Farmacologia: Bifosfonatos e Corticosteróides

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P�O��C��O ��R� �A���N�E� Q�� �A��M ��O ��
CO���C���ERÓID�� � �IS���F��A��S
Hidrocortisona é o principal de interesse odontológico, aldosterona nem tanto
Em altas doses inibe o sistema imune
Em diabéticos, ainda mais sobre estresse, aumenta muito a glicemia
É administrado e produzido pelo corpo vinte mg por dia por médico, nossa dose é de 4mg
(30x mais forte que o cortisol endógeno)
Apesar de ser pouco, é artificial e dura bastante
Ajuda manter a pressão arterial (hipertenso não pode tomar free)
O desmame é a partir de 5 dias de uso
Corticosteróides
Os corticosteróides servem para tratamento de doenças como asma, esclerose,
hepatite, lúpus, miastenia, leucemias e linfomas, edema, sarcoidose, etc. Podem ser usados
na forma de comprimidos, cremes, pomadas, sprays, soluções orais e injetáveis.
Seus mecanismos de regulação e produção estão relacionados com o eixo
hipotálamo hipófise adrenal, onde o hipotálamo produz o fator de liberação ACTH, que na
hipófise produz o ACTH e no córtex da adrenal produz o cortisol.
Tem como objetivo controlar o estresse, reduzir inflamações, melhorar o
funcionamento do sistema imune, manter os níveis de glicose sanguínea constantes e
manter a pressão arterial.
O cortisol alto causa perda da massa muscular, aumento do peso ou diminuição de
testosterona ou indicativo de Síndrome de Cushing.
O cortisol baixo causa depressão, cansaço, fadiga, ou pode ser indicativo de Doença
de Adisson.
Em situações normais, a produção de cortisol pelas adrenais varia segundo à fase do
dia (ritmo circadiano). Os níveis mais altos ocorrem pela manhã e os mais baixo, algumas
horas após o início do sono. Por esse motivo, sempre que possível, os corticóides devem
ser administrados pela manhã, para tentar estimular a secreção fisiológica que o organismo
está habituado e assim diminuir os efeitos colaterais.
A presença de cortisol exógeno inibe o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, fazendo um
feed back negativo e diminuindo drasticamente a produção de cortisol endógeno. Em casos
de doses excessivas ou uso prolongado, a resposta ao estresse cirúrgico pode ser
diminuída causando uma insuficiência adrenal aguda, caracterizada por fraqueza, náuseas,
vômitos, tontura, dor e desconforto abdominal, confusão mental, hipotensão arterial, febre,
hipoglicemia, desidratação, choque circulatório e coma.
São características físicas de pessoas que utilizam corticóides de uso contínuo
dificuldade de cicatrização, equimose, pele fina, braços e pernas finas, osteoporose,
estrias…
Quanto mais forte o corticóide, maior a inibição do eixo HHA
DEXAMETASONA > PREDNISONA > HIDROCORTISONA
Aplicação na odontologia
Conhecida a dose, o cirurgião deve, de acordo com o procedimento odontológico, e
sob orientação médica, avaliar a necessidade de administrar uma dose suplementar do
corticosteróide e tomar outros cuidados de ordem geral.
De acordo com o protocolo, em eventos rotineiros como profilaxia e restaurações, a
aplicação só deve ser feita se o uso foi maior que duas semanas e cessou a menos de 30
dias (dose de manutenção de 4mg). Se cessou a mais de 30 dias, não é necessário. Em
pacientes que fazem uso sistêmico ou local recorrente, ou usa em dias alternados, a
suplementação também não é necessária.
Se tratando de cirurgias ou procedimento extensivos as regras do uso sistêmico
prévio se mantém (mais de duas semanas, menos de 30 dias), porém no uso sistêmico
recorrente
e uso em
dias
alternados,
a dose
diária
normal
deve ser
dobrada no
dia do
procedimento e a dose também deve ser dobrada no primeiro dia pós operatório quando é
previsto quadro de dor. Em uso local não é indicada suplementação.
Monitora a PA por causa do efeito do corticosteróide sobre a pressão arterial.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PIRACICABA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Av. Limeira, 901…
Ao médico,
O Sr. (a)______ apresentou-se à clínica da FOP relatando utilizar
corticosteróide diariamente para o tratamento de _______.
O paciente será submetido à extração de dois dentes. Informo que pretendo
sedá-lo com _______ por via oral e empregar no máximo 3,6 ml de uma
solução anestésica de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. Para analgesia
pós-operatória será prescrito dipirona.
Sendo assim, com base na história médica, solicito informações sobre as
atuais condições sistêmicas e informação sobre a necessidade de
suplementação da dose diária do corticosteróide.
Aguardo resposta e coloco-me à disposição para discutir eventuais
recomendações e cuidados.
Data/Assinatura
ALUNO: ____________________RA:__________________
PROF:_____________________CRO:_________________
Bisfosfonatos
São medicamentos bisfosfonatos: etidronato, tiludronato, clodronato,
pamidronato, alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato.
A remodelação óssea está relacionada com a quantidade de massa óssea
presente no esqueleto que se equilibra por um processo de formação e reabsorção.
Esse turnover está diretamente relacionado à necessidade corporal de manter uma
concentração fisiológica de cálcio ionizado nos fluidos orgânicos e, especialmente, à
necessidade de manter a integridade estrutural do esqueleto. Calcula-se que os
adultos remodelem de 10 a 30% da sua massa óssea a cada ano. A cada 8/10 anos
o esqueleto se renova por inteiro.
Os bisfosfonatos são uma classe de medicamentos que diminuem a
reabsorção óssea pelos osteoclastos, propiciando um tecido ósseo de alta
densidade. São, portanto, indicados ao tratamento de doenças que afetam o
metabolismo ósseo associadas à excessiva reabsorção. Um uso frequente se dá em
casos de mulheres que tiveram osteoporose pós menopausa, sendo osteoporose
uma condição metabólica que se caracteriza pela diminuição progressiva da
densidade óssea e aumento do risco de fraturas. Outro uso é a doença de PAGET
nos ossos, condição de distúrbio benigno, sistêmico, caracterizado pelo crescimento
anormal de determinadas zonas de um osso que tem frequência maior em homens,
com idade acima de 40 anos.
São medicamentos comuns via oral alendronato, ibandronato e ________.
São utilizados ainda bisfosfonatos pela via intravenosa (zolendronato - uma infusão
a cada mês - e pamidronato - uma infusão a cada 2 semanas) no tratamento de
mieloma múltiplo (neoplasia dos plasmócitos, que causam destruição óssea - mais
comuns em negros) e outras neoplasias ou metástases ósseas.
O principal risco do uso de bisfosfonatos associados a odontologia é a
osteonecrose (por via oral ou principalmente intravenosa).
Se tratando de pacientes que já não mais fazem uso de bisfosfonatos, deve
ser levado em conta que os BFs têm alta afinidade pelos cristais de hidroxiapatita
presentes nos ossos e seu período de retenção no tecido ósseo pode chegar ou
mesmo ultrapassar 10 anos. Como não são metabolizados, o uso prolongado dos
BFs pode afetar o processo de remodelação óssea por muitos anos, mesmo após
interrupção do tratamento. Isso deve ser levado em conta por ocasião da formulação
do plano de tratamento.
A máxima supressão ou reabsorção óssea em mais ou menos 3 meses após
o início da terapia diária, semanal ou mensal. A reabsorção é suprimida mais
rapidamente com IV. A porção circulante não associada ao esqueleto desaparece do
plasma entre trinta minutos a duas horas, ficando apenas 1 a 10% ligados ao osso.
Por que maxila e mandíbula? - região mais propensa a trauma/exposição
óssea
Remodelação óssea alterada/constante, supressão da reabsorção, inibição
da angiogênese, microtraumas, toxicidade no tecido mole e inflamação e infecção
constantes pela presença dos dentes.
A American Association of Oral and Maxilofacial Surgeons evidencia que
pacientes que fazem uso de bisfosfonatos e são submetidos a procedimentos
cirúrgicos odontológicos apresentam risco 7 vezes maior de adquirir osteonecrose
dos maxilares. E ainda são fatores de risco associados a OMJ:
● Infecções periodontais ou periapicais;
● Diabetes;
● Imunossupressão;
● Idade avançada
● Tabagismo e/ou elitismo;
● Má higiene bucal.
● Terapia concomitante com corticosteróide- em uso prolongado
podelevar a um quadro de osteoporose - em caso de
osteoporose toma bisfosfonato, mas o corticóide diminui a
imunidade. Se tiver osteonecrose, o caso é agravado.
A mesma associação define em graus o nível de exposição óssea:
1. Grau I. Exposição de osso necrótico assintomática, sem evidência de
infecção.
2. Grau II. Exposição de osso necrótico com infecção, dor ou eritema, sem ou
com supuração.
3. Grau III. _________________
Ressaltando que é tanto bisfosfonatos quanto outros medicamentos que
causam
Riscos de acordo com a condição local e sistêmica
O risco de desenvolver osteonecrose num paciente que não tem
câncer parece ser muito baixo, com uma prevalência estimada em 0,1% numa
grande amostra de indivíduos.
A condição pode ocorrer de forma espontânea, mas pode estar
associada a condições médicas ou odontológicas específicas (qualquer intervenção
que aumente o risco de traumatismo ósseo).
Mais comumente, porém, se manifesta após extrações dentárias. Idade
acima de 65 anos, doença periodontal, uso de próteses dentárias, tabagismo,
diabetes e uso prolongado dos BFs (mais que dois anos) estão relacionados com a
incidência. O uso crônico de corticosteróides parece não ser um fator de risco
consistente.
O médico que prescreve ou está pretendendo prescrever um agente
anti reabsortivo deve informar o dentista que trata deste paciente. O cirurgião deve
investigar a história médica do paciente com relação à osteoporose e o uso de
agentes anti reabsortivos. Embora nem o médico ou dentista possam eliminar a
possibilidade de desenvolvimento, as consultas odontológicas regulares e a
manutenção de uma ótima higiene oral são condições essenciais para diminuir o
risco da doença.
Pacientes com doenças dentárias ou periodontais ativas devem ser tratados a
despeito do risco. Cáries, abcessos periapicais ou doença periodontal não tratada
podem acarretar complicações que irão requerer terapias mais complexas. Dessa
forma, a discussão dos risco e benefícios do tratamento dentário deve ser feita de
forma clara e objetiva. Explicar ao paciente sobre os riscos de desenvolver a
ARONJ, qual o significado clínico da doença, suas consequências e formas de
tratamento. Também deve propor tratamentos alternativos que não envolvam
procedimentos cirúrgicos com traumatismo do tecido ósseo.
Seja qual for o tipo de procedimento cirúrgico odontológico ou até mesmo a
instalação de próteses totais ou removíveis, é necessário informar o possível risco
de osteonecrose dos maxilares e elaborar um termo de consentimento
O paciente escreve
TERMO DE CONSENTIMENTO
Autorizo a realização de exodontias e instalação de implantes dentários,
tendo sido suficiente informado sobre o risco de osteonecrose dos maxilares.
Data e assinatura
Tratamento da osteonecrose
Deve ser feito um debridamento cuidadoso, remoção dos sequestros
ósseos e de tecido necrótico, antissepsia e antibioticoterapia sistêmica. (300 mg
clindamicina 1 a cada 8h por 5 a 7 dias).
Oxigenoterapia hiperbárica, que consiste na inalação de oxigênio puro
dentro de câmaras hiperbáricas em sessões que duram de uma a duas horas por
dia, por períodos variáveis, causando aumento de 10 a 20 x na quantidade de
oxigênio dissolvido nos tecidos, o que é extremamente benéfico em patologias nas
quais a falta de oxigênio tecidual é o problema principal, como regiões onde existe
comprometimento vascular. Pode ajudar.
Em casos de
osteonecrose, onde há
exposição óssea em
pacientes sob terapia
reabsortiva, quando não há sinais ou sintomas de infecção, deve ser feito acompanhamento de 6 a 8
semanas, uso de antisséptico bucal, cuidados com higiene, debridamento de sequestro ósseo se
necessário (as vezes pode ser deixado para o próprio organismo expulsar, uma vez que mexer pode
piorar.). Em casos de dor e evidência clínica de infecção, deve ser feita antissepsia bucal, uso de
analgésicos, antibioticoterapia via oral, debridamento e sequestro ósseo se necessário. Em caso de
dor, infecção, necrose óssea extensa, fístula extra bucal e fratura óssea, antisséptico bucal,
analgésicos, antibióticoterapia VO ou EV, debridamento ou ressecção cirúrgica.
Prolia foi uma tentativa de se evitar osteonecrose (anticorpo monoclonal).
Outros Antiangiogenicos também podem causar. .
Exames para indicação de risco
Há marcadores bioquímicos de reabsorção óssea, o CTX. Dose
do no sangue ou na urina, avalia a quantidade do Telopeptídeo X, um subproduto da
atividade osteoclástica que pode predizer o risco associado a OMJ. Não é
confiável.
Tendo em vista a dificuldade de tratamento e o risco representado pelas
intervenções cirúrgicas dos maxilares, pacientes que serão submetidos ao uso de
BFs devem passar por um criterioso exame odontológico, e todos os procedimentos
cirúrgicos necessários devem ser realizados antes do início da terapia com o
medicamento.
A inclusão de informações mais específicas sobre essa complicação potencial
na bula dos medicamentos antirreabsortivos ósseos, bem como o alerta aos
profissionais envolvidos no atendimento destes pacientes (médicos e dentistas).