Dietoterapia para Doença Reumática

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A doença reumática e condições relacionadas incluem mais de 100 manifestações diferentes de
inflamação e perda da função do tecido conjuntivo e das estruturas de sustentação do corpo,
como articulações, tendões, ligamentos, ossos, músculos e, algumas vezes, órgãos internos.
Algumas dessas doenças reumáticas apresentam claramente um componente autoimune,
enquanto a origem de outras permanece desconhecida. Por conseguinte, a dietoterapia (MNT),
a farmacoterapia, a fisioterapia e a terapia ocupacional precisam ser individualizadas e
planejadas para tratar cada doença e seus sintomas. Uma dieta com teor adequado de
proteínas e energia, rica em vitaminas, minerais e ácidos graxos poli-insaturados (AGPI)
ômega-3 pode promover um efeito protetor benéfico contra a lesão tecidual e a supressão da
atividade inflamatória. .
Dietoterapia para Doença Reumática
Prevalência
A artrite e distúrbios relacionados estão entre as doenças crônicas mais prevalentes nos EUA. O
custo anual dos cuidados médicos no tratamento de todas as formas de artrite e dor articular
é estimado em 281,5 bilhões de dólares (American Academy of Orthopaedic Surgeons [AAOS],
2009). A doença reumática afeta todos os grupos populacionais. Os Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) analisaram os dados do National Health Interview Survey (NHIS) de
2010 a 2012 e estimaram que 52,5 milhões de norte-americanos adultos sofrem de artrite, o
que corresponde a cerca de 23%. Entre indivíduos com doença cardíaca, diabetes mellitus e
obesidade, a prevalência de artrite diagnosticada pelo médico foi, respectivamente, de 49%,
47,3% e 31,2% (CDC, 2013). O National Arthritis Data Workgroup procedeu a uma revisão dos
dados disponíveis para calcular as taxas de prevalência nacionais de várias doenças
reumáticas, com base nos dados de recenseamento de 2005, e constatou que, nos EUA, a artrite
reumatoide (AR) afeta 1,3 milhão de adultos; a artrite juvenil, 294.000 indivíduos; a
espondiloartrite (a designação atual das
 espondiloartropatias), 0,6 a 2,4 milhões de adultos com mais de 15 anos; o lúpus eritematoso
sistêmico (LES), 161.000 a 322.000 adultos; a esclerose sistêmica, 49.000 adultos; a síndrome de
Sjögren (SS), 0,4 a 3,1 milhões de adultos; a osteoartrite clínica, 27 milhões de indivíduos a partir
de 25 anos de idade; a polimialgia reumática, 711.000 indivíduos; a gota, 8 milhões de adultos; e a
fibromialgia, 5 milhões de pessoas (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008)
 
 
 
Artrite reumatoide
A artrite é um termo genérico que provém da palavra grega arthro, que significa "articulação",
e do sufixo –ite, que significa "inflamação". Há duas categorias distintas de doença: a artrite
autoimune sistêmica e a osteoartrite (OA) não sistêmica. O grupo da artrite autoimune mais
debilitante inclui a Artrite reumatoide, a artrite reumatoide juvenil, a gota, a SS, a fibromialgia, o
LES e a esclerodermia. O grupo da OA inclui a própria OA, a bursite e a tendinite. Outras doenças
reumáticas incluem as espondiloartrites, a polimialgia reumática e a polimiosite.
 
 Etiologia
As mudanças do corpo associadas ao envelhecimento – como diminuição da proteína somática,
dos líquidos corporais e da densidade óssea – e a obesidade podem contribuir para o início e a
progressão da artrite. O envelhecimento da massa corporal provoca alterações nos reguladores
neuroendócrinos, reguladores imunes e metabolismo, que afetam o processo inflamatório. Por
conseguinte, os aumentos recentes observados na frequência desses distúrbios podem resultar
do envelhecimento da população norte-americana. Estima-se que, em 2030, cerca de 67 milhões
de norte-americanos irão correr risco de desenvolver doença reumática (CDC, 2013). Os
distúrbios reumáticos são habitualmente crônicos e não têm nenhuma cura conhecida, porém
podem se manifestar na forma de episódios agudos de duração curta ou intermitente. Os
distúrbios artríticos crônicos estão associados a períodos alternados de remissão sem sintomas
e crises com agravamento dos sintomas, que ocorrem sem nenhuma causa identificável. Os
fatores de risco incluem lesão articular repetitiva suscetibilidade genética e fatores ambientais,
sobretudo tabagismo. 
 O sexo é um fator, visto que as mulheres são mais suscetíveis do que os homens à maioria
das doenças reumáticas; a relação entre mulheres e homens varia de 3:1 para a AR até 9:1
para o LES e a SS. Somente na gota é que ocorre claro predomínio dos homens sobre as
mulheres. Recentemente, uma análise de transcriptomas das concentrações de RNA
mostrou que as mulheres saudáveis exibem um "perfil pró-inflamatório", sobretudo para o
desenvolvimento de AR (Jansen et al., 2014).
Fisiopatologia e inflamação
A inflamação desempenha um importante papel na saúde e na doença. O processo
inflamatório ocorre normalmente para proteger e reparar o tecido danificado por
infecções, lesões, toxicidade ou feridas por meio do acúmulo de líquido e células. Uma vez
resolvida a causa, a inflamação quase sempre regride. Independentemente de a inflamação
ser decorrente de estresse nas articulações, como na OA, ou de uma resposta autoimune,
como na AR, uma reação inflamatória descontrolada e de longa duração causa mais dano
do que reparo. Os AGPI desempenham importante papel na inflamação como precursores de
um potente grupo de moduladores da inflamação, denominados eicosanoides (eicos significa
"20" em grego), que incluem os prostanoides e os leucotrienos (LT). Os prostanoides são
produtos da enzima ciclo-oxigenase (COX) e incluem as prostaglandinas (PG) e os
tromboxanos (Tx), enquanto os LT são produzidos pela enzima lipoxigenase (LOX)
Diagnóstico e tratamento clínico
Uma história completa dos sintomas e um exame físico detalhado são a base para um
diagnóstico acurado. Entretanto, os exames laboratoriais podem ajudar a refinar ainda
mais o diagnóstico e a identificar o tratamento adequado.
Avaliação bioquímica
As proteínas de fase aguda são proteínas plasmáticas, cuja concentração aumenta em
mais de 25% durante os estados inflamatórios. Duas proteínas de fase agudas
tradicionalmente utilizadas para rastreamento e monitoramento da doença reumática
são o fator reumatoide (FR) e a proteína C-reativa (PCR), embora sejam inespecíficas e,
no caso da proteína C-reativa, também possam indicar infecção ou até mesmo um evento
cardíaco recente. O termo FR é utilizado para referir-se a um grupo de anticorpos
autorreativos (uma IgM anormal contra uma IgG normal) encontrados no soro de pacientes
reumáticos. O American College of Rheumatology (ACR) recomenda avaliações periódicas do
FR e da PCR, além de uma avaliação detalhada dos sintomas e do estado funcional, bem
como exame radiográfico para determinar o grau atual de atividade da doença. A
detecção de autoanticorpos dirigidos contra uma variedade de antígenos é importante no
diagnóstico de várias doenças reumáticas (Watts, 2014). Esses anticorpos podem ser
dirigidos contra o núcleo (anticorpos antinucleares, ANA), contra o DNA de fita dupla
(dsDNA), as ribonucleoproteínas (RNP) ou outras estruturas nucleares. Alguns
autoanticorpos reconhecem estruturas intracelulares ou proteínas que constituem a
matriz extracelular. Com frequência, a presença de determinado grupo de autoanticorpos
apresenta característica distinta de uma doença reumática, como os anti-dsDNA e anti-
Sm para o LES, o anticorpo contra antígenos de proteínas citrulinadas (ACPA) para a AR e
o anti-Ro/SSA e anti-La/SSB para a SS (Demoruelle e Deane, 2011; Tincani et al., 2013).
Os exames de sangue de rotina também devem incluir concentrações do complemento,
hemograma completo, creatinina sérica e hematócrito; pode-se efetuar também um exame
de urina ou do líquido sinovial.
Farmacoterapia
Muitos dos fármacos utilizados no tratamento das doenças reumáticas proporcionam alívio
da dor e da inflamação, com a esperança de controlar os sintomas e retardar o progresso
da doença, em lugar de proporcionar cura.
AnalgésicosOs analgésicos são fármacos destinados especificamente a aliviar a dor. Há vários tipos de
analgésicos: o paracetamol (Tylenol®) e uma variedade de analgésicos opioides (também
denominados narcóticos). Alguns produtos associam o paracetamol a um analgésico opioide
para maior alívio. Os analgésicos opioides atuam por meio de sua ligação a receptores nas
células, principalmente no cérebro, na medula espinal e no sistema gastrointestinal. 
Anti-inflamatórios não Esteroides (AINE)
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são utilizados para aliviar a dor e a
inflamação associadas à artrite e condições relacionadas. Todos os AINE atuam por meio do
bloqueio da síntese de PG, que estão envolvidas na dor e na inflamação, bem como em
muitas outras funções orgânicas, como proteção do revestimento gástrico. Os AINE
tradicionais incluem mais de vinte e um fármacos diferentes. Atuam por meio do bloqueio da
síntese de PG ao inibir a COX-1 e COX-2, tornando o revestimento do estômago vulnerável
a úlceras e sangramento. O ácido acetilsalicílico é o único AINE que inibe todas as proteínas
COX por modificação covalente; todos os outros AINE atuam de modo não covalente. O
ibuprofeno e o naproxeno diminuem a produção corporal de PG ao inibir a COX-1. São
considerados instrumentos úteis no tratamento da maioria dos distúrbios reumáticos;
entretanto, o uso AINE em longo prazo pode causar problemas gastrointestinais, como
gastrite, úlceras, queimação abdominal, dor, cólica, náusea, sangramento gastrointestinal
ou até mesmo insuficiência renal.
Em virtude do dano causado à mucosa gástrica pelos inibidores da COX-1, foi desenvolvido
um novo tipo de fármaco para bloquear apenas a COX-2; entre esses fármacos,
destacam-se os "coxibes", que incluem o celecoxibe (Celebrex®), o rofecoxibe (Vioxx®) e o
valdecoxibe (Bextra®). Como inibem apenas a COX-2 sem afetar a COX-1, esses
fármacos não prejudicam o estômago e são bem tolerados por pacientes que necessitam de
terapia prolongada com anti-inflamatórios. Entretanto, os coxibes não são desprovidos de
efeitos colaterais, como aumento dos eventos trombóticos, reações cutâneas e
cardiotoxicidade, razão pela qual se aconselha um monitoramento médico contínuo. O
calcitriol (1,25-di-hidroxi-D3 , a forma ativa da vitamina D), os flavonoides e o BDMC33
(um derivado da curcumina) também são bloqueadores específicos da COX-2, porém
atuam ao interferir na expressão do gene COX-2 (Lee et al., 2013). Além disso, o calcitriol
também bloqueia a expressão do receptor de PG nas células-alvo (Krishnan e Feldman,
2012). 
Modificadores da Resposta Biológica (MRB) ou
Agentes Biológicos
Os modificadores da resposta biológica (MRB) ou agentes biológicos são medicamentos
geneticamente desenvolvidos a partir de um organismo vivo, como um vírus, gene ou
proteínas para estimular a resposta natural do organismo à infecção e doença. Os MRB
têm como alvos proteínas, células e vias responsáveis pelos sintomas e dano da AR e de
outros tipos de artrite inflamatória. Os agentes biológicos utilizados no tratamento da
artrite atuam de vários modos: 1) bloqueiam as proteínas que são produzidas em resposta
à lesão, como interleucina-1 (IL-1), IL-6, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α); 2)
bloqueiam as células B que sintetizam anticorpos, os quais são produzidos em excesso em
algumas formas de artrite; e 3) inibem a ativação das células T, impedindo, assim, as
reações em cadeia que resultam em inflamação. Essas moléculas são administradas por
injeção (por via intravenosa ou subcutânea), visto que são proteínas, e suas atividades
biológicas são destruídas pela administração oral..
Os pacientes em uso desses fármacos devem ser monitorados à procura de infecções
crônicas ou neoplasias malignas (Ramiro et al., 2014). A principal desvantagem é seu
elevado custo, em média de 18.000 dólares por pacientes por ano (consulte a Arthritis
Foundation [AF]). 
Corticosteroides
Os corticosteroides, algumas vezes denominados glicocorticoides, são medicamentos que
simulam os efeitos do hormônio cortisol, que é produzido naturalmente pelas glândulas
suprarrenais. O cortisol afeta muitas partes do corpo, como o sistema imune. Os
corticosteroides são prescritos para pacientes que necessitam de rápido alívio da
inflamação grave, reduzindo as concentrações de PG. Em determinados casos de AR, os
pacientes tomam corticosteroides enquanto aguardam o início dos efeitos de outro FARMD.
Os corticosteroides em baixas doses também podem ser prescritos em longo prazo para
alguns pacientes com AR. Entretanto, o uso de corticosteroides na AR é controverso, visto
que alguns médicos acreditam que os efeitos em longo prazo não superam o risco dos
efeitos colaterais. Quando utilizados isoladamente, o alívio imediato proporcionado pelos
corticosteroides pode retardar o início do tratamento, o que pode fazer diferença na
evolução da doença. Por serem os mais potentes dos agentes anti-inflamatórios utilizados
no tratamento da AR, os esteroides apresentam efeitos catabólicos extensos, que podem
resultar em balanço nitrogenado negativo. A hipercalciúria e a redução da absorção de
cálcio podem aumentar o risco de osteoporose. A suplementação concomitante de cálcio e de
vitamina D e o monitoramento do estado ósseo devem ser considerados para minimizar a
osteopenia.
 
 
Referencia: MAHAN, Kathleen; RAYMOND, Janice. Krause: alimentos, nutrição e
dietoterapia, 14º edição.