ANAMNESE E EXAME FISICO MEDICO

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ROTEIRO DA ANAMNESE E EXAME FÍSICO MÉDICA 
 
ANAMNESE 
• Tópicos fundamentais da clínica médica: diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção. Dentre os instrumentos para 
diagnóstico, a anamnese é a principal ferramenta disponível. 
• Consiste na reconstituição dos fatos relacionados a doença e vida do paciente. 
 
Roteiro da Anamnese 
• Indispensável saber ouvir e deixar o paciente contar sua história, da sua maneira. 
• Inicia-se com a sua apresentação e o propósito do entrevistador. 
• Iniciar a anamnese com uma pergunta aberta, dê tempo para o paciente responder e assuma uma atitude de quem está ali para 
ouvir → empregar perguntas mais focadas quando já estiver ouvido o paciente suficiente para ter alguma idéia diagnóstica. 
• Objetivos: identificar o paciente, definir claramente sua queixa principal, detalhar como a queixa principal ocorreu e como 
evoluiu até o momento da entrevista e revisar sintomas que possam ter significância clínica. Deve também revisar como foi 
o desenvolvimento, a ocorrência de patologias prévias e o seu manejo, pesquisar a presença de sintomas ou diagnósticos 
significativos na família no círculo social próximo; definir as condições sociais que favorecem os desfavorecem o paciente ou 
modificam o risco e o prognóstico das patologias em questão. 
• Queixa Principal: formulada a partir das palavras da pessoa, indica quais os motivos do paciente para a busca de auxílio médico. 
• Os sintomas do paciente devem ser definidos claramente (ex.: se a queixa é cansaço, definir se há perda de força, dispnéia, 
perda da vontade ou fatigabilidade). 
 
Elementos Básicos da Anamnese 
• Identificação: nome, leito, registro, idade, sexo, raça/cor, estado civil, profissão e respectivo local de trabalho, naturalidade, 
procedência, religião, responsável, etc. 
• Queixa Principal (ou motivo da internação): poucas palavras (máximo 3), procurar usar expressão utilizada pelo paciente e 
evitar rótulos diagnósticos. 
• História da Doença Atual (HDA): relatar tudo que estiver relacionado à queixa principal, características específicas da queixa, 
início e evolução, duração, localização dos sintomas (e irradiação), relação com outros sintomas, relação com outros órgãos, 
situações que aliviam e que agravam os sintomas. É importante relatar doenças preexistentes: doenças que o paciente 
apresenta no momento da consulta e medicações em uso (utilizar nome do genérico ou especificar como marca registrada). 
• Revisão de Sintomas: busca reconhecer enfermidades que não tenham relação com o quadro sintomatológico registrados na 
HDA → geral e nutrição, pele, cabeça, olhos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca e orofaringe, pescoço, mamas, sistema 
respiratório, circulatório, digestivo, geniturinário, endócrino, musculoesquelético, nervoso e psiquismo. 
• História Médica Pregressa: gestação e nascimento, desenvolvimento, puberdade, menarca e ciclo menstrual, doenças prévias, 
cirurgias e internações prévias, imunizações, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, alergias, transfusões de sangue. 
→ Nos casos de vícios é importante relatar tipo de droga, data de início e término (se houver) e quantidade. 
• História Familiar: Cônjuge, filhos, pais e irmãos, falecimentos (causa e idade), doenças mais comuns (enxaqueca, diabetes, 
tuberculose, HAS, asma, cardiopatias, 
câncer, doenças alérgicas, úlcera péptica, colelitíase e varizes). Investigar hábitos de vida (alimentação, habitação, ocupação 
atual e anteriores, atividade física). 
• Perfil Sócio-Econômicas: educação, estilo de vida, com quem mora, rendimentos mensais, situação profissional, dependência 
de familiares, dependência de instituições, custo de medicação, nível cultural, vida conjugal, ajustamento familiar, boa 
relação. 
 
Revisão de Sintomas agrupados em Sistemas 
→ Geral e nutrição: febre, calafrios, peso e variações, fraqueza, fadiga, sudorese, história prévia de anemia, predisposição e 
sangramentos. 
→ Pele: ictérica, lesões, prurido, alopecia, hirsutismo, lesões ungueais. 
→ Cabeça: tonturas, cefaléia, dor facial. 
→ Aparelho Ocular: alteração da visão, prurido, secreção, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia, diplopia, dor 
ocular, catarata, glaucoma (também história familiar). 
→ Aparelho Auditivo: deficiência auditiva, vertigem, dor, secreção, zumbido, sensação de pressão. 
→ Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, prurido, crises de espirro, história de pólipo. 
→ Boca e orofaringe: lesões da mucosa, alterações nos dentes, estomatorragia, gota pós-nasal. 
→ Pescoço: disfonia, protuberâncias, dor ao movimento, disfagia, odinofagia, doença da tireóide. 
→ Mamas: nódulos, secreção, dor, relação dos sintomas com o ciclo menstrual, auto- exame, história familiar de mastopatia. 
→ Sistema Respiratório: dor torácica, dispnéia, tosse, expectoração, hemoptise, sibilância (“chiado”). 
→ Sistema Circulatório: dor torácica, hipertensão arterial. Palpitações, dispnéia aos esforços, dispnéia paroxística noturna, 
ortopnéia, história de infartos do miocárdio ou febre reumática, sopros, claudicação intermitente, edema de extremidades, 
varizes, tromboflebite, alterações tróficas. 
→ Sistema Digestório: apetite, dor abdominal, distensão abdominal, uso crônico de laxantes, vômitos, hematêmese, náuseas, 
pirose, hábitos intestinais, hematoquezia, enterorragia, melenas, fezes em fita, acolia. 
→ Sistema Geniturinário: noctúria, polaciúria, urgência, incontinência, ardência miccional, hematúria, colúria, eliminação de 
cálculos, dor no flanco, lesões genitais, infertilidade, histórias de DST, pruridos, sangramentos. 
→ Sistema Endócrino: intolerância ao calor e ao frio, alterações dos pêlos, mixedema, retardo psicomotor (ou aceleração), 
polifagia, polidipsia, poliúria, retardo do crescimento, hirsutismo. 
→ Sistema Musculoesquelético: fraqueza, artralgia, mialgia, dor a mobilização, limitações dos movimentos, deformidades, 
traumatismos, cãibras. 
→ Sistema Nervoso e Psiquismo: paralisia, parestesia, síncope, história de transtornos circulatórios encefálicos, movimentos 
involuntários, amnésia, disfasia, alterações da marcha. 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
-BEG: bom estado geral. 
-REG: regular estado geral. 
-PEG: péssimo estado geral. 
• Nível de Consciência: consciente (LOC = lúcido orientado e consciente), estado de vigília, obnubilado, sonolência, confusão 
mental, delírio, torpor, coma. 
• Mucosas: 
- Coloração: normo/hipo/descoradas, cianose, icterícia. 
- Umidade: normal ou secas. (ex.: MUC = mucosas úmidas e coradas) 
- Presença de lesões 
• Tipos de Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, hipertireoidismo, mixedematosa, acromegálica, cushingóide. 
• Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, lesões 
elementares. 
 
LESÕES CUTÂNEAS LOCALIZADAS 
▪ Lesões primárias, planas: Mácula (<1 cm) e Mancha (>1 cm). 
▪ Lesões primárias com conteúdo líquido: Vesícula (<0,5cm), Bolha (>0,5 cm) e 
Pústula. 
▪ Lesões primárias sólidas: Pápula (< 1 cm), Nódulo (1-2 cm), Tumor (>2 cm) e 
Placa. 
▪ Outras lesões primárias: Comedão, Túnel, Cisto, Abscesso, Furúnculo, Carbúnculo, 
Milia. 
▪ Lesões secundárias, abaixo do plano da pele: Erosão, Úlcera, Fissura, Escoriação, 
Atrofia, Esclerose. 
▪ Lesões secundárias, acima do plano da pele: Escama e Crosta. 
▪ Outras lesões: Eritema, Petéquias (<0,5 cm), Púrpura (> 0,5 cm), Equimose, 
Telangiectasia, Cicatriz, Quelóide, Liquenificação. 
 
• Fâneros: cabelos, pêlos e unhas. 
• Cabeça: olhos, ouvidos, nariz e boca. 
• Glândula Tireóide: inspecionar e palpar (tamanho, consistência, nodularidade). 
• Linfonodos: localização, tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, alterações da pele. 
• Sinais Vitais: pressão arterial (mmHg), freqüência cardíaca (bpm), freqüência respiratória (mpm), temperatura axilar (ºC). 
• Aparelho Cardiovascular: pulsos, inspeção, palpação e ausculta. 
• Aparelho Respiratório:inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
• Abdômen: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
• Extremidades: edema, perfusão, temperatura, pulsos, varizes, úlceras. 
• Exame Neurológico: pescoço e coluna cervical, coluna lombossacra, nervos raquianos, marcha e equilíbrio, motricidade, tono 
muscular, coordenação, reflexos, sensibilidade, nervos cranianos. 
• Exame Osteoarticular: inspeção e palpação 
ROTEIRO DE EXAME FÍSICO 
Posição do 
Paciente 
Discriminação Abordagem 
Sentado Examinador na frente do 
paciente 
1. aparência geral. 
2. unhas e mãos. 
3. músculos e articulações dos MsSs. 
4. pulsos radiais (freqüência e ritmo). 
5. PA. 
6. cabeça (escalpo e face). 
7. movimentos oculares e reação pupilar, 
exame de fundo de olho. 
8. escleróticas, conjuntivas. 
9. orelhas e audição 
10. fossas nasais 
11. boca, orofaringe e dentição. 
12. turgor cutâneo. 
13. veias jugulares (paciente em posição 
45º) 
14. fúrcula esternal 
Examinad 
or atrás do 
paciente 
 15. coluna cervical e ombro. 
16. linfonodos da cabeça e pescoço. 
17. tireóide. 
18. parede torácica posterior (inspeção e 
palpação). 
19. punho-percussão da coluna vertebral/ 
lombar e da parede posterior do tórax. 
20. ausculta dos pulmões 
Exame tórax 
respiratório 
Deitado Examinad 
or do lado 
direito 
Gineco 21. mamas e mamilos 
22. linfonodos axilares 
23. veias do pescoço e carótidas 
24. ictus: inspeção e palpação. 
25. palpação do tórax anterior: frêmitos, 
sopros. 
26. ausculta do precórdio 
27. ausculta das carótidas. 
Cardio 
Abdômen 28. inspeção do abdômen. 
29. palpação superficial e profunda do 
abdômen. 
30. palpação do fígado. 
31. palpação do baço. 
32. palpação das áreas inguinais e femorais. 
33. palpação da musculatura dos MsIs. 
34. movimento articular dos MsIs. 
35. pesquisa de edema. 
36. palpação das artérias pediosas, tibiais 
posteriores e poplíteas. 
37. pesquisa do reflexo cutâneo plantar. 
38. força muscular 
Extremidade 
inferior 
Em pé 39. marcha 
40. equilíbrio. 
EXAME FÍSICO DIVIDIDO POR REGIÕES 
 
 CABEÇA E PESCOÇO 
1 Mucosas (conjuntivas inclusive) 
2 Fâneros (cabelos, face). 
3 Fácies 
4 Dentes 
5 Língua 
6 Tireóide 
7 Linfonodos Reto e Retro Auricular 
8 Linfonodos Occipitais 
9 Linfonodos Cervicais (Posteriores e Anteriores - Sup e Prof) 
10 Linfonodos Submandibulares 
11 Linfonodos Submentonianos 
12 Tonsilas 
13 Fúrcula esternal 
14 Carótidas (ausculta e palpação) 
15 Jugular (turgência) 
16 Turgor Cutâneo 
17 Pele (lesões) 
18 Pupilas (movimento ocular) 
 EXTREMIDADES 
19 Pulsos (radial, braquial, axilar). 
20 Pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso). 
21 Distribuição dos Fâneros 
22 Unhas (baqueteamento) 
23 Perfusão 
24 Edema 
25 Coloração 
26 Temperatura 
27 Panturrilha 
28 Varizes 
29 Alterações articulares 
30 Linfonodos Axilares 
31 Linfonodos Inguinais 
 PULMÃO 
32 Inspeção Estática - Forma (escavatum, carinatum, barril, chato). 
33 Inspeção Estática - Lesões 
34 Inspeção Estática - Aranhas Vasculares ou circulação colateral 
35 Inspeção Dinâmica - Tipo de respiração (torácica ou abdominal) 
36 Inspeção Dinâmica - Tiragem 
37 Freqüência Respiratória - Eu, Taqui ou Bradipneico (avaliar por 1 minuto). 
38 Linfonodos Supraclaviculares 
39 Frêmito tóraco vocal (anterior, posterior e lateral). 
40 Percussão (anterior, posterior e lateral) - todos espaços intercostais. 
41 Ausculta (anterior, posterior e lateral). 
 CORAÇÃO 
42 Inspeção - Ictus cordis 
43 Palpação - fúrcula esternal e ictus cordis 
44 Ausculta - Mitral, Tricúspide, Aórtica, Pulmonar 
45 Ritmo (Regular, irregular ou regular com extra sístole). 
46 Freqüência cardíaca - avaliar por 1 minuto 
47 Tempos - 2 Tempos, etc. 
48 Bulhas - (normo, hipo, hiperfonéticas). 
49 Sopros 
 ABDOMEN 
50 Inspeção (forma, circulação venosa colateral, estrias, aranha vascular). 
51 Ausculta (antes da palpação) - Ruídos Hidroáreos 
52 Palpação superficial 
53 Palpação profunda 
54 Fígado (palpação, percussão, limites) - borda, superfície e consistência. 
55 Cólon Sigmóide 
56 Baço - o normal é não palpar 
57 Piparote 
58 Blumberg 
59 Rim (palpação anterior - o normal é não sentir) 
60 Aorta Abdominal - inspeção