Semiologia Sistema Digestório (exame físico)

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Caroline Fernandes
Resumo- Exame físico do abdome
O abdome está localizado entre o
diafragma torácico e a pelve. A cavidade
abdominal se estende superiormente para a
caixa torácica até aproximadamente o quinto
espaço intercostal anterior com o paciente em
decúbito dorsal
Região anterior- pode ser dividida em
quatro quadrantes ou em nove regiões,
sendo mais preciso na localização de um
achado.
Região posterior- delimitado pelo
rebordo costal no limite superior e pelas
cristas ilíacas inferiormente.
Inspeção:
OBS: examinar o paciente sempre
pela direita! Observar seguintes aspectos:
Tipos de abdome:
● Normal ou atípico: plano/simétrico e
sem modificação de volume
● Globoso:predomínio do diâmetro
anteroposterior
● Em ventre de batráquio: paciente
estando em decúbito dorsal, ocorre
predomínio do diâmetro transversal
sobre o anteroposterior
● Em avental: em pessoas muito
obesas devido ao acúmulo de tecido
gorduroso que cai sobre a raiz das
coxas.
● Pendular o ptótico: aspecto de avental
porém resultado de grande fraqueza
da musculatura inferior.
● Escavado: parede abdominal retraída
em pessoas emagrecidas.
Colateral:
● Portal:obstrução do fluxo venoso em
direção ao fígado que leva a formação
de um fluxo centrífugo (cabeça de
medusa).
● Cava inferior: obstrução que leva ao
aumento do fluxo venoso em
colaterais em direção ascendente.
● Cava superior: obstrução que leva ao
aumento de fluxo descendente.
Alterações na pele:
● Telangiectasias: desaparecem à
compressão central.
● Equimose
● Sinal de Cullen: equimose
periumbilical encontrada quando há
hemorragia no retroperitôneo ex:
pancreatite necrosante e g. ectópica.
● Sinal de Grey-Turner: equimose em
flancos na pancreatite necrosante/
hemorragias retroperitoneais.
● Estrias: róseas/esbranquiçadas
● Cicatrizes: descrição da localização e
extensão é importante
● Herniação: descrever localização e
relação com cicatrizes cirúrgicas
● Abaulamentos: avaliar localização,
pulsatilidade e extensão.
Movimentos do abdome:
● Respiratórios: indivíduos do sexo
masculino apresentam respiração do
tipo toracoabdominal com movimentos
nos quadrantes abdominais
superiores. A mulher, apresenta
movimento respiratório torácico.
Processos inflamatórios com rigidez
levam a interrupção desses
movimentos, assim como processos
dolorosos do abdome superior.
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● Pulsações: visíveis em indivíduos
muito emagrecidos, na presença de
aneurismas o massas próximas ao
vaso arterial pulsátil.
● Movimentos peristálticos visíveis: são
sinais de luta contra uma obstrução
do TGI.
Dinâmica
● Manobra de Valsava: permite avaliar
herniações pelo aumento da pressão
intra-abdominal causado.
● Manobra de Smith Bates: pede-se
para o paciente contrair a musculatura
abdominal, se a massa visível
desaparece indica que está abaixo da
parede e se permanece visível indica
que é massa da parede abdominal
(lipoma) ou enfraquecimento da
musculatura abdominal (hérnia).
Ausculta
● Deve ser sempre realizada antes da
palpação e da percussão abdominal.
O objetivo é avaliar a motilidade
intestinal e a presença de sopros
arteriais
● Normal: 5-34 ruídos do borborigmo
(peristalse) intestinal/min ou um
borborigmo a cada quatro a cinco
incursões respiratórias.
● Aumentado/hiperperistáltico: acima de
34 ruídos por minuto ex obstrução.
● Hipoperistáltico: se menor do que
cinco ruídos/min ex: fases tardias de
obstrução intestinal.
● Ausente ou aperistáltico: não se
ausculta ruídos ex íleo metabólico.
*Estetoscópio posicionado na região direita
lateroinferiormente à cicatriz umbilical e
lateral ao reto abdominal. Para ouvir,
necessário um minuto e para constatar a
ausência de ruídos deve-se ouvir no mínimo
5 minutos em cada quadrante.
Sons vasculares
● Aorta: sopros audíveis desde o
apêndice xifóide até a cicatriz
umbilical
● Renais: em caso de estenose das
artérias renais, os sopros são audíveis
sobre estas. Emergem da aorta entre
o apêndice xifóide e a cicatriz
umbilical.
● Femorais: aterosclerose gera sopro
assimétrico,
geralmente
“Pistol Shot”
da
insuficiência
aórtica se
transmite de
forma
simétrica
● Venosas:
zumbido
acima da
circulação
cabeça de
medusa
sinal de
Cruveilhier-Baumgarten ex na
hipertensão portal
Percussão
● Avalia a distribuição de gases no
abdome, identifica massa sólida,
líquido livre, tamanho do fígado e
áreas dolorosas.
● Macicez: pode indicar massas ou
visceromegalias, o que vai orientar a
palpação subsequente. Ex:
esplenomegalia, tumor ovariano,
distensão da bexiga, fezes…
● Deve-se percutir as nove regiões
analisando a presença de timpanismo
o macicez, além de percutir o espaço
de Traube (som maciço na
esplenomegalia/ estômago cheio/
fecaloma/ adenocarcinoma gástrico)
*Para diferenciar esplenomegalia das demais
causas, utiliza-se a percussão medial à linha
de Piorry, se for maciça é crescimento
esplênico verdadeiro.
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Quando ocorre aumento do baço, este
cresce medialmente no sentido
ântero-inferior, deslocando o cólon e o
estômago que ocupam o espaço de Traube e
dando timpanismo.
Em pacientes com macicez nos
flancos e timpanismo na região umbilical,
deve-se pesquisar se há líquido livre na
cavidade. Faz-se, portanto, a percussão para
determinar o ponto entre o timpanismo e a
macicez. Em seguida, pede-se que o
paciente faça decúbito lateral, e observa-se
que a área maciça ficará timpânica,
constituindo a macicez móvel de decúbito.
● Sinal do piparote: evidenciado pela
sensibilidade de ondas líquidas do
lado oposto ao que se estimula com
percussões. Para isso, deve-se
comprimir com as bordas ulnares a
região mediana, para impedir a
transmissão, e realiza-se a percussão
em um dos lados com a outra mão
sentindo a onda líquida.
● Sinal da poça: na suspeita de
pequeno volume ascítico, pede-se
que o paciente fique na posição
genupalmar e inicia-se a percussão
de baixo para cima na região
periumbilical, com líquido essa região
ficará maciça.
Pode existir líquido na cavidade que
está septado e não livre, originado macicez
em tabuleiro de xadrez com áreas maciças
entremeadas a áreas timpânicas ex
tuberculose peritoneal.
*Hepatimetria: percutir de cima pra baixo. O
som atimpânico ou claro é pulmonar e o
maciço é hepático. No ponto com
sobreposição do pulmão com o fígado, o som
passa a ser submaciço (limite superior do
fígado), com o fim da macicez hepática e
início do timpanismo abdominal (limite
inferior) OBS: Sinal de Chilaiditi- hepatimetria
falseada, sendo necessário palpar.
Sinal de Joubert: aparecimento de
timpanismo em área de macicez, indicando a
perfuração de víscera oca (também pode ser
falseado pelo sinal de Chilaiditi)
Sinal de Torres Homem: quando a
percussão hepática for dolorosa, pode-se
pensar em abscesso hepático amebiano.
Palpação
● Insubstituível em caso de abdome
agudo. Lembrar que em obesos
estará dificultado e de pedir para o
paciente apontar região em caso de
dor. O examinador deverá iniciar pelas
áreas não dolorosas.
● P. superficial: avaliar a dor, tensão da
parede, alteração no tecido,
herniações, massas e visceromegalia.
● Antes de começar deve-se aquecer as
mãos, despir o abdome e perguntar
locais de dor. É feita em todos os
quadrantes utilizando-se de uma das
mãos.
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● P. profunda: Utiliza-se uma das mãos
para sentir enquanto a outra empurra.
Pesquisa-se a presença de massas
previamente delimitadas pela
percussão, registrando características.
Irritação peritoneal:
● Sinais: hipersensibilidade à palpação
superficial, com abdome rígido, dor ao
mínimo toque, descompressão
dolorosa (sinal de Blumberg).
● Causas: ar livre na cavidade por
rotura de alça (sinal de Joubert);
sangue livre na cavidade; apendicite;
*apêndice: pesquisa-se descompressão
dolorosa no ponto de Macburney.
● Sinal do Obturador: flete-se a coxa e
se faz rotação interna do quadril. Dor
relatada = irritação no músculo
● Sinal de Rovsing: comprime-se o
cólon descendente fazendo o ar
deslocar, gerando dor na apendicite.
● Sinal do Psoas: executa extensão
forçada da coxa com o paciente em
decúbitolateral esquerdo.
*palpação da vesícula biliar
● Sinal de Murphy: durante a expiração,
posiciona-se a mão no ponto de
junção do rebordo costal com o
músculo reto abdominal e pede-se ao
paciente inspirar. Se houver
inflamação, o paciente sentirá dor e
interrompe a inspiração= +
● Sinal o Regra de Courvoisier-Terrier:
ao palpar-se o hipocôndrio direito
sente-se uma massa ovalada, que é a
vesícula biliar distendida que se torna
palpável por neoplasia. Como a
distensão é lenta, não há dor.
Vesícula palpável e indolor = +;
Vesícula palpável e dolorosa indica
distensão aguda
Durante a palpação podem ser
achados:
● Diástase do reto abdominal ex
gestação e obesidade favorecem
● Hérnias- no caso da sua
presença, deve-se tentar palpar o anel
herniário e observar se ela é:
1. Redutível: quando o
examinador consegue palpar o
anel e coloca o conteúdo de
volta a cavidade pela
digitopressão. +comum
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2. Encarcerada: abaulamento se
mostra irredutível ex obstrução
intestinal o isquemia
3. Estrangulada: isquemia do
conteúdo herniário-
emergência cirúrgica.
*palpação do fígado
● Método bimanual: põe a mão
esquerda na região dorsal e faz tração
anterior enquanto a mão direita é
aprofundada na região anterior (desde
a fossa ilíaca até o rebordo costal
durante a expiração) objetivando
palpar a borda hepática na subida da
mão direita durante a inspiração.
Por meio dessa manobra, analisa-se a
localização da borda inferior, consistência,
superfície, formato da borda, sensibilidade
álgica e delimitação de massas.
● Método em garra: palpa-se com as
mãos apoiadas no rebordo costal com
os dedos tentando entrar por debaixo
deste
*palpação do baço
Pode ser palpado na criança, mas
raramente é palpado no adulto normal.
● Com a mão esquerda traciona-se o
rebordo costal e as partes moles
anteriormente, enquanto a mão direita
aprofunda-se desde a cicatriz
umbilical em direção ao baço, durante
a expiração indo em direção ao órgão
durante a inspiração. Inicia-se com a
mão direita em torno da cic. umbilical.
Obs: também pode palpar em garra porém
necessitando examinar do lado esquerdo.
● Manobra de Schuster: outra maneira
de palpar o baço onde o paciente é
colocado em semidecúbito lateral
direito com o braço esquerdo sobre a
cabeça. O membro inferior direito
permanece neuro enquanto o
esquerdo é fletido. Apoia-se a mão
esquerda sobre o rebordo costal e a
direita é usada para palpar desde a
cicatriz umbilical até abaixo do
rebordo em encontro ao baço.
Palpação de massas pulsáteis:
Pode indicar a presença de um
aneurisma ou a presença de massa que
encosta no vaso e pulsa. Para diferenciar os
dois quadros deve-se observar a direção da
distensibilidade da massa -pulsação só para
cima indica massa encostada na aorta; se
pulsar de forma lateral é indicação de
aneurisma.
No caso de aneurisma, deve-se
realizar a manobra de Debakey: delimitação
superior pela inserção da mão entre o
rebordo costal e sua margem superior.
Exemplos de palpação renal: método de
Guyon, manobra de Israel, método de Goelet
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e punho percussão (não realizada em
paciente com pielonefrite, pois, sentem dor a
simples palpação).