Puberdade precoce

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SOI IV IANA BARBOSA MARTINS 
Sistemas Orgânicos Integrados IV, MED 31 - Uninovafapi. 
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Puberdade Precoce 
 
Puberdade 
❖ Período de transição entre a infância e a idade 
adulta. 
❖ Maturação gonadal, desenvolvimento das 
características sexuais secundárias, início da 
fertilidade, aceleração do crescimento linear (estirão 
puberal) e fechamento das extremidades ósseas, 
com consequente determinação da altura final. 
❖ Resulta da ativação de um “gerador de pulsos” ou 
pode ser produção autônoma de hormônios. 
❖ Em particular, o excesso de adiposidade durante a 
infância pode adiantar a puberdade nas meninas e 
atrasar o início puberal em meninos. 
 
Sinais: 
Meninas 
❖ Primeiro sinal puberal na menina é o aumento das 
glândulas mamárias (telarca) entre os 8 e os 12 anos 
de idade. 
❖ Após a telarca, surgem os pelos pubianos (pubarca) 
e, por último, a menarca. 
Meninos 
❖ Nos meninos, se inicia com o aumento do volume 
testicular (a partir de 4 mL ou 2,5 cm de 
comprimento), entre os 9 e os 13 anos. 
❖ Surgimento dos pelos pubianos (pubarca) e os pelos 
faciais, o tamanho do pênis aumenta, ocorrem a 
alteração do timbre de voz e a espermarca 
(espermatozoides detectáveis na urina em idade 
média de 13,4 anos). 
 
Mecanismo 
❖ O mecanismo de início da puberdade é resultado da 
interação de fatores genéticos (como raça, etnia e 
idade puberal dos genitores) com fatores ambientais 
(entre eles, o peso ao nascimento, o índice de massa 
corporal [IMC] e os disruptores endócrinos). 
❖ Início da pulsatilidade do hormônio liberador das 
gonadotrofinas (GnRH), que age nos gonadotrofos 
da adenohipófise e induz a secreção (pulsátil) das 
gonadotrofinas luteotrófica (LH) e 
foliculoestimulante (FSH). 
 
Fisiologia da puberdade normal 
❖ Puberdade é o período entre infância e faz adulta, 
momento de desenvolvimento físicos e psicológicos 
que levam a maturidade sexual e capacidade 
reprodutiva. 
❖ Ocorre entre 8 – 13 anos no sexo feminino e 9-14 no 
sexo masculino. 
❖ O desenvolvimento puberal é constituído por dois 
eventos fisiológicos independentes: adrenarca e 
gonadarca. 
❖ A secreção de GnRH é controlada por neurônios 
secretores de fatores estimulatórios e/ou e pela 
ativação recíproca de mecanismos de comunicação 
entre neurônios e células gliais. 
❖ Estimulatórios: kisspeptina, serotonina, 
norepinefrina, dopamina, glicina, glutamato. 
❖ Inibitórios: melatonina, ácido gama-aminobutírico, 
neuropeptídio Y, opioides endógenos, peptídio 
intestinal vasoativo, hormônio liberador do 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), melatonina 
etc. 
 
Eixo Hipotalamo Hipofise Gonadas 
❖ FISIOLOGIA: 
1. O núcleo arqueado do hipotálamo e seus 
neurônios liberam o GnRH, que é transportado 
para a hipófise anterior e estimula a liberação do 
hormônio luteinizante (LH) e do folículo-
estimulante (FSH). 
2. Estes últimos influenciam as gônadas para a 
produção dos hormônios sexuais: nos meninos, 
o LH estimula a síntese de testosterona, 
enquanto o FSH, a espermatogênese; já nas 
meninas, o LH e o FSH estimulam a síntese de 
esteroides e a ovulação, respectivamente. 
 
ATIVIDADE DO EIXO AO DESENVOLVIMENTO 
❖ As mudanças hormonais da puberdade têm início na 
vida fetal, quando a hipófise fetal secreta LH e FSH 
(com predomínio deste último). 
❖ A atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal 
é variável durante as fases de desenvolvimento 
No nascimento: 
❖ Perda do feedback negativo dos estrogênios 
maternos e imaturidade dos mecanismos 
hipotalâmicos regulatórios da secreção de 
gonadotrofinas causam aumento dos níveis de LH e 
FSH. 
❖ Resulta na síntese de testosterona, estradiol sem 
manifestação clínica de puberdade. 
❖ Menina: predominam os níveis elevados de FSH, que 
causam ondas defoliculogênese, com maturação e 
atresia, além da secreção de estradiol. 
Predomina nos 2 anos de vida. 
❖ Meninos: níveis de LH são preponderantes e 
estimulam a produção testicular de testosterona. 
Primeiros 6 meses. 
 
 
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Após 1º ano de vida: 
❖ Período de quiescência (estabilidade) hormonal após 
“minipuberdade”. 
❖ Baixa atividade do EHHG por mecanismos inibitórios 
hipotalâmicos dependentes e independetes dos 
esteroides sexuais. 
❖ Há inibição da secreção de GnRH, LH e FSH pelo 
feedback negativo dos esteroides gonadais sobre o 
hipotálamo e a hipófise. 
❖ Esse bloqueio das gonadotrofinas se intensifica após 
os 2 anos de idade e se mantém até os 6 a 8 anos. 
 
COMO OCORRE? 
Através de dois eventos principais: 
❖ Adrenarca: aumento de andrógenos adrenais e de 
seus precursores. 
1. Ocorre pela estimulação do eixo hipotálamo-
hipófise-suprarrenal. 
2. Com crescimento da camada reticular da 
suprarrenal e aumento na produção de 
androgênios. 
3. Responsável pelo aparecimento dos pelos 
púbicos e axilares, caracterizado pelo aumento 
da dosagem de de-hidroepiandrosterona (DHEA) 
ou sua forma sulfatada (S-DHEA). 
 
❖ Gonadarca reativação do eixo hipotalâmico-
hipofisário-gonadal (eixo gonadotrófico). 
1. Evento gerenciado pelo hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) → estimula os 
receptores gonadotrofos a produzir hormônio 
luteinizante (LH) e o hormônio 
foliculestimulante (FSH) → Irão atuar nas 
gônadas. 
2. Ocoore desenvolvimento das mamas nas 
meninas e dos testículos nos meninos. 
Caracteriza-se pelo aumento dos níveis de LH e 
FSH, além da testosterona e estrogênio. 
 
 
Puberdade e alterações 
O gonadostato hipofisário, responsável pelos baixos 
níveis de LH e FSH pré-puberais, depende de mais de 
um sistema de controle inibitório. 
❖ Inicialmente, predomina o feedback negativo dos 
esteroides gonadais e, posteriormente, o sistema 
supressor central. 
❖ Após a aquisição de condições somáticas, como o 
peso corporal ideal, há a reativação da secreção 
pulsátil de GnRH. 
❖ Esta é decorrente da perda dos mecanismos 
inibitórios hipotalâmicos presentes no período de 
quiescência pré-puberal e do predomínio da 
secreção dos fatores estimulatórios hipotalâmicos 
sobre os inibitórios. 
Alterações: 
Femininas 
❖ FSH estimula a proliferação das células da granulosa 
ovariana e ativa a enzima aromatase, responsável 
pela conversão dos androgênios (oriundos da teca 
ovariana) em estradiol e promove a expressão de 
receptores de LH na superfície das células da 
granulosa. 
❖ LH age nos receptores da teca ovariana, estimulando 
a síntese de androgênios, a partir do colesterol 
captado da circulação local, que será convertido em 
pregnenolona. 
Como a granulosa é avascular, toda a sua produção de 
estrógenos é dependente dos precursores andrógenos 
provenientes da teca ovariana. 
Masculino 
❖ LH estimula a síntese e a secreção da testosterona 
pelas células de Leydig, enquanto o FSH age, 
principalmente, nas células de Sertoli, com estímulo 
sobre a espermatogênese. 
 
Sequência puberal habitual 
SEXO FEMININO – Início entre 8 e 13 anos 
❖ Telarca (aparecimento do broto mamário) 
❖ Estirão Puberal (11-12 anos) 
❖ Pubarca e axilarca (aparecimento dos pelos pubianos 
e axilares) 
❖ Menarca (primeira menstruação, ocorre 2 – 2,5 anos 
após telarca. Entre 12-13 anos) 
❖ Após menarca, menina tem desaceleração no 
crescimento (estatura) 
SEXO MASCULINO – Início entre 9 -14 anos de idade 
❖ Aumento do volume testicular (≥ 4mL) → Avaliado 
pelo ORQUIDÔMETRO 
❖ Pubarca 
❖ Desenvolvimento genital 
❖ Mudança na voz (decorrente do efeito dos 
esteroides sexuais no crescimento da laringe) 
❖ Estirão Puberal (entre 13-14 anos) 
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Escala de Tanner 
❖ Essa classificação se refere ao desenvolvimento de 
mamas (M) e pelos (P) nas meninas e genitália (G) e 
pelos (P) nos meninos. 
❖ Nos meninos: 
G2 indica o início do crescimento testicular 
(testículos com volume acima de 4mL); 
P2 indica a presença de pelos lisos em base de pênis; 
P3 há pelos mais grossos e encaracolados.❖ Nas meninas 
T4 relacionada a menarca no desenvolvimento das 
mamas, no qual há crescimento das aréolas. 
 
 
 
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Puberdade precoce 
❖ Considerada precoce quando o aparecimento dos 
caracteres sexuais secundários ocorre antes dos 8 
anos de idade no sexo feminino, e antes dos 9 anos 
no sexo masculino. 
❖ O desenvolvimento puberal entre 6 e 8 anos de 
idade não é necessariamente benigno e merece 
investigação e acompanhamento. 
 
Classificação: 
Comumente classificada em: 
❖ Puberdade precoce central (PPC) - puberdade 
precoce verdadeira ou dependente de 
gonadotrofinas; 
Sempre Isossexual. 
Ocorre a ativação prematura do eixo hipotálamo-
hipófise-gonadal (HHG) levando ao desenvolvimento 
dos caracteres sexuais. 
❖ Puberdade precoce periférica (PPP) – 
pseudopuberdade precoce ou independente de 
gonadotrofinas. 
Iso ou heterossexual (virilização no sexo feminino ou 
feminização no sexo masculino). 
Resulta da produção autônoma (independente do 
eixo HHG) dos esteroides sexuais, de origem 
gonadal, adrenal, ou decorrente de exposição a 
esteroides sexuais exógenos. 
Classificada também: 
❖ PP Isossexual - quando há concordância entre as 
características puberais e o sexo do paciente; 
PP heterossexual - quando há divergência das 
características puberais com o sexo de origem. 
 
 
Variantes do desenvolvimento puberal normal 
❖ Variantes do desenvolvimento puberal normal, 
caracterizadas pelo aparecimento isolado e 
prematuro dos caracteres sexuais secundários 
(telarca precoce, pubarca precoce e sangramento 
vaginal precoce) sem reativação prematura do eixo 
gonadotrófico, são queixas frequentes de consulta 
ao endocrinologista pediátrico. 
❖ Apesar de geralmente representarem uma situação 
benigna e não progressiva, é recomendado o 
acompanhamento endocrinológico para o 
diagnóstico diferencial com as formas completas e 
progressivas de puberdade precoce. 
 
Telarca precoce isolada 
❖ Aumento unilateral ou bilateral das mamas nas 
meninas antes dos 8 anos de idade sem outros sinais 
de maturação sexual. 
❖ Condição clínica benigna, que pode regredir 
espontaneamente ou permanecer até o 
desenvolvimento puberal na idade normal. 
❖ Diagnóstico diferencial com lipomastia pode ser 
difícil nas meninas com sobrepeso ou obesidade. 
❖ Maior incidência ocorre antes dos 3 anos, reduzindo 
após essa idade e novamente se elevando após os 6 
anos. 
Fisiopatologia 
❖ Não está completamente esclarecida. 
❖ Ativação transitória do eixo gonadotrófico com 
secreção excessiva e predominante de FSH 
❖ Aumento da sensibilidade do tecido mamário às 
pequenas concentrações de estrogênios circulantes 
❖ Secreção transitória de estrogênio por cistos 
ovarianos 
❖ Ingestão de alimentos com substâncias que atuem 
como desreguladores endócrinos (bisfenol A, 
ftalatos). 
Diagnóstico 
❖ Laboratorialmente, pacientes com TPI apresentam 
valores de gonadotrofinas e esteroides sexuais 
dentro da faixa prépuberal normal. 
❖ Idade óssea, diferentemente das formas completas 
de precocidade sexual, não se encontra avançada. 
❖ US pélvica pode ser útil na distinção entre TPI e 
estágios iniciais da puberdade precoce. 
Evolução 
❖ O acompanhamento ambulatorial de pacientes com 
TPI é necessário, uma vez que 13 a 20,5% das 
meninas com essa condição podem evoluir para um 
quadro de puberdade precoce completa, de acordo 
com as diferentes causas. 
❖ Não há fatores clínicos ou laboratoriais que possam 
predizer a evolução da TPI para puberdade precoce. 
❖ Recomendado é que as pacientes sejam 
monitoradas clinicamente, e os pais sejam alertados 
sobre a possível progressão para puberdade 
precoce. 
 
Pubarca precoce isolada 
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❖ Aparecimento isolado dos pelos pubianos antes dos 
8 anos de idade nas meninas e dos 9 anos de idade 
nos meninos, sem outros sinais de virilização ou 
maturação sexual. 
❖ Odor, pelos axilares, acne, aumento da velocidade 
de crescimento e discreto avanço da idade óssea 
podem ser também observados, porém sem 
comprometimento da estatura final e da progressão 
da puberdade. 
❖ Adrenarca precoce define a elevação precoce dos 
andrógenos adrenais que, com frequência, se 
associa à pubarca precoce isolada. 
❖ Em metade dos casos, as concentrações de 
andrógenos – androstenediona, DHEA e, sobretudo, 
DHEAS – estão elevadas para a idade cronológica, 
mas compatíveis com os valores do estágio Tanner II 
de desenvolvimento puberal. 
❖ Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional 
ou prematuras apresentam maior probabilidade de 
desenvolver pubarca precoce isolada. 
Fisiopatologia 
❖ Não é conhecida. 
❖ É atribuída à maturação prematura da zona reticular 
do córtex adrenal, levando ao aumento dos 
andrógenos adrenais, o que, por sua vez, leva ao 
aparecimento prematuro da pubarca. 
❖ Crianças com quadro clínico de adrenarca prematura 
devem ser investigadas a fim de excluir outras 
condições patológicas: forma não clássica da 
hiperplasia adrenal congênita, tumores gonadais ou 
adrenais virilizantes, administração exógena de 
andrógenos, puberdade precoce ou causas raras 
como a síndrome de Cushing na infância. 
❖ Contaminação inadvertida de crianças prépúberes 
por esteroides sexuais tópicos (cremes e pomadas 
com testosterona) tem sido observada como causa 
de pubarca precoce. 
Diagnóstico 
❖ Dosagens de DHEAS, 17hidroxiprogesterona, 
androstenediona e testosterona, bem como 
radiografia de mão e punho não dominante para 
avaliação da idade óssea. 
❖ Exames de imagem de glândulas adrenais (US, 
ressonância magnética [RM]) para excluir processos 
neoplásicos, além do teste de estímulo com 
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sintético 
(Cortrosina, Synacthen ® ) para excluir hiperplasia 
adrenal congênita, se evidências de exposição 
androgênica, como clitoromegalia nas meninas e 
desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos 
meninos, impõem a realização de 
Evolução e prognóstico 
❖ Maior incidência de síndrome dos ovários 
policísticos (SOP) e síndrome metabólica ocorre na 
vida adulta em crianças que apresentem pubarca 
precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade e 
resistência insulínica na infância têm sido associados 
à adrenarca precoce. 
 
Sangramento vaginal precoce isolado 
❖ sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer 
na fase prépuberal, sem outros sinais puberais e sem 
anormalidades dos genitais. 
❖ Episódios mais frequentes no inverno. 
❖ Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, 
não há avanço de idade óssea nem evidência de 
reativação do eixo gonadotrófico, estando os valores 
de gonadotrofinas e estradiol na faixa prépuberal. 
Etiologia 
❖ Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões 
vaginais, vaginites, doença inflamatória pélvica, 
corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de 
uretra, líquen escleroso e abuso sexual também 
podem ser causa de sangramento vaginal não 
hormonal em meninas prépúberes. 
❖ As causas hormonais incluem ingestão de 
estrógenos exógenos, puberdade precoce, síndrome 
de McCuneAlbright e tumores ovarianos. A US 
pélvica pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre 
causas hormonais ou não hormonais 
Diagnóstico 
❖ Investigação clínica, incluindo história detalhada 
para afastar possíveis traumatismos ou 
manipulações, bem como exame da genitália 
externa. 
 
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PPC 
❖ Secreção pulsátil do GnRH leva a um curso clínico de 
surgimento das características sexuais secundárias 
semelhante ao desenvolvimento puberal normal, 
porém em idade cronológica inadequada. 
❖ Lesões cerebrais são encontradas em uma pequena 
minoria dos casos. 
 
Incidência e prevalência 
❖ 1:5.000 a 1:10.000, com predileção para o sexo 
feminino de 3 a 23:1. 
❖ A forma mais frequente é a idiopáticaapós a 
exclusão de patologias do sistema nervoso central 
(SNC). 
❖ Nos meninos, a prevalência de anomalias 
neurológicas varia de 33% a 90% dos casos de PPC, 
enquanto no sexo feminino é de 8% a 30%. 
❖ Uma série de mais de 200 pacientes identificou, em 
um único centro médico, PPC idiopática 8 vezes mais 
frequente nas meninas que nos meninos. 
❖ Nos meninos, 94% dos casos de PPC apresentam 
uma causa identificável. 
❖ 80% a 90% das meninas, a causa da PP não é 
identificada, sendo classificada como PP idiopática. 
 
Fatores de risco 
❖ Risco de PPC é aumentado em pacientes com 
neurofibromatose do tipo 1, hidrocefalia, 
meningomieloceles, encefalopatia neonatal e em 
pessoas expostas à radiação craniana. 
 
Genética 
❖ História de PP em um genitor ou irmão é relevante e 
diminui a probabilidade de que a causa da PPC seja 
de origem orgânica. 
❖ Herança autossômica dominante, com penetrância 
incompleta, sexo-dependente. 
❖ Existem 2 genes recentemente implicados na 
patogênese da PPC, o gene da kisspeptina (KISS1) e o 
gene do receptor da kisspeptina (KISS1R ou GPR54). 
Mutações ativadoras do gene no KISS1R foram 
relacionadas com precocidade sexual. 
 
Etiologia 
❖ Diagnóstico de exclusão, estabelecido após análise 
clínica, laboratorial e por exames de imagem. 
 
Sem anormalidades do SNC 
Causas não orgânicas 
❖ Idiopática com espectro de evoluções clínica: 
Forma de resolução espontânea (10% dos casos); 
Forma lentamente progressiva (30% dos casos), 
com estatura final dentro do padrão familiar e 
menarca em idade normal; 
Forma completa (60% dos casos): necessita de 
tratamento, uma vez que a secreção de estradiol é 
regular e progressiva, causando fechamento precoce 
das epífises ósseas, com redução da altura adulta e 
menarca antes dos 10 anos, caso o tratamento não 
seja instituído. 
❖ Secundária: 
• Exposição crônica prévia a esteroides sexuais 
(tratamento tardio de formas virilizantes de 
hiperplasia adrenal congênita, testotoxicose ou 
síndrome de McCuneAlbright; ressecção de 
tumores secretores de esteroides sexuais) 
• Exposição a desreguladores endócrinos 
• Adoção internacional 
❖ Causas genéticas: 
• Mutações ativadoras nos genes KISS1R e KISS1 
(genes da via da kisspeptina) 
• Mutações inativadoras no gene MKRN3 
• Mutações inativadoras no gene DLK1 
• Síndromes genéticas (síndrome de Temple, 
síndrome de WilliamsBeuren, síndrome de Silver-
Russell, síndrome de PraderWilli, síndrome de Rett, 
casos raros de deleções e duplicações 
cromossômicas) 
 
Com anormalidades no SNC 
Causas orgânicas 
❖ Malformações congênitas 
• Hamartoma hipotalâmico 
• Cistos aracnoides suprasselares 
• Hidrocefalia 
• Glioma ou neurofibromatose tipo 1 
• Outras: esclerose tuberosa, displasia septoóptica, 
malformações vasculares (Chiari tipo 2), 
mielomeningocele, espinha bífida 
❖ Distúrbios intracranianos congênitos quanto os 
adquiridos podem causar a ativação prematura do 
eixo gonadotrófico. 
❖ Alteração na regulação inibitória dos neurônios 
secretores de GnRH, por um fator mecânico, ou a 
secreção de substâncias pela lesão, que estimulam a 
secreção de GnRH. 
❖ Lesões adquiridas 
• Tumores: astrocitoma, craniofaringioma, 
ependimoma, glioma hipotalâmico ou óptico, 
adenoma hipofisário secretor de LH, pinealoma, 
neurofibroma, disgerminoma (não secretor de 
hCG), meningioma 
• Pósinsultos: asfixia perinatal, traumatismo 
craniano, radioterapia, quimioterapia 
• Processos inflamatórios e infecciosos do SNC: 
encefalite e meningite, tuberculose, sarcoidose, 
abscessos 
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• Paralisia cerebral 
❖ Nos casos de lesão do SNC, se a deficiência de 
hormônio de crescimento estiver associada, a 
aceleração do crescimento poderá não ser evidente. 
❖ Na neurofibromatose do tipo 1, o primeiro sintoma 
clínico em crianças com glioma óptico é a PPC. Se 
não for diagnosticada, pode evoluir para a cegueira 
completa. 
 
Exposição a desreguladores endócrinos 
❖ Desreguladores endócrinos (DE) podem atuar como 
agonistas ou antagonistas específicos, promovendo 
efeitos estrogênicos, androgênicos, 
antiandrogênicos ou podem agir com efeitos diretos 
sobre o GnRH hipotalâmico. 
❖ DE mais abundantes relacionados com alterações 
puberais são diclorodifeniltricloroetano (DDT), 
dioxinas, bifenis policlorinados (PCB), bisfenol A 
(BPA) e ésteres de ftalato. 
❖ DDT utilizado nos pesticidas agrícolas. 
❖ Dioxinas são produzidas na transformação de 
celulose em papel e podem contaminar alimentos 
como o leite. 
❖ PCB são substâncias químicas adicionadas a 
plásticos, que eram usadas em monitores de 
computador, televisores, têxteis e espumas plásticas 
para torná-los difíceis de incendiar. 
❖ BPA é usado para fazer plásticos carbonados e 
resinas epóxi, que entram na fabricação de 
recipientes plásticos reutilizáveis, como embalagens 
para armazenagem de alimentos, garrafas infantis, 
selantes dentários e frascos policarbonados de 
laboratório. 
❖ Ftalatos e ésteres de ftalato são plastificantes que 
contaminam alimentos e bebidas empacotados em 
embalagens ou garrafas plásticas. 
❖ Exposição a compostos de desregulação endócrina 
tem ações pronunciadas no tempo de início da 
puberdade. 
❖ Efeito dos DE no sistema endócrino vai depender da 
interação entre a dose e a duração da exposição, o 
momento do desenvolvimento no qual a exposição 
ao composto ocorreu e a suscetibilidade individual. 
❖ Estudos recentes confirmam efeitos sutis de 
chumbo, dioxinas e fitoestrogênios em atrasar o 
início da puberdade e demonstram associação de 
ftalatos e bifenil policlorados ao início do 
desenvolvimento da mama e à menarca, 
respectivamente. 
❖ Nos seres humanos, há crescentes evidências 
sugerindo que os períodos pré-natal e pós-natal 
precoce podem representar uma janela de início de 
suscetibilidade a longo prazo, “programação”, de 
vários resultados reprodutivos, incluindo o 
desenvolvimento da puberdade. 
❖ Existem evidências que apontam relação entre a 
exposição a desreguladores endócrinos, o retardo do 
crescimento intrauterino e o início puberal precoce. 
 
 
 
 
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PPP 
❖ Decorrente da secreção autônoma de esteroides 
sexuais de origem principalmente gonadal, adrenal 
ou exógena, independentemente da ativação do 
eixo gonadotrófico. 
❖ O aumento do estrogênio induz PP isossexual, no 
sexo feminino, e heterossexual, nos meninos. 
❖ Inversamente, se a fonte de produção autônoma for 
de androgênios, haverá PP heterossexual nas 
meninas e isossexual nos meninos. 
❖ Muito mais rara do que a PPC e pode decorrer de 
transtornos genéticos ou doenças adquiridas. 
❖ Nos últimos anos, os avanços em biologia molecular 
têm contribuído notavelmente para a compreensão 
de algumas condições genéticas, e as técnicas de 
imagem e determinações hormonais possibilitam 
estabelecer o diagnóstico precoce, principalmente 
das causas tumorais de PPP. 
 
Incidência 
❖ Não há dados epidemiológicos de incidência e 
prevalência da PPP. 
 
Fatores de risco 
❖ 
 
Genética 
❖ Aa 
 
Etiolgoia 
As principais causas de PPP, de acordo com o sexo e a 
forma iso ou heterossexual: 
 
PPP feminino 
❖ Isossexual 
• Cistos ovarianos autônomos 
• Tumor ovariano ou adrenal feminizante 
• Iatrogênica 
• Síndrome de McCuneAlbright (mutações 
ativadoras no gene GNAS1) 
• Síndrome do excesso de aromatase (mutações 
ativadoras no gene CYP19) 
• Hipotireoidismo primário 
❖ Heterossexual 
• Hiperplasia adrenal congênita (mutações 
inativadoras nos genes CYP21A2, CYP11 e HSDB2) 
• Tumor ovariano ou adrenal virilizante 
• Síndrome de resistência ao cortisol (mutações 
inativadoras no gene do receptor do 
glicocorticoides 
• Iatrogênica 
 
PPP masculino 
❖ Isossexual 
Causas adquiridas 
• Tumores adrenais 
• Tumores secretores de hCG (hepatomas, 
corioepiteliomagonádico,teratomas 
extragonádicos) 
• Tumores testiculares ∘ Hipotireoidismo primário 
Causas genéticas 
• Hiperplasia adrenal congênita (mutações 
inativadoras nos genes CYP21A2, CYP11 e HSDB2) 
• Testotoxicose (mutações ativadoras no gene do 
receptor do LH) 
• Síndrome de McCuneAlbright (mutações 
ativadoras no gene GNAS1) 
• Hipoplasia adrenal congênita (mutações no gene 
NR0B1, antigo DAX1) 
• Síndrome de resistência ao cortisol (mutações 
inativadoras no gene do receptor do 
glicocorticoide) 
Heterossexual 
Causas adquiridas 
• Tumor feminizante testicular ou adrenal 
Causas genéticas 
• Síndrome do excesso de aromatase (mutações 
ativadoras no gene do receptor da aromatase) ∘ 
Iatrogênica 
 
 
Diagnóstico PC 
❖ Com o advento de novas técnicas, os valores 
normais devem ser cuidadosamente interpretados. 
❖ É importante fazer dianóstico e tratamento da PP 
devido à perda estatural e ao comprometimento 
psicossocial. 
 
Diferencial 
❖ Distinção entre PPC e PPP tem implicação direta na 
opção terapêutica, devendo constituir o primeiro 
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passo frente ao quadro clínico de puberdade 
precoce progressiva. 
PPC 
❖ Do ponto de vista clínico, a PPC mimetiza a 
puberdade fisiológica em uma idade precoce; logo, o 
aparecimento dos caracteres sexuais geralmente 
segue esta ordem: telarca, pubarca e, 
posteriormente, menarca. 
❖ Intervalo de evolução de um estágio puberal é, em 
média, de 6 meses. 
PPP 
❖ Diferentemente, as formas periféricas de puberdade 
precoce podem ser caracterizadas por rápida 
evolução e aparecimento desordenado dos sinais 
puberais. 
❖ Em ambas as formas de puberdade precoce, iso ou 
heterossexual, as concentrações elevadas dos 
esteroides sexuais determinam aceleração da 
velocidade de crescimento e da maturação 
esquelética, culminando em fusão prematura das 
epífises ósseas e comprometimento da estatura final 
nos casos não submetidos a tratamento adequado. 
O diagnóstico diferencial com a telarca precoce 
isolada também é necessário 
 
Clínico 
História clinica cuidadosa: 
❖ Idade de aparecimento e ritmo de evolução dos 
caracteres sexuais secundários (mamas e pelos 
pubianos nas meninas e aumento de testículos e 
pelos pubianos nos meninos) 
❖ Ocorrência de sangramento vaginal esporádico ou 
cíclico 
❖ Uso de medicamentos que contenham esteroides 
Relatos de traumatismos, infecções do SNC e 
sintomas neurooftalmológicos 
❖ Antecedentes pessoais (condições de parto, período 
neonatal, doenças crônicas) 
❖ Aceleração do crescimento linear História familiar de 
precocidade sexual. 
❖ Dados clínicos prévios à consulta, como peso e altura 
anteriores, podem auxiliar na análise da velocidade 
de crescimento (VC). 
Exame físico 
❖ Aferição e avaliação dos dados de peso e altura e 
idade estatural, utilizando as curvas de crescimento 
adequadas e o cálculo do desvio padrão (DP) da 
altura e do índice de massa corporal (IMC) para a 
idade cronológica, pelo uso de tabelas apropriadas. 
❖ Descrição dos caracteres sexuais secundários, 
incluindo a medida dos testículos nos meninos e o 
desenvolvimento mamário nas meninas, 
classificandoos de acordo com os critérios de 
Marshall e Tanner (estágios de 1 a 5). 
❖ Medida de volume testicular ≥ 4 mℓ ou de 
comprimento testicular > 2,5 cm indica estimulação 
testicular e caracteriza início do processo puberal 
nos meninos. 
❖ PPC, ambos os testículos estão aumentados e 
simétricos. 
❖ Volume testicular reduzido seja o esperado na PPP, 
existem algumas situações em que ambos os 
testículos apresentam tamanho aumentado 
(testotoxicose, tumores produtores de hCG, restos 
adrenais testiculares e mutação no gene DAX1). 2 
Assimetria testicular pode ocorrer em pacientes com 
tumores das células de Leydig. 
❖ Pelos pubianos devem ser avaliados em ambos os 
sexos e classificados de acordo com os critérios de 
Tanner (estágios de 1 a 5). 
❖ Outros sinais físicos devem ser pesquisados, como 
acne, oleosidade excessiva da pele e do cabelo, 
pelos axilares, odor corporal, desenvolvimento 
muscular, palpação tireoidiana e abdominal, visando 
à detecção de bócio e massas abdominais ou 
pélvicas, respectivamente. 
❖ Lesões cutâneas podem contribuir para o 
diagnóstico de condições específicas, como 
síndrome de McCuneAlbright ou neurofibromatose 
tipo 1. 
 
Laboratorial 
❖ Dosagens das gonadotrofinas em condição basal 
e/ou após estímulo com GnRH (GnRHteste). 
❖ Os valores de FSH, tanto em condição basal quanto 
após estímulo com GnRH, não são úteis para o 
diagnóstico diferencial das formas de precocidade 
sexual, exceto quando estão suprimidos, indicando 
PPP. 
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❖ sexo masculino, a testosterona é um excelente 
marcador de precocidade sexual, tanto na forma 
central quanto na periférica, uma vez que valores 
prépúberes desse hormônio excluem o diagnóstico 
de puberdade precoce 
❖ Concentrações elevadas de estradiol com valores 
suprimidos ou baixos de gonadotrofinas são 
sugestivas de PPP. 
❖ A dosagem das concentrações de hCG em meninos 
deve ser realizada com o objetivo de diagnosticar 
tumores gonadais e extragonadais produtores de 
hCG. 
❖ Outras dosagens importantes incluem hormônio 
tireoestimulante (TSH) e tiroxina (T4) livre, assim 
como os precursores dos andrógenos adrenais. 
Teste de estímulo 
❖ Administração de 100 μg de GnRH por via 
intravenosa, com coletas do LH e FSH nos tempos 0, 
15, 30, 45 e 60 minutos. 
❖ Valores de LH após estímulo com GnRH/aGnRH 
entre 5 e 8 U/ℓ devem ser interpretados de acordo 
com o quadro clínico. 
❖ O GnRHteste pode ser simplificado, utilizando 
apenas as dosagens do LH após 30 a 120 minutos da 
primeira aplicação do análogo de GnRH de ação 
prolongada. 
❖ Abordagem simplificada: dosagem de LH 2 horas 
após administração parenteral (por via subcutânea 
ou intramuscular) de 3,75 mg do acetato de 
leuprorrelina depot. 
 
Método IFMA 
❖ Método imunofluorométrico (IFMA), um pico de LH 
> 9,6 U/ℓ nos meninos e > 6,9 U/ℓ nas meninas 
representa resposta puberal e, consequentemente, 
confirma o diagnóstico de PPC. 48 
❖ Sugere PPC, quando demonstra valores de LH > 10 
U/ ℓ pelo método IFMA 50 
Método ICMA 
❖ Método de quimioluminescência (ICMA), um pico de 
LH > 5 U/ℓ evidencia ativação do eixo gonadotrófico 
em ambos os sexos. 
 
 
Exames de Imagem 
Radiografia: 
❖ Punho e mão para avaliar idade óssea pelos métodos 
GreulichPyle, TannerWithehouse e modelos 
computacionais. 
 
US pélvica 
❖ Na menina, possibilita a verificação das dimensões 
do útero e dos ovários, além da detecção de cistos e 
processos neoplásicos ovarianos. 
❖ Diâmetro uterino > 3,1 cm em meninas com menos 
de 6 anos de idade e > 3,8 cm naquelas entre 6 e 8 
anos de idade é uma ferramenta adicional no 
diagnóstico diferencial entre PPC e telarca precoce 
isolada. 
❖ Volume ovariano > 1,5 cm 3 sugere estímulo 
gonadotrófico. 
RM 
❖ Avaliação anatômica do SNC, após a confirmação 
laboratorial de PPC, é indicada em todos os 
pacientes, sendo realizada preferencialmente por 
RM, que apresenta alta sensibilidade para detecção 
de lesões expansivas do SNC, bem como de 
hamartomas hipotalâmicos de pequenas dimensões. 
❖ deve, portanto, ser solicitada em todos os meninos 
com idade inferior a 9 anos e em meninas com 
menos de 6 anos de idade, em função da elevada 
possibilidade de lesões do SNC. 
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Tratamento PC 
❖ Esses compostos atuam na hipófise anterior, 
ligandose aos receptores de GnRH de maneira 
competitiva com o GnRH endógeno, e promovendo 
dessensibilização e redução no número de 
receptores de GnRH (downregulation). 2,57 
❖ Os aGnRH determinam um estímulo inicial da síntese 
e da secreção de gonadotrofinas, porém sua 
administração crônica resulta na supressão da 
produçãodesses hormônios, com consequente 
supressão da produção dos esteroides sexuais pelas 
gônadas. 
❖ Apenas as crianças com PP que apresentam avanço 
significativo da IO e da VC com previsão de perda da 
estatura final e resposta puberal do LH são indicadas 
a tratamento. 
❖ Os resultados do tratamento sobre a estatura final 
dependem de diagnóstico e tratamento precoces, 
preferencialmente antes dos 6 anos, e praticamente 
não existem efeitos colaterais importantes. 
❖ Durante o tratamento com aGnRH, parte dos 
pacientes apresenta grande redução da VC e intenso 
comprometimento da previsão estatural. 
❖ Nessa situação, a associação ao GH pode ser 
considerada. 
 
Objetivos: 
❖ Detectar e tratar as lesões expansivas intracranianas 
❖ Interromper a maturação sexual até a idade normal 
para o desenvolvimento puberal 
❖ Promover a regressão ou a estabilização dos 
caracteres sexuais secundários 
❖ Desacelerar a maturação esquelética 
❖ Preservar o potencial de estatura normal (dentro do 
intervalo da estaturaalvo) 
❖ Evitar desproporções corporais 
❖ Prevenir os problemas emocionais da criança e 
aliviar a ansiedade dos pais 
❖ Reduzir o risco de abuso sexual e o início precoce da 
atividade sexual 
❖ Prevenir a ocorrência de gestação em idade precoce 
❖ Diminuir o risco de cânceres estrógenodependentes 
 
 
Resumo Geral