Sistema motor - Slides 1

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Sistema motor
Visão semiológica
Residência Médica em Neurologia – HUOL
Anna Beatriz G. Zuza (MR2)
Fontes Bibliográficas:
**** O exame neurológico (Dejong)
**** DUUS Diagnóstico Topográfico em Neurologia
Trajeto do trato piramidal
Obs: O trato corticonuclear inerva os seguintes núcleos de pares cranianos: V (trigêmeo), VII (Facial), IX (Glossofaríngeo), X (vago), XI (Acessório) e XII (Hipoglosso).
Algumas áreas corticais adjacentes formam arcos complexos entre si e com o córtex motor primário e cerebelo, com a função de:
Modular movimentos
Regular o tônus muscular
Sistema motor
Os estímulos gerados no 2° neurônio motor percorrem as raízes anteriores, os plexos nervosos e os nervos periféricos em seus percursos até os músculos esqueléticos. 
Os estímulos são transmitidos para as células musculares através das placas motoras terminais da junção neuromuscular. 
Visão Geral das manifestações clínicas de doença do sistema motor
Força e Potência Motora;
- Situações Especiais*
Presença de movimentos anormais;
Volume e Contorno dos músculos; 
Coordenação;
Tônus Muscular: 
Hipotonia;
Hipertonia:
Rigidez 
Espasticidade 
Plástica: Resistência uniforme durante toda a amplitude do movimento, independente da velocidade do movimento. 
Gegenhalten (Paratonia): Aumento do tônus PROPORCIONAL à tentativa do examinador em movê-la; 
Roda denteada: Variações tipo catraca, espasmódica, trêmula, causada principalmente pelo tremor superposto. 
A fraqueza muscular pode causar perda da velocidade, rapidez ou agilidade do movimento e diminuição da amplitude do movimento antes que haja perda da potência na avaliação formal da força. Outras manifestações da diminuição da força motora são: fatigabilidade, variação da força em testes repetidos, perda da coordenação, irregularidade no movimento e tremor.
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Visão Geral das manifestações clínicas de doença do sistema motor
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Pacientes com alteração no nível de consciência ou coma:
Lactentes ou crianças pequenas:
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Visão Geral das manifestações clínicas de doença do sistema motor
Classificar como: 
Generalizada ou Localizada;
Simétrica ou Assimétrica;
Proximal ou Distal;
Neurônio Motor Superior ou Inferior; 
Hipertonia Espástica: Perda do controle descendente inibitório dos neurônios gama nos fusos musculares  Fibras musculares ficam permanentemente ativadas. 
Generalizadas – Exemplos: 
Distúrbios da medula espinal;
Doença generalizada do N. periférico
Distúrbios da junção neuromuscular
Distúrbio muscular primário
ELA
Força e Potências motoras
O exame de força avalia principalmente a contração muscular VOLUNTÁRIA ou ativa, em vez de contração reflexa.
A força pode ser cinética (Força para mudar de posição) ou estática (força para resistir ao movimento em posição fixa)
Fatores complicadores: Dor, espasmo, simulação, distúrbios ortopédicos, incapacidade de compreender ou cooperar com a avaliação, hipercinesias. 
Escala de Força (MRC): Não são lineares. Não estão uniformemente esparçados. 
Padrões de fraqueza muSCULAR
Pode ser:
Fraqueza NÃO orgânica: É decorrente de T. psiquiátrico, T. conversivo, simulação. 
Algumas dicas:
Se o examinador reduzir o nível de resistência, o paciente com fraqueza NÃO orgânica não continuará a puxar ou empurrar. De maneira, que por menor que seja a força aplicada, o paciente não persiste e nunca vence o examinador. 
Testes funcionais discordantes: Fraqueza aparente na dorsiflexão do pé, mas o paciente não tem dificuldade para ficar de pé apoiado sobre o calcanhar.
Se o examinador erguer e soltar um membro, este poderá cair devagar na paralisia psicogênica como forma de evitar lesão. 
Sinal de Hoover (marcha automática): Quando um paciente normal em decúbito dorsal flexiona o quadril para levantar uma perna, a outra perna move-se para baixo (O contra movimento de extensão da perna oposta é um movimento associado normal). Na fraqueza NÃO orgânica, pode-se se sentir o movimento de extensão da perna “paralisada” quando a perna “normal” é erguida. O sinal de Hoover é a ausência do movimento associado esperado. 
Fraqueza não orgânica:
	T. Conversivo	T. Factício	Simulação
	Pacientes que apresentam déficts neurológicos, tendo como exacerbação do quadro fatores psicológicos precedentes. 
A condição não é simulada ou intencionalmente produzido. 	Produção intencional de sinais ou sintomas físicos. A motivação consiste em assumir um papel de enfermo (ganho secundário).
A motivação é inconsciente, mas os sintomas são produzidos de forma consciente e voluntária com o objetivo de angariar cuidados e chamar atenção.
Exemplo: Síndrome de Munchausen; 	A motivação quanto a produção dos sintomas são conscientes e voluntários. O objetivo é sempre palpável e material: aposentadoria, licenças, indenizações, cuidados de terceiros.
Conhecido como oportunismo. 
Sem Incentivos Externos: Transtorno Factício.
Com Incentivos Externos:
Simulação
Queixas principalmente neurológicas: 
T. Conversivo
Variadas queixas em diversos sistemas de órgãos: 
T. de Somatização
Doença Simulada
Produzida Intencionalmente (Síndromes de Dissimulação)
Produzida Inconscientemente (Transtornos Somatoformes)
Exames de força muscular
Exame de movimentos e músculos do pescoço
Os principais movimentos do pescoço são:
Flexão
Extensão (retração)
Rotação 
Flexão lateral (inclinação, abdução)
Muitos grupos musculares diferentes contribuem para os vários movimentos do pescoço. Com exceção do ECM e do trapézio, não é possível examiná-los individualmente, fazendo-se por isso a avaliação do movimento (por exemplo flexão do pescoço) e não de músculos específicos. E tem importância em serem avaliados sozinhos (ECM e do trapézio)? O nervo acessório, com segundo, terceiro e quarto segmentos cervicais é que supre essa musculatura. 
O músculo esplênio da cabeça é um potente rotador ipsilateral da cabeça; a contração bilateral dos esplênios estende o pescoço. E é comum a injeção de toxina botulínica nos músculos trapézio e esplênios para o tratamento de distonia cervical. 
Exame de movimentos e músculos do pescoço
O paciente tenta flexionar o pescoço contra a resistência; é possível ver e palpar o esternocleidomastoideo, platisma e outros músculos flexores.
O paciente tenta estender o pescoço contra a resistência do examinador aplicada na região occipital, é possível ver e palpar a contração do trapézio e de outros músculos extensores e pode-se avaliar a força do movimento. 
Exame de movimentos e músculos doS MEMBROS SUPERIORES
Os movimentos da escápula são:
Elevação
Depressão
Retração (Afastamento da parede torácica)
Protração (Aproximação da parede torácica)
Rotação
Obs: A interação harmoniosa dos movimentos da escápula e da articulação do ombro se chama ritmo escapuloumeral e o principal movimento que avalia essa interação é a abdução do ombro. 
Músculos escapulares
Exame de movimentos e músculos doS MEMBROS SUPERIORES
Exame dos músculos romboides. Com a mão sobre o quadril, o paciente retrai o ombro contra a tentativa do examinador de empurrar o cotovelo para frente. É possível ver e palpar os músculos que se contraem. 
Músculos escapulares
Avaliação da escápula
Exame do músculo trapézio. Durante a retração do ombro contra resistência, é possível ver as fibras transversas do músculo. 
Exame do músculo serrátil anterior. O paciente empurra uma parede com os braços estendidos no plano horizontal à frente do corpo; normalmente, a margem medial da escápula continua próxima da parede torácica.
Serrátil anterior: N. Torácico Longo (C5-C7)
Rombóides: N. dorsal da escápula (C4-C5)
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Avaliação da escápula
A fraqueza do M. serrátil anterior ou trapézio levam à protusão posterior da margem medial ou de toda a escapula  Escápula “Alada”. 
 Trapézio (Paralisia do N. acessório)  Atua na abdução lateral do braço no plano coronal do corpo. Na sua fraqueza, a escápula alada é mais visível na tentativa de abdução do que de elevação anterior. 
Serrátil Anterior (Paralisia do N. torácico longo)  Causa anormalidade quando se tentaelevar o braço para frente, no plano sagital do corpo. 
Articulação do ombro
Principais movimentos:
Abdução
Adução
Rotação lateral e medial
Flexão, extensão e elevação do braço
Exame dos rotadores laterais do braço. É possível ver e palpar o m. infraespinal que se contrai durante a rotação lateral do braço com o cotovelo fletido junto ao corpo. 
Exame do músculo deltoide. O paciente tenta abduzir o braço contra a resistência; é possível ver e palpar o deltoide que se contrai. 
Exame do músculo supraespinal. É possível palpar a contração das fibras musculares nos estágios iniciais da abdução do braço. 
Exame do músculo peitoral maior. É possível ver e palpar a contração do músculo durante a tentativa de adução do braço contra a resistência. 
Exame do músculo latíssimo do dorso. É possível palpar as fibras se contraindo durante a adução contra resistência do braço em posição abduzida horizontal e lateral.
Articulação do ombro
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Articulação do cotovelo
Os principais movimentos do cotovelo são:
1.  Flexão e Extensão (Articulação do Cotovelo)
2. Pronação e Supinação na articulação radioulnar. 
Durante  a tentativa de supinação do antebraço estendido contra a resistência, é possível ver e palpar o musculo braquiorradial contraindo. 
Exame do músculo bíceps braquial. Durante a tentativa de fletir o antebraço contra a resistência é possível ver e palpar o músculo bíceps que se contrai. 
Extensão do antebraço. Durante a tentativa de estender o antebraço parcialmente fletido contra resistência, é possível ver e palpar a contração do tríceps. 
Articulação do carpo
Principais movimentos:
Flexão e Extensão
Adução (Flexão Ulnar)
Abdução (Flexão radial)
Flexão do carpo.  Durante a flexão da mão no carpo contra resistência é possível ver e palpar o flexor radial e ulnar do carpo. 
Durante a tentativa de estender a mão no carpo contra a resistência, é possível palpar os músculos extensores do carpo. 
Articulação das mãos e dedos
Principais movimentos:
Flexão e Extensão
Adução
Abdução
Oposição
*** Oposição do polegar;
***Oposição do dedo mínimo; 
Abdução radial do polegar. 
Exame do músculo flexor profundo dos dedos
Articulação das mãos e dedos
M. Interósseoas
M. Lumbricais. 
Abdução dos dedos
Adução dos dedos
Articulação das mãos e dedos
Adução ulnar do polegar. O paciente tenta segurar um pedaço de papel entre o polegar e a margem radial do dedo indicador, enquanto a unha do polegar é mantida paralela às unhas dos demais dedos. Na neuropatia ulnar, a articulação IF é flexionada para compensar a fraqueza do adutor do polegar = SINAL DE FROMENT. 
Músculos do tórax e abdome
Tórax:
Os principais músculos do tórax são: M. intercostais internos e externos; e o diafragma.
Obs: A presença de respiração abdominal + adução das margens costais = Alerta! 
Os músculos fixados no esterno, clavículas, escápulas atuam como músculos acessórios da respiração. 
Abdome:
São: Reto abdominal, piramidal, transverso e oblíquos. 
No caso de paralisia dos músculos abdominais inferiores, os m. abdominais superiores tracionam o umbigo em sentido cefálico quando o paciente levanta a cabeça ou tenta fazer um exercício abdominal (Sinal de Beevor)
Pelve:
 Músculos perineais e genitais externos: Não são acessíveis aos exame clínico habitual.
Exame dos músculos abdominais. O paciente em decúbito dorsal tenta levantar a cabeça contra resistência. 
Músculos da coluna vertebral
Os movimentos são: Flexão, extensão, rotação e inclinação lateral. 
A causa mais comum de fraqueza da musculatura paravertebral é a doença muscular primária, sobretudo as distrofias musculares, em especial a distrofia facioescapuloumeral.
 A fraqueza dos músculos extensores paravertebrais acarretam:
Postura Lordótica 
Pode acarretar escoliose (muitas vezes de grau suficiente para exigir intervenção cirúrgica) 
Músculos da coluna vertebral
Exame dos músculos abdominais e flexores da coluna vertebral. O paciente deitado, tenta sentar sem usar as mãos.
Opção: Instruir o paciente a tentar encostar a ponta dos dedos das mãos nos dedos dos pés e voltar à posição ereta. 
Exame dos músculos extensores da coluna vertebral. O paciente, em decúbito ventral, tenta levantar a cabeça e a parte superior do tronco. 
Articulação do Quadril
Os movimentos são: 
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Rotação medial e lateral
Exame dos músculos flexores da coxa. O paciente tenta fletir contra a resistência. O joelho está fletido e a perna está apoiada na mão do examinador.
Exame dos músculos extensores da coxa no quadril. O paciente, em decúbito ventral com a perna fletida no joelho tenta estender a coxa contra resistência; é possível palpar a contração do m. glúteo máximo e de outros extensores. 
Articulação do Quadril
Abdução da coxa no quadril. O paciente em decúbito tenta mover a perna estendida para fora contra resistência; é possível palpar a contração do glúteo médio e do tensor da fáscia lata. 
Exame da adução da coxa no quadril. O paciente em decúbito tenta aduzir a perna estendida contra resistência; é possível ver e palpar os músculos adutores (principais: longo, curto e magno). 
Articulações do quadril
Sinal de Trendelenburg:
Fraqueza da musculatura abdutora do quadril 
Obs: Fraqueza bilateral = Marcha anserina
Ex: Radiculopatia lombossacra. 
Articulação do joelho
Exame da flexão no joelho. O paciente em decúbito ventral, tenta manter a flexão da perna enquanto o examinador tenta estendê-la. A flexão do joelho é feita principalmente pelos músculos isquiotibiais: Biceps femoral, semimembranáceo e semitendíneo. 
Exame da extensão da perna no joelho. O paciente em decúbito dorsal tenta estender a perna no joelho contra a resistência, é possível palpar a contração do quadríceps femoral (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio) 
Articulação do tornozelo
Exame da flexão plantar do pé. 
O paciente tenta fazer a flexão plantar na articulação do tornozelo contra resistência; é possível palpar a contração do m. gastrocnêmio e sóleo (tríceps sural) 
Opção: Solicitar que o paciente fique na ponta dos pés. 
Exame da dorsiflexão do pé (extensão). 
O paciente tenta fazer a dorsiflexão contra resistência, é possível ver a contração do músculo tibial anterior. 
Opção: Solicitar que o paciente fique de pé apoiado nos calcanhares, elevando os dedos o máximo possível. 
Fraqueza na dorsiflexão do pé
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Músculos dos pés e dedos
Exame da dorsiflexão (extensão) dos dedos contra a resistência.
Exame da flexão dos dedos contra a resistência.
Exames para detecção de hemiparesia leve
Exame do desvio pronador. 
Solicite ao paciente que fique com os membros superiores estendidos à frente, com as mãos voltadas para cima e olhos fechados. O paciente deve permanecer nessa posição no mínimo 30 segundos. 
Lesões do TCE leve podem levar a discreta pronação e ligeira flexão do cotovelo no lado anormal. 
Exames para detecção de hemiparesia leve
Exame do desvio pronador. 
A tendência à pronação e a flexão na hemiparesia leve foi atribuída a uma leve hipertonicidade dos grupos dos músculos pronadores e flexores. 
Hiperpronação na mão
+ Flexão total do cotovelo
+ Rotação medial do ombro
Paresia Espástica do MSD
Exames para detecção de hemiparesia leve
Teste por rolamento dos braços: A excursão do membro acometido tende a ser menor quando os antebraços rolam em torno um do outro, de modo que o membro normal tende a girar em torno do membro anormal (tende a ficar fixo)
Sinal do quinto dedo: Com as mãos estendidas na posição de desvio do pronador, o dedo mínimo no lado da hemiparesia pode estar mais abduzido que o normal. 
Outras manobras deficitárias
Mingazzini: Avalia déficit de força na musculatura de flexão do quadril e extensora da perna. 
Barré: Avalia déficit de força em musculatura flexora das pernas. 
Prova da queda do membro inferior em abdução. 
Outras manobras deficitárias
Paciente em decúbito dorsal, com os membros superiores fletidos 90 graus, apoiados, com os dedos estendidos.Avaliar grau de perda de força em MMSS. 
PARA TOPOGRAFAR É Importante TER NOÇÃO DAS INERVAÇÕES SEGMENTARES E PERIFÉRICOS (NERVOS) DOS MÚSCULOS
Tetraparesia
Fasciobraquial
S. Crural
S. Cruzada
Exemplos de Topografias 
Paraparesia
Inervação de músculos responsáveis por movimentos do cíngulo do membro superior
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
Inervação dos músculos responsáveis por movimentos do cíngulo dos MMSS
Inervação de músculos responsáveis por movimentos do cíngulo dos MMSS
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
Inervação dos músculos responsáveis por movimentos do Tórax e Abdome: 
Inervação dos músculos responsáveis por movimentos dos MMII
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
	Músculo	Inervação Segmentar	Nervo Periférico
Inervação dos músculos responsáveis por movimentos dos MMII
Obrigada!