CASO CLINICO EXAMME DIGESTIVO

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ALUNA: Sarah Rafaela Duarte
CASO CLINICO (SISTEMA DIGESTIVO)
J.T.S., masculino, 47 anos, chega ao pronto socorro com queixa de dor abdominal em cólica, de início brusco e ocorrendo a intervalos regulares, há 20 horas, EVA 8, além de 2 episódios de vômito. De acordo com o mesmo, os sintomas iniciaram algumas horas após o almoço copioso do dia anterior, melhorando após êmese de coloração amarelo-esverdeada, mas retornando cerca de 2 horas depois. Desde o início dos sintomas, nega evacuações ou flatos, embora garanta que sentiu vontade de fazê-la após início de quadro. O paciente foi submetido a laparotomia abdominal exploradora secundária à trauma há 4 anos.
Exame Físico
Exame físico geral/ Ectoscopia
Paciente em regular estado geral, desidratado, normocorado, acianótico, anictérico, temperatura axilar de 38,5 ºC.
Dados Vitais
Taquipnéico (25 incursões por minuto), pressão arterial 130x80mmHg
Exame da Cabeça e do Pescoço
Sem alterações.
Exame Neurológico
Sem alterações.
Exame do Tórax e Aparelho Respiratório
Sem alterações.
Exame do Sistema Cardiovascular
Sem alterações.
Exame Abdominal
Cicatriz cirúrgica xifoumbilical bem cicatrizada. Distensão abdominal simétrica ++/6+. Dor difusa à palpação abdominal, porém com ausência de sinais de irritação peritoneal ou massas detectáveis. Percussão timpânica difusa. Ruídos hidroaéreos ocasionais aumentados em timbre metálico à ausculta. Ausência de fezes e massas ao toque retal.
Exame das extremidades e pulsos periféricos
Pulso radial indica taquicardia (117 bpm), cheio.
Exame das articulações e Sistema Osteomuscular
Sem alterações.
ID: OBSTRUÇÃO INTESTINAL???
1) Dados objetivos e subjetivos do caso?
Dados objetivos: desidratado, normocorado, acianótico, anictérico, temperatura axilar de 38,5 ºC; taquipneico (25 incursões por minuto), pressão arterial 130x80mmHg; dor difusa à palpação abdominal; ruídos hidroaéreos ocasionais aumentados em timbre metálico à ausculta; pulso radial indica taquicardia (117 bpm).
Dados subjetivos: dor abdominal em cólica; EVA 8; êmese de coloração amarelo-esverdeada; nega evacuações ou flatos.
2) Propor 02 diagnósticos de enfermagem para o caso (titulo +característica definidora+fator relacionado)
Constipação: Caracterizado por dor abdominal, distensão abdominal, vômito, indigestão; desidratação, alterações nos hábitos alimentares. 
Motilidade gastrintestinal disfuncional: Caracterizado por dor abdominal, cólica, ausência de flatos, vômito; alterações nos hábitos alimentares.