SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
CONCEITO: 
Embora estes termos ainda estejam em uso na prática clínica, a OMS propôs novos termos para a  classificação dos distúrbios menstruais.
Até por volta de 2005, a paciente chegava sangrando no PS e tudo era metrorragia, poli metrorragia, menometrorragia, como diagnóstico. Com o passar do tempo, nomearam que metrorragia, poli metrorragia, menometrorragia são queixas/sinais e sintomas das pacientes, o diagnóstico inicial ou sindrômico nós chamamos de hemorragia ou sangramento uterino anormal.
1 - Regularidade do ciclo
Regular
Irregular
Ausente
2 - Frequência
Frequente
Normal
Infrequente
3 - Duração
Prolongado
Normal
Curto
4 - Volume menstrual
Excessivo
Normal
Escasso
Em relação ao número de dias
· Hipermenorreia - Refere-se a um sangramento prolongado, acima de 8 dias
· Hipomenorreia - Um fluxo de duração menor que 3 dias ou quantidade inferior a 30ml, ou a associação dos dois quadros;
Em relação ao número de vezes do ciclo
· Polimenorréia - Caracteriza um ciclo cuja a frequência é inferior a 24 dias;
· Oligomenorreia - Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias;
· Menorragia - Refere-se a menstruação cíclica, prolongada ou intensa, por mais de 7 dias ou maior que 80ml;
· Metrorragia - É o sangramento uterino que ocorre fora do período  menstrual (intermenstrual);
Paciente 28 anos, G1P1 referindo que está usando pílula anticoncepcional combinada regularmente, e  está tendo sangramento vaginal irregular há 6 meses.
Diagnóstico sindrômico:  hemorragia ou sangramento uterino anormal.
Quais exames pedimos para investigar esse sangramento?
· A PRIMEIRA COISA A SE FAZER É EXCLUIR GRAVIDEZ → Todo sangramento irregular em fase de menacme, até que se prove o contrário, temos que descartar uma gravidez.
· Posteriormente → USG, preventivo, hemograma, coagulograma.
· USG, preventivo e demais exames estavam normais. Qual o provável diagnóstico? Investigar as causas:
Causa orgânica/estrutural ou inorgânica/não estrutural?
Causas/FIGO 2010 
	Causas orgânicas  (estruturais) - PALM
	Causas não orgânicas (não  estruturais) - COEIN
	Pólipos 
	Coagulopatias
	Adenomiose 
	Ovulatória (disfunção)
	Leiomiomas 
	Endometrial (↑ PGI 2 – PGE 2)
	Malignidade 
	Iatrogênica (DIU, fármacos)
	Hiperplasia 
	Não classificada: (malformação vascular, hipertrofia miometrial,  doença sistêmica)
Avaliar forma iatrogênica, uso da pílula incorretamente (esquecimento de horário ou esquecimento no uso).
CONCEITO
Estímulo hormonal inadequado sobre o  endométrio (assim ele fica descamando);
Confusão conceitual: antigamente toda  hemorragia uterina sem causa orgânica, era dita  “disfuncional”. Hoje, estes termos devem ser  evitados, utilizando-se apenas hemorragia uterina anormal para englobar todas as formas de  sangramento irregulares.
Sangramento disfuncional é corrigido com  hormônio, se não corrigir, não é disfuncional (Ex:  miomas não conseguem ser tratados com  hormônios, no máximo ameniza o sangramento).
Incidência: 30 a 40 % das consultas em ginecologia. Extremos do período menstrual – puberdade /  climatério.
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO:
· Descartar gestação
· Duração do fluxo (a cada quanto tempo está descendo a menstruação?)
· Níveis de Hb e Ht 
· Avaliação USG de leiomiomas 
· Avaliação endometrial por qualquer método
· Avaliação de coagulopatias por anamnese estrutural 
ANAMNESE ESTRUTURAL: 
· Rastreamento inicial de coagulopatias congênitas, sangramento menstrual excessivo desde a  menarca, sangramento em outros sítios → Perguntar se tem facilidade ao sangramento gengival (p. ex: ao escovar os  dentes, ao retirar o dente o sangue não  estanca). Petéquias ou equimoses que aparecem  sem justificativa (sem traumas locais).
· Hemorragia pós parto (a hipófise leva 6 meses para voltar ao tamanho normal no pós parto) 
Síndrome de sheehan: paciente chega no puerpério, alegando que faz 7 meses  que ganhou o bebe e não apresenta mais nenhum pêlo em seu corpo, não produz leite para amamentar, sensação de areia na vagina (vagina ressecada). 
· Sangramento relacionado a cirurgia.
· Sangramento relacionado a procedimento dentário.
Equimoses 1 a 2x no mês → ao acordar já percebeu manchas roxas no corpo?
Epistaxe 1 a 2x por mês → já percebeu sangramento pelo nariz? quantas vezes?
Sangramento gengival frequente. 
História familiar de sintomas de sangramento.
EXAME FÍSICO:
· Deve ser minucioso, principalmente o exame pélvico: períneo, vulva, vagina, colo do útero,  visando a exclusão do diagnóstico diferencial. 
· Exames complementares avaliando causas orgânicas e não orgânicas.
EXAMES COMPLEMENTARES: 
AFASTANDO CAUSAS SISTÊMICAS: 
· Coagulograma – hemograma 
· TSH 
· Ureia e creatinina 
AFASTANDO DOENÇAS PÉLVICAS:   
· Ultrassonografia endovaginal 
· Histerossonografia 
IDENTIFICANDO CAUSAS DE ANOVULAÇÃO E/OU  INSUFICIÊNCIA LÚTEA 
· TSH 
· FSH 
· LH 
· Estradiol  
· Prolactina 
USG ENDOVAGINAL: PERMITE A AVALIAÇÃO  ENDOMETRIAL, AVALIANDO A PRESENÇA DE  PÓLIPOS ENDOMETRIAIS, MIOMAS, E DE FASE DO  ENDOMÉTRIO.  
· Fase inicial proliferativa
· Fase periovulatória 
· Fase secretora 
HISTEROSSONOGRAFIA:
Pólipo intrauterino sem uso de soro 
O mesmo caso com uso de soro, facilitando a visualização  da imagem 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
· Avaliar presença de causas orgânicas (melhoram com hormônios, mas não trata) ou não orgânicas → (PALM ou COEIN); 
· Avaliar presença de doenças sistêmicas (distúrbios de coagulação, trombofilia, doença autoimune);
· Progesterona de uso contínuo;
· Descartando qualquer tipo de neoplasia, usamos estrógenos e progestágenos para corrigir a primeira e segunda fase do ciclo.
· AINES (naproxeno, ibuprofeno, flurbiprofeno, meclofenamato no período menstrual) 
Outras classes: 
· AINH (anti-inflamatórios não hormonais) no período menstrual tende a corrigir a cascata de coagulação, automaticamente as prostaglandinas também e isso faz com que você reduz não só a dor (dismenorreia) mas também você diminui o fluxo menstrual.
Também podemos associar os 3 → estrógenos, progestágenos e AINH.
O que nós não podemos associar são agentes antifibrinolíticos com hormônios – ácido tranexâmico (TRANSAMIN) → posso associar com anti-inflamatório não hormonal.
· Normalmente usamos o Transamin com dose de ataque de 1g EV (4 ampolas de 250 em um soro de 100, correr em 10min). Depois fazemos a manutenção de Transamin 250mg VO 8h/8h por mais 5 dias para casa.
· Análogo do GnRH → faz a inibição/frenação do eixo e, automaticamente, diminui o sangramento → (Gosserrelina - Zoladex 10,8mg subcutâneo) – muito caro: 10.000 reais a ampola, porém governo dá 2 ampolas pelo  alto-custo.
 
· Sistema intrauterino – a base de levonorgestrel (são progestágenos)
Mirena → Tende a diminuir o fluxo ou  até cessar em alguns casos
Kyleena → Parente próximo do Mirena, a diferença é que ele é um pouco mais fino em diâmetro e um pouco menor. Então, em pacientes que nunca engravidaram e tem um útero pequeno que está sangrando bastante, tem a possibilidade de fazer uma frenação do eixo com a utilização seja do Mirena ou Kyleena.
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
Depende muito da idade da paciente, número de filhos (prole), sinais e sintomas, desejo de engravidar novamente, diagnóstico, etc.
· Casos sem resposta ao tratamento clínico;
· Casos orgânicos;
· Curetagem uterina (tratamento emergencial);
· Ablação do endométrio (histeroscopia) → ajuda muito, ainda mais se a paciente estiver próxima da menopausa;
· Histerectomia (modo mais definitivo, de último caso);