MODELO DE HISTORIA CLINICA UEM

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UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE
FACULDADE DE MEDICINA
MODELO DE HISTORIA CLINICA 
ANAMNESE
Identificação
1
· Nome
· Idade
· Sexo
· Raça
· Naturalidade
· Residência
· Profissão
· Estado civil
· Religião
· Enfermaria
· Cama
· proveniência
· História clinica fornecida por....no serviço de.....no dia......pelas.....horas.
NB: Se necessário testar a confiabilidade da história fornecida pelo doente.
Queixa principal:
· Usar palavras do doente, sempre que possível.
História da doença actual
· Queixa principal em termos médicos
· Aparição:
· Duração da sintomatologia
· Modo de início
· Circunstâncias de aparecimento
· Localização (em caso de dor descrever também profundidade);
· Carácter/natureza/qualidade
· Intensidade/quantidade/gravidade
· Duração do sintoma/episódios
· Periodicidade (continua/periódica-intermitente, remitente, recorrente)
· Frequência (no de vezes/período de tempo)
· Predomínio (matinal/diurno/vespertina/nocturna)
· Factores desencadeantes
· Factores agravantes
· Factores aliviantes
· Evolução do quadro clinico (progressão/regressão/estacionário)
· Manifestações clinicas associadas
· Sinais e sintomas positivos e negativos do sistema afectado
· Tratamentos efectuados: 
· Nome
· Dose
· Via
· Frequência
· Quantidade
· Resultados obtidos
História Patológica Pregressa
Doenças de infância:
· Sarampo, Varicela, rubéola, parotidite/caxumba, coqueluche/tosse convulsa, poliomielite, asma.amigdalite,escarlatina,doenca reumática, raquitismo, pneumonias, desnutrição, anomalias congénitas, toxoplasmose.
Doenças recentes (Data de inicio, diagnostico, tratamento, duração, desfecho):
· Geral: HIV;Tuberculose, Malária, diabetes, HTA, neoplasias, gota, lúpus eritematoso sistémico, reumatismo.
· Cardiorrespiratório: IAM, IC, Asma, pneumonia, IVRS, Angina do peito, AVC, Valvulopatias, Dislipidemias,tabagismo, alcoolismo, D.P.O.C., cancro do pulmão.
· T.G.I: diarreias, parasitoses, Hepatites (A,B,C), Cirrose Hepática, Varizes Esofágicas, Hemorróides, gastrite, úlcera péptica, CHC, apendicite, peritonite, oclusão intestinal, hemorragias digestivas.
· Genito-Urinário: ITU, IR, gonorreia, sífilis, vaginites, balanite, balanoproctites, Ca. da Próstata, CCU,condilomas.
· Nervoso: psicose, meningites, raiva, delirium, AVC, epilepsia, Alzheimer, Parkinson, Demência, Depressão.
· Hemolinfopoético: anemia, hemofilia, infecções, RAM.
	
· Osteo-mio-articular: osteoporose, osteomalacia, espondilite aquilosante, hérnia de disco, artrite reumatóide.
· Endócrino: hipotiroidismo, hipertiroidismo.
Cirurgias:
· Data da intervenção cirúrgica;
· Local de intervenção cirúrgica;
· Diagnóstico da intervenção cirúrgica;
· Tipo de intervenção cirúrgica;
· Outros tratamentos;
· Complicações;
Psiquiátrica:
· Doença;
· Hospitalizações (local e data);
· Tratamentos efectuados.
Alergias:
· Alimentares;
· Medicamentosas.
Vacinações 
· Tipo: tétano, pertussis, difteria (DPT), BCG, sarampo, pólio, rubéola, Haemophillus influenza B, influenza, Hepatite-B, varíola, raiva, pneumonias, varicela, meningite.
· Data: pré-escolar, escolar, pós-escolar.
· Reacções Adversas;
Transfusões:
1. Data;
2. No de transfusões;
3. No de unidades;
4. Reacções pós-transfusionais.
História Medicamentosa
i. AINES;
ii. Diuréticos;
iii. Hipno-sedativos;
iv. Anfetaminas;
v. Opiáceos;
vi. Costicosteróides;
vii. Insulina;
viii. Antidiabéticos orais;
ix. Β-bloqueadores;
x. Anticoagulantes.
Exames de Rastreio:
· Tuberculina (PPD), Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, BK.
História Familiar
· Pedigree: idade, estado de saúde/ morte (data e causa) dos familiares (avos, pais, irmãos, filhos, netos, esposa-contacto);
· Doenças de Tendência Familiar: HTA, DM, DAC, AVC, asma, epilepsia, DPOC, dislipidémias, hipo/hipertiroidismo, DRC, RP, Esquizofrenia, TB, abuso de álcool e drogas, suicídio,CCU, CHC, Ca. (da mama, do ovário, da próstata), gota, hemofilia, alergias, enxaqueca, anemia falciforme, úlcera pépticas, depressão, obesidade, colelitíase, erros metabólicos, doenças congénitas.
História Psicossocial
· Condições de Habitação:
1. Tipo de casa (alvenaria, flat, madeira-e-zinco, pau-a-pique, caniço, macuti, palha, etc.);
2. Fontes de água (canalizada, furo, fontenária, poço, rio, etc.);
3. Electricidade;
4. Tipo de casa-de-banho (convencional, latrina melhorada, latrina clássica, etc.);
5. Depósito de lixo (contentor, aterro, queima, etc.);
6. Criação de animais (aves, gatos, cães, tartarrugas, etc.);
7. Saneamento do meio (lixo do bairro, drenagem, mosquitos, capim, etc.);
· Agregado Familiar (no, idades, grau de parentesco, profissões).
· Hábitos Alimentares
· No de refeições, alimentos predominantes, restrições alimentares, consumo de café e piripiri.
· Hábitos Alcoólicos
· no de vezes consumidas/ intervalo de tempo, duração do consumo, tipo de bebida;
· 
· Hábitos Tabágicos
· no de cigarros/ intervalo de tempo, duração do consumo;
· ;
· Se tiver interrompido esclarecer a data e os motivos;
· Actividade Física: se existe, qual é a principal? Com que frequência realiza?
· História Ocupacional
· Escolaridade;
· Profissões anteriores (data de inicio, duração, local, SMO)
· Viagens Recentes
· Relações interpessoais (familiares, vizinhos, promiscuidade sexual).
História Gineco-Obstétrica
· Obstétrica:
· Gestações (data, numero, características)
· Partos (data, numero, DUP, tipos-normal/fórceps/ventosa/cesariana)
· Abortos (data, idade gestacional, espontaneidade)
· Número de filhos (vivos e mortos)
· Menstrual:
· DUM, idade de menarca, idade de menopausa (se existir), regularidade, periodicidade, características do fluxo, duração do período, função sexual e métodos de ACp.
· Ginecológica:
· Doenças recentes, datas, tratamentos, desfechos.
Revisão por sistemas
· Geral: Febre; alteração de peso; anorexia; astenia; adinamia; sudorese; calafrios; prurido; fadiga; edema; linfadenopatia generalizada.
· Pele: erupções cutâneas; nódulos; feridas; ressecamento; alteração da cor.
· Cabeça e pescoço: Cefaleia; alopecia; amaurose; ambliopia; escotomas (central e cintilantes); diplopia; epífora; dor ocular; metamorfopsia; xeroftalmia; nictalopia; zumbidos; anacusia; hipoacusia; hiperacúsia; otalgia; otorreia; otorragia; obstrução nasal; coriza; rinorréia; epistaxe; cacosmia; espirro; anosmia; hiposmia; parosmia; rinolalia; doença gengival ou dental; rouquidão; 
· Mama: dor/desconforto; secreção mamilar.
· Cardiorrespiratório: Dispneia; ortopneia; DPN; síncope aos esforços; palpitações; dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; sudorese nocturna; edema dos membros inferiores; cianose; claudicação intermitente; cãibras nas pernas; varizes; rubor; edema das panturrilhas; pieira; vómica.
· Gastrointestinal: Aerofagia; anorexia; sialorréia; halitose; xerostomia; disfagia; odinofagia; glóbus; eructação; regurgitação; ruminação; pirose; vómitos; náuseas; hematemese; dor abdominal; distensão abdominal; icterícia; enfartamento pós-pandrial; saciedade precoce; meteorismo; flatulência; obstipação; diarreia; melenas; hematoquézia; tenesmo; esteatorreia; acolia fecal; retorragia; protalgia/dor rectal;
· Genito-urinario: 
· Urinário:
· Volume: Poliúria; oligúria; anúria; 
· Frequência: polaquiúria; nictúria;
· Alteração do jacto urinário: diminuição, gotejamento final, jacto fino/curto/bífido.
· Cor: hematúria; colúria; 
· Dor: disúria; estrangúria; dor lombar; dor supra-púbica;
· Conteúdo: fecalúria; pneumatúria; proteinúria;
· Outros: incontinência urinária de esforço; esitação; urgência urinária; tenesmo vesical; enurese nocturna.
· Genital feminino: Corrimento vaginal; leucorreia; nódulos vulvares; frigidez; galactorreia; dispaurémia; hipomenorreia; oligomenorreia; amenorreia; menorragia; metorragia; dismenorreia; 
· Genital masculino: dor peniana/escrotal;priapismo; líbido; hemospermia; impotência sexual; corrimento uretral; hipospadia; feridas no pénis; massas testiculares.
· Nervoso: Cefaleia; convulsões; nistagmo; parestesias; paralisias; fraqueza muscular; distúrbios do sono (insónia; sonolência; hipersónia); movimentos involuntários(tiques, tremores, mioclonia); tonturas; vertigens; alteração de comportamento (agitação psicomotora, alucinações, discurso incoerente, nervosismo, depressão, delírios, actividade suicida, ilusão, alteração do humor); perda de consciência; alterações da memória; distúrbios de sensibilidade (hiperestesias; hipoestesias; anestesia; parestesia; hiperalgesia, alodinia); afasias; letargia; alterações da marcha.
· Hemolinfopoético: Discrasias hemorrágicas (sangramentos; Púrpuras; equimoses; petéquias; hematomas); transfusões possíveis e reacções transfusionais; adenomegálias; massas abdominais (EM; HM; HEM).
· Osteomioarticular: Deformações; tumefações; mialgia; artralgia; rigidez articular; lombalgia; dor óssea; fracturas; cãibras; rigidez matinal; limitação de movimentos; sinais de inflamação (dor, rubor, tumor, calor, perda de função).
· Endócrino: Polifagia; polidipsia; intolerância ao frio e calor; sudorese excessiva; Poliúria; alteração dos cabelos; alteração de peso; alteração dos pêlos.
Exame objectivo
Exame físico geral:
· Consciência (ECG); discurso; colaboração; estado geral; estatura; biótipo (normolíneo, bevelíneo, longilínio); peso; altura; índice de massa corporal; expressão facial e postura;
 Sinais Vitais
· Pressão Arterial (PA); Frequência Cardíaca (FC) e Respiratória (FR); pulso arterial; temperatura (To); Saturação de O2; Glicemia.
Exame Regional
a. Pele e mucosas: pele (cor, humidade, textura, mobilidade, turgor, lesões primárias-máculas/pápulas/placas/vesículas/pústulas/crosta; lesões secundárias-petéquias/ púrpuras/equimoses/hematomas/feridas, pigmentação; distribuição dos pêlos; temperatura; higiene;); mucosas (cor, humidade, lesões, candidíase oral).
b. Crânio
· Inspecção: forma e configuração; perímetro craniano; implantação capilar; distribuição dos cabelos; sinais de traumatismo; massas visíveis; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas);
· Palpação: deformidades; massas palpáveis; pontos dolorosos; fracturas; pulsos periféricos (temporal superficial, angular, facial); 
· Percussão
· Auscultação: processo mastóide (sons anormais-ruídos, sopros).
c. Face
· Seios perinasais: palpação dos pontos perinasais (frontais, etimoidais, maxilares).
· Olhos: inspecção- forma e configuração; ptose palpebral; coloração, brilho e lesões das conjuntivas; coloração e lesões na esclerótica; arco senil; coloração da íris; tamanho e simetria das pupilas; opacidade do cristalino; fundo do olho.
· Orelhas: inspecção (forma, configuração, simetria do pavilhão auditivo e conducto auditivo externo, otorreia, otorragia, implantação das orelhas, massas visíveis); palpação (trágus, gânglios, pré-auricular, pós-auricular, ATM).
· Nariz: inspecção-forma e configuração, cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas), adejo nasal; desvio do septo nasal, deformidades, presença de rinorréia, obstruções, eritema nasal; palpação-massas palpáveis, pontos dolorosos.
· Boca: inspecção- forma e configuração, massas visíveis, presença de queilite, glossite, desvios de comissura labial, hipertrofia gengival, sangramento gengival;
· Gânglios linfáticos: cadeia submentoniana, submaxilar; occipital.
d. Mãos e unhas: 
· Forma;
· Configuração (unhas em vidro de relógio, dedos em baqueta de tambor, coiloníquia, onicomicose, onicólise, onicorrexe, onicofagia, platoníquia, leuconíquia, unhas de Terry, unhas de Beau); contractura de Dupuytren;
· Coloração (palidez, icterícia, cianose).
· Tempo de enchimento capilar.
e. Pescoço
· Inspecção: forma e configuração; simetria; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); massas visíveis; lesões; aumento do PVJ (a 45 ou 90o, altura, onda de pulso, refluxo hepatojugular, sinal de Kussmaul);
· Palpação: massas palpáveis (aumento dos gânglios-cervical anterior/ posterior/lateral/supraclavicular, tiróide e outras); posição da traqueia; pulsação das carótidas e suas características; pontos dolorosos;
· Auscultação: sopros carotídeos, presença de estridores.
f. Tórax
· Inspecção geral: forma e configuração; simetria; massas visíveis; cicatrizes e outras lesões; circulação parietal; abaulamentos ou retracções.
Exame respiratório
· Inspecção
· Inspecção estática: forma do tórax (chato, alado,tonel,infudibuliforme ou sapateiro, cariniforme, cônico ou sino, cifótico, cifoescoliótico); assimetrias; sinal de Lemos Torres; presença de cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); 
· Inspecção dinâmica: tipo de respiração e sincronia (torácica, toraco-abdominal, abdominal, uso de músculos acessórios); ritmo respiratório (normal, Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot); frequência e amplitude; tiragem costal; mobilidade torácica; movimentos respiratórios paradoxais; 
· Palpação: expansibilidade torácica; frémito toracovocal; pontos dolorosos; massas palpáveis; aumento dos gânglios linfáticos (cadeias supraclavicular, infraclavicular, axilar, mamários, paraesternais); edema e enfisema subcutâneo; atrofias musculares.
· Percussão: som claro pulmonar, timpanismo, submacicez, macicez.
· Auscultação: sons respiratórios (murmúrio vesicular, broncovesicular, brônquico, traqueal); ruídos adventícios (roncos, fervores crepitantes e subcrepitantes, sibilos, estridor, atritos pleurais); sopros parenquimatosos (sopro tubárico, pleurítico, cavitário, anfórico); auscultação da voz (broncofonia, egofonia, pectorilóquia fónica e afónica).
Exame cardiovascular
· Inspecção: inspecção do precórdio (choque de ponta-localização, ritmo, amplitude);
· Palpação: choque de ponta (localização, diâmetro, força ); frémitos (em especial lift paraesternal e sinal de Harzer).
· Percussão: macicez cardíaca (localização, tamanho).
· Auscultação:
· Sons cardíacos (localização, fonésia, ritmo, frequência, desdobramentos);
· Sopros cardíacos (localização-tórax/ciclo cardíaco, duração, forma, qualidade, grau, irradiação);
· Cliques, extra-sístoles; estalidos; atritos pericárdicos;
· Manobras especiais (Ribeiro-Carvalho, Valsalva, Squating, Handgrip, Auscultação em decúbito lateral esquerdo/flexão do tronco).
g. Mama
· Inspecção:
· Palpação:
· Auscultação:
h. Abdómen
· Inspecção: forma e configuração; simetria; tipo de abdómen; mobilidade com a respiração; abaulamentos ou retracções; circulação colateral; tipo de umbigo (tipo-invertido/evertido, localização, sinais inflamatórios); presença de estrias (cor); hérnias (umbilical, inguinal, spigel, Lombar de Petit e de Grynfelt, Littré,); massas visíveis; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); sinal de Chapman; lesões; peristalse.
· Auscultação: ruídos hidroaéreos (presentes, aumentados, diminuídos, ausentes); sopros (Aorta abdominal, Renais, Ilíacas); atritos (fígado e baço).
· Percussão: timpanismo, submacicez, macicez (local);
· Palpação superficial e profunda: massas palpáveis (????); pontos dolorosos; gânglios aumentados (inguinais); hipersensibilidade; resistência muscular;
· Manobras especiais: sinal de Piperote (onda líquida); Murphy hepático e renal; sinal de Bloomberg (ponto de McBurney); sinal de Courvousier; manobra do músculo Psoas e Obturador/ Rovsing/ Glénard/ Chauffard/ Brusgch/ Mathieu/ Schmidt/ Peloteo renal; sinal de Jobert; sinal de Holman (dor a percussão); manobra de Taxe; sinal de Landivar;
i. Membros
· Superiores
· Inspecção: forma e configuração; simetria; aumento volumétrico; coloração; massas/nódulos visíveis; lesões; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); padrão venoso (veias dilatadas); deformidades;
· Palpação: massas palpáveis; dor à palpação; gânglios aumentados (epitroclear); pulsos (axilar, braquial, radial, ulnar) e suas características (regularidade, amplitude, contorno); sinais inflamatórios; sinal de Godê;
· Inferiores
· Inspecção: forma e configuração; simetria; aumento volumétrico; coloração; massas/nódulos visíveis; lesões; cicatrizes (cirúrgicas e não cirúrgicas); padrão venoso (veias dilatadas); deformidades;
· Palpação: massas (gânglios aumentados-inguinais/poplíteos e outras); dor à palpação; pulsos (femoral, poplíteos, tibial posterior, pediosos) e suas características; sinais inflamatórios; sinal de Godê;
· Especial: Auscultação da Femoral(sinal de tiro-de-pistola), palpação do atraso Radio-Femoral; Sinal de Howship-Romberg.
Exame neurológico
I. Estado mental:
· Nível de consciência (ECG); 
· Orientação (espaço, tempo e autopsiquicamente-nome/data de nascimento/insight/juízo crítico);
· Memória (retrógrada/anterógrada, agnosias-tactil/auditivas/visuais/faces familiares/palavras/objectos/autopagnosia/somatoagnosia);
· Atenção (normal/ confusão/delírio/torpor/sonolência/ coma);
· Discurso (fala-disartrias/disfonias/dislalias/bradilalia/taquilalia), linguagem-afasia de Broca/Wernicke/de Condução/Global, Dislexia);
· Comportamento:
· Atitude (aparência/fascies/expressões/reacções/colaboração);
· Estado emocional (apatia/depressão/ansiedade/agitação psicomotora).
II. Nervos cranianos
· Nervo Olfactivo (N.C I par): teste de farejar (anosmia/hiposmia/cacosmia/parosmia);
· Nervo Óptico (N.C II par): acuidade visual, campimetria, reacção pupilar (directa/consensual).
· Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (N.C III, IV, VI pares): fenda palpebral (ptose, enoftalmia/exoftalmia), movimentos oculares, acomodação.
· Nervo Trigémio (N.C V par): 
· Sensitivo: sensibilidade da face (táctil/dolorosa/térmica);
· Motor: teste de cerrar a mandíbula, mastigação;
· Reflexos: orbicular dos olhos (palpebral/glabelar), mentoniano, córneo-conjuntival.
· Nervo Facial (N.C VII par): gustação (2/3 anteiores), mímica, teste de enrugar, sinais (Bell/Bulldog/Bergara-Watenberg/Platisma de Babinsky/Myerson), reflexos (McCarthy/Toulouse-Vurpas).
· Nervo Auditivo (N.C VIII par): acuidade auditiva (teste de sussurro/Rinne/Weber/esfregar os dedos/), provas de Romberg I/II, teste de Barany.
· Nervos glossofaríngeo e Vago (N.C IX e X pares): deglutição, gustação (1/3 posterior), posição e simetria da úvula á elevação do palato, reflexo faríngeo e alterações da voz.
· Nervo Acessório (N.C XI par): movimentos do ombro e pescoço e sua força.
· Nervo Hipoglosso (N.C XII par): forma, tamanho e simetria da língua; prova de protrusão e lateralização da língua. 
III. Motilidade
1. Estática:
· Posição e Postura (simetria e força);
· Tônus:
· Inspecção: atitude do membro, forma e massas musculares (atrofias/hipertrofias), simetria dos músculos, deformidades e fasciculações.
· Palpação: elasticidade, rigidez e espasticidade.
· Motilidade Passiva: flexão, extensão, abdução, adução, rotação, circundação, elevação e depressão.
2. Dinâmica: 
· Força Muscular (proximal/media/distal): provas de resistência, provas de Barré e Mingazinni (superior e inferior).
· Reflexos:
· Osteotendinosos: (bicipital, tricipital, estilorradial, cubitopronador, mediopubiano, rotuliano, aquiliano).
· Cutaneomucosos: (corneoconjuntival, farnigeo, abdominais-superior/médio/inferior, cremasterico, bulbocarvernoso, glúteo, plantar-sinal de Babinsky- sucedanos: Oppenheim, Gordon, Gonda, Schaffer, Chaddock, Egas Moniz, Rossolino, Bing, Mendel-Betchrew).
· Movimentos involuntários: clónos, mioclonias, tremores, coreia, atetose, hemibalismo, Asterix, acatisia, pernas inquietas, sincinesias, reflexos de defesa, reflexos posturais, rodete ideomuscular.
· Coordenação motora:
· movimentos alternantes rápidos/ritmocinesia
-M.S(diadococinesia/disdiadococinesia); prova adiadococinesia (membro inferior).
· Movimento ponto a ponto:
-prova dedo-nariz/dedo/orelha (membro superior);
-prova de preensão (membro superior);
-prova de descida dos braços (membro superior);
-prova de calcanhar-joelho (membro inferior);
· Equilíbrio e Marcha
· Prova de Romberg
· Prova de desvio pronador
· Marchas:
-Cortex: Halpern, Apraxia, Bruns, Barraquer, Gerstman-Schiller, Astasia-Abasia, senil/petits pas;
-Via Piramidal: Hemiplegia, diplegia espasmódica cerebral juvenil, paretica espastica, pendular lfacida e drop attacks;
-Extrapiramidal: Parkinsónica, coreica;
-Sistema Vestibular: atáxica cerebelar/vestibular, em tandem;
-Nervos Perifericas: paretica com steppage, miopática/Trendelemburg, quadrumana, ciática,
-Generalizadas e Psicogenicas: histérica, asténica, fóbica.
IV. Sensibilidade
· Superficial: dolorosa; térmica; táctil.
· Profunda: posição (batiestesia- artrocinesia); pressão (barestseia); força e peso (bargognesia); vibratória (palestesia); discriminativa de dois pontos; estereognosia; grafestesia; localização de dois pontos; extinção.
V. Sinais Meníngeos
· 
· Rigidez da nuca I-III;
· Sinal de Kernig I e II;
· Sinal de Brudzinski I-IV;
· Sinal de Laségue;
· Opistótonus;
· Trípode de Amós;
· Gatilho de Fúsil;
· Contractura de rectos abdominais;
· Manobra de Pedro Pons;
· Sinal Nuca-plantar (Herman); 
· Edelman;
· Hiperestesia; 
· Alodina táctil; 
· Espasticidade;
· Emprostótonos;
· Pleurostótonos;
· Retrocolis.
Resumo
· Identificação do doente (nome, idade, sexo, raça e outros consoante a importância na história);
· Antecedentes (serologia para HIV, doenças recentes);
· Queixa principal;
· Resumo de História da Doença Actual (aspectos positivos e negativos importantes);
· Resumo de História familiar, psicossocial e ginecológica (se necessário);
· Exame Físico Geral;
· Sinais Vitais;
· Resumo de Exame Físico (aspectos positivos e negativos importantes);
Diagnóstico Sindromático
· Principal;
· Acessórios;
Diagnsótico Diferencial
· Doenças que cursam com a mesma sintomatologia;
· Justificar cada diagnóstico;
Diagnóstico Etiológico
· Indicação clara da causa da sintomatologia;
Exames Complementares
· Exames de rotina (hemograma, bioquímica, Radiografia, urina II);
· Exame especifico consoante os diagnósticos;
Diagnóstico Definitivo
· Conclusão da investigação;
Tratamento
· 
· Médico;
· Cirúrgico;
· Outros
Prognóstico
· Avaliação da gravidade e Prespectiva clara da evolução da sintomatologia;
DOENTE COMATOSO
I. Suporte Básico da Vida
Detalhes?????
II. Sinais vitais
III. Exame físico geral
1. Atitude no leito:
· Postura hemiplégica;
· Postura de descorticação;
· Postura de descerebração;
2. Sinais de traumatismo e perda de líquidos nas cavidades;
3. Padrão ventilatório:
· Taquipneia (insuf.respiratória);
· Kussmaul (cetoacidose diabética, uremia);
· Biot (meningite bacteriana, agonia);
· Cheyne-Stokes (lesões bihemisféricas, E.Metabólicas, ICC Grave);
· Superficial e lenta (depressão metabólica e medicamentosas).
4. Pupilas e reacções pupilares:
· Forma, Tamanho e simetria;
· Reflexo fotomotor;
· Reflexo córneo-conjutival;
· Reflexo óculo-encefálico;
· Reflexo vestíbulo-ocular.
5. Movimentos oculares
6. Pele
7. Sinais de PIC elevada:
· Tríade de Cushing (bradicárdia, HTA, respiração irregular);
· Vómitos em jacto;
· Papiledema;
· Paralisia do VI par N.C;
· Midríase e hiporeatividade pupilar;
· Rigidez de descerebração;
· Hemorragias retinianas;
8. Movimentos involuntários
IV. Anamnese
Aspectos importantes:
· HDA: circunstâncias de aparecimento, modo de instalação, duração, pródromos/aura, incontinência dos esfíncteres.
· HPP: Diabetes, HTA, epilepsia, DRC, DHC, Alcoolismo, tratamentos. Serologia para HIV, uso de drogas, tentativas de suicídio, estado emocional e social antes do evento.
V. Exame físico minuncioso
· Resto do exame neurológico detalhado;
· Resto do exame físico detalhado;
· Atencao especial aos sinais focais (assimetria do exame neurológico);
VI. Diagnóstico
1. Coma com sinais focais
· AVC (isquémico e hemorrágico);
· Lesão Ocupando Espaco (LOE):
· Toxoplasmose;
· Hematoma subdural;
· Criptococose;
· Abcesso cerebral;
· Tuberculoma;
· Tumor cerebral;
· Hemorragia cerebral;
· Fraturas/concussão;
· Encefalopatia hipertensiva/eclampsia;
· Endocardite Bacteriana (embolizada);
· Hemorragias extradural;
· Leucoencefalite hemorrágica aguda;
· Encefalomielite disseminada aguda;
· Púrpura trombocitopénica trombótica;
· Vasculite cerebral;
· Gliomatose cerebral;
· Apoplexia hipofisaria;
· Linfoma intravascular;
2. Sem sinais focais, com sinais meníngeos:
· Meningite;
· Hemorragia subracnoidea;
· Encefalite viral;
· Embolia gordurosa;
· Meningite carcinomatosa;
· Meningite linfomatosa;
3. Sem sinais focais, sem sinais meníngeos:
· Doencas crónicas;
· Transtornos metabólicos;
· Distúrbios hidroelectrolíticos;
· Epilepsia;· Intoxicacoes (barbitúricos, opioides, monóxido de carbono, medicamentosa, metais pesados, etc);
· AbstinÊncia alcoólica;
· I.Respiratoria hipoxemica/hipercápnica grave;
· Malaria cerebral;
· Sepse;
· Anoxia;
· Sindrome de Waterhouse-Friderichsen;
· Choque;
· Hidrocefalia aguda;
Referências Bibliográficas
· BICKLEY, LS. Bates Propedêutica Médica, 8ª edição, Guanabara-Koogan, RJ-Brasil, 2005.
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