Antitrombóticos: Prevenção e Tratamento

Prévia do material em texto

Antitrombótic��
Prevenção e tratamento de doenças onde
exista coagulação exagerada;
Cascata de coagulação
2 vias: via intrínseca (ocorre quando a
exposição do fator 12, a uma superfície
negativamente carregada, que ativa esse
fator 12 gerando ao fim, uma formação de
um coágulo;
Fator 12 → Catalisa ação do fator 11 →
Catalisa ação do fator 9 → Pode ativar
fator 10;
Via extrínseca depende da tromboplastina;
Fator 7 → Contato com a tromboplastina
→ Vira fator 7 ativado → Ativa fator 10;
Fator 10 → Via comum;
Fator 10 ativado vai catalisar o fator 2,
sendo esse transformado em trombina;
Trombina transforma fibrinogênio em
fibrina;
Via intrínseca só depende da superfície;
Via extrínseca depende da tromboplastina;
Adesividade plaquetária
Quando a plaqueta passa por algum lugar
com o endotélio lesado pode haver um
contato com substâncias subepiteliais
(colágeno, fator de von willebrand) -
Ativam vias que tornam a plaqueta ativa;
Ativam também a COX-1, que dá origem
ao TxA2, sendo liberado e deixando as
outras plaquetas ativadas;
Fibrinogênio se liga a essas plaquetas
ativadas dando origem a adesividade
plaquetária, ou trombo branco;
Fibrinólise
Via que impede a coagulação;
Fibrina depositada em algum tecido →
endotélio produz o ativador do
plasminogênio → Plasminogênio vira
plasmina → Plasmina atua na fibrina →
Dissolve fibrina;
Exames de coagulação
Preparação do exame
Sangue in vitro coagula em 4-8 minutos;
Adição de EDTA descalcifica o
sangue impedindo a coagulação;
Sangue recalcificado coagula em 2-4
minutos;
Tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPa)
⇞ Adição de fosfolipídeos
com carga negativa;
⇞ Substâncias particuladas;
⇞ Via intrínseca;
Tempo de protrombina
⇞ Adição de tromboplastina;
⇞ Via extrínseca;
TP normal e TTPa Alargado - Alteração da
via intrínseca;
TTPa Normal e TP Alargado - Alteração
da via extrínseca;
TP Alargado e TTPA Alargado - Alteração
de ambas vias ou de via comum;
Prevenção Primária
Controle de fatores precipitantes da
trombose
Aterosclerose
⇞ Dislipidemia;
⇞ Hipertensão;
⇞ Tabagismo;
Insuficiência venosa
⇞ Obesidade
⇞ Sedentarismo;
Antiagregantes plaquetários
Ácido acetilsalicílico (AAS)
Inibição da via do ácido aracdônico
⇞ Acetilação da
cicloxigenase;
⇞ Inibe a produção do
tromboxano-A2;
Plaquetas não produzem novas COX
⇞ Efeito irreversível;
⇞ Vida das plaqueta - 7 - 10
dias;
Doses repetidas acarretam efeito
cumulativo
Inibição completa da COX-1 com
75 mg / dia;
Eficácia em doses baixas
⇞ 50 - 325 mg / dia;
Doses maiores não melhoram eficácia
antitrombótica
⇞ Inibem a produção de
prostaglandinas
⇟ Efeitos adversos;
Ticlopidina
Mecanismo de ação
Pró-fármaco que necessita ativação
hepática;
Inibição irreversível dos receptores P2Y¹²;
Efeito
Impede a ativação plaquetária mediada
pelo ADP;
Aplicabilidade clínica
Inibidor irreversível da função plaquetária;
Inibição plaquetária máxima em 8-11 dias;
Dose de ataque permite efeito mais rápido;
Efeitos adversos
⇞ Náuseas, vômitos e
diarreia;
⇞ Neutropenia grave (2,4%);
Clopidogrel
Mecanismo de ação
Pró-fármaco que necessita ativação
hepática
⇞ Início de ação lento;
Inibição irreversível dos receptores P2Y¹²;
Efeito
Impede a ativação plaquetária
mediada pelo ADP;
Aplicabilidade clínica
Inibidor irreversível da função plaquetária;
Maior potência em relação à ticlopidina;
Menor chance de trombocitopenia e
leucopenia;
Ticagrelor
Mecanismo de ação
Inibição reversível dos receptores P2Y¹²;
Efeito
Impede a ativação plaquetária mediada
pelo ADP;
Aplicabilidade clínica
Inibição mais rápida e previsível que
clopidogrel;
Redução na mortalidade em pacientes com
infarto agudo do miocárdio;
Inibidores de receptores IIb-IIIa
Proteína que liga o fibrinogênio entre as
plaquetas;
Representantes
⇞ Abciximab;
⇞ Eptifibatide;
Mecanismo de ação
Anticorpo monoclonal contra a
glicoproteína IIb - IIIa;
Efeito
Impede a agregação plaquetária;
Aplicabilidade clínica
Administração endovenosa;
Pacientes sob intervenção coronária
percutânea;
Heparinas
Atuam na via intrínseca da coagulação;
Pode ser: heparina não fracionada (se liga
a antitrombina, aumentando a função da
antitrombina, facilitando a degradação da
trombina e do fator 10a), heparina de
baixo peso molecular (fator 10a é inibido
porém a trombina não sofre ação) e
fondaparinux (só contém o ativo, só gera
ação sobre o fator 10a);
Heparina não fracionada
Bioquímica
Glicosaminoglicano produzido pelos
mastócitos;
Obtido do intestino de suínos;
Mecanismo de ação
Ligação à antitrombina;
Efeito
Acelera a taxa de inibição da antitrombina
aos fatores de coagulação;
Aplicabilidade clínica
Concentrações séricas maiores que 0,1
UI/mL já exerce efeito;
Uso clínico
Tratamento de eventos trombóticos
⇞ Necessidade de infusão
venosa contínua;
⇞ Controle laboratorial
através do TTPa;
Efeitos adversos
Sangramentos (2%);
Trombocitopenia induzida pela heparina
(0,5%)
⇞ Queda em 50% do número
de plaquetas iniciais;
⇞ Ocorre entre o 5° e 10° dias
de uso;
Heparina de baixo peso molecular
Bioquímica
Frações de heparina não fracionada;
Representantes
⇞ Enoxaparina;
⇞ Dalteparina;
⇞ Tinzaparina;
Mecanismo de ação - Ligação à
antitrombina;
Efeito - Acelera a taxa de inibição de
antitrombina ao fator 10a;
Aplicabilidade clínica
Doses fixas sem necessidade de exames
laboratoriais;
Não induzem trombocitopenia;
Profilaxia TVP - 40 unidades / dia
(subcutâneo);
Tratamento - 1 unidade por kg / dose, 2x
dia;
Fondaparinux
Bioquímica
Análogo sintético de cinco sacarídeos de
ligação com a antitrombina;
Mecanismo de ação - Ligação à
antitrombina;
Efeito - Acelera a taxa de inibição da
antitrombina ao fator 10a;
Aplicabilidade clínica
Doses fixas sem necessidade de exames
laboratoriais;
Não induzem trombocitopenia;
Anticoagulantes orais
Cumarínicos
Química
Derivado cumarínico;
Mecanismo de ação
Antagonismo da vitamina K - Impede a
produção dos coagulantes 2, 7, 9 e 10 e
dos anticoagulantes C e S;
Atuam na via extrínseca, bloqueando os
derivados da vitamina K;
Representantes
Varfarina (warfarin);
Femprocumona;
Farmacocinética
Absorção
Completa por via oral;
Dissolubilidade pode variar dependendo
da apresentação comercial;
Toxicidade pode ocorrer com contato
cutâneo prolongado em formulações
raticidas;
Distribuição
Alta ligação com proteínas plasmáticas;
Interações medicamentosas
Redução de efeito
Fármacos indutores de enzimas hepáticas;
Ingestão de alimentos ricos em vitamina
K;
Hipoproteinemia;
Aumento de efeito
Uso concomitante de antitrombóticos;
Fármacos inibidores do CYP2C9;
Monitorização
INR - Razão normalizada internacional;
Normal = 1;
Fibrilação atrial = 2-3
Válvulas mecânicas = 2,5 - 3,5;
Efeitos adversos
⇞ Hemorragia intracraniana;
⇞ Hemorragia
gastrointestinal;
⇞ Necrose cutânea induzida
por cumarínicos;
Antagonistas da Trombina
Age só sobre a Trombina;
Representantes
Dabigatrana;
Mecanismo de ação
Inibição reversível do sítio ativo da
trombina;
Farmacocinética
Início de efeito em 2 horas;
T¹/² de 12 - 14 horas;
Aplicabilidade clínica
Estudos de não inferioridade à varfarina;
Sem necessidade de exames laboratoriais
rotineiros;
Antagonistas do fator 10a
Representantes
Rivaroxabana;
Apixabana;
Mecanismo de ação
Inibição do fator 10a;
Farmacocinética
Início de efeito em 3 horas;
T¹/² de 7 - 11 horas;
Aplicabilidade clínica
Sem necessidade de exames laboratoriais
rotineiros;
Estreptoquinase
Química
Proteína produzida pelo estreptococo
B-hemolítico;
Mecanismo de ação
Ligação ao plasminogênio expondo o sítio
ativo;
Aplicabilidade clínica
Administração no infarto agudo do
miocárdio em:
Pacientes não elegíveis à intervenção
percutânea;
Administração em até 12 horas do início
dos sintomas;
Ativador do plasminogênio tecidual
Representantes
Alteplase (rtPA);
Reteplase;
Tenecteplase;
Mecanismo de ação
Degradação da fibrina através de ligação
direta;
Aplicabilidade clínica
Acidente vascular cerebral isquêmico -
Pacientes elegíveis, até 4h e 30 minutos de
evolução;