Antitrombóticos: Prevenção e Tratamento

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1 Jaíne Miotto Candaten 
Antitrombóticos 
Cascata de coagulação: 
Via intrínseca – exposição do fator XII a alguma 
superfície negativamente carregada; Via extrínseca – 
depende da tromboplastina (fator VII); Via comum: 
começa no fator X que é ativado pelo fator VII ativado ou 
fato IX ativado 
3 fases: Adesão → ativação → agregação 
 
• Exame de coagulação 
Preparação do exame: Sangue in vitro coagula em 4-8min (adição de EDTA descalcifica o sangue 
impedindo a coagulação); Sangue recalcificado coagula em 2-4min 
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa): Adição 
de fosfolipídios com carga negativa; substâncias 
particuladas; via intrínseca. TTPa normal: 20-30 
Tempo de protrombina: Adição de tromboplastina, via 
extrínseca. TP normal: 12-16 
• Prevenção primária 
Controle de fatores precipitantes da trombose 
o Aterosclerose – dislipidemia, hipertensão, tabagismo 
o Insuficiência venosa – obesidade, sedentarismo 
 
1. ANTI-AGREGANTES PLAQUETÁRIOS: 
 
• Ácido acetilsalicílico (AAS) / Aspirina 
Inibição da via do ácido aracdônico – acetilação 
da cicloxigenase, inibe produção de 
tromboxano-A2 e de prostaglandinas (PGE2 
protege a mucosa gástrica) 
Plaquetas não produzem novas COX1 – efeito 
irreversível; vida das plaquetas de 7 a 10 dias 
jaine
Nota
Fator III
jaine
Riscado
 
2 Jaíne Miotto Candaten 
Dose varia de 50 a 375mg/dia, tomar após o almoço. 
Doses repetidas acarretam efeito acumulativo – inibição completa da COX-1 com 75mg/dia 
Eficácia em doses baixas: 81 a 100 mg/dia (dose de 100mg é mais barata e está no SUS) 
Doses maiores não melhoram eficácia antitrombótica 
Interação com metotrexato e ibuprofeno. 
Contraindicações: hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea, hepatopatia 
grave. 
 
• Ticlopidina 
Mecanismo de ação: pró-fármaco que necessita ativação hepática; inibição irreversível dos 
receptores de P2Y12 (que são ativados por ADP) 
Efeito: impedimento da ligação do ADP ao receptor por inibição desse, aumentando o nível de 
AMPc e inibindo a fosfodiesterase, o que inibe por fim a COX-1 e o receptor GPIIb/IIIa. 
Aplicabilidade: inibidor irreversível da função plaquetária; inibição plaquetária máxima em 8-
11 dias; dose de ataque permite efeito mais rápido. 
Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarreia, neutropenia grave (2,4%) 
Interação: IBP 
 
• Clopidogrel 
Mecanismo de ação: pró-fármaco que necessita ativação hepática (início de ação lento); inibição 
irreversível dos receptores PSY12 
Efeito: impede ativação plaquetária mediada por ADP 
Aplicabilidade: inibidor irreversível da função plaquetária; maior potência em relação à 
ticlopidina; menor chance de trombocitopenia e leucopenia; 
Disponível em comprimidos de 75mg. Dose de ataque: 6 comprimidos de 75mg. 
Interação: IBP 
O clopidogrel é aprovado para a prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com 
IAM ou AVE recentes e naqueles com doença arterial periférica estabelecida. Ele também 
está aprovado para a profilaxia de eventos trombóticos na síndrome coronária aguda (angina 
instável ou IAM sem elevação do segmento ST). 
 
• Ticagrelol 
Mecanismo de ação: inibição reversível dos receptores P2Y12 
Efeito: impede a ativação plaquetária mediada pelo ADP 
jaine
Riscado
jaine
Nota
P2Y12 
 
3 Jaíne Miotto Candaten 
Aplicabilidade clínica: inibição mais rápida e previsível que clopidogrel; redução na 
mortalidade em pacientes com IAM 
Interação: IBP 
 
• Inibidores de receptores IIb-IIIa 
Representantes: abciximab; eptifibatide 
Mecanismo de ação: anticorpo monoclonal contra a 
glicoproteína IIb-IIIa 
Efeito: impede a agregação plaquetária 
Aplicabilidade clínica: administração IV junto com heparina e AAS; pacientes sob intervenção 
coronária percutânea. Principal problema: Custo 
 
 
2. HEPARINAS – Anticoagulantes parenterais 
Atua somente na via intrínseca, bloqueando-a. 
Heparina não fracionada – completa: Aumenta o efeito 
da antitrombina. Facilita a degradação de trombina e 
aumenta degradação do fator Xa. Heparina de baixo 
peso molecular: por ter menos aminoácidos ligados, 
aumenta a degradação do fator Xa. Fondaparinux ação 
somente no Fator Xa. 
• Heparina não fracionada 
Bioquímica: glicosaminoglicano produzido pelos mastócitos; obtido do intestino de suínos. 
Mecanismo de ação: ligação à antitrombina. Efeito: acelera a taxa de inibição da antitrombina 
aos fatores de coagulação (fator IIa – trombina e fator Xa) 
Aplicabilidade: concentrações séricas maiores que 0,1 UI/ml já exerce efeito 
Uso clínico: tratamento de ventos trombóticos (necessidade de infusão venosa contínua; controle 
laboratorial através do TTPa a cada 4-6h) 
Efeitos adversos: sangramentos (2%); trombocitopenia induzida pela heparina (queda em 50% 
do nº de plaquetas iniciais; ocorre entre o 5º e 10º dia de uso) 
 
• Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 
Bioquímica: frações da HNF. Representantes: Enoxaparina, daltaparina, tinzaparina 
 
4 Jaíne Miotto Candaten 
Mecanismo de ação: ligação à antitrombina. Efeito: acelera a taxa de inibição da antitrombina 
aos fator Xa 
Aplicabilidade: doses fixas sem necessidade de exames laboratoriais; não induzem 
trombocitopenia. 
A heparina e as HBPMs são os anticoagulantes de escolha para o tratamento da gestante, 
pois não atravessam a placenta, devido ao 
grande tamanho e à carga negativa. 
 Enoxaparina: 
Profilaxia TVP: 40 UI/dia 
 Tratamento: 1 UI Kg/dose 2x ao dia 
 
• Fondaparinux 
Bioquímica: análogo sintético de 5 sacarídeos de ligação com a antitrombina 
Mecanismo de ação: ligação à antitrombina 
Efeito: acelera a taxa de inibição da antitrombina ao fator Xa 
Aplicabilidade: doses fixas sem necessidade de exames laboratoriais; não induzem 
trombocitopenia; menor risco de reação alérgica 
 
3. ANTICOAGULANTES ORAIS 
• Cumarínicos 
Mecanismo de ação: antagonista da vitamina K → impede produção dos coagulantes II, VII, 
IX e X e dos anticoagulantes C e S. Maior ação nos coagulantes. Atuam na via extrínseca. 
Representantes: Varfarina. 
Farmacocinética: 1. absorção (completa por via oral, dissolubilidade pode variar dependendo da 
apresentação comercial, toxicidade pode ocorrer com contato cutâneo prolongado em formulações 
raticidas); 2. distribuição (alta ligação com proteínas plasmáticas). 
A absorção desse fármaco é melhor quando não há alimentação concomitante, normalmente 
sendo orientado o seu uso em horários distantes de todas as refeições. 
Interações medicamentosas: 
o Redução de efeito: fármacos indutores de enzimas hepáticas; ingesta de alimentos ricos 
em vit K; hipoproteinemia 
o Aumento de efeito: uso concomitante de antitrombóticos; fármacos inibidores do 
CYP2C9 (enzima hepática) 
Monitorização: INR (razão normalizada internacional – tempo de protrombina) 
o Normal = 1 
o Fibrilação atrial = 2-3 
o Válvulas mecânicas = 2,5 – 3,5 
o INR > 6 GERA sangramentos
 
5 Jaíne Miotto Candaten 
Efeitos adversos: hemorragia intracraniana, hemorragia gastrointestinal, necrose cutânea 
induzida por cumarínicos 
 
• Antagonistas da trombina 
Age somente na trombina. 
Representantes: Dabigatrana 
Mecanismo de ação: inibição reversível do 
sítio ativo da trombina (Fator IIa) 
Farmacocinética: início do efeito em 2h; T 
½ de 12-24h 
Aplicabilidade: estudos de não 
inferioridade à varfarina; sem necessidade 
de exames laboratoriais rotineiros, NÃO 
há estudos que dizem que pode ser usado 
em pacientes com válvulas mecânicas. 
 
• Antagonistas do fator Xa 
Representantes: Rivaroxabana, 
apixabana. Mecanismo de ação: inibição 
do fator Xa 
Farmacocinética: Início de efeito em 3h. T ½ de 7 a 11h. Aplicabilidade: sem necessidade de 
exames laboratoriais rotineiros 
 
4. FIBRINOLÍTICOS 
 
Degradam trombos existentes → Plasminogênio 
convertido em plasmina que degrada a fibrina. 
• Estreptoquinases 
Química: proteína produzida pelo estreptococo 
B-hemolítico. Mecanismo deação: ligação ao 
plasminogênio expondo o sítio ativo 
 
6 Jaíne Miotto Candaten 
Aplicabilidade: administração no IAM com elevação de ST em pacientes não elegíveis à 
intervenção percutânea; administração em até 12h do início dos sintomas 
Efeitos adversos: sangramento, hipotensão, reações alérgicas 
Com o advento de novos fármacos, a estreptoquinase raramente é usada e, em vários 
mercados, não mais está disponível. 
 
• Ativador do plasminogênio tecidual 
Representantes: Alteplase (r-tPA), reteplase, tenecteplase 
Mecanismo de ação: degradação da fibrina através da ligação direta 
Aplicabilidade: AVC isquêmico – pacientes elegíveis; até 4h30min de evolução 
De 100 pacientes com AVC dado em 3h de evolução: 60 não altera nada, 32 melhoram 
e 3 podem piorar ou vir à óbito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. ANTIHEMORRÁGICOS 
 
 
 
 
 
 
Vitamina K pode ser administrada via oral, SC (não eficaz para tratamento de sangramento) e via 
IV. A resposta à vitamina K é lenta (24h). Assim, se precisar hemostasia imediata, deve ser 
transfundido plasma congelado fresco.