GT 1 módulo 18 Planejamento familiar

Prévia do material em texto

Saúde Reprodutiva, fertilidade 
humana e planejamento familiar
Módulo 18
Marina Albuquerque
GT 1
Objetivo Geral: Compreender como se dá a puberdade em meninos e meninas
OE 1: Entender quais os gatilhos para o início da puberdade
OE 2: Estudar a fisiopatologia da puberdade fisiológica, precoce e tardia (definições, idade, 
etc) 
OE 3: Conhecer o exame físico completo da puberdade (estirão, acne, pelos, etc.) e os 
Estágios de Tanner 
OE 4: Saber quais exames auxiliam na avaliação da puberdade 
OE 5: Conhecer os critérios diagnósticos para a puberdade precoce e a tardia 
OE 6: Entender a mudança do padrão hormonal na puberdade (GNRH e Eixo H-H-G)
OE 7: Conhecer os tratamentos para os distúrbios da puberdade OK
Objetivos
Gatilhos para a puberdade
-Várias evidências apontam para uma influência da genética no início da puberdade, como 
idade semelhante da menarca entre mães e filhas e entre membros de um mesmo grupo 
étnico, e maior concordância cronológica dos eventos puberais entre gêmeos monozigóticos 
comparados aos dizigóticos; o principal determinante da idade do início da puberdade é 
genético; no entanto, há influência de outros fatores, como raciais, estados de saúde 
emocional, nutricional, localização geográfica e outras condições ambientais
-Diversos genes envolvidos na modulação da secreção de GnRH, neuropeptídeos e fatores 
metabólicos, como a leptina, foram, nos últimos anos, estudados como possíveis candidatos 
envolvidos no início da puberdade; defeitos moleculares foram identificados em pacientes 
com Puberdade Precoce Central, principalmente relacionados ao sistema KISS1/KISS1R, além 
de mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3 (MKRN3)
-Mutações nos genes CYP11, HSD3B2, CYP19 (levando a defeitos na aromatase), nos genes do 
receptor de glicocorticoide (causando resistência ao cortisol) e no DAX-1 (que provoca 
hipoplasia adrenal congênita) são causas genéticas relacionadas à Puberdade Precoce GnRH 
Independente
-A ingestão de hormônios ou alimentos contaminados e o uso de cremes com esteroides 
sexuais também podem ser responsáveis pelo aparecimento de caracteres sexuais 
precocemente; aumento da gordura corporal se relaciona ao início precoce da puberdade
Fisiopatologia da puberdade normal
-A puberdade compreende a passagem da infância para a vida adulta, um processo fisiológico 
de maturação hormonal que controla a função das gônadas, ao mesmo tempo que acelera e 
consolida o crescimento somático, capacitando o indivíduo à reprodução. 
-A cascata de eventos inicia-se pela secreção pulsátil do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) hipotalâmico que resulta na produção aumentada das gonadotrofinas 
hipofisárias – o hormônio luteinizante (LH) e o foliculoestimulante (FSH), com predomínio do 
primeiro –, culminando na secreção dos esteroides gonadais (estrogênios e testosterona).
-O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal é capaz de secretar hormônios em concentrações 
compatíveis com os da idade adulta, em recém-nascidos, lactentes ou crianças.Durante a 
vida fetal, as concentrações de FSH e LH atingem níveis adultos, mas caem quando os níveis 
de esteroides da unidade feto-placentária passam a exercer feedback negativo. Com o 
nascimento, há liberação de FSH e LH, consequente à perda do feedback negativo, podendo 
atingir níveis elevados. Os meninos podem apresentar níveis de inibina B superiores aos do 
homem adulto, e o predomínio do LH determina a produção de testosterona pelos testículos. 
Em meninas, níveis predominantes de FSH determinam ondas de foliculogênese com maturação 
e atresia. Essa produção transitória de estrogênio e testosterona passa a exercer feedback 
negativo, diminuindo os níveis de gonadotrofinas hipofisárias e esteroides sexuais no 1o ano 
de vida, acentuando-se a partir dos 2 anos e mantendo-se com níveis mínimos característicos 
da pré-puberdade até os 6 a 8 anos
Fisiopatologia da puberdade normal
-A maturação do gerador em pulso do hormônio liberador de gonadotrofina está entre as 
primeiras alterações neuroendócrinas associadas ao início da puberdade. Sob a influência do 
hormônio liberador de gonadotrofina, a glândula hipófise secreta o hormônio luteinizante e o 
hormônio folículo-estimulante; inicialmente isto ocorre de uma forma pulsátil, principalmente 
durante o sono, mas esta variação diurna diminui ao longo da puberdade. LH e FSH estimulam 
aumentos correspondentes de andrógenos e estrógenos gonadais. -Na puberdade, surgem 
caracteres sexuais secundários, o aumento da velocidade de crescimento e da maturação 
óssea, as alterações psicológicas e de composição corporal
-Adolescência inicial (10-13 anos): maturidade sexual nível 1-2; Meninas: Características 
sexuais secundárias (mama, pelos pubianos e axilares), começo do estirão de crescimento; 
Meninos: aumento testicular, começo do crescimento genital
-Adolescência média (14-17 anos): maturidade sexual nível 3-5; Meninas: pico da velocidade de 
crescimento (se já não atingido); Meninos: estirão de crescimento, características sexuais 
secundárias, emissões noturnas, pelo facial e no corpo, alteração de voz; Alteração na 
composição do corpo e acne
-Adolescência tardia (18-21 anos): maturidade sexual nível 5; Maturação física diminui; 
Aumento da massa muscular magra em meninos
-
Fisiopatologia da puberdade normal
Fonte: 
Nelson 
Tratado 
de 
Pediatria
Meninos Meninas
Estágios de Tanner
Fonte: NEJM
Eixo hipotálamo-hipófise-gonadal
Fonte: NEJM
Puberdade precoce
-Puberdade precoce consiste no aparecimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 
8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos, ou abaixo de dois desvios-padrão da média 
populacional
-Classificação: puberdade precoce central (PPC) ou GnRH dependente (PPGD); puberdade 
precoce periférica (PPP) ou GnRH independente (PPGI); puberdade precoce combinada ou 
mista e nas formas variantes da normalidade
-Epidemiologia: cerca de dez vezes mais frequente em meninas que em meninos. 
Frequentemente, está associada a alterações neurológicas, como tumores do sistema nervoso 
central (SNC), hamartomas hipotalâmicos (HH), hidrocefalia, doenças inflamatórias ou 
infecções do SNC. Em meninas, a maior parte dos casos é idiopática. Em meninos, dois terços 
dos casos estão associados a anormalidades neurológicas e, destes, 50% relacionam-se a 
tumores. Em estudo dinamarquês, houve associação entre índice de massa corporal mais 
elevado e o início puberal mais precoce
-Puberdade precoce central (PPC) ou GnRH dependente: Ocorre ativação prematura do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal, mimetizando a puberdade normal, mas em época inadequada. 
Trata-se da causa mais frequente de desenvolvimento puberal precoce, é isossexual e mais 
comum em meninas (4:1). Eventos iniciais: aumento do volume testicular nos meninos (acima de 
4 mL) e a telarca nas meninas, com aceleração da velocidade de crescimento
Puberdade precoce
-PPC (continuação): PPC apresenta um modo de herança autossômica dominante com 
penetrância incompleta, sexo-dependente
*Principais etiologias: idiopática, causas genéticas, mutações ativadoras nos genes KISS1R e 
KISS1, mutações inativadoras no gene MKRN3, hamartoma hipotalâmico, tumores do sistema 
nervoso central, outras alterações do sistema nervoso central, maturação secundária a 
medicamentos e desreguladores endócrinos
-Puberdade Precoce Periférica (PPGI) ou GnRH independente: Causada por secreção 
extra-hipofisária de gonadotrofinas ou de esteroides sexuais independentes do estímulo 
gonadotrófico hipofisário; pode ser isossexual (mesmo sexo genético) ou heterossexual (sexo 
genético oposto)
1.Em meninas: cistos ovarianos foliculares autônomos (causas ovarianas mais frequentes; se >1 
cm, podem produzir estrógenos e a concentração de estradiol é flutuante; a puberdade é 
isossexual, com aumento das mamas e sangramento vaginal); Tumores ovarianos das células da 
granulosa (neoplasia ovariana mais frequente, promovendo PPGI isossexual; raros na infância, 
secretam estradiol, hormônio antimüllerianoe inibina, sendo estes dois últimos marcadores 
da etiologia); Tumores ovarianos virilizantes (como arrenoblastoma, levam à PPGI 
heterossexual); Síndrome de McCune-Albright (cursando com manchas hipercrômicas café com 
leite e displasia fibrosa poliostótica)
Puberdade precoce
2.Em meninos: Tumores produtores de gonadotrofina coriônica (HCG) (como hepatoblastoma, 
hepatoma, teratomas e corioepiteliomas, resultam em aumento discreto testicular 
desproporcional ao aumento do pênis); Tumores das células de Leydig (secretam 
testosterona, mas são raros na infância, levam ao aumento testicular unilateral); 
Testotoxicose esporádica ou familiar (maturação prematura das células germinativas e de 
Leydig independentemente das gonadotrofinas; há aumento peniano, que pode se dar desde o 
nascimento, e aumento testicular bilateral; é do tipo isossexual, ocorrendo elevação da 
testosterona com níveis pré-puberais ou suprimidos de gonadotrofinas); Hipotireoidismo 
primário (pode resultar no aparecimento de caracteres sexuais secundários por estímulo 
direto do hormônio tireoestimulante (TSH) sobre o receptor do LH ovariano; cursa com baixa 
estatura, velocidade de crescimento baixa e atraso da idade óssea)
-Puberdade precoce combinada ou mista: Inicialmente periférica, é secundária à exposição 
crônica aos esteroides sexuais, levando a uma aceleração do crescimento linear e da idade 
óssea e, consequentemente, à maturação do eixo hipotálamo-hipofisário.
-Variações benignas do desenvolvimento puberal: telarca precoce, adrenarca precoce, 
menarca precoce (episódio isolado)
Puberdade precoce
-Principais etiologias
Puberdade precoce 
periférica Adrenais
Testiculares
OutrasOvarianas
Hiperplasia 
Adrenal 
Congênita
Tumores 
adrenais
Tumores 
produtores 
de hCG
Tumores 
das 
células da 
granulosa
Cistos 
ovarianos 
foliculares 
autônomos
Hipotireoidismo 
primário, outras 
causas 
genéticas, 
iatrogênicas
Síndrome 
de 
McCune-
Albright
Arrenoblastoma
Tumores das 
células de 
Leydig
Testotoxicose 
esporádica 
ou familiar
Puberdade precoce
-Diagnóstico clínico:
1.Anamnese: A idade do início e a velocidade da evolução dos caracteres sexuais 
secundários, o uso de medicamentos esteroides, doenças neurológicas e história familiar do 
desenvolvimento puberal são informações valiosas. Não somente a idade, mas também a 
velocidade da evolução dos eventos puberais, é relevante para o diagnóstico e a conduta na 
puberdade precoce
2.Exame físico: Avaliação dos caracteres sexuais secundários, com medidas dos testículos nos 
meninos, desenvolvimento das mamas nas meninas, avaliação dos pelos púbicos em ambos os 
sexos, e classificação segundo os critérios de Tanner. Um volume testicular acima de 4 mL ou 
comprimento maior que 2,5 cm indicam estímulo testicular. Na PPC, o volume testicular tem 
tamanho puberal bilateralmente; já na PPGI, não se espera o aumento do volume testicular, 
exceto em algumas situações, como na testotoxicose familiar ou em tumores produtores de 
HCG. Um aumento testicular unilateral pode indicar tumor das células de Leydig. Medidas de 
peso e altura, com utilização das curvas de crescimento adequadas, avaliando idade 
estatural e velocidade de crescimento evolutivamente, são necessárias. Outros aspectos 
físicos, como acne, pelos, odor axilar, desenvolvimento muscular, presença de massas 
abdominais e pélvicas, devem ser avaliados. Manchas café com leite podem indicar 
diagnóstico de síndrome de McCune-Albright ou neurofibromatose.
Puberdade precoce
-Diagnóstico laboratorial: As dosagens hormonais basais e após estímulo com GnRH (100 μcg 
de GnRH endovenoso) são utilizadas. Os valores de corte pós-estímulo considerados puberais 
são variáveis, dependendo do método utilizado. Para o método imunofluorimétrico (IFMA), os 
níveis de corte adotados são LH basal acima de 0,6 UI/L em ambos os sexos, e LH acima de 
6,9 UI/L nas meninas e LH acima de 9,6 UI/L nos meninos. A testosterona compreende um 
excelente marcador para puberdade precoce nos meninos, ao contrário do estradiol nas 
meninas, pois este pode estar baixo em 41% das meninas com puberdade precoce. Outras 
dosagens necessárias são as dos precursores androgênios adrenais (17-hidroxiprogesterona, 
androstenediona, SDHEA), HCG, tiroxina livre (T4 livre) e TSH.
-Diagnóstico por imagem: Radiografia para avaliação da idade óssea é mandatória para o 
diagnóstico, o seguimento, a eficácia terapêutica e a predição de estatura final. A idade 
óssea encontra-se normalmente avançada em relação à cronológica nos casos de puberdade 
precoce, exceto no hipotireoidismo. Ultrassonografia abdominal e pélvica para meninas para 
avaliar dimensões e aspecto uterino e ovariano e detectar cistos ovarianos e processos 
neoplásicos (ocorrência de pequenos cistos ovarianos é comum na criança pré-púbere) 
Ressonância magnética (RM) para avaliação anatômica do SNC nos casos de PPC, 
principalmente nos meninos, pois somente em 50% dos casos é idiopática. 
Puberdade precoce
-Diagnóstico por imagem (continuação): Tomografia computadorizada (TC) de crânio pode 
não ser eficaz para detectar hamartomas de pequeno volume. No caso de PPC, quanto menor 
a idade, maior a chance de doença orgânica. Investigar tumor do SNC em meninas com menos 
de 6 anos
-Tratamento: Os objetivos do tratamento da PPC consistem na supressão do eixo 
hipotálamo-hipófise-gonadal, na regressão dos caracteres sexuais secundários, na 
desaceleração do avanço da idade óssea com melhora da estatura final e na normalização 
dos problemas psicossociais. Os análogos do GnRH (triptorelina, leuprolide, goserelina) fazem 
parte do tratamento de escolha para PPC. O tratamento deve ser monitorado a cada 3 
meses, com controle clínico. Os progestágenos, como a medroxiprogesterona, têm efeitos 
benéficos na testotoxicose, na síndrome de McCune-Albright em ambos os sexos e no cisto 
folicular ovariano autônomo, com efeito direto na esteroidogênese gonadal. Cetoconazol, 
derivado imidazólico que inibe o citocromo P450c17, está indicado para testotoxicose 
familiar ou para a síndrome de McCune-Albright. Antiestrogênios (tamoxifeno e inibidores de 
aromatase) também podem ser utilizados na síndrome de McCune-Albright. O tratamento é 
específico nos casos de hiperplasia adrenal congênita e hipo-tireoidismo. O tratamento 
cirúrgico fica reservado para neoplasias, adrenais, ovarianas ou testiculares, bem como para 
tumores produtores de HCG. Radioterapia ou quimioterapia podem ser necessárias
Puberdade atrasada
-Definição: ausência de caracteres sexuais secundários (volume testicular inferior a 4 mL em 
meninos e de mamas grau II de Tanner nas meninas), entre –2 e 2,5 desvios-padrão da média 
de idade para determinada população, considerado após os 14 anos para o sexo masculino e 
13 anos para o feminino
-Causas mais comuns: atraso constitucional do crescimento e da puberdade (ACCP) em cerca 
de 53%, constituindo a causa mais frequente de atraso puberal; hipogonadismo 
hipogonadotrófico funcional (19%), hipogonadismo hipogonadotrófico (12%), hipogonadismo 
hipergonadotrófico (13%) e idiopático (3%)
-O desenvolvimento puberal decorre da estimulação do hormônio liberador de gonadotrofinas 
(GnRH) do hipotálamo que, por sua vez, não estimulará a liberação dos hormônios FSH e LH 
pela hipófise, estimulando a secreção dos hormônios sexuais por gônadas, estrogênio e 
progesterona no sexo feminino e inibina e testosterona no sexo masculino
-O atraso puberal pode resultar de uma demora na liberação do GnRH, como acontece no 
ACCP e no hipogonadismo funcional
-Hipogonadismo funcional: pode ser consequente a diversas doenças crônicas (pulmonares, 
reumáticas, intestinais, renais), hipotireoidismo, diabetes melito, doença celíaca, fibrose 
cística, lúpus eritematoso sistêmico, anemia falciforme, distúrbios nutricionais (anorexia 
nervosa e obesidade mórbida) ou, ainda, prática excessiva de exercícios físicos
Puberdade atrasada
-Principais etiologias
Hipogonadotrófico
Transitório Definitivo AdquiridoCongênitoACCP Funcional Congênito
Síndrome de 
Kallmann
HipopituitarismoForma isolada
Associada a outras 
síndromes
Cirurgia do 
sistema 
nervoso 
central, 
irradiação, 
infecção, 
doenças 
infiltrativas 
e trauma
Puberdade atrasada
-Principais etiologias
Hipergonadotrófico
AdquiridoCongênito
Meninas - 
síndrome de 
Turner
Disgenesia 
gonadal
Meninos - 
síndrome de 
Klinefelter e 
testículos 
evanescentes
Irradiação InfecçãoCirurgia Trauma
Puberdade atrasada
-Hipogonadismo secundário: ocorre em caso de lesão permanente hipotalâmica ou hipofisária, 
ou uma mutação genética; nesse caso, há hipogonadismo hipogonadotrófico permanente
-Hipogonadismo hipergonadotrófico (primário): lesão nas gônadas feminina ou masculina, com 
a não produção dos esteroides sexuais e consequente não desenvolvimento adequado das 
características sexuais
-ACCP: mais frequente no sexo masculino, acompanhado de baixa estatura proporcional, com 
velocidade de crescimento normal até o início do que seria a puberdade normal (média de 12 
anos de idade cronológica). A partir de então, como a puberdade não ocorre, o crescimento 
passa a desacelerar, com a estatura se afastando da curva normal temporariamente. A 
genitália é normal para a faixa pré-puberal. Frequentemente, observa-se uma história 
familiar positiva de atraso puberal (mãe que menstruou tardiamente ou pai que demorou a 
começar a se barbear)
-Síndrome de Kallman: No hipogonadismo hipogonadotrófico associado à anosmia, o 
diagnóstico a ser pensado consiste na síndrome de Kallman, na qual há defeito na migração 
de neurônios produtores de GnRH e de neurônios olfatórios, levando à secreção deficiente de 
GnRH e, consequentemente, à diminuição da produção de gonadotrofinas, em associação à 
perda de olfato
Puberdade atrasada
-Diagnóstico clínico: 
1. abordagem inicial: afastar doença crônica e pesquisar sintomas sugestivos de déficits 
hormonais, além de questionar a respeito de tratamento ou cirurgia prévios; 
2. anamnese: avaliar os hábitos alimentares e a prática de exercícios, a ocorrência crônica 
de doenças ou o uso de medicamentos, a exposição à radiação ou a substâncias químicas e se 
existe uma história familiar de atraso puberal; 
3. exame físico: realizar a avaliação antropométrica (altura, peso, envergadura) e comparar 
com as medidas adequadas àquela faixa etária, avaliar o estado nutricional ou a presença de 
sinais indicativos de doença de algum órgão e avaliação do volume testicular em meninos e 
dos estádios puberais de Tanner em ambos os sexos
-Diagnóstico laboratorial: idade óssea (no ACCP geralmente encontra-se atrasada entre 2 e 3 
anos) e as dosagens basais de hormônio foliculoestimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH). 
Na menina, também deve ser solicitada ultrassonografia pélvica para avaliar tamanho e 
morfologia de útero e ovários
Puberdade atrasada
-Algoritmo da investigação de atraso puberal
FSH e LH 
Elevados 
Normais ou 
baixos
Hipogonadismo 
hipogonadotróficoACCP
Normal - falência 
gonadal primária
Hipogonadismo 
hipergonadotrófico
Alterado - síndrome de 
Turner, síndrome de 
Klinefelter
Cariótipo 
Funcional Permanente
Puberdade atrasada
-Tratamento: Os objetivos são garantir o desenvolvimento puberal completo, para uma 
atividade sexual normal, atingir estatura e massa óssea adequadas e, se possível, alcançar a 
capacidade reprodutiva. No hipogonadismo funcional, a doença de base deverá ser tratada; 
solucionado o problema, ocorrerá o desenvolvimento puberal. No caso de o hipogonadismo 
ser consequente a um tumor hipofisário, o tratamento tumoral deve anteceder a indução 
puberal. A indução de puberdade deverá ser realizada independentemente da causa do 
atraso puberal e após os 13 anos na menina e 14 anos no menino. 
1.No sexo feminino, deve-se introduzir esteroides sexuais (etinilestradiol), em baixas doses, 
com aumento gradual e de maneira lenta (cerca de 2 anos até atingir a dose plena). No ACCP, 
a indução puberal poderá promover um aumento na velocidade de crescimento e da 
maturação do hipotálamo hipofisário. 
2.No sexo masculino, a indução deve ser feita com ésteres de testosterona na dose entre 50 
e 100 mg/IM de 28 em 28 dias durante 3 a 6 meses, em seguida dobrada até atingir a dose de 
200 mg (cipionato) ou 250 mg/mês (enantato), a dose de reposição em adultos. Durante a 
indução puberal, observa-se se está ocorrendo aumento do volume testicular, quando se teria 
o diagnóstico de atraso puberal e uma possível suspensão da medicação. Os esteroides 
sexuais não promovem aumento do volume testicular, mas apenas virilização.
Referências
-Palmert, M. R., & Dunkel, L. (2012). Delayed Puberty. New England Journal of Medicine, 366(5), 
443–453. doi:10.1056/nejmcp1109290 
-Hughes, I. A. (2013). Releasing the Brake on Puberty. New England Journal of Medicine, 
368(26), 2513–2515. doi:10.1056/nejme1306743 
-Carel, J.C. et al. (2008). Precocious Puberty. New England Journal of Medicine, 
358:2366-2377. doi: 10.1056/NEJMcp0800459
-Madeira, Isabel Rey; Cordeiro, Marilena de Menezes. Endocrinologia pediátrica 2a ed. 
Editora Manole, 2019. 9788520459492. Capítulo 4: atraso puberal e Capítulo 5: puberdade 
precoce. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520459492/. 
Acesso em: 11 Nov 2020
-Kliegman, R. N. - Tratado de Pediatria. Grupo GEN, 2018. 9788595153707. Capítulo 110: 
Desenvolvimento do adolescente. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595153707/. Acesso em: 11 Nov 2020