Imagens - rins, bexiga e vias urinárias

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
IMAGENS – Rins, Bexiga e Vias urinárias 
1. ULTRA-SONOGRAFIA 
 Exame mais solicitado na urologia (1ª escolha)  facilidade, portátil. 
 Permite avaliação morfológica do rim, vias urinárias e bexiga. 
 Evolução clínica e funcional. 
 Operador dependente. 
 Entre os métodos de imagem, a USG tem ganhado grande aceitação e utilização, principalmente por não utilizar 
radiação ionizante, permitir estudos dinâmicos, não ser invasiva, assim como permitir a orientação de procedimentos, 
tornando-a um método com enorme potencialidade de ser incorporado à prática clínica diária, como extensão do 
exame físico. 
 
UGS DOS RINS 
 Rim normal de adulto: formato de feijão, pesa 150 gramas, 
cerca de 10 a 12 cm de comprimento; córtex, medula, cápsula. 
 
 
 Não dá para diferencial com facilidade o córtex e a medula; é rim lobulado de um RN normal. 
 Rim neonatal normal. Eixo longitudinal do rim esquerdo em um neonato normal. O parênquima do córtex tem a 
mesma ou maior ecogenicidade que o fígado. O seio renal é pouco ecogênico. As medulas são de forma triangular e 
organizadas regularmente em torno do sistema de coleta central. A cápsula não é visível. A lobulação fetal é evidente. 
 
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DILATAÇÃO DO TRATO UTINÁRIO: Patologia comum que tem uma boa evolução. 
 Grau 0  normal, sem hidronefrose. 
 Grau 2  começa a ter uma dilatação. 
 Grau 3  dilatação SEM afilamento cortical, mas matem o formato dos cálices. 
 Grau 4  cálices deformados; se assemelha ao grau 3, porém COM afilamento do córtex renal. 
 Grau 5  dilatação acentuada, com parênquima residual muito afilado, única que é mais perigosa. 
 
 
 A  normal. 
 B  hidronefrose pequena (grau 1 – pode ser fisiológica). 
 
 
 Grau 5  grande comprometimento do parênquima. 
 Grau 4  cálices deformados. 
 
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UGS DA BEXIGA 
 A bexiga deve ser avaliada sob boa repleção. A espessura parietal da bexiga varia de 0.04-0.27cm. 
 Patologias que frequentemente cursam com espessamento da parede vesical são a infecção urinária, as disfunções 
miccionais e patologias obstrutivas uretrais. 
 O conteúdo vesical deve ser anecóico (preto). A presença de debris pode representar apenas estase urinária, porém 
se refere a qualquer particula em suspensão, estando mais frequentemente associada a infecção ou hematúria. 
 O volume vesical máximo tolerado durante o exame e o resíduo pós micional também são facilmente mensurados 
pelo estudo ultrassonográfico, sendo de fundamental importância principalmente na avaliação de crianças portadoras 
de disfunção miccional. 
 
 Ao nascer, a capacidade esperada da bexiga é de cerca de 30 mL. 
 Em lactentes, pode ser estimado pela fórmula 7 × peso (kg). 
 A partir da idade de 2 anos até a idade de 12 anos, a fórmula corresponde a [30 + (idade em anos × 30)] em mL e 
utilizada como padrão para comparações. 
 Após 12 anos a capacidade vesical é de pelo menos 390 mL. 
 Os volumes são considerados anormais quando são inferiores a 65% ou superiores a 150% do valor esperado. Após 
micção espontânea o esvaziamento vesical deve ser de pelo menos 90% do volume inicial. 
 
 Parede vesical de espessura normal: A parte de baixo 
da bexiga é mais fixa e tende a sofrer menos alterações, melhor para medir a espessura. 
 
 Bexiga de esforço (mais de 0,27 cm). Paciente de 4 anos com 
clínica de infecção uriária (nota-se ainda debris no interior da bexiga). A ultrassonografia evidencia espessamento da 
parede vesical. 
 
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 Mega-ureter congênito. Pode ser obstruitivo (meto 
ureteral estreito e não permite o escoamento normal da urina – fibras ficam mais inelásticas), refluxivo (boca do meato 
é larga e permite volta da urina da bexiga para o rim) ou não-refluxivo não-obstrutivo (o ureter só é grande, não havendo 
refluxo e nem obstrução). 
 
 Tumor de bexiga. 
 
UGS DE PRÓSTATA 
 Via abdominal: Espessura do detrusor (até 3,5 mm) volume e o IPP (índice de protrusão prostática); resíduo pós-
miccional. 
 Transretal: indicado para biopsias. 
 
 Próstata normal abaixo da bexiga. 
 
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 VIA ABDOMINAL: 4:3:2cm. 
 
 Próstata aumentada as custas de hiperplasia do lobo 
médio, funcionando como uma válvula mecânica (comprometendo o jato urinário). 
 
 Transretal para biopsia da próstata (mínimo 12 fragmentos). 
 
 Transretal. O preto é a bexiga e o que está baixo em branco é a próstata. A 
estrutura circular é o reto. 
 
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2. RADIOGRAFIA SIMPLES 
 Embora sem indicação como método inicial de investigação, a radiografia convencional eventualmente terá utilidade 
complementar ao permitir detecção de cálculos radiopacos e anomalias da coluna vertebral, calcificações de tecidos 
moles associadas a doenças renais, bem como anomalias associadas em síndromes. 
 No passado e ainda hoje pode suscitar suspeitas sobre aumento de vísceras a partir da distribuição de gases na 
cavidade abdominal. 
 
 
Cálculos renais 
 
 
3. UROGRAFIA EXCRETORA 
 Permite a avaliação de aspectos anatômicos e funcionais dos rins e vias urinárias. 
 São utilizadas substâncias radiopacas excretadas pelo rim. 
 Infusão de contraste iodada pela veia, que será filtrado pelo rim. 
 
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A: Normal. 
B: Cálculo no ureter impactando  hidronefrose no rim esquerdo (cálices dilatados, parênquima pequeno). 
 
 
4. URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM) 
 Usado para descartar RVU em crianças com ITU de repetição. 
 Método ouro para pesquisa de refluxo vesico-ureteral que, embora possa ser diagnosticado por outras técnicas tem 
neste exame maior sensibilidade aliada a melhor definição anatômica. 
 Tem grande utilidade ainda no estudo da bexiga e uretra, especialmente na avaliação da uretra posterior masculina, 
em pré e pós-operatório, pesquisa de estenose ou fístulas uretrais ou vesicais. 
 Desvantagens do método são necessidade de introdução de cateter uretral e a possibilidade de infecção após o 
estudo. 
 A indicação do exame no contexto da investigação de infecção urinária depende da idade da criança, variando em 
alguns Guidelines. 
 Uretrografia retrograda só é realizada em homens por conta do tamanho da uretra. 
 Se menina teve ITU na infância observa, se tiver mais pede UCM. Mas se um menino tem ITU já solicita UCM. 
 Normal 
 
 
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Dissinergia vesico-esfincteriana. Uretrocistografia de um 
escolar com quadro clínico de disfunção miccional. Observa-se dilatação de uretra "em pião" nas fases de enchimento e 
miccional. 
 
 Estreitamento da mucosa da bexiga, formando uma 
bolsa, a urina sai em gotinhas. 
 
 
 RVU pode ser passivo (urina vai enchendo a bexiga e começa a volta) ou ativo (só ocorre no esforço). 
 Graduação do refluxo vesico-ureteral (RVU): 
 grau l - refluxo apenas ureteral; 
 grau II - refluxo atingindo o sistema pielocalicinal sem dilatá-lo; 
 
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 grau lll - observada pequena dilatação da pelve renal e do ureter; 
 grau lV- ocorre dilatação moderada a acentuada da pelve renal e do ureter; 
 grau V - além de importante dilatação pielocalicinal e ureteral há tortuosidade do ureter. 
 
 Graus I e II  tratamento clínico com ATB profilático 
para evitar mais ITUs. 
 
 Graus III e IV. 
 
 Grau V 
 
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 Trauma de uretra. 
 
 Estenose de uretra  pode ter sido motivada por um trauma. 
 
5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
 TC tem indicação em qualquer investigação que requeira boa definição anatômica com a vantagem de permitir 
reconstruções volumétricas e multiplanares mas com a desvantagem de promover exposição a altas doses de 
radiação. 
 Importante em casos de pielonefrite, podendo identificar abscessos. Nesse caso com contraste. Em caso de JUP 
também usa contraste. 
 Fundamentalem casos de litíase, nesse caso sem contraste. Unidades Hounsfield. 
 Depois do USG é o mais usado. 
 Abscesso renal polo inferior esquerdo de 5 
cm, limite máximo . Se maior drenagem percutânea. 
 
 Abscesso até 5 cm  tratamento clínico (ATB). 
 Abscesso acima de 5 cm  drenagem percutânea. 
 
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 Destruição do parênquima (sofrimento renal). 
 
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 ESTENOSE DE JUP 
 
 Cálculo na JUV 
 
 
 
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 Lesões tumorais em preto na bexiga 
 
 
 
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- Quando o cisto passa de 12 cm pode gerar compressão de estruturas. 
 Cisto 1  bola cheia de líquido. Não precisa de avaliação do urologista. 
 Cisto 2  traves internas, acompanhamento anual. 
 Cisto 2F  calcificações, muitas traves, requer acompanhamento semestral. Limite, pois do 2F em diante é cirúrgico. 
 Cisto 3  cisto complexo com calcificações. Cirúrgico, pode dar câncer de rim. 
 Cisto 4  com vegetações; já é o câncer, então é cirúrgico. 
 
 
 
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6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E AVALIAÇÃO FUNCIONAL RENAL 
 Indicações comuns para a UroRM incluem avaliação de variações anatômicas complexas renais e do trato urinário, 
suspeita de obstrução do trato urinário, planejamento operatório e avaliação pós-operatória, quando exames de 
imagem convencionais como ultrassonografia (US) e uretrocistografia miccional (UCM) não fornecerem informações 
suficientes para diagnóstico. Por exemplo, as estruturas anatômicas do trato urinário superior podem ser difíceis de 
definir pela ultrassonografia na ausência de dilatação ou, ao contrário, quando há uma ureterohidronefrose 
acentuada. Exemplos de anomalias complexas do trato urinário para as quais a ressonância magnética pode ser 
benéfica incluem sistemas coletores duplicados e suspeita de inserção ureteral ectópica. Em meninas com queixa de 
perda urinária diurna e noturna contínua a RM deve ser considerada para descartar a presença de um ureter ectópico. 
 A RM também pode ser usada para caracterizar com exatidão os locais de estreitamento e obstrução do trato urinário. 
A localização do estreitamento, por exemplo, junção ureteropélvica (JUP) versus no terço médio ureteral, grau de 
estreitamento e potencial causa extrínseca, como as compressões vasculares, podem ser avaliadas. 
 O estudo anatômico por UroRM tem enfoque nas sequências que realçam a imagem da urina (ou água) no trato 
urinário, utilizando principalmente as sequências ponderadas em T2, normalmente com técnicas de aquisição ultra 
 
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rápida (SSFSE). Esta abordagem já nos permite excelente avaliação dos segmentos do sistema coletor dilatado e / ou 
obstruído, mesmo sem necessidade de injeção de contraste. 
 As sequências FSE bidimensionais e 3D ponderadas em T2 fornecem avaliação de alta resolução espacial dos rins e 
dos ureteres no plano axial ou coronal (FSE) e permitem avaliação detalhada do parênquima renal, auxiliando na 
avaliação da displasia e das cicatrizes renais. 
 A técnica 3D pode ser realizada com a finalidade de mostrar apenas fluido no trato urinário (similar à 
colangiorressonância) e permite imagens com cortes muito finos com alta resolução espacial (por exemplo, 1 × 1 × 1 
mm), que permitem uma reconstrução dos rins e vias urinárias em qualquer plano (axial, coronal, sagital, curvo, 
orientado para os ureteres ou para qualquer estrutura de interesse), sendo uma ótima ferramenta na definição de 
implantação ureteral ectópica, por exemplo, ou de diversas variações anatômicas. O pós-processamento destas 
imagens permite também realizar reconstruções tridimensionais. 
 
 
Hidronefrose de rim direito 
 
 
 
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6a) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL 
 A RM pode ser utilizada para avaliar minuciosamente as anormalidades do trato urinário e renal que são difíceis de 
identificar ou caracterizar completamente com outras técnicas de imagem, além de fornecer informações anatômicas, 
e vasculares em um só exame. 
 A uroressonância com avaliação funcional tem duas principais funções no paciente com uropatia obstrutiva: 
determinar a função renal relativa e identificar algum ponto obstrutivo no trato urinário. 
 Uma excelente modalidade para detectar ectopia ureteral. Permite a visualização direta do ureter ectópico. 
 
Lado verde normal e azul obstruído. 
 
 
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6b) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA (RM-mp): 
 Em 2018, no Congresso Uro-onco, a indicação passou a ser antes da biópsia, pois localiza melhor a lesão para a biópsia. 
 Indicada para os casos de médio e alto risco no pré-operatório, pois define a margem que o tumor está e define o 
tamanho da cirurgia e suas consequências. 
 
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Cada lesão é atribuída um escore de 1 a 5 indicando a probabilidade de neoplasia clinicamente significante: 
 PI-RADS 1: muito baixa probabilidade de neoplasia clinicamente significante. Nada a fazer. 
 PI-RADS 2: baixa probabilidade de neoplasia clinicamente significante. Nada a fazer. 
 PI-RADS 3: probabilidade intermediária de neoplasia clinicamente significante. Fica esperto. 
 PI-RADS 4: alta probabilidade de neoplasia clinicamente significante. Indicado biópsia. 
 PI-RADS 5: muito alta probabilidade de neoplasia clinicamente significante. Indicado biópsia. 
 PI-RADS X: componente de exame tecnicamente inadequado ou não realizado. 
 
7. MEDICINA NUCLEAR 
 
 DMSA-99MTC – ÁCIDO DIMERCAPTOSSUCCÍNICO O DMSA-99mTc é usado na cintilografia renal estática para avaliar 
a integridade do parênquima renal e fornece de forma acurada a função renal relativa. É indicado para detecção de 
anormalidades focais parenquimatosas, pielonefrite aguda, sequelas renais pós-infecciosas, anomalias congênitas 
renais e para confirmação de um rim não funcionante, como o rim displásico multicístico. AVALIA O RIM. 
 
 
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 DTPA-99mTc (ÁCIDO DIETILENO TRIAMINO PENTACÉTICO) O DTPA-99mTc é totalmente filtrado pelo glomérulo e é 
usado como radiotraçador na cintilografia renal dinâmica (DTPA) para avaliar a perfusão renal, a filtração glomerular 
e a integridade do sistema coletor. As indicações clínicas para o procedimento incluem todas as uropatias que 
requerem avaliação da drenagem (estenose da junção ureteropiélica e vesicouretérica, obstrução da saída da bexiga 
e rins com duplicidades) e avaliação funcional renal. AVALIA EXCREÇÃO. 
 
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (DMSA) 
 Após a injeção endovenosa do radiotraçador é necessário aguardar entre 2 a 3 horas para a aquisição de imagens de 
ótima qualidade. As imagens adquiridas são planares nas projeções posterior e obliquas posteriores, adquirindo 
imagem adicional na projeção anterior nos paciente com rins em ferradura ou ectópicos. 
 Vai vir no laudo: 45% do rim direito e 55% do rim esquerdo (ou vice-versa), ou seja, 100% da produção urinária. 
 Se um produz 30 o outro irá produzir 70, pois a soma tem que dar 100%. 
 Se um lado tiver menos de 20%  rim inviável (tirar ele - NEFRECTOMIA). 
 Esse exame avalia se há cicatriz renal e a contribuição de cada rim para a produção de urina. 
 
 
 
 
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA (DTPA) 
 INDICAÇÃO DA CINTILOGRAFIA: Avaliar da função renal  em casos de hidronefrose e RVU. 
 O DTPA inicia-se com a administração endovenosa em forma de bolo radioativo do DTPA-99mTc. O estudo apresenta 
3 fases: 
 
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 Na primeira fase (fluxo sanguíneo), é avaliada a perfusão renal. O fluxo sanguíneo para os rins deve ser visto em até 
4 a 6 segundos após a identificação da aorta. 
 Na segunda fase do estudo (função cortical), o pico de acúmulo cortical ocorre entre 3 a 4 minutos após a 
administração do radiotraçador. O córtex renal normal tem distribuição homogênea e simétricado radiotraçador e 
captação pelo menos três vezes maior que a captação identificada no fígado. Nesta fase é feita a avaliação da função 
renal relativa (valor percentual da função que cada rim contribui com a função renal total). Como regra geral, a função 
renal relativa com menos de 5 por cento de diferença é considerada sem significado clínico. 
 A terceira fase (clareamento) se inicia dos 3 a 5 minutos com a identificação do radiotraçador no sistema coletor. Os 
ureteres geralmente não são vistos. 
 
 
 Em alguns casos, para a avaliação da potência das vias excretoras no DTPA é realizada a intervenção farmacológica 
com a administração de um diurético potente (furosemida). Isto porque, no sistema coletor dilatado, mas não 
obstruído ocorre retenção prolongada do radiotraçador. O diurético aumenta o fluxo urinário e produz um 
esvaziamento rápido da radioatividade retida neste caso. 
 Nos casos de obstrução, a capacidade de clareamento é bem menor, resultando em retenção prolongada do traçador 
na porção proximal à obstrução. Ao final da fase dinâmica com diurético (usualmente administrado aos 20 minutos 
do estudo), o paciente é orientado a urinar. Com a bexiga vazia é realizada uma imagem estática para avaliação da 
eliminação sem a interferência da pressão intravesical. O cateterismo da bexiga é sugerido no paciente que não 
consegue esvaziar completamente a bexiga. 
 A excreção do radioisótopo pelo rim, pode ser representada graficamente pela "curva de eliminação" (renograma). 
 
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 No rim normal, é identificado uma curva ascendente rápida (fase de acúmulo), seguida por um pico (fase de 
concentração) e uma curva descendente rápida (eliminação). 
 Em um sistema dilatado, se a eliminação ocorrer rapidamente após a administração de diuréticos (< 15 minutos), o 
sistema não está obstruído, entre 15 a 20 minutos, o estudo é considerado indeterminado. 
 E se o clareamento for lento, acima de 20 minutos, o padrão é consistente com a uropatia obstrutiva.