Manejo varfarina perioperatório

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18/04/2021 Uso terapêutico de varfarina – Parte 6: manejo da anticoagulação no perioperatório | MedicinaNET
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Uso terapêutico de varfarina – Parte 6Uso terapêutico de varfarina – Parte 6
manejo da anticoagulação nomanejo da anticoagulação no
perioperatórioperioperatório
Autor:
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP
Última revisão: 17/07/2012
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Introdução
A anticoagulação com varfarina é um assunto bastante complexo e de grande
importância na prática clínica. As recentes publicações das diretrizes britânicas para o uso
de varfarina na anticoagulação oral (British Committee for Standards in Haematology -
Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) e das diretrizes sobre
anticoagulação de 2012 do American College of Chest Physicians (An�thrombo�c Therapy
and Preven�on of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Evidence-Based Clinical Prac�ce Guidelines2) nos dão
a oportunidade de rever este assunto e de realizar sugestões para a anticoagulação na
prática clínica do dia a dia. Para os interessados no assunto, recomendamos também as
revisões práticas do American Family Physician (Evidence-based Ini�a�on of Warfarin3 e
Evidence-based Adjustment of Warfarin4).
Os algoritmos de anticoagulação com varfarina estão divididos da seguinte forma:
 
Parte 1. Indicações, INR recomendado e tempo de anticoagulação.
Parte 2. Início da anticoagulação no ambiente hospitalar.
Parte 3. Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar.
Parte 4. Ajuste das doses de varfarina e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação
crônica.
Parte 5. Reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos.
Parte 6. Manejo da anticoagulação no perioperatório.
 
Parte 6 – Manejo da anticoagulação no perioperatório
O manejo perioperatório de pacientes em uso de varfarina que serão submetidos a
cirurgia eletiva é um assunto bastante complexo. Logicamente, a preocupação se baseia
no maior risco de sangramento nos pacientes anticoagulados que serão submetidos aos
procedimentos, assim como no maior risco de tromboembolismo durante o período sem
anticoagulação. A abordagem nestes casos deve ser individualizada de acordo com o
risco de trombose e de sangramento de cada paciente e, infelizmente, não há estudos
bem desenhados comparando diferentes abordagens nesta situação.
As recomendações a seguir se baseiam nas novas diretrizes sobre anticoagulação
do ACCP. Recomendamos enfaticamente a leitura do artigo original aos médicos que
utilizarão os esquemas aqui propostos.2,5
 
Estratificação do risco de tromboembolismo e sangramento
O manejo perioperatório dos pacientes recebendo anticoagulação baseia-se
primeiramente no estabelecimento do risco de tromboembolismo do risco de sangramento
perioperatório. Infelizmente, não há esquemas validados para se determinar este risco, e
as recomendações do consenso se baseiam em evidências indiretas e experiência clínica.
 
Tabela 1. Estratificação de risco de tromboembolismo perioperatório sugerido
no consenso do ACCP.2,5
 Valva cardíaca
mecânica
Fibrilação
atrial
Tromboembolismo
venoso
Alto
riscoa
Qualquer valva
protética mitral
Escore
CHADS2 de 5 ou 6
TV recente (últimos
3 meses)
Alguns
modelos de prótese
aórtica (caged-ball
ou tilting disc)
AVC ou AIT
nos últimos 3 meses
Trombofilia severa
(p. ex., deficiência de
proteína C, proteína S ou
antitrombina; anticorpos
antifosfolípides; múltiplas
anormalidades)
AVC ou AIT
nos últimos 6 meses
CHADS2 < 5
associado a AVC ou
AIT há mais de 3
meses
 
 Doença valvar 
Introdução
Parte 6 – Manejo da anticoagulação no
perioperatório
Estratificação do risco de tromboembolismo e
sangramento
Suspensão e reinício da varfarina no perioperatório
Indicações de “anticoagulação ponte” (bridging
anticoagulation)
Pacientes de alto risco de tromboembolismo
Pacientes de baixo risco para
tromboembolismo
Pacientes com risco moderado para
tromboembolismo
Administração da “anticoagulação ponte” (bridging
anticoagulation)
Procedimentos dentários, oculares e dermatológicos
com baixo risco de sangramento
Referências bibliográficas
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http://www.bcshguidelines.com/documents/warfarin_4th_ed.pdf
http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl
http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p763.html
http://www.aafp.org/afp/2005/0515/p1979.html
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reumática
Médio
risco
Prótese aórtica
de 2 folhetos e um
ou mais dos
seguintes fatores de
risco: fibrilação atrial,
histórico de AVC ou
AIT, hipertensão,
diabetes,
insuficiência
cardíaca ou idade >
75 anos
Escore
CHADS2 de 3 ou 4
TV nos últimos 3 a
12 meses
 Trombofilia não
severa (p. ex.,
heterozigoto para fator V
de Leiden ou mutação no
gene da protrombina)
 TV recorrente
 Câncer ativo
(tratado nos últimos 6
meses ou paliativo)
Baixo
risco
Prótese aórtica
de 2 folhetos sem
fibrilação atrial ou
outros fatores de
risco para AVC
Escore de
CHADS2 de 0 a 2
(desde que sem
AVC ou AIT prévio)
TV > 12 meses sem
outros fatores de risco
CHADS2: Cardiac insuficiency (insuficiência cardíaca); Hypertension (hipertensão);
Age (idade) > 75 anos; Diabetes; Stroke (AVC ou AIT prévios – soma-se 2 pontos).
a Também podem ser considerados de alto risco pacientes que tiveram
tromboembolismo anterior durante suspensão de anticoagulação oral e aqueles que serão
submetidos a cirurgias que conferem alto risco para AVC e tromboembolismo (p. ex., troca
de valva cardíaca, endarterectomia de carótida, cirurgias vasculares maiores).
 
Tabela 2. Cirurgias e procedimentos associados a um maior risco de
sangramento durante a administração de antitrombóticos no perioperatório –
consenso do ACCP2,5
Cirurgias e procedimentos urológicos: ressecção transuretralda próstata,
ressecção da bexiga, ablação de tumor, nefrectomia, biópsia renal
Colocação de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável
Ressecção de pólipos colônicos grandes (1 a 2 cm)
Cirurgias e procedimentos em órgãos altamente vascularizados, como rins, fígado
e baço
Cirurgia de ressecção intestinal
Grandes cirurgias com lesão tecidual extensa (cirurgias de câncer, artroplastia de
quadril, cirurgia plástica reparadora)
Cirurgias cardíacas, intracranianas ou de coluna
 
Suspensão e reinício da varfarina no perioperatório
Em pacientes que serão submetidos a cirurgias ou procedimentos maiores, a
interrupção da varfarina é mandatória e o consenso do ACCP recomenda que a varfarina
seja suspensa 5 dias antes da cirurgia, o que levará a uma queda do INR para níveis <
1,5 (considerados seguros para que não haja um maior risco de sangramento) em 93%
dos pacientes segundo um estudo realizado com 224 pacientes.6 O consenso não realiza
recomendações claras quanto a monitoração do INR, mas cita que o INR pode ser dosado
no dia anterior à cirurgia, e corrigido com 1 mg de vitamina K por via oral para aqueles que
tiverem um INR entre 1,5 e 1,9.
A reintrodução da varfarina 12 a 24 horas após uma cirurgia em que a hemostasia
está adequada é segura para a maior parte das cirurgias. O tempo médio para que o INR
retorne ao nível terapêutico > ou = a 2 foi de 5,1 dias (+ ou – 1,1) em um estudo realizado
com 650 pacientes após introdução da varfarina 24 horas após o procedimento.7
 
Indicações de “anticoagulação ponte” (bridging anticoagulation)
Pacientes de alto risco de tromboembolismo
Em pacientes com alto risco de tromboembolismo arterial (AVC ou sistêmico), tais
como os pacientes com valva cardíaca mecânica ou com fibrilação atrial que sejam de alto
risco, e também nos pacientes em vigência de anticoagulação por tromboembolismo
venoso, particularmente naqueles que se encontram nos primeiros 3 meses de
anticoagulação (ver Tabela 1 – pacientes de alto risco de tromboembolismo
perioperatório), recomenda-se “anticoagulação ponte” (bridging anticoagulation) com
heparina não fracionada endovenosa ou heparina de baixo peso molecular durante os 10
a 12 dias em que o INR estará fora da faixa terapêutica devido a suspensão da varfarina.
Em relação às doses, o consenso realiza alguns argumentos favoráveis a que esta
“anticoagulação ponte” seja realizada com doses plenas das heparinas, pois estas seriam
equivalentes à anticoagulação com varfarina. As doses profiláticas, embora possam
prevenir trombose venosa profunda em situações de pós-operatório, não foram estudadas
nestas doses para prevenção de tromboembolismo arterial. Apesar disso, o consenso cita
3 esquemas possíveis para a “anticoagulação ponte”:
 
1. Doses terapêuticas de heparina: por exemplo, enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas ou
heparina não fracionada endovenosa procurando manter o R do TTPA entre 1,5 e 2,0. A heparina
não fracionada será útil principalmente nos pacientes com insuficiência renal.
2. Doses baixas/profiláticas de heparina: mesmas doses utilizadas para prevenção de
tromboembolismo venoso pós-operatório. Exemplo: enoxaparina 40 mg SC 1 vez/dia ou heparina
não fracionada 5.000 a 7.500 SC a cada 12 horas.
3. Doses intermediárias de heparina: anticoagulação intermediária entre doses profiláticas e
terapêuticas. Exemplo: enoxaparina 40 mg SC a cada 12 horas.
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Pacientes de baixo risco para tromboembolismo
Nos pacientes com valva cardíaca mecânica, fibrilação atrial ou tromboembolismo
venoso que tenham baixo risco de tromboembolismo (ver Tabela 1), o consenso
recomenda que não é necessária “anticoagulação ponte” com heparinas.
 
Pacientes com risco moderado para tromboembolismo
Nos pacientes com valva cardíaca mecânica, fibrilação atrial ou tromboembolismo
venoso que tenham moderado risco de tromboembolismo (ver Tabela 1), o consenso
recomenda a individualização do tratamento.
 
Administração da “anticoagulação ponte” (bridging anticoagulation)
O consenso recomenda que, para pacientes em uso de heparina de baixo peso
molecular 2 vezes/dia, a última dose seja administrada 24 horas antes (p. ex., na manhã
do dia anterior) e, no caso de pacientes recebendo terapia somente 1 vez/dia, que a dose
seja administrada pela metade 24 horas antes. Em caso de heparina não fracionada
endovenosa, ela deve ser suspensa 4 a 6 horas antes da cirurgia.
Em relação à reintrodução da anticoagulação, quanto mais precoce for reintroduzida
a “anticoagulação ponte” após a cirurgia, maior será o risco de sangramento, sendo o
risco menor quando esta for introduzida 24 horas após o procedimento. Desta forma, a
“anticoagulação ponte”, principalmente se com doses “terapêuticas” só deverá ser
instituída quando a hemostasia estiver adequada, preferencialmente após 24 horas, e um
cuidado adicional deverá ser realizado em cirurgias de maior porte ou com maior risco de
sangramento. O consenso recomenda que, no caso de cirurgias com alto risco de
sangramento, a “anticoagulação ponte” em doses terapêuticas só ocorra após 48 a 72
horas do procedimento. Se houver sinais de sangramento após 72 horas, a terapia “ponte”
poderá ser instituída em doses profiláticas ou a varfarina poderá ser reintroduzida sem a
terapia “ponte”.
 
Procedimentos dentários, oculares e dermatológicos com baixo risco de
sangramento
Alguns procedimentos dentários, cutâneos ou oculares, como cirurgias
reconstrutivas dentárias, cirurgias plásticas ou cirurgias de retina, acarretam maior risco
de sangramento. Nestes casos, a interrupção da varfarina é mandatória e, se necessário,
a “anticoagulação ponte” poderá ser instituída conforme já descrito.
Já em pacientes que serão submetidos a procedimentos dentários menores, o
consenso sugere manter a varfarina associando um agente oral pró-hemostático (p. ex.,
agentes antifibrinolíticos; pode-se realizar bochecho com ácido tranexâmico usando-se 5
mL 5 a 10 minutos antes da cirurgia e 3 a 4 vezes/dia por 1 a 2 dias adicionais) ou
suspender a varfarina somente 2 a 3 dias antes do procedimento, o que provavelmente
levará a um INR entre 1,6 a 1,9 no dia da cirurgia.
Para pacientes que serão submetidos a cirurgias cutâneas com baixo risco de
sangramento, o consenso recomenda manter a terapia com varfarina e otimizar o controle
hemostático; para os que serão submetidos a cirurgia de catarata, o consenso sugere
manter a terapia com varfarina.
O Algoritmo 1 resume as recomendações do consenso.
 
Algoritmo 1. Manejo da anticoagulação com varfarina no perioperatório de
cirurgias eletivas
 
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Referências bibliográficas
1. Kelling D, Bagling T, Tait C, Watson H, Perry D, Baglin C et al. Guidelines on oral anticoagulation with
warfarin – 4th edition. British Journal of Haematology 2011; 154(3):311-24.
2. American College of Chest Physicians (ACCP). Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th
Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2
suppl).
3. Ebell MH. Evidence-based initiation of warfarin. American Family Physician 2005; 15;71(4):763-5.
4. Ebell MH. Evidence-based adjustment of warfarin. American Family Physician 2005; 15;71(10):1979-82.
5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH et al. Perioperative
Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2012; 141(2)
(Suppl):e326S–e350S.
6. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, Anderson DR, Turpie AGG, Bates SM et al . Single-arm study of bridging
therapy with low-molecular-weight heparin for pa�ents at risk of arterial embolism who require temporary
interrup�on of warfarin. Circulation. 2004; 110(12):1658- 63.
7. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular weight heparin as bridging an�coagula�on during
interrup�on of warfarin: assessment of a standardized periprocedural an�coagula�on regimen. Arch Intern Med
2004; 164(12):1319-26.
8. Lip GYH. Management of anticoagulation before and after elective surgery In Uptodate 2012, This topic last
updated: Mar 8, 2012. (www.uptodate.com)
9. Valentine KA, Hull RD. Therapeutic use of Warfarin. In Uptodate 2012, This topic last updated: Jan 17,
2012. (www.uptodate.com).
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javascript:history.go(-1)
http://www.bcshguidelines.com/documents/warfarin_4th_ed.pdf
http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl
http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p763.html
http://www.aafp.org/afp/2005/0515/p1979.html
http://circ.ahajournals.org/content/110/12/1658
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15226166
http://www.uptodate.com/
http://www.uptodate.com/
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/2024/dor_em_fossa_iliaca_direita.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/2211/homem_com_fibrilacao_atrial_intermitente_evoluindo_com_dispneia_e_tosse_seca.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/artigos/2475/estudo_intersalt.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1848/revisao_sobre_gripe_suina__influenza_a_h1n1.htm
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/artigos/3014/prognostico_da_trombose_venosa_superficial.htm
https://www.medicinanet.com.br/categorias/bulas_remedios.htm
https://www.medicinanet.com.br/categorias/revisoes.htm
https://www.medicinanet.com.br/categorias/cid10.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/linfadenectomia_em_neoplasia_avancada_de_ovario.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/asma__dr_eduardo_de_aguiar_ferone__20_min__1210.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/paraplatin.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/unicap_t.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/penciclovir.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/confabulacoes.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/ducilamina.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/solvobil.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/escala_de_atividade_para_pacientes_de_casas_de_repouso.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/azelast.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/anexo_v_testes_cutaneos_para_alergia_a_penicilina.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/curso_de_antimicrobianos_do_hospital_sirio_libanes.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/teste_da_clonidina.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/hipertermia_maligna.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/colangite_aguda.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/disturbios_do_sono_%E2%80%93_sudhansu_chokroverty.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/diarreia_cronica__25_min.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/meningoencefalite_herpetica.htm
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https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/formula_de_jindal_para_dose_de_dialise_ktv.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/cerazette.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/diferenca_em_desfechos_para_cirurgia_de_quadril_eletiva_ou_apos_fratura.htm
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https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/choque_hipovolemico.htm
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