Osteoporose: doença silenciosa dos ossos

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Bruna Argolo 
 
OSTEOPOROSE 
• Doença esquelética silenciosa caracterizada por resistência óssea comprometida, predispondo um risco 
aumentado de fraturas. 
• Resistencia óssea reflete a integração de dois fatores: densidade óssea (g/cm³) e qualidade óssea. 
• Nem sempre ter uma boa densidade óssea significa ter uma boa qualidade óssea. 
• É fator de risco para fraturas. Ao tratar a osteoporose, o maior objetivo é prevenir fratura, e esse 
tratamento deve englobar qualidade e densidade óssea. 
• É a desordem esquelética mais comum, caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, 
predispondo fraturas. 
• Regiões mais precocemente atingidas: ossos trabeculares – vértebras dorsais e lombares – região distal do 
rádio (Colles). 
- Osso trabecular é um osso mais poroso, mais metabolicamente ativo, enquanto o osso cortical é mais 
endurecido e com menor metabolização. 
- Vale lembrar que o osso é um tecido muito ativo, tendo, em média, 20% do osso sendo renovado anualmente. 
• As mulheres são mais propensas, principalmente após a menopausa (devido a relação com o estrogênio). 
• Alta morbidade, redução da independência. 
• Mortalidade de 20% após fratura de quadril. 
TECIDO ÓSSEO: 
• Tecido especializado em constante renovação/remodelação. 
• Pico massa óssea – nascimento até 3ª década de vida. 
- Em um momento da vida todo mundo começa a perder osso, e o risco de desenvolver osteoporose relaciona-
se a quanto de massa óssea a gente ganhou no período de ganho (pico de massa óssea até a 3ª década de 
vida). Então, é importante se cuidar nesse período, evitando, por exemplo, dietas muito restritivas, que 
podem levar a um pico de massa óssea menor, levando a uma maior chance de desenvolver osteoporose. 
• Fatores que influenciam: raciais, genéticos, nutricionais, hormonais, atividade física. 
FISIOLOGIA: 
• Osso cortical: camada externa. 
• Osso esponjoso ou trabecular: camada interna – interior dos ossos longos e esqueleto axial. 
• Por que a mulher desenvolve osteoporose mais cedo? Porque um dos fatores de risco para desenvolver a 
osteoporose é a queda do estrogênio. A falta de estrogênio vai inicialmente atuar no osso trabecular e 
posteriormente também no cortical. 
 
 
 
 
 
 
 
• Osteoblastos: células responsáveis pela formação do osso. 
• Osteoclastos: células responsáveis pela destruição do osso. 
• A renovação do osso começa com a ação do osteoclasto, que destrói a massa óssea e estimula o osteoblasto 
a formar o osso. 
 
Bruna Argolo 
 
• A densidade é uma das coisas responsáveis pela força óssea, mas 
temos que pensar também na qualidade óssea, que envolve a 
microarquitetura, o turnover ósseo, a mineralização e a celularidade. 
• Para a fisiopatologia do osso, é necessária uma ação sincrônica 
entre osteoblastos e osteoclastos. Os níveis de cálcio e de vitamina 
D também são essenciais nesse processo. 
CAUSAS DE OSTEOPOROSE: 
• Primária: 
- Tipo I: pós menopausa –> alta reabsorção óssea. 
- Tipo II: senil –> diminuição da atividade osteoblastica. 
• Secundária: 
- Medicamentos: corticoides, heparina, lítio, antirretrovirais, antivirais, diuréticos, L tiroxina (em excesso). 
OBS: Lembrando que o aumento do risco de osteoporose com o uso desses medicamentos se relaciona ao uso 
crônico, e não ao uso agudo. 
- Endócrinas: hipertireoidismo, síndrome de Cushing (aumento da produção do corticoide endógeno), 
hiperparatireoidismo (aumento do hormônio da paratireoide – PTH), hipogonadismo. 
OBS: O PTH (paratormônio) tem como uma de suas funções tirar o cálcio do osso, normalizando a calcemia. 
Então, o hiperparatireoidismo faz com que o cálcio do osso esteja sendo removido em excesso, não tendo 
cálcio para formar osso e manter a renovação. O hiperparatireoidismo pode ser por tumor de paratireoide 
ou por hipertrofia da glândula. 
OBS: A cirurgia bariátrica é um fator de risco para a osteoporose, porque como no geral ela é desabsortiva, 
não absorve adequadamente o cálcio, fazendo com que a paratireoide libere mais PTH, o que pode favorecer 
esse desenvolvimento da osteoporose. 
- Metástases ósseas de câncer. 
• As causas primarias são a maioria em osteoporose. 
• Geralmente, quando a osteoporose acontece antes dos 50 anos, isso é resultado de uma causa secundária. 
• Uma das principais caudas de osteoporose secundaria é o uso de corticoides. 
PICO DE MASSA ÓSSEA: 
• Todos nós temos um ganho de massa óssea até um pico e, posteriormente, essa massa óssea começa a cair. 
 
Bruna Argolo 
 
• Se por uma síndrome desabsortiva, por uma 
dieta inadequada, ou por algum outro motivo, 
a pessoa chega aos 30 anos sem formar uma 
boa quantidade de massa óssea, o risco de ter 
osteoporose vai ser maior e mais precoce. 
OBS: Hoje em dia temos pacientes que fazem 
bariátrica muito jovens, com 16/18 anos, 
então eles ainda não atingiram o pico de massa 
óssea e deve-se ter muita atenção com esse 
paciente na reposição de cálcio e vitamina D, 
para que esse pico não seja prejudicado. 
• Então, ter um pico de massa óssea adequado é 
essencial para evitar a osteoporose. 
FATORES DE RISCO: 
• Não modificáveis: 
- Idade 
- Sexo (feminino é mais susceptível) 
- Genética 
- Etnia (brancos são mais susceptíveis) 
• Modificáveis: 
- Sedentarismo 
- Nutricionais 
- Hábitos de vida 
- Hipogonadismo 
- Imobilização 
OBS: Apesar do sedentarismo ser um fator de risco, a obesidade acaba sendo um fator de proteção, porque 
devido ao peso ocorre a ativação da remodelação óssea e acaba aumentando a parte muscular ao redor do 
osso, para evitar fraturas. 
OBS: Álcool, tabagismo e café aumentam o risco de osteoporose. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
• Paciente assintomático 
• Cifose e perda estatural 
• Dor ou deformidade – associadas às fraturas 
• Anamnese – história reprodutiva (menarca, gestações, ciclos menstruais e idade da menopausa) 
• Padrão nutricional – ingestão de cálcio 
• Exposição ao sol 
• Tabagismo 
• Ingestão de álcool 
• Antecedentes mórbidos – hipertireoidismo, diarreia crônica, uso de corticoides e outras medicações 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
• Identificar causas secundarias de osteoporose 
• Cálcio, hemograma, 25 hidroxi vitamina D, PTH, fosforo 
• Marcadores bioquímicos de remodelação óssea – osteocalcina, fosfatase alcalina (total ou ósseo específica), 
pró peptídeos do colágeno tipo 1, C-telopeptídeo 
OBS: Esses marcadores bioquímicos de remodelação óssea são mais pedidos após o início do tratamento. A 
osteocalcina e a fosfatase alcalina elevadas significam formação óssea, enquanto o CDX1, o NTX1 e RANKL 
já seriam mais marcadores de reabsorção óssea. 
 
Bruna Argolo 
 
OBS: O tratamento da osteoporose pode ter como ferramenta o uso de antirreabsortivo ósseo, e ai nesse 
caso a gente dosa esses marcadores e depois de uns 3 meses de tratamento a gente dosa novamente para 
ver se o tratamento está tendo efeito. 
OBS: O estrogênio nem sempre precisa ser pedido de rotina, porque se é uma paciente que está na 
menopausa, já sabemos que o estrogênio está baixo. Seria o caso de pedir dosagem desse estrogênio em 
paciente que tem hipogonadismo, por exemplo, mas não na rotina de toda paciente. 
DIAGNÓSTICO: 
• O diagnóstico é feito através da densitometria óssea, que tem como objetivo determinar a densidade mineral 
óssea. 
• É um aparelho que emite ondas de raio X (baixa radioatividade). 
• De quais locais pedimos a densitometria e porquê? 
- Coluna lombar (L1-L4) –> para avaliar ossos mais trabeculares 
- Fêmur total –> para avaliar o osso mais cortrical 
- Colo do fêmur e antebraço (rádio distal ou 33%) também podem ser pedidos 
OBS: Pedindo coluna lombar e fêmur total já dá para fazer uma avaliação mais global desse paciente. 
OBS: Para pacientes pós cirurgia bariátrica, que tem maior risco de perda óssea, é importante pedir uma 
densitometria antes da cirurgia para poder acompanhar a perda óssea após a cirurgia.Entretanto, a maioria 
dos aparelhos de densitometria suportam apenas até 150 kg, enquanto grande parte dos pacientes de 
cirurgia bariátrica pesam mais que isso, então para esse paciente pode pedir a densitometria óssea de 
antebraço. 
• A densitometria dá o resultado em 2 scores: 
- Z score: compara a densidade óssea da pessoa com a densidade óssea de indivíduos da mesma idade; por 
exemplo, um paciente de 50 anos faz a densitometria e o Z score dele vai ser a comparação do resultado 
dele com a média das pessoas da mesma idade. 
- T score: compara a densidade óssea à de adultos jovens (20 a 30 anos); então esse mesmo paciente de 50 
anos teria a sua densidade óssea sendo comparada à de adultos jovens. 
• O que de fato define se o paciente tem osteoporose ou não é o T score, que avalia se esse paciente tem 
maior ou menor risco de fratura. 
• Algumas doenças como artrose e fraturas previas podem elevar falsamente a densitometria, então é 
importante estar atento. 
• O Z score tem um uso maior para a avaliação de osteoporose secundaria; por exemplo, mulher de 35 anos 
que usa corticoide, vamos usar o Z score para avaliar a situação dela. 
• Esse gráfico mostra a distribuição normal de densidade mineral óssea do fêmur total em mulheres. 
• Vamos trabalhar com desvio padrão: 
- Até -1 DP está normal 
- Entre -1 e -2,5 é considerado osteopenia (massa óssea que não é normal, mas que também não apresenta 
grande risco para fratura) 
- Menos do que -2,5 é osteoporose 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Esse é um laudo de densitometria óssea. 
• No que vamos focar? No T score. O T score é -2,3. O T score já mostra a osteopenia. 
• Já o Z score está normal (-1). Porque o Z score está comparando essa pessoa de 60 anos com outra de 60. 
INTERPRETAÇÃO DA MASSA ÓSSEA E DO RISCO DE FRATURA: 
• Para homens com mais de 50 anos e mulheres na pós menopausa ou climatério usamos o T score: 
- Até -1: normal 
- De -1,01 até -2,49: osteopenia ou baixa massa óssea 
- Menor ou igual a -2,5: osteoporose 
OBS: Se possível, fazer o exame sempre na mesma máquina 
• Para homens com menos de 50 anos e mulheres que ainda não entraram na menopausa/climatério podemos 
usar o Z score. 
• Não tem sido difícil 
conseguir a densitometria 
óssea pelo SUS, mas no 
caso de ter qualquer 
problema na realização 
desse exame, podemos usar 
o FRAX. 
• O FRAX é um aplicativo em 
que colocamos vários dados 
do paciente e ele refere se 
o paciente tem alto ou 
baixo risco para fraturas, 
podendo “substituir” a 
densitometria em certas 
situações. 
 
 
 
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TRIAGEM (DEXA): 
• Quando eu vou pedir uma densitometria óssea? 
- Mulheres acima de 65 anos 
- Homens acima de 70 anos 
- Mulheres e homens acima de 50 anos que apresentam perfil 
de risco ou que já apresentaram fratura osteoporótica 
OBS: É importante levar em conta a individualidade do 
paciente. Se eu tenho uma paciente de 40 anos que fez uma 
bariátrica aos 28, então tem um perfil de risco importante e 
deve ter uma densitometria previa, então por que não fazer 
essa avaliação para essa paciente? 
TRATAMENTO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O objetivo do tratamento é 
diminuir o risco fratura. 
• Atividade física resistida = 
fortalecimento da musculatura 
que ajuda a prevenir fraturas. 
• É necessário ter atenção com o 
cálcio: 
- Ingestão adequada de cálcio? 
- 1 a 1,2 g de cálcio ao dia; 
- Preferir cálcio alimentar; 
- Suplementação: náuseas, 
obstipação intestinal, azia, 
litíase renal. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
• Indicação: presença de fratura por fragilidade, independente do T score. 
• Indicação pelo T score: 
- T score menor ou igual a -2,5 (osteoporose) 
- T score entre -1,5 e -2,49 (osteopenia) com fatores de risco 
 
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• Então existe tratamento para a osteopenia? O objetivo maior de tratar osteoporose é diminuir o risco de 
fratura. Na osteopenia ainda não há um risco tão alto, então o maior objetivo na osteopenia seria evitar a 
progressão para a osteoporose. Então o que seria feito para isso? Ver como estão os níveis de cálcio e 
vitamina D dessa pessoa, para uma possível reposição, muitas vezes já é suficiente. Porém, em caso de haver 
um paciente com osteopenia, e além da osteopenia, esse paciente tem muitos fatores de risco para 
osteoporose, podemos já lançar mão dos antirreabsortivos. Então a situação de tratamento para osteopenia 
é bem individualizada. 
• MEDICAMENTOS: 
- Estimuladores da formação óssea: Teriparatida 
OBS: A Teriparatida é como se fosse um PTH 
sintético; mas o PTH não tira o cálcio do osso? O PTH 
de forma continua tira o cálcio do osso, mas de forma 
intermitente não. Então esse medicamento é um PTH 
sintético usado subcutâneo para aumentar a 
formação óssea. É usado em casos mais graves, com 
risco de fratura muito grande, e é um medicamento 
bastante caro e de difícil acesso pelo SUS. 
- Inibidores da reabsorção óssea: bisfosfonatos 
(escolha), estrogênios, calcitonina, moduladores 
seletivos dos receptores de estrógeno (SERM), 
denosumab 
OBS: Estrogênios vão ser usados para reposição hormonal nas pacientes que precisam, o que não 
necessariamente é o tratamento para a osteoporose, mas acaba melhorando a reposição de massa óssea. 
OBS: A calcitonina quase não se usa. 
OBS: O denosumab é injetável, a cada 6 meses, e é um anticorpo monoclonal que inibe o RANKL, o que diminui 
a reabsorção óssea. 
OSTEOPOROSE NO HOMEM: 
• 30% das fraturas osteoporóticas ocorrem nos homens. 
• 15 a 25% das fraturas: deficiências androgênicas. 
• Mesmas causas secundarias: hipogonadismo, uso prévio de corticoide, abuso de álcool, passado de ressecção 
gástrica. 
• Pacientes trans: mantém a massa óssea com reposição hormonal. 
OSTEOPOROSE POR USO DE CORTICOIDE: 
• Causa mais comum de osteoporose secundária. 
• Endógenos (Síndrome de Cushing) ou exógenos. 
• Uso de glicocorticoide (5mg/dia de Predinisosa por > 3 meses) 
• Fraturas: 30 a 50% dos usuários crônicos de corticoide 
• Corticosteroides: 
- Supressão de atividade dos osteoblastos – redução na massa óssea e fragilidade para reagir a microlesões. 
- Inibição de absorção intestinal do cálcio. 
- Aumentam a produção de RANK promovendo atividade osteoclástica 
• Recomendações em usuários de corticoide: 
- Dosagem anual de 25 OH vitamina D, acompanhar estatura 
- Cessar tabagismo, reduzir ingestão de álcool e realizar atividade física 
- Reposição de cálcio e vitamina D 
- Mulheres pós menopausa e homens > 50 anos: avaliar introdução de bisfosfonato – tratar precocemente