Câncer de Endométrio

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Última atualização app: 10/02/2021
Câncer de Endométrio
Introdução: As mulheres têm um risco de 2,5% de desenvolver carcinoma endometrial ao
longo da vida. Felizmente, a maioria dos casos são diagnosticados em um estágio inicial,
quando a cirurgia por si só pode ser adequada para a cura. As taxas de sobrevivência de
cinco anos para doença localizada, regional e metastática são de 96%, 67% e 17%,
respectivamente.
Histopatologia
Tipo I: É o tipo de neoplasia endometrial mais frequente, compreendendo cerca de 80%
dos casos, sendo o tipo endometrióide (grau 1 e 2) principal. Geralmente, acomete
mulheres mais jovens, na perimenopausa, com história de exposição estrogênica sem
oposição de progesterona. Possuem um prognóstico favorável, são
estrogênio-responsivos e podem ser precedidos por uma neoplasia intraepitelial
(hiperplasia endometrial atípica e/ou complexa).
Tipo II: São responsáveis por 10-20% dos carcinomas de endométrio. Eles incluem
tumores endometrióides de grau 3 (77%), bem como tumores de histologia não
endometrióide, como células claras (2%), serosos (7%), mucinosos (1%), escamosos,
células transicionais, mesonéfricos e indiferenciados. Acomete principalmente mulheres
magras, mais velhas, na pós-menopausa. Origina-se a partir do endométrio atrófico e
apresentam um pior prognóstico.
Apresentação Clínica
Anamnese
Epidemiologia: Nos países desenvolvidos, é o câncer ginecológico mais comum, e em
países em desenvolvimento, perde para câncer de colo uterino em incidência.
Estima-se 60 mil novos casos com 10 mil mortes ao ano nos EUA. No Brasil, estima-se
6,34 casos a cada 100 mil mulheres. A idade mediana ao diagnóstico é de 62 anos, e
mais de 90% dos casos ocorrem em mulheres maiores de 50 anos de idade.
Quadro clínico: Sangramento uterino anormal (75-90% dos casos). Merecem
investigação endometrial:
● Qualquer sangramento uterino na pós-menopausa (20% têm câncer de endométrio);
● 45 anos até a menopausa: qualquer sangramento uterino anormal;
● < 45 anos: sangramento uterino anormal persistente que ocorre em situação de
estímulo estrogênico sem contraposição da progesterona (anovulação, obesidade)
ou em mulheres com maior risco de carcinoma endometrial.
Ao diagnóstico, 67% das mulheres se apresentam com doença confinada ao útero, 21%
com disseminação locorregional e 8% com metástases à distância.
Fatores de risco:
● Tipo I: Excesso de estrogênio endógeno como, por exemplo, terapia de reposição
hormonal, obesidade, ciclos menstruais não ovulatórios, menarca precoce e
menopausa tardia, tumores secretores de estrogênio (ex.: tumores de células
granulosa de ovário), nuliparidade;
● Tipo II: Idade avançada, obesidade, multiparidade, raça negra, história pessoal de
câncer de mama, presença de BRCA1 (para subtipo seroso).
Exame Físico
Deve ser realizado exame físico completo, incluindo exames ginecológico e retal.
Tentar acessar tamanho e mobilidade do útero, qualquer tipo de massa extrauterina,
presença de ascite, palpação de linfonodos.
- Achados em citologia cervical: Adenocarcinoma, atipia de células glandulares e
presença de células endometriais merecem investigação do endométrio.
- Achados incidentais em imagem: Espessamento endometrial (> 4-5 mm em
mulheres na pós-menopausa).
- Achado incidental na histerectomia: Achado histopatológico de carcinoma após
cirurgia por doença benigna.
Abordagem Diagnóstica
Normalmente, o primeiro exame solicitado é a USG TV. Com a US, é possível medir a
espessura do endométrio (o normal é < 4 mm). Em caso de endométrio espessado,
pólipos ou lesões suspeitas, deve-se proceder com histeroscopia.
O diagnóstico vem com a biópsia da área suspeita. Sempre dosar o marcador CA 125 ao
diagnóstico. Em casos de doença metastática, pode-se fazer biópsia do sítio de mais fácil
acesso.
Ao diagnóstico, é importante perguntar ativamente sobre história familiar, a fim de
identificar pacientes de risco para síndromes hereditárias. O diagnóstico definitivo é
histológico, podendo ser através de biópsia do endométrio, curetagem endometrial ou
espécime de histerectomia.
Rastreio
Não existe screening na população geral, porém, em pacientes com síndrome de Lynch,
deve-se realizar rastreio com USG TV e biópsias anuais a partir de 30-35 anos ou 5-10
anos antes do primeiro caso de câncer da família. Pacientes em uso de tamoxifeno não
precisam de screening, mas devem ser rotineiramente questionados sobre sangramento
uterino anormal.
Estadiamento (Cirúrgico)
● TNM – Tumor primário (T):
TX: Tumor primário não pôde ser avaliado;
T0: Sem evidência de tumor primário;
T1 (FIGO I): Tumor confinado ao corpo uterino, incluindo envolvimento glandular
endocervical:
- T1a (FIGO IA): Tumor limitado ao endométrio ou que invade menos da metade do
miométrio;
- T1b (FIGO IB): Tumor invade a metade ou mais do miométrio;
T2 (FIGO II): Tumor invade o tecido conjuntivo estromal do colo, mas não se estende
através do útero, não havendo envolvimento glandular endocervical;
T3 (FIGO III): Tumor envolve serosa, anexos, vagina ou paramétrio;
T3a (IIIA): Tumor envolve serosa e/ou anexos (por extensão direta ou metástase);
T3b (IIIB): Envolvimento de vagina (por extensão direta ou metástase) ou paramétrio;
T4a (IVA): Tumor envolve a mucosa da bexiga e/ou do intestino. A presença de edema
bolhoso não é suficiente para classificar um tumor como T4.
● TNM - Linfonodos regionais (N):
Nx: Linfonodos regionais não podem ser avaliados;
N0: Sem evidência de metástase em linfonodo regional, células tumorais isoladas em
linfonodos regionais não são superiores a 0,2 mm;
N1 (FIGO IIIC1): Metástase de linfonodo regional para linfonodo pélvico;
N2 (FIGO IIIC2): Metástase de linfonodo regional para linfonodo para aórtico (com ou sem
linfonodo pélvico).
● TNM – Metástases à distância (M):
M0: Sem evidência de metástase à distância;
M1: Presença de metástases à distância.
● FIGO IVB: Metástases à distância (incluindo doença intraperitoneal com metástase para
linfonodo inguinal, ou pulmão, fígado ou osso).
Abordagem Terapêutica
A histerectomia extrafascial total com salpingo-ooforectomia bilateral e dissecção de
linfonodos pélvicos e para-aórticos (laparotômica ou laparoscópica) é o procedimento
padrão para o carcinoma endometrial. Citorredução muitas vezes é realizada quando as
metástases são evidentes. O estadiamento é normalmente realizado através de uma via
minimamente invasiva, como a laparoscopia robótica assistida ou laparoscopia
convencional.
Mulheres com carcinoma endometrial estágio IA grau 1 que desejam preservar a
fertilidade podem optar por evitar a histerectomia e submeter-se à terapia com
progesterona, mas a vigilância ideal dessas mulheres não é conhecida e elas estão sob
risco de recidiva ou doença sincrônica. A recomendação é que essas mulheres se
submetam à cirurgia após a conclusão da gravidez.
Terapia Adjuvante
Decisão baseada em fatores clí nico-patológicos (ex.: grau, tamanho do tumor e idade do
paciente). Outros fatores também podem afetar a decisão (ex.: menor envolvimento
segmento uterino, citologia peritoneal positiva).
Risco baixo: EC IA confinado ao endométrio + graus 1 e 2 + histologia endometrioide.
Risco intermediário: Subdivido entre maior ou menor risco:
● Maior risco: IA com invasão de miométrio, IB ou II; graus 2 ou 3; IAL + (avaliar idade; é
alto risco se qualquer idade com 3 fatores de risco, 50-69 anos com 2 fatores de risco,
> 70 anos com 1 fator de risco);
● Menor risco: todos casos que não maior risco.
Risco alto: EC III ou IV, independente do grau ou histologias, seroso e células claras,
independente do EC.
Tumores de Baixo Risco
Não há necessidade de linfadenectomia pélvica ou para-aórtica, nem de adjuvância.
Tumores de Alto Risco
Deve-se fazer linfadenectomia e adjuvância com QT e RDT. Normalmente, oferece-se
seis ciclos de Carboplatina AUC 5 e Paclitaxel 175 mg/m² a cada 3 semanas, seguido
de RDT externa (+/- braquiterapia). Não é comum fazer QRT, pois não há ganho em
sobrevida e está associado a maior toxicidade.
Tumores Metastáticos/ Irressecáveis
Frente a uma doença avançada, devemos avaliar a extensão da doença, sintomas,
tratamentos prévios e estudar no tumor a presença de receptores hormonais
(estrogênio e progesterona) e instabilidade de microssatélites, entre outras alterações
moleculares.
No geral, o tratamento é feito com quimioterapia. Esquemas com poliquimioterapia
estão associados a maiores taxas de resposta do que monoterapia. Normalmente, se a
paciente tem performance suficiente para aguentar, é oferecido esquema com platina.
O mais utilizado é Carboplatina e Paclitaxel. Quando há expressão de receptores,
pode-se oferecer tratamento hormonal, como Acetato de megestrol (sequenciado ou
não ao Tamoxifeno). Porém, a taxa de resposta é menor do que a da quimioterapia.
Na segunda linha, diversos agentes se mostraram ativos, porém o prognóstico é ruim
com uma sobrevida muitas vezes menor que um ano. Pode-se oferecer Doxorrubicina,
Gencitabina, Ifosfamida, entre outros.
A imunoterapia tem seu papel no tratamento de tumores com instabilidade de
microssatélites. Altas taxas de respostas foram reportadas, inclusive com relatos de
resposta completa e ganho em sobrevida em estudos fase II. Isso torna mandatória a
pesquisa de instabilidade de microssatélites no cenário metastático.