Endocrinologia - Aula 5 - Osteoporose

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Beatriz Machado de Almeida 
Endocrinologia – Aula 5 
Introdução 
• Definição: Doença esquelética silenciosa (muitas 
vezes o paciente procura o médico devido a dores 
ósseas, como dor na coluna ou nas pernas, 
associando isso a osteoporose, mas ... na 
realidade, a osteoporose não dói!). Caracterizada 
por resistência comprometida, predispondo a um 
risco aumentado de fraturas. 
• Resistência óssea reflete a integração de dois 
fatores: densidade óssea (grama de osso por 
cm²) e qualidade óssea. 
• A osteoporose, em geral, é silenciosa, mas pode 
vir a doer quando se tem uma fratura 
osteoporótica ou abaulamento da vértebra. 
O principal objetivo no tratamento da osteoporose é 
evitar que esse paciente tenha uma fratura. 
Antigamente existia um tratamento com fluoreto de 
sódio para tratar a densidade óssea e começou a 
perceber que melhorava a densidade óssea e não 
tinha diminuição do risco de fratura. Pois, esse osso 
de densidade aumentada era de baixa qualidade. 
O PRINCIPAL PROBLEMA DA OSTEOPOROSE 
É O FATOR DE RISCO PARA FRATURA! 
• Fator de risco para fratura (devido ao 
comprometimento da resistência óssea). 
• Desordem esquelética mais comum. 
• Regiões mais precocemente atingidas: ossos 
trabeculares (vértebras dorsais e lombares) e 
região distal do rádio (Colles) 
• Mais tardiamente: regiões de osso cortical – colo 
femoral, transtrocantéricas. 
É importante lembrar que o osso basicamente tem 
osso trabecular, que é aquele osso mais esponjoso 
(encontrando-se mais a nível de coluna, tendo um 
metabolismo bem acelerado), e o osso cortical, que é 
aquele osso mais endurecido, relacionado com ossos 
mais longos, como o fêmur, úmero (tem um 
metabolismo do cálcio com uma velocidade um pouco 
mais lenta do que o osso trabecular). 
Quando se avalia uma osteoporose em mulheres, ela 
acontece logo depois da menopausa, e osso que perde 
a densidade mais rápido é o trabeculado. Já em 
homens acima de 70 anos será a de osso cortical. 
• Mulheres mais propensas. 
• Alta morbidade, redução da independência. 
• Mortalidade de 20% após fratura de quadril. Não 
se refere isoladamente a fratura, até porque a 
morte geralmente vem depois de 1-2 anos, sendo 
relacionada a uma série de coisas. 
Por ser uma doença que não apresenta sintomas, 
muitas vezes ela vai se manifestar como uma fratura. 
Como é uma doença que em grande parte se manifesta 
com o avançar da idade, ter uma queda/fratura vai 
fazer com que a recuperação seja mais lenta, levando 
à morbidade e a perda da independência. 
Tecido ósseo 
• Tecido especializado em constante 
renovação/remodelação, responsável pela 
sustentação do esqueleto. 
• Pico massa óssea – nascimento até 3º década da 
vida (em torno dos 20-25 anos). 
Se na fase inicial da vida exista algo que interfira no 
ganho dessa massa óssea, que contribua para que não 
se atinja o pico adequado, provavelmente vai haver um 
maior risco de osteoporose no futuro. Portanto, é 
importante que se atinja o pico da massa óssea na 
idade adequada. 
• Fatores que influenciam: raciais, genéticos, 
nutricionais (dieta inadequada), hormonais, 
atividade física (sedentarismo é fator de risco). 
Um indivíduo com baixo peso muitas vezes está 
relacionado com um maior risco de osteoporose, 
principalmente por não ter feito um pico de massa 
óssea adequada, como também pela provável 
deficiência da ingesta de cálcio e/ou de vitamina D. 
Além disso, existem outras alterações que podem 
contribuir para que esse pico de massa óssea não 
ocorra de forma adequada. 
Cuidado com o café, viu gente? (Isso, com certeza, 
foi a pior informação que eu já ouvi na aula ) 
 
 
Osteoporose 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Fisiologia 
No organismo, existem predomínios de determinados 
tipos de ossos, a depender do local. 
O osso possui a parte trabecular (mais vascularizada, 
mais porosa, troca metabólica bem acentuada). O 
osso cortical situa-se na região mais externa do osso 
(Ex. úmero e fêmur possuem predomínio de osso 
cortical). 
• Osso cortical – camada externa. 
• Osso esponjoso ou trabecular – 
camada interna – interior dos 
ossos longos e esqueleto axial. 
• Osso: predomina colágeno tipo 1 onde se deposita 
o cálcio sob a forma de cristais de hidroxiapatita. 
Osteoblastos – formação da matriz óssea 
A formação e metabolização 
óssea se dá a partir dos 
osteoblastos (produtores de 
osso) e os osteoclastos (iniciam 
a degradação óssea). 
O osso começa com a partir da degradação, que 
funciona e estimula mais. Primeiramente acontece 
uma reabsorção óssea pelo osteoclasto e depois o 
osteoblasto trabalha naquele osso que foi 
reabsorvido, funcionando. 
Em uma pessoa adulta, há o 
equilíbrio entre essa 
atividade osteoclástica e a 
atividade osteoblástica. Na 
fase senil isso vai se perdendo à medida que a 
atividade osteoclástica tem um predomínio. 
Osteoblastos x osteoclastos 
Remodelação x reabsorção 
 
É interessante salientar que o osteoclasto começa a 
fazer esse efeito de reabsorção óssea e o 
osteoblasto compensa essa ação com a remodelação. 
Entretanto, esse equilíbrio é perdido na fase mais 
senil, quando a atividade osteoclástica tem 
predomínio em relação à atividade osteoblástica. 
Na osteoporose, ocorre um predomínio na reabsorção 
óssea, e a remodelação não ocorre de forma rápida e 
eficiente como esperada. 
Força óssea 
A densidade óssea (grama/cm²) e a qualidade são 
muito importantes nesse processo. Dentro de 
qualidade óssea pode-se destacar: arquitetura do 
osso, mineralização em relação a celularidade e 
atuação do colágeno (faz bastante diferença). 
 
Causas 
• Acontece principalmente pelo predomínio de 
reabsorção óssea através de osteoclastos 
sobrepondo os osteoblastos. 
Podem se dividir em: 
• Primária: 
• Tipo 1 → Pós menopausa – alta reabsorção óssea. 
O estrogênio tem um efeito protetor, e quando a 
mulher perde esse estrogênio, existe um aumento 
muito grande da reabsorção óssea, e muitas vezes em 
5-10 anos pode evoluir para uma osteoporose. 
• Tipo II → senil - diminuição da atividade 
osteoblástica. 
Esse tipo pode ocorrer tanto na mulher 
(independente do estrógeno) quanto no homem. 
 
 
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Primeiramente aparece a pós menopausa e depois a 
senil, quando o homem ou mulher passam dos 70 anos. 
O homem não desenvolve a tipo I (tem a osteoporose 
senil ou secundária), que ocorre logo após os 50 anos. 
A tipo II geralmente ocorre após os 70 anos. Quando 
a mulher passa dos 70 anos, ela tem um predomínio da 
osteoporose senil. 
• Secundária: 
• Medicamentos: uso crônico de corticoides (O 
PRINCIPAL), heparina, lítio, anti retrovirais, anti 
virais, diuréticos, L tiroxina (dose em excesso). 
Quando o hormônio tireoidiano é utilizado para 
reposição, não se tem esse risco, ou seja, esse risco 
só ocorre se houver excesso de medicação. 
• Endócrinas: hipertireoidismo, síndrome de 
Cushing, hiperparatireoidismo (tira o cálcio do 
osso), hipogonadismo. 
• Metástases ósseas de câncer. 
 
• O gráfico mostra como é o ganho normal de massa 
óssea durante os anos. Observa-se que todos os 
indivíduos vão ganhando massa óssea ao longo da 
vida, até chegar na terceira década, e 
posteriormente ocorre um declínio, devido à 
perda de massa óssea, 
• Exemplo: se uma pessoa inicia uma dieta pobre em 
cálcio e diminui o aporte de Vit D a curva vai 
modificando, e chega em um pico que pode ser até 
menor. 
• Depois de uma certa idade vai se perdendo massa 
óssea, e em torno dos 70 anos que entra em um 
limiar de fraturas. O problema é que a mulher 
perde muita massa óssea pela alta velocidade de 
reabsorção óssea que acontece pela deficiência 
do estrogênio. 
• O próprio tratamento da doença já começa desde 
a infância, oferecendo alimentos ricos em cálcio. 
Fatores de risco 
• Não modificáveis: idade(acima de 70 anos), sexo 
(feminino), genética, etnia (pessoas brancas). 
• Modificáveis: sedentarismo, deficiências 
nutricionais, hábitos de vida (cafeína – acima de 
200 mg), tabagismo e etilismo), hipogonadismo, 
imobilização. 
A obesidade é um fator de ¨proteção¨ da 
osteoporose, ou seja, indivíduos obesos são menos 
propensos a desenvolverem osteoporose. 
Fatores de risco para fraturas 
Gênero, aumento da idade, diminuição do IMC, etnia, 
fratura, artrite reumatoide, osteoporose, corticoide, 
tabagismo, álcool, diminuição da DEXA. 
OBS: Quanto maior o IMC menor o risco de 
osteoporose. 
 
Avaliação clínica 
• Paciente assintomático: O diagnóstico 
geralmente é inesperado, o paciente vai ao 
consultório com outras queixas. 
• Cifose e perda estatural (muitas vezes existe um 
colapso das vértebras, e isso pode impactar na 
diminuição da altura). 
• Dor ou deformidade – associadas às fraturas. 
• Anamnese → história reprodutiva (menarca, 
gestações, ciclos menstruais e idade à menopausa 
- importante). 
 
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Uma das coisas que contribui e é fator de risco 
bastante importante relacionada à osteoporose é a 
menopausa precoce. 
É importante avaliar história de cirurgia bariátrica. 
Quando bem indicada, é uma excelente ferramenta 
para o tratamento da obesidade e do diabetes. 
Porém, se as reposições não forem feitas 
adequadamente, esse paciente tem um maior risco de 
osteoporose. 
• Padrão nutricional – ingestão de cálcio – exposição 
ao sol. 
• Tabagismo, uso de álcool. 
• Antecedentes mórbidos – hipertireoidismo, 
diarreia crônica, uso de corticoide e outras 
medicações. 
A história clínica não é tão rica! É preciso ficar 
atento aos fatores de risco. 
Importante sempre procurar a Osteoporose 
secundária. 
Avaliação laboratorial 
• Identificar causas secundárias de osteoporose: 
mesmo que a idade seja compatível, possa ser que 
a osteoporose não seja desencadeada pela idade, 
mas sim devido a causas secundárias. 
• Cálcio, hemograma, 25 hidroxi vitamina D, PTH: 
mais solicitada na prática clínica. 
• Marcadores bioquímicos de remodelação óssea: 
osteocalcina, fosfatase alcalina (mais solicitado, 
é um marcador de formação óssea - total ou 
específica), pró-peptídeos do colágeno tipo 1, C-
telopeptídeo. 
❖ Entra para avaliar se há uma reabsorção óssea 
importante. 
❖ Às vezes, os marcadores entram no acompanhamento, 
ao se estipular o tratamento, analisando se o mesmo 
é ou não eficaz. 
Densitometria óssea (DO) 
É o principal exame, que fecha o diagnóstico de 
osteoporose. Apesar de usar raio X, a densitometria 
é um exame pouco radioativo. Porém, ela não 
diferencia se é um osso trabecular ou cortical. 
Sempre que o exame é solicitado, pede-se 
densitometria de coluna lombar (osso+ trabecular) e 
fêmur (osso mais cortical), pois é importante avaliar 
pelo menos em 2 sítios para saber como encontra-se 
o paciente em relação à densidade óssea. 
Alguns pacientes, antes de fazer a cirurgia 
bariátrica, costuma-se solicitar uma densitometria 
óssea, pois se quer avaliar, após a cirurgia, como está 
sendo a perda de massa óssea. O aparelho que realiza 
esse exame normalmente suporta até 150kg, então 
em muitos pacientes não se consegue realizá-lo. 
Então, nesses casos, a alternativa é utilizar o 
antebraço. 
Objetivo – determinar a densidade mineral óssea. 
• Coluna lombar (L1-L4), fêmur total e colo do 
fêmur. 
• Antebraço (radio distal ou 33%). 
Ele vai ser dado em Z e T escore. 
• Z escore → Compara densidade óssea de 
indivíduos da mesma idade. Ele avalia se o 
paciente tem BAIXA massa óssea, e se considera 
um desvio de -2. 
MASSA ÓSSEA BAIXA ≠ OSTEOPOROSE 
• T escore → Compara densidade óssea com 
adultos jovens (20 a 30 anos). 
O diagnóstico de osteoporose na densitometria óssea 
é dado pelo T escore. 
O Z escore não é utilizado para o diagnóstico da 
osteoporose, mas sim para identificar se o paciente 
tem uma massa óssea compatível para a sua idade, 
sendo utilizado em paciente mais jovens, ou seja, 
paciente com menos de 50 anos. Não é possível dizer 
se esse paciente possui uma baixa densidade óssea. 
Quando se faz densitometria em um paciente com 
menos de 50 anos de idade, não se utiliza o T score; 
usa só o Z escore, porém, não tem como dizer se ele 
tem ou não osteoporose. 
Doenças degenerativas e fraturas podem elevar 
falsamente a DMO. Portanto, alguns pacientes que 
tem muita artrose na coluna, às vezes é interessante 
fazer a densitometria de antebraço, para que não se 
tenha um resultado falso. 
Muitas vezes o paciente tem o Z escore normal e o T 
escore alterado, e é nisso que devemos prestar 
atenção. 
 
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Imagem 1: representação do aparelho de 
densitometria óssea, que se assemelha a um 
tomógrafo. A radioatividade desse exame é inferior 
à de um raio X simples. A densidade é dada em 
mg/cm². O ideal é que se faça em 2 sítios com 
predomínio ósseo distinto. 
 
Gráfico: observa-se a massa óssea de um fêmur total. 
A linha tracejada indica a média de pico de massa 
óssea. Quando o paciente se encontra -1DP, ele não 
tem nada. Entretanto, quando ele tem -2,5DP, ele tem 
osteoporose. 
 
Aqui é como se vem um laudo de densitometria óssea, 
Nesse caso, o paciente tem osteopenia. 
• Geralmente, só se analisa o Z escore em uma 
população mais jovem (ex. adolescente e adultos 
jovem). 
• Em um paciente que realizou cirurgia bariátrica, 
o Z escore é importante fator a ser avaliado. 
OSTEOPENIA X OSTEOPOROSE: QUAL A 
DIFERENÇA? 
A Osteopenia é a parte intermediária entre a 
densidade óssea considerada normal para a 
osteoporose. Nem sempre é necessário o uso de 
medicamentos para tratar. 
OBS: a avaliação é feita com o T Escore 
Interpretação 
O T escore só terá validade para homens com mais de 
50 anos e mulheres na pós menopausa ou climatério. 
T escore: 
• Até -1 → Normal. 
• De -1, 01 até - 2,49 → osteopenia ou baixa massa 
óssea. 
• < ou = - 2,5 → Osteoporose. 
Se possível, fazer o exame sempre na mesma máquina, 
pois a calibragem pode ser diferente de uma para 
outra. 
Toda vez que se tem um paciente com 
probabilidade/fatores de risco para osteoporose, 
deve-se solicitar a densitometria óssea. Esse exame, 
na maioria das vezes, não é difícil de marcar, 
conseguindo relativamente fácil pelo SUS, até porque 
não é exame de urgência. Existem situações nas quais 
o paciente tem uma certa dificuldade em realizar 
esse exame, podendo-se pensar em alternativas. 
FRAX 
 
Quando não tem a densitometria óssea, ou o paciente 
possui alguma limitação que o impossibilita de realizar 
esse exame, e se quer avaliar ainda mais esse risco 
de fratura, tem o FRAX. O médico entra através do 
link, informa os dados necessários, e ele disponibiliza 
o risco de fratura, utilizando-o no caso da 
incapacidade de realizar densitometria, avaliando-se 
a necessidade de tratamento. 
 
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Além disso, no paciente que em que a densitometria 
acusou osteopenia, mas ainda se tem dúvidas, pois 
acha que o paciente possui um fator de risco a mais, 
pode-se utilizar o FRAX para ajudar na decisão. 
A DO é sempre pedida em: 
• Mulheres >= 65anos / Homens 
>70 anos. 
• Homens ou mulheres acima de 
50 anos + fator de risco 
importante. 
• Se já tiver uma fratura osteoporótica. 
• Menopausa precoce. 
Tratamento 
• Prevenção – assegurar pico de massa óssea 
adequado e evitar perda óssea. Primeira coisa. 
• Evitar/cessar fatores de risco: 
• Parar de fumar. 
• Reduzir consumo de cafeína e álcool. 
• Prevenção de quedas: desde fortalecer a 
musculatura para que o paciente tenha mais 
firmeza e equilíbrio, até proporcionar um 
ambiente que tenha menos risco de quedas. 
• Atividade física resistida: preferir musculação, 
tanto para ganho de força quantopara ganho de 
massa muscular. Muitas vezes, a falta de 
equilíbrio é desencadeada pela baixa massa 
muscular (sarcopenia). Cuidados com atividades 
que propiciam a queda. 
Suplementação de cálcio 
1. Ingestão adequada de cálcio. 
2. 1 a 1,2g de cálcio ao dia. 
3. Preferir cálcio alimentar. 
4. Suplementação, náuseas, obstipação intestinal, 
azia, litíase renal. 
É importante estar atento à suplementação de cálcio. 
Dentro da anamnese, é importante avaliar se ele está 
com uma ingesta adequada de cálcio, ou seja, 1g a 1,2g 
de cálcio por dia. Dentro desse suporte, se for 
identificado que esse paciente esteja ingerindo 
menos cálcio, deve-se dar preferência ao cálcio 
alimentar, mas se não for possível, suplementa-se. É 
importante se atentar que a suplementação de cálcio 
em alguns pacientes pode levar a náuseas, obstipação 
intestinal, azia, ou até litíase renal. A epigastralgia é 
uma queixa importante, e, geralmente se faz a 
suplementação de cálcio após a refeição. 
Existem muitos pacientes que não toleram uso de 
cálcio devido à obstipação intestinal ou epigastralgia. 
 
Principais alimentos com maior quantidade de cálcio: 
1 copo de leite, 1 fatia de queijo minas, 1/4 xícara de 
amêndoas, 1 laranja média, 1 iogurte, 4 colheres de 
espinafre cozida, 100 g de sardinha em conserva, ½ 
xícara de brócolis cozido. Nem sempre é possível 
chegar à quantidade de cálcio adequada só com a 
alimentação, mas é importante sempre fazer esse 
inquérito. 
Tratamento farmacológico 
Deve-se tratar a osteoporose para diminuir o risco de 
fraturas. 
Indicação – presença de fratura por fragilidade, 
independente do T score. 
Se o FRAX demonstra que o paciente possui uma 
chance maior (acima de 3%) de fratura, já se inicia o 
tratamento. 
• T score < ou = - 2,5. 
• T escore entre < ou = - 1,5 (osteopenia) com 
fatores de risco. 
Temos 2 formas de tratar: 
• Estimuladores da formação óssea – Teriparatida. 
Porém, é injetável e cara. Usamos em pacientes 
que tenham um maior risco de fraturas. 
• Inibidores da reabsorção óssea (são os de 
primeira escolha – tratamento inicial) – 
bifosfonatos (escolha – semanal – tem no SUS). 
Outros bifosfonatos semanais e mensais, 
estrogênios (reposição hormonal pós menopausa – 
optativo), calcitonina, moduladores seletivos dos 
 
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receptores de estrógeno, (SERM) denosumab 
(medicação semestral e injetável). 
Moduladores seletivos dos receptores de estrógeno 
são aqueles medicamentos que atuam nos receptores 
de estrógeno ali do osso, mas atuam também em 
outros órgãos (ex.mama), podendo aumentar o risco 
para CA de mama. 
• O denosumab - Geralmente se usa em pacientes 
que não há melhora com o bifosfonato. 
• O Estrôncio é um medicamento que estimula 
tanto a formação óssea como reabsorção óssea. 
Não tem no brasil. 
• Teriparatida estimula a formação óssea, mas é 
muito cara. Essa droga é indicada quando falha do 
bifosfonato e fraturas. 
(Essa parte de tratamento farmacológico eu 
realmente não consegui entender). 
Osteoporose no homem 
• 30%das fraturas osteoporóticas ocorrem nos 
homens 
• 15-25% das fraturas- deficiência androgênica 
• Mesmas causas secundárias (prestar muita 
atenção -hipogonadismo, uso prévio de corticoide, 
abuso de álcool, passado de ressecção gástrica. 
• Paciente trans- mantém a massa óssea com 
reposição hormonal. 
Osteoporose por uso de corticoide 
• Causa mais comum de osteoporose secundária. 
• Endógenos (Síndrome de Cushing) ou exógenos. 
• Uso de glicocorticoides (5mg/dia de Predinisona 
por >3 meses). O mais comum é o uso exógeno 
crônico de cortisol. 
• Fraturas – 30 a 50% dos usuários crônicos de 
corticoide. 
Corticosteroides 
• Supressão da atividade dos osteoblastos, 
redução na massa óssea e fragilidade para reagir 
a microlesões. 
• Inibição da absorção intestinal de cálcio. 
• Aumentam a produção de RANK (onde o 
denosumab vai agir) promovendo atividade 
osteoclástica. 
 
RECOMENDAÇÕES EM USUÁRIOS DE 
CORTICOIDE 
• Dosagem anual de 25 OH vitamina D, acompanhar 
estatura. 
• Se o paciente tem fatores de risco importante 
deve-se: 
• Cessar tabagismo, reduzir ingestão de álcool e 
realizar atividade física. 
• Reposição de cálcio e vitamina D. 
• Mulheres pós menopausa e homens >50 anos – 
avaliar introdução de bifosfonato – tratar 
precocemente. 
Conclusão 
• Alta prevalência. 
• Subdiagnosticada e subtratada. 
• Fraturas osteoporóticas estão associadas com 
significativa morbidade e mortalidade. 
• O diagnóstico correto e o manejo terapêutico 
adequado são fundamentais para reduzir as 
consequências desta doença.