Audiometria de Reforço Visual - VRA

Prévia do material em texto

Audiometria de Reforço Visual – VRA
Faixa etária – 6m a 2 anos. Após essa idade, a resposta da VRA fica ruim pois a criança se cansa do teste, tem uma habituação rápida.
A VRA surgiu a partir da técnica de Condicionamento do Reflexo de Orientação – COR.
	COR
	VRA
	Resposta verdadeira: virada cefálica rápida em direção ao som: 0,5 a 1,5s a partir do início do estímulo. 
O examinador deve diferenciar de movimentos aleatórios de cabeça.
O reforço visual é apresentado na direção em que a criança for capaz de localizar a fonte sonora.
	Considera qualquer tipo de resposta
Apresenta o reforço visual independente da orientação de cabeça em direção ao som, pois não requer localização
Respostas de investigação/espontâneas são aceita e recompensadas
O reforço visual é dado em cada um dos lados ou em apenas uma direção.
O procedimento do teste consiste em duas fases:
· Condicionamento (treino)
· Teste
Condicionamento:
Essa etapa consiste em condicionar o bebê para procurar o reforço visual quando escuta um som. Durante essa etapa, é reforçada a resposta de localização combinando estímulos visuais e auditivos, apresentados simultaneamente.
Podemos utilizar:
· tons puros modulados – Warble
· Narrow Band
· Fala
Intensidade:
Seleciono uma intensidade fixa que tenho certeza de que a criança vai ouvir. Se a criança não olhar sozinha, a gente mostra para ela onde está o som.
O assistente deve chamar a atenção da criança de volta a linha média, oferecendo-lhe um brinquedo, para que ela não fique procurando pelo reforço. Se eu apresentei o som e ela olhou, ela já entendeu o que é para fazer. Se eu apresentei o som de novo e ela ficou na dúvida, eu mostro o reforço visual e repito isso até ela entender.
O condicionamento deve continuar até que a criança seja capaz de virar a cabeça espontaneamente para procurar o reforço, imediatamente após ouvir o sinal, geralmente após 2 ou 3 tentativas.
Se o condicionamento não ocorrer rapidamente, devemos mudar a intensidade, a frequência ou a orelha testada.
Temos dois tipos de abordagem para realizar o condicionamento:
Abordagem 1: dou o estímulo visual ao mesmo tempo em que o som é apresentado
Abordagem 2: começo com um som fraco e não dou o estímulo visual, apresento os sons em nível crescente até observar uma resposta espontânea do bebê, que será imediatamente recompensada com o reforço visual. Nesse caso devemos tomar cuidado para não fornecer pistas até que a resposta seja obtida.
Assim que o audiologista tiver certeza de que a criança está fazendo o giro de cabeça em resposta ao som, deve ser iniciado o teste.
Teste:
Pesquisamos limiares auditivos
· Duração dos estímulos: 1-2s
· Tempo para observar a resposta: 2-5s
· Reforço visual: até 1s;
· Intervalo entre um estímulo e outro: pelo menos 30s
Quando é realizado em campo livre, o som é dado num angulo de 90º a 50cm do pavilhão auditivo.
Dois examinadores:
· O primeiro examinador é quem dá o reforço visual.
· O segundo examinador está junto com o bebê, observa as suas respostas e chama a atenção da criança com um brinquedo para que ela não fique procurando o reforço visual o tempo todo.
No teste, o reforço positivo passa a ser apresentado somente após a resposta da criança, respostas com atraso ou virada de cabeça na ausência do som não devem ser reforçadas. Se a orelha do teste for alternada e o bebê virar para o lado do reforço anterior, devemos acionar o reforço positivo do lado correto do estímulo e o examinador deverá mostrar o novo reforço visual ao bebê.
Se nenhuma resposta ao som for observada após o treinamento, mas o bebê se vira quando é mostrado o reforço visual, é possível que seja uma resposta falsa.
No teste, temos uma redução gradual da intensidade até achar o limiar em cada frequência. Se não for possível estabelecer limiares, mas conseguir encontrar NMR em pelo menos 3 frequências de cada orelha (0,5k, 2k e 4kHz) já ajuda.
Níveis mínimos de resposta:
É considerada a menor intensidade que o bebê tem pelo menos 2 respostas consistentes de 3 apresentações. É considerado normal na VRA quando está em 25dB.
Se o bebê responder em 20/25dB nas 3 frequências dos dois lados com os fones, já podemos interromper o teste.
Quando for maior que 25dB, devemos realizar pelo menos duas tentativas sem que se observe a resposta a intensidades não menores que 10dB da obtida.
Menor nível recomendada para a VRA – 20dB
Adaptações:
Se a criança não se interessar mais pelo reforço visual, devemos utilizar outro tipo de reforço positivo como brinquedos ou incentivo social. Também devemos considerar se há a necessidade de um novo condicionamento.
Podemos dar pausas mais longas, mudar o transdutor, o estímulo sonoro ou a orelha.
No final do teste, devemos retornar à primeira frequência testada com um estímulo no mesmo NMR ou até 5dB mais intenso, para verificar se a criança ainda é capaz de responder.
Bebês com PA sensorioneural em torno de 50dB ou mais, podem reagir a sons bem próximos dos limiares auditivos.
Vantagens:
Conseguimos obter NMR bem próximos dos limiares em crianças com audição normal maiores de 12m. Em bebês de 6m a 13m, os NMR serão 10 a 15dB pior que o próprio limiar auditivo
Desvantagens:
· Pode haver grande variabilidade entre bebês com audição normal
· É muito difícil encontrar respostas a estímulos menores que 20dB 
· Requer atenção sustentada difícil nos casos de crianças com PA significativa
· Durante o condicionamento é muito importante utilizar sons audíveis
Limiar de detecção de fala – LDF
É realizado a mesma técnica da VRA, o mesmo transdutor e o mesmo reforço positivo, porém com sons de fala: "oi", "papapa"/"popopo" ou chamar pelo nome. Quando o paciente vira para o lado certo, damos o reforço visual. Devemos ter cuidado para não dar pistas visuais.
Objetivo – confirmar os resultados encontrados na VRA, podendo ser um pouco melhor que tons puros, pois a fala possui um maior significado contextual.
Técnica ascendente
O LDF é a maior intensidade em que a criança for capaz de atender a 50% dos estímulos de fala.
Respostas confiáveis: pelo menos 2/3 estímulos em intensidade igual ou melhor limiar obtido por VA. Pode ser um pouco melhor (10-15dB) que a resposta a tons modulados/ruídos, especialmente em crianças com audição normal ou perda auditiva leve/moderada.
Pode ser realizada antes ou depois da VRA – é melhor fazer depois.
Se na BOA a criança mostra objetos e reconhece partes do corpo, podemos utilizar perguntas e comandos verbais simples, já preparando a criança para o SRT.
Peep-show
Faixa etária: 2-7 anos.
É uma técnica de reforço visual, é apresentado um filme, um gif ou um desenho de 1-2s em um monitor. 
O reforço visual é dado junto com um estímulo luminoso para que a criança aperte um botão, em seguida, é dado um estímulo auditivo junto com as luzes, até a criança apertar o botão todas as vezes. Depois, é dado apenas o estímulo sonoro, a criança aperta o botão e recebe o estímulo visual.
É uma técnica simples e rápida, que não requer experiência prévia.
Mas se a criança é condicionada a realizar o peep-show, pode ser condicionada para realizar a ALC.
Técnica de condicionamento operante com reforço tangível – TROCA
É indicado para crianças que possuem dificuldade em assimilar o estímulo sonoro com o ato motor, que tem múltiplas deficiências ou dão respostas inconsistentes. É dado um reforço positivo concreto para associar os sinais sonoros, como: bala, doces, adesivo, miniaturas de brinquedo, cards etc.