Doença de Paget

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Doença de Paget 
A doença de Paget é um distúrbio do crescimento esquelético em que 
anormalidades, como crescimento ósseo incomum, podem ocorrer de várias 
maneiras multifatoriais. Frequentemente, isso se manifesta por dor difusa em 
todo o sistema musculoesquelético. 
O quadro se apresenta com excesso de atividade osteoclástica seguida 
de aumento compensatório da atividade osteoblástica, levando à formação de 
osso desorganizado, menos compacto, mecanicamente mais fraco, altamente 
vascularizado e mais suscetível a fraturas. Felizmente, mais de 3/4 dos 
pacientes com doença de Paget são assintomáticos. É a 2ª doença óssea mais 
comum em idosos, após a osteoporose. A condição pode afetar um ou vários 
ossos, mas o esqueleto axial está mais frequentemente envolvido (coluna 
vertebral, pélvis e crânio). A condição não se espalha para outros ossos, mas 
pode progredir no local pré-existente. Uma complicação mortal da doença de 
Paget é o desenvolvimento de sarcoma pagético, que é fatal. 
A causa da doença de Paget permanece desconhecida, mas existem 
associações genéticas e ambientais. O distúrbio é mais comum na Europa, 
América do Norte e Austrália, mas raro na Ásia e na África. Vários vírus foram 
identificados no osso doente, mas seu papel na patologia da doença 
permanece um mistério. 
 
Etiologia 
Algumas fontes literárias sugerem que a família dos paramixovírus é a 
única causa de Paget. No entanto, muitos estudos determinaram que a 
geração de osteoclastos de uma citocina única encontrada exclusivamente na 
medula óssea de pacientes com diagnóstico de doença de Paget pode ser a 
causa primária. Essa citocina é conhecida como IL-6. 
A predisposição genética para o transtorno parece ser forte com base 
em estudos populacionais. Além de encontrar uma associação entre os 
marcadores HLA, os irmãos apresentam alto risco de desenvolver o transtorno. 
 
Epidemiologia 
A doença de Paget é geralmente observada em indivíduos com mais de 
50 anos. É comum em caucasianos de ascendência do norte da Europa. A 
doença de Paget é igualmente comum em homens e mulheres. Nos EUA, 
dizem que afeta 1-3 milhões de pessoas, mas a maioria é assintomática. O 
distúrbio é ligeiramente mais comum em homens brancos. O distúrbio 
geralmente se apresenta na 4-5 década de vida, mas o diagnóstico geralmente 
é feito uma década depois. 
 
Fisiopatologia 
A doença de Paget ocorre quando há um aumento na reabsorção óssea 
que leva a uma diminuição da massa óssea e das estruturas líticas. Este 
processo dá origem a osteoblastos do osso, utilizando um sistema de detecção 
que lhes permite aumentar sua atividade. 
O processo patológico da doença de Paget ocorre em quatro estágios. 
Resumidamente, ela começa com a atividade osteoclástica seguida por um 
processo híbrido osteoclástico / osteoblástico. O terceiro estágio é onde a 
atividade osteoblástica é observada e culmina no estágio final, onde será 
observada a degeneração maligna. 
A doença ocorre em bolsas isoladas, mas geralmente é progressiva. 
Frequentemente, há eritema e calor sobre o osso envolvido devido à 
hipervascularidade, que por sua vez também pode levar à insuficiência 
cardíaca de alto débito. 
A doença pode afetar quase todos os ossos do esqueleto, mas tem 
afinidade pelos ossos longos, esqueleto axial e crânio. O envolvimento dos pés 
e das mãos é muito raro. 
 
Histopatologia 
A principal característica histopatológica da doença de Paget envolve a 
arquitetura óssea e inclui as três fases da doença: mista, osteolítica e 
osteosclerótica. Essas fases podem ocorrer ao mesmo tempo ou 
separadamente. A fase osteolítica apresenta áreas de reabsorção devido a um 
grande aumento no número de osteoclastos anormais que contêm dezenas de 
núcleos. A fase osteoblástica que se segue é desorganizada. O 
desenvolvimento ósseo é fragmentado e irregular. A presença de partículas 
ósseas de formato irregular parece um quebra-cabeça e é a característica 
marcante da doença de Paget. À medida que o distúrbio avança, a fase 
osteoblástica torna-se dominante, resultando na formação óssea excessiva, 
que é fibrosa e áspera. O espaço medular é preenchido com tecido fibroso 
vascularizado, responsável pelo calor e febre persistentes. 
O osso na doença de Paget não possui vasos sanguíneos centralizados 
ou sistemas Haversianos. Depois que a fase osteoblástica diminui, o novo osso 
é pouco mineralizado e desprovido de qualquer integridade estrutural. 
 
História Clínica e Exame Físico 
Muitos pacientes que vão à clínica com características patognomônicas 
associadas à doença de Paget são geralmente assintomáticos. A maioria dos 
pacientes com a doença costuma ser diagnosticada por um achado incidental 
em um estudo de raio-x. A doença se apresentará com um osso afetado em 1/3 
dos casos. A coluna vertebral e a pelve são comumente afetadas e, entre os 
ossos longos, o fêmur é frequentemente afetado. Os pacientes sintomáticos 
podem apresentar o seguinte: 
• Dor envolvendo os ossos e articulações 
• Rigidez articular difusa 
• Crânio anormalmente aumentado 
• Deformidades musculoesqueléticas 
• Perda de audição (devido ao envolvimento do osso temporal 
petroso) 
• Enxaqueca 
• Fraturas 
• Insuficiência cardíaca 
• Neuropatias de nervos cranianos 
• Dores de cabeça 
• Crânio ampliado 
• Deformidade de crânio e mandíbula 
A coluna lombar, o sacro e o crânio estão envolvidos na maioria dos 
casos. A dor é uma característica comum e piora com a sustentação de peso. 
O exame físico pode mostrar deformidade ou angulação óssea, dor 
localizada à palpação e aumento do calor. A marcha pode ser alterada e pode 
haver problemas de equilíbrio. 
Fraturas incompletas são comuns na doença de Paget e observadas na 
tíbia e no fêmur. Mesmo ferimentos leves podem resultar em fraturas. As 
fraturas de fêmur geralmente envolvem a região subtrocantérica. 
O osteossarcoma é uma complicação rara, mas deve ser suspeitada em 
um paciente com aumento súbito do inchaço ou dor óssea. O distúrbio é fatal. 
Os tumores de células gigantes também podem surgir no osso pagético e 
envolver os ossos faciais. Com fraturas vertebrais, pode ocorrer compressão 
aguda da medula espinhal. 
Um aumento no débito cardíaco é observado em 20% dos pacientes 
quando o esqueleto axial está envolvido. Além disso, a estenose aórtica 
calcificada também é comum nessa população. 
 
Avaliação 
Os testes para auxiliar no diagnóstico da doença de Paget incluem: 
• Cintilografia óssea 
• Radiografia óssea 
• Marcadores elevados de degradação óssea, como N-telopeptídeo 
Esta doença também pode apresentar os seguintes achados: 
• ALP elevada (fosfatase alcalina) 
• Cálcio sérico e fosfato normais 
A medição da fosfatase alcalina sérica é útil, bem como os níveis de 
hidroxiprolina, C-telopeptídeo e N telopeptídeo na urina. 
O peptídeo Procolágeno N terminal também é um marcador sérico 
sensível para a formação óssea. 
A hiperuricemia é comum e se deve a uma alta renovação óssea. 
O hiperparatireoidismo secundário ocorre em cerca de 10% dos 
pacientes devido ao cálcio inadequado em face do aumento da demanda. 
As radiografias simples podem revelar artrite ou fraturas de lesões 
ósseas grosseiras. 
A varredura óssea pode ajudar a documentar a extensão da doença e 
deve ser usada para acompanhar o tratamento. Além disso, uma cintilografia 
óssea pode detectar alterações iniciais no osso, mesmo antes de o paciente 
desenvolver os sintomas. 
 
Captação anormal na hemipélvis esquerda na cintilografia óssea representando a 
doença de Paget. 
 
 
Doença de Paget do osso longo. 
 
 
Pelve da doença de Paget. 
 
 
Crânio da doença de Paget. 
 
Tratamento 
Antes de 1975, vários tratamentos inespecíficos foram usados para 
tentar aliviar algumas das manifestações da doença de Paget. Com exceção 
dos medicamentos para a dor, nenhum deles tinha valor. Com o 
desenvolvimento da calcitonina desalmão, iniciou-se uma nova era de 
tratamento eficaz. Atualmente, existem vários agentes altamente eficazes que 
possibilitam um excelente controle da doença. 
Avaliação de pré-tratamento 
O objetivo inicial da avaliação do paciente é estabelecer quais ossos são 
afetados pela doença de Paget e quais sintomas as lesões produzem. Uma 
pesquisa de deformidade esquelética pode indicar um ou mais ossos 
envolvidos, mas isso deve ser confirmado por raios-X. A extensão total da 
doença seria melhor avaliada por cintilografia óssea de corpo inteiro seguida 
por confirmação radiológica da doença em áreas de captação aumentada do 
traçador. A decisão sobre qual paciente requer uma cintilografia óssea é 
individual. Por exemplo, um paciente assintomático de 90 anos com doença de 
Paget na pelve durante um pielograma intravenoso provavelmente não precisa 
de um exame. 
Existe agora uma escolha considerável de parâmetros de reabsorção 
óssea e de formação óssea que podem ser usados para determinar a atividade 
metabólica geral da doença. Para fins clínicos de rotina, na maioria dos 
pacientes, a medição da atividade da fosfatase alcalina sérica total é um teste 
eficaz e barato. 
 
 
Terapia medicamentosa 
Calcitonina 
A calcitonina é um hormônio peptídico cujo principal efeito farmacológico 
é a rápida inibição da reabsorção óssea. Isso é mediado pela ligação do 
hormônio ao seu receptor na superfície dos osteoclastos. 
A calcitonina de salmão foi a primeira espécie de calcitonina aprovada 
por agências reguladoras para o tratamento da doença de Paget. Uma dose de 
50 a 100 UI administrada diariamente ou três vezes por semana produz alívio 
da dor óssea na maioria dos pacientes em 2-6 semanas. Após a supressão da 
atividade metabólica da doença, o débito cardíaco é reduzido, assim como a 
temperatura da pele sobre as tíbias afetadas. Além disso, alguns pacientes 
tiveram melhora dramática dos déficits neurológicos. A estabilização da perda 
auditiva também foi observada. Como o medicamento demonstrou reduzir a 
vascularização do osso afetado pela doença de Paget, foi administrado no pré-
operatório para reduzir o grau de hemorragia em pacientes agendados para 
procedimentos ortopédicos. 
Uma única injeção resulta em uma redução imediata da hidroxiprolina 
urinária refletindo uma inibição aguda da reabsorção óssea. Um efeito máximo 
ocorre em vários meses. A atividade da fosfatase alcalina sérica diminui mais 
lentamente; uma diminuição significativa geralmente não é observada por um 
mês. Em 3-6 meses, a excreção de hidroxiprolina e a atividade da fosfatase 
alcalina diminuem em média 50%. Se o tratamento for interrompido, a 
hidroxiprolina urinária aumenta gradualmente ao longo de vários meses, 
seguida por um aumento na atividade da fosfatase alcalina de volta aos níveis 
pré-tratamento. Com o tratamento crônico, as lesões osteolíticas geralmente 
são revertidas. No entanto, se o tratamento não for contínuo, a lesão osteolítica 
voltará a ocorrer. A redução da captação de bifosfonato radiomarcado e gálio 
ocorre durante o tratamento de longo prazo. As biópsias ósseas exibem um 
número reduzido de células ósseas, uma diminuição da fibrose da medula e 
uma redução do volume do osso tecido. 
Visto que a calcitonina de salmão é uma proteína estranha, não é 
surpreendente que mais da metade dos pacientes em tratamento de longo 
prazo desenvolvam anticorpos específicos contra o hormônio na circulação. 
Altos títulos desses anticorpos quase sempre prejudicam a resposta à 
continuação do tratamento, de modo que até 26% dos pacientes se tornam 
resistentes ao medicamento. Embora não esteja mais disponível para uso 
clínico, a calcitonina humana foi eficaz na indução de remissões em pacientes 
resistentes à calcitonina de salmão. Atualmente, qualquer um dos bisfosfonatos 
pode ser usado para tratar esses pacientes. 
As injeções de calcitonina de salmão podem causar náuseas e rubor 
facial em 10-20% dos pacientes. Vômito, dor abdominal, diarreia e poliúria são 
efeitos colaterais muito menos comuns. Raramente foram relatadas tetania e 
reações alérgicas. A calcitonina de salmão em spray nasal tem muito menos 
probabilidade de causar efeitos colaterais, mas tem uma potência mais baixa. 
Atualmente, a calcitonina de salmão é usada com muito menos frequência do 
que no passado, devido ao desenvolvimento de bifosfonatos potentes. 
 
Bisfosfonatos 
O desenvolvimento de bifosfonatos para o tratamento de distúrbios 
esqueléticos associados ao aumento da reabsorção óssea tem sido um grande 
avanço no manejo da doença de Paget. Esses medicamentos, inicialmente 
conhecidas como difosfonatos, são análogos do pirofosfonato inorgânico, fator 
que se acredita ser um componente necessário para a mineralização óssea. 
Todos os bisfosfonatos têm um núcleo P-C-P central, que foi substituído pelo 
núcleo P-O-P natural do pirofosfato, porque ao contrário do P-O-P, a estrutura 
P-C-P é impermeável à degradação metabólica. Os bisfosfonatos têm uma 
influência profunda no metabolismo ósseo, em parte porque se ligam à 
hidroxiapatita. O efeito primário dos bifosfonatos é inibir a reabsorção óssea 
osteoclástica, que in vivo é seguida por uma diminuição secundária na 
formação óssea. Os primeiros bifosfonatos que foram desenvolvidos, etidronato 
e clodronato, parecem atingir seus efeitos gerando análogos não hidrolisáveis 
de trifosfato de adenosina, enquanto a geração posterior de aminobifosfonatos 
mais potentes, como pamidronato e risedronato, inibem a prenilação de 
proteínas por meio da inibição de farnesil pirofosfato sintase enzima chave na 
via do mevalonato. Embora geralmente se acredite que os bisfosfonatos atuam 
diretamente na diferenciação e função dos osteoclastos, evidências 
acumuladas indicam que alguns bisfosfonatos regulam a proliferação celular, 
diferenciação e expressão gênica em osteoblastos humanos in vitro. Não está 
claro como tais observações se traduzem em ações in vivo de bisfosfonatos. 
Bisfosfonatos aprovados para o tratamento da doença de Paget 
Bisfosfonatos Administração e dosagem 
Etidronato 1. Comprimido 
2. 200 a 400 mg uma vez ao dia por 
6 meses 
Dose de 200-400 mg é aprovada; 
Dose de 400 mg é preferida 
3. Deve ser tomado com 200ml de 
água com o estômago vazio (sem 
alimentos, bebidas ou medicamentos 
por 2 horas antes e depois da dose). 
4. O tratamento não deve exceder 6 
meses. 
5. A repetição do tratamento pode ser 
dada após períodos de descanso de 
3-6 meses de duração. 
Pamidronato 1. Intravenoso 
2. O regime aprovado é a infusão 
intravenosa de 30 mg ao longo de 4 
horas em 3 dias consecutivos 
 
3. Um regime mais comumente 
usado é uma infusão intravenosa de 
60 mg ou 90 mg durante 2-4 horas e 
repetida conforme indicado 
clinicamente. 
4. Às vezes, uma única infusão é 
eficaz na doença leve; 2-3 ou mais 
infusões podem ser necessárias em 
doenças mais graves. 
5. O tratamento pode ser 
readministrado em intervalos, 
conforme necessário. 
Alendronato 1. Comprimido 
2. 40 mg uma vez ao dia durante 6 
meses · Deve ser tomado com o 
estômago vazio, com 200ml de água, 
de manhã. 
3. Esperar pelo menos 30 minutos 
após tomar alendronato antes de 
comer qualquer alimento, beber 
qualquer coisa que não seja água ou 
tomar qualquer medicamento. 
4. Não se deite por pelo menos 30 
minutos após tomar Alendronato. (O 
paciente pode sentar.) 
Tiludronato 1. Comprimido 
2. 400 mg (dois comprimidos de 200 
mg) uma vez ao dia por 3 meses 
3. Deve ser tomado com o estômago 
vazio com 200ml de água. 
4. Tiludronato pode ser tomado a 
qualquer hora do dia, desde que haja 
 
O bisfosfonato menos potente, o etidronato, é semelhante à calcitonina 
de salmão no que diz respeito à supressão da atividade metabólica da doença 
de Paget. Os aminobifosfonatos mais potentes, pamidronato, alendronato, 
risedronato e ácido zoledrônico podem induzir remissões bioquímicas na 
maioria dos pacientes. No passado, pacientescom doença extensa e 
parâmetros bioquímicos marcadamente elevados podiam ter reduções 
impressionantes na atividade da fosfatase alcalina sérica, mas não atingiam 
níveis normais. No entanto, os pacientes tratados com ácido zoledrônico, não 
importa quão alta seja a atividade basal da fosfatase alcalina sérica, quase 
sempre atingem a faixa normal de atividade enzimática. A maioria dos 
benefícios clínicos atribuídos à calcitonina de salmão é produzida pelos 
aminobifosfonatos, mas ainda não foi demonstrado se as remissões 
bioquímicas de longo prazo com qualquer agente podem reduzir a incidência 
de complicações futuras, como perda auditiva e deformidade. 
Os bisfosfonatos orais são mal absorvidos e devem ser tomados apenas 
com água. Em estudos clínicos, os efeitos colaterais envolvendo o trato 
gastrointestinal não foram maiores em pacientes que receberam o 
medicamento do que no grupo de placebo. No entanto, alguns indivíduos 
um período de 2 horas antes e 
depois de retomar a alimentação, 
bebidas e medicamentos. 
Risedronato 1. Comprimido 
2. 30 mg uma vez ao dia por 2 meses 
3. Deve ser tomado com o estômago 
vazio, com 200ml de água pela 
manhã. 
4. Espere pelo menos 30 minutos 
após tomar Risedronato antes de 
comer qualquer alimento, beber 
qualquer coisa que não seja água ou 
tomar qualquer medicamento. 
5. Não se deite por pelo menos 30 
minutos após tomar Risedronato. (O 
paciente pode sentar.) 
Ácido zoledrônico 1. Intravenoso 
2. Uma infusão de 15 minutos de 5 
mg 
3. A depuração da creatinina deve 
ser > 35 ml / min 
4. Corrija a deficiência de vitamina D 
e / ou hipocalcemia antes da infusão 
5. Para reduzir o risco de 
hipocalcemia após a infusão, os 
pacientes devem receber 1500 mg de 
cálcio e 1000 unidades de vitamina 
D3 diariamente durante duas 
semanas 
apresentam desconforto abdominal ou diarreia. Os pacientes que recebem um 
aminobifosfonato oral são aconselhados a permanecer em pé por pelo menos 
30 minutos após a ingestão do medicamento para reduzir a chance de irritação 
esofágica. Uma pequena porcentagem de pacientes pode sentir um aumento 
transitório da dor óssea. A primeira infusão de pamidronato ou ácido 
zoledrônico pode produzir uma reação de fase aguda em 30-50% dos 
pacientes manifestada por febre, mialgia e elevação dos níveis circulantes de 
interleucina 6. As infusões subsequentes produzem poucos ou nenhum efeito 
colateral. O mecanismo responsável pela reação de fase aguda parece ser a 
liberação de citocinas das células T gama delta, que é agravada pela 
deficiência de vitamina D. A suplementação de vitamina D em pacientes com 
níveis baixos é muito eficaz na prevenção de reações de fase aguda e todos os 
pacientes que receberão pamidronato ou ácido zoledrônico devem ter níveis 
normais de 25OHD sérico antes da infusão. As reações alérgicas aos 
bifosfonatos são raras e mais comumente se manifestam como reações 
inflamatórias oculares devido ao pamidronato. Se o etidronato for usado em 
uma dose superior a 5 mg / kg de peso corporal, a osteomalácia pode ser uma 
consequência. Outra desvantagem do uso do etidronato é que as lesões 
osteolíticas podem progredir apesar das evidências de melhora bioquímica. 
O tratamento com um bisfosfonato potente pode produzir remissões 
prolongadas. É mais provável que ocorra após o tratamento com ácido 
zoledrônico. Uma única infusão restaura os marcadores bioquímicos de 
remodelação óssea para a faixa normal e isso é mantido por até seis anos e 
meio na maioria dos pacientes. Esta resposta é amplamente independente da 
atividade da doença pré-tratamento. No entanto, com os bisfosfonatos mais 
antigos, a indução de uma remissão se correlaciona bem com a extensão e a 
atividade (fosfatase alcalina) da doença. Pacientes com doença menos extensa 
e atividade de fosfatase alcalina mais baixa têm maior probabilidade de atingir 
remissão. Com relação à duração de uma remissão, isso parece ser 
dependente da dose, bem como correlacionado com o valor nadir da atividade 
da fosfatase alcalina sérica, o número de ossos afetados e o número de 
terapias anteriores. O ibandronato intravenoso pode produzir uma resposta 
prolongada, mas não é uma terapia aprovada pela FDA para a doença de 
Paget. 
A resistência à terapia com etidronato é comumente observada após 
dois ciclos de seis meses com a droga. Também há evidências de que pode 
ocorrer resistência ao pamidronato ou clodronato intravenoso. Em pacientes 
resistentes ao pamidronato, o tratamento com alendronato foi eficaz. Nos 
pacientes resistentes ao clodronato, o risedronato ou o pamidronato foram 
eficazes. Não há informações que expliquem o mecanismo responsável pela 
aparente diminuição da eficácia desses agentes com o tempo. É possível que 
um aumento na atividade da doença seja responsável por essas observações, 
e não uma mudança na eficácia dos medicamentos. 
Considerável publicidade tem sido dada ao desenvolvimento de 
osteonecrose da mandíbula em pacientes tratados com bifosfonatos. Isso é 
visto principalmente em pacientes com câncer que recebem infusões mensais 
e é raro em pacientes com doença de Paget. 
Agentes Diversos 
Outros inibidores da reabsorção óssea, como a plicamicina e o nitrato de 
gálio, aprovados para o tratamento da hipercalcemia de malignidade, são 
eficazes no tratamento da doença de Paget. Em vista da segurança e eficácia 
dos aminobifosfonatos, há muito pouco uso atual desses agentes. Foi relatado 
que o agente antirreabsortivo mais potente, denosumabe, diminui a atividade 
da doença em dois pacientes com doença de Paget. Em 1971, infusões de 
glucagon foram relatadas para reduzir acentuadamente os parâmetros de 
renovação óssea em quatro pacientes com doença de Paget, mas grandes 
ensaios não foram relatados. 
Avaliação de tratamento e pós-tratamento 
A avaliação da atividade da fosfatase alcalina sérica total é geralmente 
suficiente para determinar o sucesso do tratamento. A frequência da avaliação 
não precisa ser mais frequente do que a cada 3 meses após o início do 
tratamento e pode ser estendida a cada 6-12 meses após o nadir ter sido 
atingido. Varreduras nucleares em série do esqueleto são mais sensíveis na 
definição de nenhuma atividade residual da doença do que os resultados 
bioquímicos relatados em um estudo. Atividade da doença mínima a 
significativa foi encontrada em dois terços dos pacientes que apresentavam 
parâmetros bioquímicos normais após infusões de ácido zoledrônico. Uma 
segunda infusão produziu remissão completa. É incerto quão clinicamente 
importante é produzir supressão completa da captação de radioisótopos em 
pacientes com bioquímica normal após o tratamento. Se um paciente tem uma 
lesão osteolítica bem definida no raio-X, ela pode ser avaliada anualmente para 
garantir que a doença está bem controlada. 
Indicações para tratamento 
O tratamento medicamentoso eficaz para a doença de Paget evoluiu ao 
longo de 45 anos, mas não houve grandes ensaios clínicos randomizados de 
longo prazo que possam fornecer diretrizes definitivas para o tratamento. 
Indicações para o tratamento medicamentoso da doença de Paget 
1. Dor óssea 
2. Hipercalcemia devido à imobilização 
3. Déficit neurológico associado à doença vertebral 
4. Insuficiência cardíaca congestiva de alto débito 
5. Preparação para cirurgia ortopédica 
6. Prevenção de complicações, incluindo perda auditiva, deformidade 
Embora a dor óssea não seja um problema na maioria dos pacientes, é 
uma indicação clara para o tratamento. Em pacientes nos quais a dor óssea é 
difícil de distinguir do tratamento da dor nas articulações da doença de Paget, 
geralmente a origem da dor é esclarecida. O tratamento também deve corrigir a 
hipercalcemia em um paciente imobilizado, uma situação rara. Os déficits 
neurológicos podem melhorar com o tratamento, também uma complicação 
muito incomum. A insuficiência cardíaca de alto débito deve responder 
favoravelmente aum tratamento que reduza a carga de trabalho cardíaca. A 
redução da vascularização do osso e do tecido mole circundante antes da 
cirurgia ortopédica eletiva deve reduzir o sangramento perioperatório. 
Uma das principais indicações de tratamento pode ser a prevenção de 
complicações futuras. Existem algumas evidências de que a progressão da 
perda auditiva é reduzida com o tratamento de pacientes com doenças 
cranianas. A prevenção da deformidade dos ossos longos dos membros 
inferiores e da osteoartrite secundária é uma possibilidade razoável. 
Presumivelmente, o tratamento precoce reduziria a incidência de fraturas 
futuras. Seria mais especulativo se a incidência de sarcoma ou formação de 
tumor de células gigantes seria influenciada. 
Para atingir os objetivos de longo prazo da terapia, como a prevenção de 
complicações futuras, pode ser necessário manter a atividade da fosfatase 
alcalina sérica dentro da faixa normal. Futuros estudos de muito longo prazo 
seriam necessários para determinar se as complicações podem ser abolidas. 
Cirurgia 
Procedimentos cirúrgicos para tratamento da doença de Paget 
1. Reposição total do quadril 
2. Reposição total do joelho 
3. Osteotomia femoral 
4. Osteotomia tibial 
5. Craniectomia suboccipital e laminectomia vertebral cervical superior 
para impressão basilar 
6. Desvio ventricular para hidrocefalia 
7. Mobilização do estribo ou estapedectomia 
8. Cirurgia para correção de estenose espinhal ou compressão da raiz 
nervosa 
A artroplastia total do quadril é provavelmente o procedimento 
ortopédico eletivo mais comum em pacientes com doença de Paget. O alívio da 
dor e a melhora da mobilidade ocorrem em uma alta porcentagem de 
pacientes. No pós-operatório, a ossificação heterotópica pode ser um pouco 
mais comum, mas raramente é um problema significativo. Para pacientes com 
osteoartrite grave dos joelhos, a artroplastia total do joelho é um tratamento 
eficaz. Dor no joelho e derrames articulares associados à osteoartrite e 
arqueamento tibial podem ser efetivamente tratados por osteotomia tibular e 
fibular. 
Há muito menos experiência com procedimentos neurocirúrgicos no 
tratamento da doença de Paget. No entanto, o alívio bem-sucedido dos 
sintomas é esperado após a cirurgia para estenose espinhal ou compressão da 
raiz nervosa. A vertebroplastia percutânea pode ser considerada em pacientes 
com suspeita de dor nos ossos vertebrais que não respondem à terapia 
conservadora. A mobilização do estribo ou estapedectomia não se mostrou 
eficaz na melhora da perda auditiva. Relatou-se que um paciente tratado com 
implante coclear apresentou melhora na percepção da fala. 
 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial inclui: 
• Osteomalacia 
• Osteoporose 
• Malignidade do osso, primária ou metastática 
• Osteodistrofia renal 
• Osteoartrite 
• Osteopenia 
• Displasia fibrosa 
 
Prognóstico 
O prognóstico para os pacientes tratados é bom, principalmente se a 
doença estiver nos estágios iniciais. Não há cura para a doença de Paget, mas 
a progressão do distúrbio pode ser controlada. Pacientes com doença 
poliostótica tendem a ter resultados ruins em comparação com doença 
monostótica. A morbidade geralmente se deve a fraturas, dor crônica, 
deformidade óssea e complicações neurológicas. Uma vez que o paciente 
desenvolve degeneração sarcomatosa, a taxa de sobrevivência é muito baixa. 
 
Complicações 
As complicações incluem: 
• Osteoartrite secundária 
• Vertigem 
• Surdez 
• Má oclusão dentária 
• Zumbido 
• Compressão do nervo craniano 
• Invaginação basilar 
• Síndrome de Cauda Equina 
• Fraturas 
• Tireoidite de Hashimoto 
• Osteopetrose 
• Contratura de Dupuytren 
• Desenvolvimento de osteossarcoma 
• Falha de alto rendimento 
 
Outras questões 
Dieta e Atividade 
• Embora não haja dieta específica para pacientes com doença de 
Paget, aqueles que recebem bifosfonatos prescritos devem 
garantir a ingestão adequada de cálcio e vitamina D. 
• A atividade física agressiva não é recomendada, pois o risco de 
fratura é alto. Entretanto, exercícios de fortalecimento muscular 
em um nível baixo são recomendados. 
Dissuasão 
Até o momento, não há como prevenir a doença de Paget, pois a causa 
permanece desconhecida. Para os familiares de um paciente com doença de 
Paget, alguns médicos recomendam monitorar os níveis de fosfatase alcalina a 
cada 2 anos. Se os níveis estiverem dentro da faixa normal, a imagem do osso 
também pode ser realizada. 
Resumo das diretrizes 
Diretrizes endócrinas atuais para doença de Paget: 
• Obtenha radiografias simples da parte do corpo afetada. 
• Determine a extensão do envolvimento ósseo com uma varredura 
com radionuclídeo. 
• Medir os níveis de fosfatase alcalina sérica para avaliar a 
formação / reabsorção óssea e também avaliar a resposta ao 
tratamento ou acompanhar pacientes não tratados. 
• Pacientes com risco de complicações como fratura devem iniciar 
o tratamento com bifosfonatos com Alendronato 40 mg por dia, 
sendo a primeira escolha na categoria oral. 
• Outra opção fácil é uma dose única de 5 mg de zoledronato 
intravenoso se não houver contraindicações. 
• Se um paciente tiver níveis normais de fosfatase alcalina, 
monitore a doença com um marcador específico para a formação 
óssea. 
• É possível acompanhar pacientes com varreduras ósseas em 
série para avaliar a doença se os marcadores ósseos estiverem 
todos normais. 
• O uso de bifosfonatos é eficaz para retardar a progressão da 
doença ou da perda auditiva. 
• Se os pacientes com doença de Paget precisarem de cirurgia, 
devem considerar o pré-tratamento com bifosfonatos. 
Melhorando os resultados da equipe de saúde 
A doença de Paget é a segunda doença óssea mais comum em idosos e 
está associada a uma morbidade e mortalidade muito elevadas. Não há cura 
para o transtorno e o diagnóstico precoce é fundamental. 
O diagnóstico e o manejo da doença de Paget são mais bem feitos com 
uma equipe interprofissional composta por reumatologista ou endocrinologista, 
neurologista, fonoaudiólogo, internista, enfermeiro e patologista. Pacientes 
assintomáticos não requerem tratamento. 
Os pacientes precisam ser encaminhados a um fisioterapeuta, pois eles 
se beneficiarão com o aprendizado sobre a mecânica corporal, postura 
adequada e prevenção de traumas. Como os pacientes têm ossos fracos, eles 
precisam ser educados sobre a sustentação de peso protegida e o uso de 
dispositivos ambulatoriais. O enfermeiro deve reforçar a educação sobre 
deambulação segura para prevenir fraturas. A imobilidade deve ser evitada, 
pois também aumenta a morbidade. O farmacêutico deve educar o paciente 
sobre a adesão à medicação e potenciais efeitos adversos, e a enfermagem 
deve observar os sinais dos efeitos adversos dos medicamentos e monitorar o 
progresso do tratamento nas visitas subsequentes, relatando quaisquer 
achados à equipe médica. 
Pacientes sintomáticos geralmente podem ser tratados com 
bifosfonatos, calcitonina e suplementos de vitamina D. O farmacêutico deve ser 
envolvido na decisão da melhor medicação e na escolha da dosagem para 
otimizar o efeito terapêutico. Um especialista em dor também deve ser 
envolvido, pois esses pacientes apresentam dor óssea moderada a intensa, 
que geralmente é incapacitante. 
As indicações para cirurgia geralmente são oferecidas como uma opção 
para pacientes com diagnóstico de doença de Paget, quando há progressão 
para osteossarcoma. A maioria dos pacientes com diagnóstico de 
osteossarcoma geralmente recebe opções paliativas, como amputação do 
membro afetado. Os pacientes também podem desenvolver fraturas 
patológicas que podem precisar de radiação e fixação interna para aliviar a 
carga de dor. A quimioterapia tem se mostrado uma opção ineficaz para 
pacientes com diagnóstico de sarcoma. É importante observar que as taxas de 
falha cirúrgica são altas nesse grupo de pacientes.Esses exemplos de trabalho em equipe interprofissional demonstram como 
essa colaboração entre disciplinas pode resultar em resultados ideais para o 
paciente.