Diagnóstico por imagem - Padrões patológicos na TC

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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
Janela de pulmão 
 
Na janela de pulmão há um tour de cinza. O pulmão 
não fica bem preto como é na janela de mediastino. 
A TC é feita apenas uma vez e com o janelamento 
é possível avaliar tanto o pulmão quanto o 
mediastino. A primeira janela a ser avaliada vai ser 
direcionada pela queixa do paciente, mas ambas as 
janelas devem ser avaliadas para todos os pacientes. 
No programa utilizado para ver os exames, é possível 
modificar essas janelas e fazer reconstruções em 
múltiplos planos. É uma avaliação mais dinâmica. 
Com essa janela é possível avaliar o arcabouço 
pulmonar, áreas de enfisema, bronquiectasias, 
consolidação pulmonar, áreas em vidro fosco. 
O pulmão é dividido em segmentos (não vai cair na 
prova as especificações). Saber: o pulmão direito 
tem 3 lobos e o pulmão esquerdo tem 2 lobos. 
Imagem normal: vaso maior que o brônquio. Há um 
vaso redondinho – em branco (líquido) e brônquio 
também redondinho – em preto (gás). 
Na imagem é possível ver uma estrutura branca 
linear saindo do hilo e indo para a periferia em 
forma radiada que são os vasos sanguíneos. Essa 
tomografia é transversal e tem o vaso branco com 
a densidade de líquido e o brônquio preto com 
densidade de ar, que sempre acompanha o vaso em 
todas as direções. Tanto o brônquio quanto o vaso 
vai ser tubular, comprido ou redondo, a depender 
da forma como o feixe de raio x incide sobre ele, vai 
depender do direcionamento. 
Resumo: A janela de pulmão realça as estruturas do 
parênquima e da arquitetura pulmonar, mas apaga 
todo o resto (arco aórtico, corpo vertebral, 
estruturas da parede torácica, estruturas ósseas). 
Avaliação de: arcabouço pulmonar, áreas de 
enfisema, bronquiectasias, consolidação pulmonar, 
áreas em vidro fosco. 
Se o paciente relatar queixa de bronquiectasia ou 
enfisema pulmonar, vamos direto para a janela de 
pulmão e depois coloco a janela de mediastino. 
 
Imagem: incidência paralela aos brônquios e vasos. 
Brônquio hipoatenuante e os vasos hiperatenuantes. 
O brônquio sempre acaompanha o vaso. 
• Incidência perpendicular → vasos e brônquios 
arredondados. 
• Incidência paralela → vasos e brônquios 
lineares. 
 
Anatomia Radiológica do Segmento Torácico – 
Tomografia Computadorizada 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
 
Essa topografia está abaixo da carina. Então já 
aparecem os brônquios fonte direito e esquerdo e 
bronquíolos. É possível avaliar os septos 
interlobulares (entre os lóbulos pulmonares). 
Normalmente, o vaso é maior que o brônquio. 
Quando o paciente tem uma bronquiectasia, o 
brônquio fica maior que o vaso → imagem clássica 
em ¨anel de sinete¨. 
 
Nessas imagens dá para ver bem a delimitação das 
fissuras ou cissuras (setas vermelhas). É uma região 
pobre em vasos, onde eles param de passar. 
 
Vamos revisar? 
Contornos normais 
do mediastino: VCS, 
AD, botão aórtico, 
tronco da artéria 
pulmonar e VE. Essa 
imagem se refere a 
um alargamento de 
mediastino devido 
um aneurisma. Tudo 
que foge a essa marcação em vermelho é 
alargamento do mediastino. Tem uma densidade do 
mediastino entrando em uma topografia que é do 
pulmão. 
Tem várias causas de 
alargamento do mediastino. 
Nesse caso é um bócio 
tireoidiano, inclusive 
podemos ver a traqueia sendo 
desviada para o lado direito. 
 
Imagem: percebe-se 
uns focos de 
calcificação vascular 
a nível de trato 
aórtico. 
Nódulo pulmonar, porém, 
podemos perceber o 
apagamento do contorno 
do átrio direito. O 
apagamento do contorno 
é o ¨sinal da silhueta¨. 
Se existe esse sinal, 
significa que está situado anteriormente (lobo médio 
ou superior). 
Infiltrado retículo-
nodular acometendo 
ambos os campos 
pulmonares, 
predominantemente 
lobos superiores. Caso 
compatível com processo infeccioso, porém não é um 
tipo de infecção como a de uma pneumonia clássica, 
comunitária, porque seria lobar. Pode ser uma 
infecção viral, mas temos que avaliar a clínica do 
paciente. 
 
TC com infiltrado difusamente distribuído em ambos 
os campos pulmonares em janela de pulmão. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
Padrões pulmonares básicos - TC 
Assim como no RX, a TC vai apresentar os mesmos 
padrões. A TC dá um detalhamento melhor da 
imagem, sendo o padrão ouro para doenças do 
parênquima pulmonar. 
AUMENTO DA ATENUAÇÃO 
Menos preto e mais branco, ou seja, reduz a 
transparência. Normalmente, refere-se a acúmulo de 
líquido e ele pode estar dentro do alvéolo ou fora do 
alvéolo/no interstício: 
• Padrão alveolar/consolidativo: pneumonia lobar, 
pneumonia comunitária bacteriana. 
• Vidro fosco (líquido intersticial): vidro fosco não 
é visto no raio X. Pneumonia viral, que cursa com 
líquido intersticial. No contexto atual, pela 
prevalência, até que se prove o contrário, 99% 
dos casos de vidro fosco são COVID-19. 
O que geralmente acumula líquido no pulmão é 
processo infeccioso, mas existem outras etiologias 
para o líquido, como um edema pulmonar 
cardiogênico, por exemplo. Não são padrões 
patognomônicos e, por isso, sempre é preciso 
correlacionar com a clínica! 
Importante: a base pulmonar é vista tanto no exame 
de abdômen quanto no exame de tórax. 
DIMINUIÇÃO DA ATENUAÇÃO 
Aumento da transparência. Lesões relacionadas ao 
aumento do volume de ar: 
• Enfisema pulmonar; 
• Fibrose pulmonar; 
OUTROS PADRÕES 
• Padrão intersticial (opacidade reticular ou 
nodular); 
• Nódulos e massas; 
• Linfonodomegalias (o raio x pode sugerir 
linfonodomegalia, mas quem consegue 
diagnosticar é a TC, porque no raio x o 
mediastino fica todo com densidade de líquido. 
Então, o máximo que se pode ver é um 
alargamento de mediastino no formato meio 
lobulariforme – caso em grande volume; em se 
tratando de pequenos linfonodos, nem se vê a 
nível de raio x). 
• Redução do volume pulmonar → atelectasia 
(puxa a traqueia para o lado atelectasiado, os 
arcos costais ficam mais juntos). 
Então, diante de um tumor pulmonar, ou de qualquer 
natureza, deve-se realizar a tomografia para 
estadiamento, pois ela que possibilita enxergar até 
os pequenos linfonodos de mediastino ou de 
tamanho normal (não precisa nem estar aumentado). 
Se tiver linfonodo no mediastino consegue-se 
observar na tomografia. 
• Doenças pleurais: derrame pleural, tumorações 
e derrames de etiologia infecciosa (ex. 
empiema). 
Técnicas de tomografia de tórax 
TC DE TÓRAX SEM CONTRASTE 
Evidenciam bem os derrames pleurais, metástases. 
Os cortes são de 2mm sem perder nada, sem 
intervalo. Ex. paciente com neoplasia. 
TC DE TÓRAX COM CONTRASTE 
São boas para identificar alguma alteração 
mediastínica de vaso. O corte é de 2 mm, a 
diferença é que esse contraste não é aquele 
calculado para um tempo específico, pois é uma 
análise de todos os vasos de uma forma uniforme. 
Nas tumorações pulmonares centrais com suspeita 
de invasão de mediastino, faz-se contraste 
justamente para ver se está entrando no vaso do 
mediastino ou não. Não se faz angio para isso, faz-
se tomografia simples com contraste. Ex. suspeita 
de empiema pulmonar. 
TC DE TÓRAX EM ALTA RESOLUÇÃO 
É solicitada quando se busca doenças pulmonares 
difusas parenquimatosas, ou seja, um enfisema 
pulmonar, bronquiectasia ou o vidro fosco. O corte é 
de 1 mm e há um intervalo em que se pula 10 mm 
(pode perder uma pequena metástase de 5mm), então 
tem um filtro excelente para diagnosticar o 
parênquima pulmonar, mas há um GAP que não se 
avalia. Isso é pra doença pulmonar difusa, não sendo 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
indicada para pesquisar metástase. Ex. paciente 
com suspeita de COVID-19. 
ANGIO-TC DO TÓRAX 
Solicitar em casos de vasculites ou qualquer 
alteração vascular (arterite de Takayasu, ortite, 
aneurisma de aorta, dissecçãoda aorta, 
tromboembolismo pulmonar, síndrome da veia cava 
superior). Sempre tem contraste e é especifico, que 
as imagens são tiradas no tempo específico do vaso 
em análise e apresentam cortes bem finos de 1 mm, 
sem perder nenhum intervalo, em que a infusão do 
meio de contraste é direcionada para o tempo do 
vaso que se quer avaliar, por exemplo, se for aorta 
é um tempo e se for veia cava é outro tempo. Esse 
tempo se determina pelo detector que dispara quando 
o contraste chega. 
Quando for pedir uma tomografia de tórax só 
precisa colocar a suspeita (história clínica): Não tem 
nenhum sentido você pedir uma tomografia de tórax 
em alta resolução para ver um nódulo pulmonar ou pra 
pesquisa de metástases pulmonares. 
TC de tórax em alta resolução 
INDICAÇÃO: 
• Avaliação de pacientes com suspeita de doença 
infiltrativa pulmonar (doença difusa pulmonares), 
mas com achados normais ou inespecíficos ao 
Rx. Ex. COVID-19. 
Padrão de alta atenuação 
• Aumento da atenuação se refere à opacificação 
na TC de alta resolução. 
• Quando obscurece (apaga) os vasos subjacentes, 
chama-se consolidação, que se refere à 
preenchimento do espaço aéreo por sangue, 
pus, edema ou células. 
• Quando não obscurece os vasos subjacentes, 
chama-se opacidade em vidro fosco. 
• Ambos indicam doença ativa e reversível. 
Esse padrão ocorre quando há acúmulo de líquido. A 
diferenciação entre esses dois padrões é a 
visualização dos vasos sanguíneos. Se não há vaso 
→ consolidação; se há vaso → vidro fosco. 
 
CONSOLIDAÇÃO X VIDRO FOSCO 
CONSOLIDAÇÃO 
Consolidação: líquido intra-
alveolar. O brônquio está cheio 
de ar e não há imagens de 
vasos, pois os alvéolos estão 
cheios de líquido. Então, o 
padrão de consolidação que é um 
padrão visto na pneumonia 
bacteriana/lobar. Há o 
apagamento das imagens dos vasos e realce dos 
brônquios (Broncograma aéreo). Em amarelo, há um 
apagamento do contorno dos vasos do mediastino 
(sinal da silhueta), que seria dado pelo arco aórtico, 
pois há uma densidade de líquido intra-alveolar, de 
processo bacteriano (exsudato bacteriano). 
Normalmente, os brônquios não aparecem porque os 
alvéolos estão cheios de ar. 
VIDRO FOSCO 
Vidro fosco: líquido 
intersticial. Há o 
aumento da atenuação, 
só que os contornos dos 
vasos ainda são 
presentes. Isso significa 
que o líquido não é intra-alveolar. 
Importante: o que diferencia a consolidação do 
vidro fosco são os vasos sanguíneos. Apagou → 
consolidação. Não apagou → vidro fosco. 
OUTROS EXEMPLOS 
Consolidação: as setas 
evidenciam os 
brônquios (sinal de 
broncograma aéreo). 
Então, há líquido intra-
alveolar devendo 
correlacionar com a clínica para saber se é um 
processo pneumônico ou não. 
 
 
 
Vidro fosco: Janela de 
pulmão. 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
 
 
 
 
 
 
Vidro-fosco 
 
 
Vidro fosco: Área 
cardíaca gigante. A 
área cardíaca é 
medida da mesma 
forma que no RX. No 
plano coronal, mede-se 
a área cardíaca (linha vermelha) e compara com a 
medida do diâmetro torácico interno (linha verde). 
Nesse caso, não tem derrame pericárdico, mas eu só 
posso afirmar que não tem se eu olhar a janela de 
mediastino. 
Protocolo dos exames de imagem na 
COVID-19 
• TC de alta resolução (TCAR). 
• Não está indicado o uso do meio de contraste 
endovenoso. 
• Os achados radiográficos não são 
patognomônicos. 
• Diagnóstico: clínico + laboratorial com PCR (é o 
mais sensível, mas não é 100%. Existe um 
potencial de falso negativo, ou seja, a pessoa tá 
com o COVID e o PCR dá negativo). 
• A TC tem uma sensibilidade muito boa, pois os 
vírus têm predileção pelo pulmão, mesmo sendo 
uma virose sistêmica (acomete todas as partes 
do corpo humano, de uma forma geral. Ex. perda 
de memória, alteração de humor, dor muscular 
intensa nas pernas, acometimento renal, 
miocardite). 
• A alteração pulmonar é muito prevalente no 
acometimento pelo COVID e é preciso que se faça 
a TC de tórax para acompanhar a evolução, pois 
a alteração típica é a atenuação em vidro-
fosco, que pode aparecer até mesmo em 
pacientes assintomáticos. 
O protocolo de internação é uma TC, pois se tiver 
vidro-fosco vai para a enfermaria de COVID. Se não 
tiver vidro fosco vai para a enfermaria dos não 
COVID. 
• A TC acabou virando um exame de triagem. 
Então, a favor do uso da TC para a COVID 19 tem 
o fato da alta sensibilidade e do rápido tempo 
(resultado na hora) de aquisição do exame (PCR 
pode levar até 48h e tem um percentual de falso 
negativo). Além disso, é um exame que não tem 
invasão, não é necessário acesso venoso. 
Indicações dos exames de imagem 
• Pacientes com quadro clínico e laboratorial de 
suspeição da doença, principalmente naqueles 
com quadro clínico mais grave, ou seja, com 
alguma queixa pulmonar, falta de ar. Mas agora 
está sendo usada como rastreamento, muitos 
médicos têm utilizado da tomografia 
indiscriminadamente para diagnóstico, mas não 
é a recomendação. 
• A TC do tórax NÃO deve ser realizada para 
rastreamento da doença, mas nos pacientes 
hospitalizados sintomáticos com radiografias 
normais ou com achados indeterminados; 
• Os exames de imagem estão indicados na 
avaliação de complicações e pesquisa de 
diagnóstico alternativo. A TC deve ser feita para 
investigação de sintomas (ex. diminuição da 
saturação). 
Achados dos exames de imagem na 
COVID-19 
• Raios X de tórax: geralmente normal nas fases 
iniciais, quando a TC já evidencia achados típicos. 
 
Raio X de tórax em PA: é possível visualizar a bolha 
de ar gástrica com nível hidroáereo e não tem 
nenhuma alteração. 
TC: partes circuladas → áreas de infiltrado em vidro 
fosco. É possível dizer se o acometimento é menos 
que 25% do pulmão, entre 25-50%, 50-75% ou 
acima de 75%. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
Paciente do sexo feminino, de 59 anos, que 
apresentou quadro de febre após viagem 
internacional. O RT-PCR foi positivo para a COVID-
19. TC com 5 dias após o início do quadro. 
 
• Padrão de opacidade em vidro fosco, bilateral, 
periférico e predominantemente basal. 
• Ausência de linfonodomegalia, derrame pleural, 
escavação e nódulos; 
• Cerca de 50% dos pacientes podem ter TC 
normal na fase inicial (0 a 2 dias do início dos 
sintomas). Habitualmente, quando tem indicação 
e quando for um paciente idoso, com muita 
comorbidade, principalmente, a TC é feita entre 
o 7º-10º dia. Até porque se o paciente já tiver 
um acometimento pulmonar, e não for 
desprezível, tem indicação de iniciar corticoide 
para diminuir a inflamação. 
• Pode evoluir para fibrose em presença de doença 
pulmonar grave. O vidro fosco pulmonar demora 
muito tempo para regredir depois da cura do 
paciente. Ex. paciente que teve COVID-19 no 
início de janeiro e mantém alterações até março, 
mesmo que assintomático e com IgG positivo. 
Considerar outros diagnósticos na presença de: 
❖ Derrame pleural; 
❖ Linfonomegalia; 
❖ Lesão ou lesões pulmonares escavadas; 
❖ Padrão de consolidação lobar (típica de 
pneumonia bacteriana); 
❖ Padrão de “árvore em brotamento”. 
Quando não pensar em COVID-19 
Padrão de derrame pleural 
Janela de 
mediastino (Ideal 
para ver derrame 
pericárdico e 
derrame pleural) - 
pulmão preto. 
Exame com contraste. A densidade da aorta é 
muito próxima da densidade do osso (seria igual se 
fosse uma fase arterial típica. Na angio, o contraste 
fica bem forte). Sem contraste a aorta estaria com 
a densidade igual do derrame pleural, densidade 
de líquido. Trata-se de um derrame pleural bilateral. 
Padrão de linfonodomegalias 
Janela de mediastino. 
Exame com contraste. 
As bolinhas circuladas 
chamam atenção para 
a linfonodomegalia em 
mediastino e cavo 
axilar. Logo, diante de linfonodomegalia, procurar 
diagnósticos alternativos que não seja a pneumonia 
pelo COVID.Um monte de bolinha, até que se prove o contrário, é 
linfonodomegalia. Lipoma geralmente só se vê um e 
tem densidade de gordura. 
Padrão de lesão pulmonar escavada 
 
O círculo azul no RX mostra uma escavação/caverna. 
Na TC também tem esse padrão circulado. O outro 
local circulado é o padrão de árvore em brotamento. 
Paciente com TB pulmonar. Diante de uma imagem 
com escavação ou cavitação, pensar em outro 
diagnóstico que não seja COVID 19. A validade do 
RX é diferenciar o normal do que não está normal. 
Padrão de consolidação lobar 
 
Pensar, talvez, em pneumonia 
bacteriana e não em COVID. 
Correlacionar com a clínica. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
Padrão de nódulos centrolobulares 
tipo ¨árvore em brotamento¨ 
 
É quando tem um infiltrado pulmonar que vai se 
distribuindo dentro do sistema dos bronquíolos 
terminais e forma essa imagem parecida com cacho 
de uva (círculos azuis). No nosso meio é praticamente 
patognomônico de TB pulmonar. Muito comum em 
pacientes imunocomprometidos que tem reativação 
de tuberculose, paciente com HIV, onde faz o 
diagnóstico e o paciente inicia o tratamento. 
Outro exemplo com 
padrão árvore em 
brotamento. Se é 
visto esse padrão, 
não é COVID, é 
tuberculose. 
Diagnóstico diferencial na COVID-19 
Mulher de 72 anos, com quadro de febre e cefaleia. 
O RT-PCR foi negativo para a COVID-19. Diagnóstico 
de pneumonia por micoplasma. Melhora clínica com 
uso de moxifloxacino. 
 
TC de alta resolução: pneumonia comunitária por 
agente atípico. Opacidades multifocais com 
atenuações em vidro fosco, predominantemente 
peribroncovasculares nos lobos superiores e 
inferior direito, similares as vistas no SARS-COV-2. 
O vidro fosco não é patognomônico da COVID-19, 
porém, diante da pandemia que estamos vivendo, até 
que se prove o contrário, vidro fosco é COVID-19 
(elevada prevalência). 
 
Padrão de baixa atenuação – enfisema 
Enfisema envolve o 
alargamento anormal e 
irreversível do espaço aéreo 
distal, associada à 
destruição parenquimatosa. É um padrão de redução 
da atenuação ou aumento da transparência (mais 
preto). Há um aprisionamento aéreo em forma de 
bolhas. 
Este é um outro padrão 
de enfisema, o 
centrolobular. É 
possível ver a 
destruição através 
das áreas pretas no parênquima pulmonar. 
Padrão de espessamento septal 
interlobular em ¨favo de mel¨- 
Honeycombing 
O termo padrão em 
favo de mel é usado 
para descrever uma 
doença fibrosante em 
estágio final, 
irreversível e com 
pobre prognóstico. A 
TC em alta resolução mostra espaços císticos 
aéreos de distribuição subpleural e basal, associada 
à septos interlobulares, brônquios e bronquíolos com 
as paredes espessadas. Este achado pode ser 
acompanhado por outros sinais de fibrose, tais como 
bronquiectasias de tração. Ocorrem espaços 
císticos aéreos, acomete muito base pulmonar. 
Anormalidade reticular: 
espessamento do septo interlobular 
 
Opacidades reticulares são vistas na TC do tórax 
em alta resolução como resultado de espessamento 
dos septos interlobulares por edema, por infiltração 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 7 
de células neoplásicas ou por fibrose. É uma 
alteração inespecífica, mas quando é vista pode 
estar associada a várias doenças, inclusive, a 
infiltração por líquidos, processo pneumônico, 
doenças fibrosantes. 
Múltiplos pequenos nódulos metastásicos 
Quando os nódulos são 
múltiplos (setas), deve 
sempre pensar em 
doença metastática, 
principalmente se esses 
nódulos forem de várias dimensões diferentes. 
Nesse caso, não há uma preocupação com contorno, 
pois já se pensa logo em metástase, afinal, são 
múltiplos e de vários tamanhos, tem uma distribuição 
periférica. Esse é o típico de metástase, fica muito 
próxima dos vasos e geralmente tem o contorno liso. 
Obs.: Padrão de 
calçamento de Crazy 
(perfusão em mosaico). 
Pode acontecer em 
doenças onde há o 
aprisionamento aéreo. 
Padrão nodular – nódulo solitário 
 
Quando o nódulo é solitário/único, pensa-se em 
tumor primário e é importante observar se tem 
calcificação. Se o nódulo for todo calcificado já é 
algo que fala a favor de benignidade. Outra coisa a 
se observar é o tamanho, o contorno. Diante disso a 
tomografia vai entrar para o estadiamento, 
inclusive observar todo o restante do pulmão para 
ver se tem mais algum nódulo e o mediastino para 
observar se tem linfonodos. 
• Múltiplos → metástase; 
• Único → primário; 
• Benigno → contorno liso, < 1 cm, todo calcificado. 
• Maligno → contorno espiculado, > 1-2 cm 
(aumenta a chance de ser maligno). 
Bronquiectasia de tração 
 
Dilatação anormal da árvore brônquica como 
consequência de fibrose intersticial. A 
bronquiectasia pode estar associada ao padrão de 
fibrose, que é a dilatação dos brônquios. 
Anel de sinete: quando o brônquio se torna maior 
que o vaso - característica de bronquiectasia. Então, 
essa imagem possui o anel de sinete, porque o 
brônquio dilatou. 
A seta indica outro anel de sinete.