Puberdade precoce e tardia

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DESENVOLVIMENTO PUBERAL E SEUS DESVIOS
Introdução
Está tudo dentro do normal. Não se pede exame. Tranquilizar a família e continuar seguimento.
Também está normal!
Puberdade normal
➔ Processo fisiológico de maturação hormonal e crescimento somático que torna o organismo apto a
se reproduzir.
➔ Transição da infância para vida adulta!
Limites de normalidade:
● Meninas: 8-13 anos;
● Meninos: 9-14 anos.
É uma fase de desenvolvimento contínuo
● Hipotálamo → hipófise → gônada;
● Vida fetal → puberdade → maturação sexual plena e fertilidade.
Ocorre uma sequência ordenada de eventos controlados por fatores neuroendócrinos até alcançar a
maturidade.
Desenvolvimento puberal
● Caracteres sexuais secundários;
● Estirão do crescimento;
● Gametogênese;
● Alterações psicológicas.
Sistema endócrino
● GH;
● Tiroxina;
● Esteróides adrenais;
● Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal;
● Esteróides gonadais.
Influência dos fatores intrínsecos e ambientais
- Fatores inerentes ao próprio indivíduo, e outros, representados por circunstâncias ambientais,
podem induzir modificações nesse processo.
Talles Alberto Bispo da Silva - Medicina/UFAL/Arapiraca
- Fatores climáticos, socioeconômicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais são
alguns dos interferentes do processo de crescimento e desenvolvimento.
Início da puberdade normal
● Hipotálamo → secreção episódica e GnRH;
● Picos noturnos de gonadotrofinas;
● Gônadas produzem esteróides sexuais e gametogênese.
Sistemas de regulação
- Gene que codifica a síntese de GnRH está no braço curto do cromossomo 8;
- Componentes neurais que controlam a secreção de gonadotrofinas → região média basal do
hipotálamo, incluindo a região do núcleo arqueado.
Esteróides sexuais
Principais responsáveis pelas alterações físicas do período puberal
Iniciam-se por:
● Características sexuais secundárias;
● Alteração da massa corporal magra;
● Redistribuição da gordura corporal;
● Aceleração da velocidade de crescimento (estirão puberal);
● Fusão das epífises ósseas com a parada do crescimento.
Manifestações principais do período puberal
➔ Adrenarca: início da secreção de andrógenos adrenais
➔ Ativação ou desinibição dos neurônios produtores de GnRH
➔ Gonadarca: aumento da excreção de esteróides gonadais
Cronologia fisiológica da puberdade
Meninas
Nos primeiros 2 meses a menstruação costuma ser irregular → até 2 anos da menarca considera-se normal
o ciclo irregular.
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Meninos
Alterações hormonais na puberdade
GnRH
● Na criança pré-púbere, não ocorre aumento significante da secreção de gonadotrofinas em resposta
à administração endovenosa ou subcutânea de GnRH;
● Durante a puberdade a resposta de secreção do LH aumenta progressivamente em ambos os sexos;
● A resposta do FSH é menos pronunciada que a do LH.
Gonadotrofinas
● Antes da puberdade - a secreção está sob controle tipo feedback negativo, exercido pelos
esteróides gonadais;
● Puberdade - estímulo endovenoso do GnRH aumenta a secreção do LH, com aumento da secreção
pulsátil durante o sono;
● Final da puberdade → diferença dos pulsos diurnos e noturnos desaparecem.
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Testosterona
● Meninos e meninas pré-púberes têm a concentração plasmática menor que 0,3 nmol/L;
● Concentração plasmática tem relação com o estádio de desenvolvimento genital e o volume
testicular;
● Aumento significante nos estádios 3-4.
Estrógenos
● Aumento da concentração plasmática de estradiol;
● Na mulher, 90% do estradiol é secretado pelas células granulosas dos ovários e 10% pela conversão
periférica a partir da testosterona e da androstenediona;
● FSH → estimula o crescimento folicular;
● LH → estimula a secreção de androgênios;
● O aumento do estradiol aumenta o LH → ovulação;
● No homem, 75% do estradiol provém da aromatização periférica da testosterona e 25% da secreção
testicular.
Andrógenos adrenais
● Concentração varia da infância à adolescência;
● Aumento da sua secreção ocorre antes da maturação da secreção das gonadotrofinas;
● Aumento professivo da androstenediona, DHEA e SDHEA em ambos os sexos;
● Inicia com 6-8 anos e termina com 13-15 anos;
● Adrenarca → aumento dos andrógenos adrenais;
● Está sob controle do ACTH, independente do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Inibina
● Hormônio glicoprotéico;
● Produzido pelas células de Sertoli e células da granulosa;
● Sob controle do FSH;
● Principal função: controle tipo feedback negativo sobre a biossíntese e a secreção hipofisária do
FSH;
● Aumento da sua concentração na puberdade.
Controle do crescimento puberal
Estirão puberal
● Mulher → no início do desenvolvimento puberal (est. 2-3). Ganho puberal 6-11 cm;
● Homem → mais tardio (est. 3-4). Ganho puberal 7-12cm.
Não ocorre de maneira uniforme, inicia-se pelos membros, seguindo uma direção distal-proximal, ou
seja, pés e mãos, inicialmente, seguindo-se pernas e membros superiores, conferindo ao corpo do
adolescente um aspecto desarmônico ou de desproporcionalidade, que volta a ser harmônico e proporcional
ao término do estirão, após o crescimento final do tronco, principal responsável pela estatura final do
indivíduo.
Fases de crescimento:
- Fase 1 (lactância): fase de crescimento rápido, 25 cm/ano
- Fase 2 (infância propriamente dita): fase de crescimento lento, mais estável e constante, 4 a 6
cm/ano e é chamada de infantil ou pré-puberal
- Fase 3 (puberdade): novamente uma fase de crescimento rápido, com aceleração e posterior
desaceleração, até, finalmente, o término do processo de crescimento.
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Caso clínico
Puberdade precoce. Se ela entrar em menarca, a sua estatura será muito baixa.
Resposta: letra E.
Puberdade precoce
Desenvolvimento dos eventos puberais esteróides sexuais antes dos 8 e 9 anos em meninas e meninos,
respectivamente.
Classificação
- Puberdade precoce central
- Puberdade precoce periférica: hetero ou isossexual
- Puberdade precoce combinada
Puberdade precoce na menina
Puberdade precoce central
- Idiopática
- Forma mais comum; 90% dos casos;
- 5x mais frequente que nos meninos;
- Início do desenvolvimento entre 6-8 anos;
- Sem história familiar;
- Diagnóstico sempre de exclusão.
- Lesão do SNC
- 10% dos casos
- Metade desses devido a tumores
- 3,5x mais frequentes em tumores não parenquimatosos
- Maioria tem sinais e sintomas de doença cerebral orgânica antes do desencadeamento da
puberdade
- Hipotireoidismo
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Puberdade precoce periférica
- Isossexual → principal causa é cisto ovariano;
- Heterossexual → virilização → principalmente por tumor adrenal e hiperplasia adrenal congênita.
Puberdade precoce em meninos
Puberdade precoce central
- Idiopática
- Deve-se afastar causa orgânica em todo menino com puberdade precoce
- Por lesões do SNC
- 60% dos casos
- Principalmente por tumor do SNC
Puberdade precoce periférica
- Isossexual
- Heterossexual
Tratamento da puberdade precoce periférica
Cetoconazol → inibe a esteroidogênese por bloquear enzimas adrenais e gonadais;
○ Dose de 200-600 mg/dia de 12/12h;
Testolactona → derivada da testosterona → inibidor da aromatase;
○ Dose 10 mg/kg/dia aumenta a cada 3-4 semanas até 40 mg/kg/dia de 6/6h.
Diagnóstico laboratorial
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Diagnóstico por imagem
Idade óssea tem sido o exame inicial, de imagem, para avaliar que grau de avançar já houve → raio-x
dos punhos;
RM de crânio deve ser solicitada em todos os meninos com puberdade precoce e em meninas com
menos de 6 anos de idade
USG para avaliação de útero, ovários e adrenais em meninas com puberdade precoce é um exame
útil
Objetivos do tratamento
● Supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, com supressão da secreção das
gonadotrofinas e dos esteróides gonadais.
● Regressão dos caracteres sexuais secundários, incluindo a supressão da menstruação.
● Desaceleração doavanço da maturação óssea e retomada da velocidade normal de crescimento.
● Normalização dos problemas psicossociais associados a puberdade precoce
Tratamento da puberdade precoce central
Agonista do GnRH → inibe a secreção das gonadotrofinas por down regulation
- Via subcutânea 20-50 mcg/kg/dia ou IM por 4 semanas
Medroxiprogesterona → bloqueia a secreção das gonadotrofinas por feedback negativo
- 100-200 mg IM por semana ou 20-50 mg/dia VO 12/12h;
Acetato de ciproterona → inibe diretamente a esteroidogênese adrenal e ovariana
- 75-100 mg/m2/dia de 12/12h
Variações benignas do desenvolvimento puberal
Telarca precoce:
● Crescimento uni ou bilateral das mamas, antes dos 8 anos, sem outros sinais de maturação sexual;
● Mais frequente nos 2 primeiros anos de vida;
● Não há aceleração do crescimento;
● Idade óssea compatível com a cronológica;
● Ocorre regressão espontânea em poucos meses;
● Acompanhamento com maior frequência.
Adrenarca precoce
● Pelos pubianos ou axilares antes dos 8 anos sem outros sinais puberais ou de virilização
● Mais frequente após os 6 anos
● EEG pode estar alterado
● Pode ter lesões do SNC
● Não compromete a estatura final
Atraso puberal
Conceito:
- Menina → nenhum sinal do desenvolvimento puberal aos 13 anos
- Ausência de talarca após os 13 anos, pubarca aos 14 anos e menarca aos 16.
- Menino → nenhum sinal de desenvolvimento aos 14 anos
- Ausência de pubarca aos 14,5 anos e volume testicular de 3 ml após os 14 anos
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Classificação etiológica do atraso puberal
1) Alteração do eixo hipotalâmico-hipofisário (atraso puberal constitucional);
2) Alteração da função hipotalâmica-hipofisário (hipogonadismo hipogonadotrófico);
a) Doenças do SNC
b) Deficiência isolada de gonadotrofina
c) Pan-hipopituitarismo
d) Outras doenças
3) Anomalia gonadal.
Atraso puberal constitucional
● Alteração fisiológica do crescimento normal;
● Baixa estatura constitucional;
● Velocidade de crescimento e estatura compatíveis com a idade óssea;
● História familiar positiva.
Hipogonadismo hipogonadotrófico
● Atraso puberal com crescimento normal e adrenarca em idade normal;
● Varia desde um infantilismo sexual severo até um quadro leve;
● Produção insuficiente do GnRH levando a deficiência da produção/secreção das gonadotrofinas;
● A deficiência das gonadotrofinas também pode ser causada por lesões hipofisárias.
Causas:
- Tumores:
- Intra ou supra-selares;
- Malformações congênitas, radioterapias, traumas, doenças inflamatórias e infecciosas;
- Outras doenças do SNC:
- Síndrome de Prader-Willi, síndrome de Laurence-Moon-Biedl;
- Hipotireoidismo, diabetes e síndrome de Cushing;
- Anorexia nervosa, bulimia, amenorréia psicogênica dos atletas e desnutrição crônica;
- Pan-hipopituitarismo;
- Deficiência isolada das gonadotrofinas:
- Síndrome de Kallmann e hipoplasia adrenal congênita (ligada ao X).
Hiponadismo hipergonadotrófico
Homem
- Disgenesia dos túbulos seminíferos e suas variantes (síndrome de Klinefelter)
- Outras formas de insuficiência testicular, quimioterapia, radioterapia, resistência ao LH
- Anorquia e criptorquia
Mulher
- Disgenesia gonadal e suas variantes: síndrome de Turner;
- Disgenesia gonadal 46 XX e 46 XY;
- Outras formas de insuficiência ovariana primária, quimio, radio, SOP
Conduta no atraso puberal
● Pesquisar histórica clínica de atraso familiar
● Presença de doenças sistêmicas crônicas
● Estado nutricional
● Presença de sinais físicos de outras endocrinopatias associadas ou síndromes
● Exames complementares de acordo com a suspeita
○ Idade óssea
○ Raio-x de crânio
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○ Concentração de FSh e LH, testosterona e/ou estradiol
Tratamento do atraso puberal
Objetivos:
● Desenvolver e manter as características sexuais secundárias
● Induzir o estirão puberal
● Prevenir os distúrbios psicossociais do atraso puberal
● Manter a fertilidade, a libido e a potência
Pais e crianças não ansiosos e socialmente adaptados
- Explicar problema e seguir periodicamente o desenvolvimento do paciente
Pais e crianças ansiosos e com problemas de adaptação social
- Induzir a puberdade no momento adequado
Indução feminina
● Após os 13 anos;
● Etinilestradiol VO, dose de 5-10 mcg/dia ou;
● Estrógenos conjugados VO, dose de 0,3 mg/dia.
Indução no menino
● Após os 14-14,5 anos;
● Testosterona (enantato ou cipionato) dose de 50 mg/mês quando se tem somente baixa estatura;
● 100-200 mg/mês em caso de atraso do desenvolvimento puberal;
● Observar por 3-6 meses, podendo repetir o ciclo do tratamento.
Hipogonadismo no menino
● Após 13-14 anos;
● Idade óssea abaixo de 14 anos;
● Testosterona 50 mg/mês → aumentando gradativamente à medida que a puberdade avança até
atingir 200 mg/mês;
● Usar 2000 UI de hCG 1-2x por semana por 6 meses → hipogonadismo hipogonadotrófico → leva ao
aumento do testículo.
Hipogonadismo na menina
● 11-12 anos;
● Idade óssea abaixo de 12 anos;
● Etinilestradiol 5 mcg/dia VO, ir aumentando até 20 mcg/dia;
● Estrógenos conjugados 0,3 mg/dia VO, ir aumentando até 0,6-0,9 mg/dia;
● Por 2-3 anos.
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