoalho da bexiga, que sofre protrusão para a vagina (cistocele) 
o No trato genital masculino as vesículas seminais e a próstata estão imediatamente posteriores e inferiores ao 
colo da bexiga 
▪ O aumento da próstata pode causar obstrução urinária 
DOENÇAS NÃO NEOPLÁSICAS DA BEXIGA 
• Inflamação da bexiga (cistite): 
o Ocorre mais no sexo feminino (uretra mais curta) 
o Pode causar pielonefrite bacteriana por disseminação retrógada de microrganismos para os rins 
o Pode ser complicação de algo associado a estase urinária (Ex.: aumento prostático, cistocele, cálculo, tumor) 
o Cálculos vesicais, obstrução urinária, DM, instrumentação e imunodeficiência são fatores predisponentes 
o Causas de cistite: 
▪ Principalmente coliformes (E. coli, Proteus, Klebsiella e Enterobacter) 
▪ Tuberculose renal (cistite tuberculosa) 
▪ C. albicans ou agentes criptocócicos (principalmente em imunossuprimidos ou uso de AB de longo prazo) 
▪ Esquistossomose (S. haematobium), vírus (Ex.: adenovírus), clamídia e micoplasma (menos comuns) 
▪ Irradiação da região da bexiga (cistite por radiação) 
o Morfologia: 
▪ Pode causar uma inflamação aguda ou crônica 
▪ Na cistite aguda há hiperemia da mucosa e infiltrado neutrofílico, às vezes associado a exsudato 
▪ Medicamentos antitumorais citotóxicos ou infecção por adenovírus podem causar cistite hemorrágica 
▪ A persistência da infecção bacteriana leva à cistite crônica (infiltrados inflamatórios mononucleares) 
▪ Há outros padrões de cistite crônica que nem sempre estão associados à infecção 
❖ Cistite folicular: Presença de folículos linfoides na mucosa da bexiga e parede subjacente 
 
6 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
❖ Cistite eosinofílica: Infiltração de eosinófilos submucosos (inflamação subaguda inespecífica ou 
manifestação de um distúrbio alérgico sistêmico) 
o Tríade de sintomas da cistite: 
▪ Frequência urinária 
▪ Dor abdominal baixa (região da bexiga ou suprapúbica) 
▪ Disúria (dor ou queimação ao urinar) 
• Formas especiais de cistite: 
o Cistite intersticial / Síndrome da dor pélvica crônica: 
▪ Cistite crônica 
▪ Ocorre mais frequentemente no sexo feminino (entre 40 a 60 anos) 
▪ Etiologia desconhecida 
▪ Avaliação, diagnóstico e tratamento difíceis 
▪ Manifesta-se clinicamente por dor suprapúbica intermitente geralmente intensa 
▪ Há frequência urinária, urgência, hematúria e disúria 
▪ Achados citoscópicos de fissuras e hemorragias puntiformes na mucosa da bexiga após distensão luminal 
▪ Presença característica de muitos mastócitos na mucosa (na lâmina própria, embicado na camada musc.) 
▪ Pode estar associada com úlceras mucosas crônicas (úlceras de Hunner) na fase tardia/clássica 
▪ Tardiamente pode aparecer fibrose transmural, levando à bexiga contraída 
▪ Achados patológicos inespecíficos → Biópsia utilizada principalmente para descartar carcinoma in situ 
o Malacoplaquia: 
▪ Reação inflamatória crônica distinta que parece resultar de 
defeitos adquiridos na função dos fagócitos 
▪ É mais comum no sexo feminino 
▪ Surge numa infecção bacteriana crônica, principalmente 
por E. coli ou por espécies de Proteus 
▪ Formam-se na bexiga placas mucosas ligeiramente 
elevadas, amarelas e moles, de 3 a 4 cm de diâmetro 
❖ Preenchidas por grandes macrófagos esponjosos, células 
gigantes multinucleadas e linfócitos 
▪ Defeitos na função fagocítica → Macrófagos 
sobrecarregados com produtos bacterianos não digeridos 
▪ Macrófagos com citoplasma granular abundante 
❖ Fagossomos com resíduos membranosos e particulados 
de origem bacteriana 
❖ Depósito de cálcio em lisossomos aumentados (Corpos 
de Michaelis-Gutmann) 
FIGURA 21-4 Cistite com malacoplaquia, 
mostrando exsudato inflamatório e extensas 
placas planas. 
 
7 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
▪ Há lesões semelhantes na próstata, epidídimo, colón, pulmões, ossos e rins 
 
o Cistite polipoide: 
▪ Irritação da mucosa da bexiga 
▪ Pode ser causado por qualquer agente lesivo, principalmente por cateteres de demora 
▪ Há um acentuado edema da submucosa → Urotélio é projetado em estruturas polipoides bulbosas largas 
▪ Pode ser confundida com carcinoma urotelial papilar 
• Lesões metaplásicas: 
o Cistite glandular e cistite cística: 
▪ Lesões comuns da bexiga 
▪ Presença de ninhos de urotélio dentro da lâmina própria (ninhos de Brunn) 
▪ As células epiteliais no centro do ninho sofrem metaplasia 
❖ Cistite glandular: Células com aparência cuboide ou colunar 
❖ Cistite cística: Células se retraem e produzem espaços císticos revestidos por urotélio achatado 
▪ Normalmente as duas formas coexistem (cistite glandular e cística) 
▪ Pode ocorrer metaplasia intestinal/colônica na cistite glandular 
o Metaplasia escamosa: 
▪ Resposta a uma lesão → Urotélio substituído por epitélio escamoso não queratinizante (mais resistente) 
▪ Deve ser diferenciado do epitélio escamoso glicogenado normalmente encontrado em mulheres 
FIGURA 21-5 Malacoplaquia, coloração do ácido periódico de Schiff (PAS). Observe os grandes macrófagos com 
citoplasma granular PAS-positivo e vários corpos de Michaelis-Gutmann densos e redondos, cercado por espaços claros 
arte atuais, no campo médio superior (seta). 
 
8 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
o Adenoma nefrogênico: 
▪ Lesão incomum 
▪ Resulta da cobertura de células tubulares renais em locais de urotélio lesado 
❖ Pode infiltrar a lâmina própria e o músculo detrusor superficial (mimetizando processo maligno) 
▪ Urotélio de revestimento pode ser substituído por epitélio cuboide (pode assumir crescimento papilar) 
• Obstrução: 
o A causa mais comum em homens é o aumento da glândula prostática devido à hiperplasia nodular 
o É menos comum em mulheres e a causa mais frequente é cistocele da bexiga 
o Pode ser causada por outras causas menos frequentes 
▪ Estenoses uretrais congênitas e inflamatórias 
▪ Fibrose inflamatória e contração da bexiga 
▪ Tumores vesicais 
▪ Invasão do colo da bexiga por tumores originados em órgãos contíguos 
▪ Obstruções mecânicas causadas por corpos estranhos e cálculos 
▪ Lesão da inervação que controla a contração da bexiga (bexiga neurogênica) 
o Morfologia: 
▪ Inicialmente ocorre hipertrofia da musculatura lisa → Espessamento da parede da bexiga 
▪ Hipertrofia progressiva → Feixes musculares aumentam muito → Trabeculação da parede da bexiga 
▪ Ao longo do tempo são formadas criptas que podem converter em divertículos 
▪ A bexiga pode ficar extremamente dilatada com parede adelgaçada e sem trabeculações (em obstrução 
aguda ou fases terminais,quando os mecanismos de reflexo estão deprimidos) 
 
FIGURA 21-13 Hipertrofia e trabeculação da parede da bexiga secundária a hiperplasia polipoide da próstata.