testes-diagnosticos-lucio-botelho

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
AULA TESTES DIAGNÓSTICOS
Eleonora D’Orsi
Lúcio Botelho
Sérgio Freitas
DIAGNÓSTICO
• Processo de decisão clínica que baseia-se, 
conscientemente ou não, em probabilidade
Uso dos testes diagnósticos
��Identificar/confirmar a presença de doença 
ou situação relacionada à saúde
��Avaliar a gravidade do quadro clínico
��Estimar o prognóstico
��Monitorar a resposta a uma intervenção
DIAGNÓSTICO
• Raciocínio probabilístico
– Qual a probabilidade de diagnóstico de 
meningite em um paciente com febre, 
vômitos e cefaléia?
– Se o paciente apresentar rigidez de nuca, 
a probabilidade de diagnosticar a doença 
aumenta?
TESTES DIAGNÓSTICOS
• Exames realizados em laboratório 
(hemograma, bioquímica, exames de 
imagem)
• Exames histológicos
• Um conjunto de sinais e sintomas
• Qualquer classificação onde se 
compara um procedimento com um 
padrão ouro
TESTES DIAGNÓSTICOS
• Padrão ouro (gold standard)
• Melhor exame disponível
• Menor probabilidade de erro
• Escolhido criteriosamente 
AS APARÊNCIAS, PARA A MENTE, 
SÃO DE QUATRO TIPOS:
• As coisas são o que parecem ser;
• Ou são, e não parecem ser;
• Ou não são, mas parecem ser;
• Ou não são nem parecem ser.
Epitectus, Séc II D.C.
A relação entre parecer e ser
Ser
+ _
Parecer
+ As coisas são o 
que parecem ser
Não são mas 
parecem ser
_ São mas não 
parecem ser
Não são nem 
parecem ser
A relação entre teste e doença
Doença
+ _
Teste
+ Verdadeiro 
positivo
Falso positivo
_ Falso negativo Verdadeiro 
negativo
Doentes classifi-
cados como sadios 
(Falso negativo)
Doentes classifi-
cados como
doentes 
Sadios classifi-
cados como doentes 
(Falso positivo)
Sadios classifi-
cados como
sadios 
Aplicação dos testes diagnósticos
 Doença 
Teste Sim Não Total 
Positivo Verdadeiro + 
(a) 
Falso + 
(b) 
 
a + b 
Negativo Falso – 
(c) 
Verdadeiro – 
(d) 
c + d 
Total a + c b + d a +b +c +d 
 
 
Sensibilidade = (a / a+c) x 100 
Especificidade = (d / b+d) x 100
PROPRIEDADES DOS TESTES 
DIAGNÓSTICOS
Sensibilidade
• Sensibilidade (S):
– proporção de verdadeiros positivos entre 
todos os doentes 
– probabilidade de um teste dar positivo na 
presença da doença
– avalia a capacidade do teste detectar a 
doença quando ela está presente
Especificidade
• Especificidade (E):
– Proporção de verdadeiros negativos entre 
todos os sadios
– Probabilidade de um teste dar negativo na 
ausência da doença
– Avalia a capacidade do teste afastar a 
doença quando ela está ausente.
•SENSIBILIDADE:
Proporção das pessoas com a doença de interesse 
que têm o resultado do teste positivo
•ESPECIFICIDADE: 
Proporção das pessoas sem a doença de interesse 
que têm o resultado do teste negativo
•ACURÁCIA: 
É a proporção de acertos de um teste diagnóstico
% verdadeiros positivos + verdadeiros negativos
Sensibilidade
• Probabilidade de que o teste seja 
positivo se a doença estiver presente
• Quanto maior a sensibilidade de um 
teste, maior a chance de detectar a 
doença
Sensibilidade
• Testes sensíveis são indicados quando o 
risco de não diagnosticar a doença acarreta 
graves conseqüências para o doente
• Testes sensíveis excluem um diagnóstico
• Testes sensíveis são úteis para reduzir 
possibilidades diagnósticas (triagem ou 
screening)
– Ex. inquéritos sorológicos, teste anti-HIV em 
banco de sangue
Especificidade
• Probabilidade de que o teste seja negativo 
se a doença estiver ausente
• Testes muito específicos são usados para 
confirmar a presença da doença
• Testes altamente específicos são úteis 
quando os falso-positivos podem levar o 
paciente a tratamento desnecessário
Screening – Rastreamento – Triagem
• É a busca em pessoas assintomáticas de 
algum sinal ou sintoma que possa ser 
indicativo de uma provável doença 
• Visa o diagnóstico precoce de uma doença, 
interferindo no prognóstico
• Testes para Screening devem ser mais 
Sensíveis do que Específicos
Screening – Rastreamento – Triagem
- Critérios
• Baixo custo
• Fácil aplicação
• Não invasivo
• Alta Sensibilidade � pouco falso negativo
- Doenças indicadas
• Graves
• Alta prevalência na fase pré-clínica
• Melhora do prognóstico caso tratamento 
seja iniciado na fase pré-clínica
Em termos práticos, é mais útil para 
o clínico:
O resultado negativo de um teste 
altamente sensível
O resultado positivo de um teste 
altamente específico
PROPRIEDADES DOS TESTES 
DIAGNÓSTICOS
 Doença 
Teste Sim Não Total 
Positivo Verdadeiro + 
(a) 
Falso + 
 (b) 
 
a + b 
Negativo Falso – 
 (c) 
Verdadeiro – 
(d) 
c + d 
Total a + c b + d a +b +c +d 
 
 
Valor preditivo positivo VPP = a / a+b
Valor preditivo negativo VPN = d / c+d
VALORES PREDITIVOS 
• Dado que o exame foi realizado, qual a 
probabilidade de um resultado positivo 
ter realmente identificado a doença?
• Probabilidade de doença, dado o 
resultado do teste
• Valor preditivo positivo (VPP)
• Valor preditivo negativo (VPN)
• Também chamados probabilidades pós-
teste
VALOR PRETIVO POSITIVO: 
• Proporção de doentes entre todos os 
indivíduos com teste positivo.
• Expressa a probabilidade de um paciente 
com teste positivo ter a doença
VALOR PREDITIVO NEGATIVO:
• Proporção de saudáveis entre todos os 
indivíduos com teste negativo.
• Expressa a probabilidade de um paciente 
com teste negativo não ter a doença
DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO
(PROBABILIDADE PÓS-TESTE)
• Sensibilidade
• Especificidade
• Prevalência da doença na população 
(probabilidade pré-teste)
Valor Preditivo
• Varia com a prevalência (probabilidade pré-
teste da doença)
• Para um mesmo teste, quanto maior a 
prevalência maior o VPP e menor o VPN
• Faixa ideal de uso do teste: prevalência 
intermediária (entre 25% e 65%)
• Quanto mais sensível, melhor o VPN
– Redução falsos negativos
• Quanto mais específico, melhor o VPP
– Redução falsos positivos
Valor preditivo positivo em função da prevalência da doença
Valor preditivo negativo em função da prevalência da doença
Para doença coronariana:
Teste de esforço para o diagnóstico de 
doença coronariana, sensibilidade=70% 
especificidade=80%
Clínica Probabilidade 
pré-teste
VPP VPN
Mulher jovem com 
dor atípica
5% 16% 98%
Homem de 40 anos 
com dor atípica
50% 78% 73%
Homem de 45-55 
anos com angina 
típica
90% 97% 23%
OUTRAS MEDIDAS
 Doença 
Teste Sim Não Total 
Positivo Verdadeiro + 
(a) 
Falso + 
 (b) 
a + b 
Negativo Falso – 
 (c) 
Verdadeiro – 
(d) 
c + d 
Total a + c b + d a +b +c +d 
 
 
Prevalência= a+c
a+b+c+d
Acurácia = (a + d)/Total x 100
Relação entre sensibilidade e 
especificidade
• Teste ideal
– Sensibilidade=100%
– Especificidade=100%
• Na prática
– Aumento Sensibilidade diminui especificidade e 
vice-versa
• Ponto de corte entre valores normais e 
anormais
– Menor erro possível (falsos-positivos e falsos-
negativos)
CURVA ROC
• Forma de expressar graficamente a 
relação entre sensibilidade e 
especificidade
• Receiver Operator Characteristic Curve
• eixo Y: Sensibilidade (proporção 
verdadeiros positivos) 
• eixo X: 1-especificidade (proporção 
falsos positivos)
CURVA ROC
• Quanto mais próxima do canto superior 
esquerdo do gráfico, melhor o poder 
discriminatório do teste.
• Útil para comparar vários testes.
• Teste ideal (sensibilidade e 
especificidade=100%): área total igual a 
1
• Teste inútil: linha reta diagonal
Testes múltiplos
• Não existe teste diagnóstico perfeito 
(S=100% e E=100%)
• Testes podem ser caros ou invasivos
• Necessidade de uso de vários testes 
para definir o diagnóstico
• Testes em paralelo
• Testes em série
Testes em paralelo
• Aplicados simultaneamente
• Diagnóstico rápido
– situações de emergência
• Resultado positivo se um ou todos os 
testes forem positivos
• Resultado negativo se todos os testes 
forem negativos
Testes em paralelo
• Cálculo da sensibilidadecombinada de 
2 testes A e B aplicados em paralelo
Sp= SA + SB – (SA x SB)
– Sp = sensibilidade combinada testes 
paralelos
– SA = sensibilidade teste A
– SB = sensibilidade teste B
Testes em paralelo
• Cálculo da especificidade combinada 
de 2 testes A e B aplicados em paralelo
Ep= EA x EB
– Ep = especificidade combinada testes 
paralelos
– EA = especificidade teste A
– EB = especificidade teste B
Testes em série
• Aplicados em série (dependendo do 
resultado do teste anterior)
• Diagnóstico ambulatorial
• Testes muito caros ou que oferecem risco
• Sempre inicia pelo teste mais sensível e 
menos invasivo
• Considera positivo se o primeiro e o segundo 
testes forem positivos
• Considera negativo se o primeiro teste for 
negativo 
Testes em série
• Cálculo da sensibilidade combinada de 
2 testes A e B aplicados em série
Ss= SA x SB
– Ss = sensibilidade combinada testes em 
série
– SA = sensibilidade teste A
– SB = sensibilidade teste B
Testes em série
• Cálculo da especificidade combinada 
de 2 testes A e B aplicados em série
Es= EA + EB – (EA x EB)
– Es = especificidade combinada testes em 
série
– EA = especificidade teste A
– EB = especificidade teste B