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Definição 
 O acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico (AVE) define-se como um défice neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no sistema nervoso central. 
AVE isquêmico
 É causado por uma oclusão vascular localizada, levando à interrupção do fornecimento de oxigénio e glicose ao tecido cerebral, afetando subsequentemente os processos metabólicos do território envolvido, é a terceira causa mais frequente de morte nos países industrializados. A incidência do AVC varia nos diferentes países europeus, estimando-se entre 100 e 200 novos casos/100.000 habitantes/ano, o que implica uma enorme sobrecarga económica.
 Fisiopatologia e Etiologia do AVC isquêmico 
 A oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, levando a uma paragem do fluxo sanguíneo, provoca em poucos minutos a morte neuronal no centro da zona enfartada. A área que circunda este centro, chamada de penumbra isquêmica, contém tecido cerebral funcionalmente afetado, mas ainda viável perfundido com sangue proveniente de vasos colaterais. Esta área pode ser transformada em enfarte por sofrimento neuronal secundário induzido pelos efeitos citotóxicos e excitotóxicos da cascata bioquímica isquêmica. Embora os processos bioquímicos do sofrimento isquêmico cerebral sejam uniformes, há uma série de diferentes causas de AVC isquêmico, incluindo: 
• lesões estenóticas ateroscleróticas e aterotrombóticas das artérias cervicais extracranianas e das grandes artérias cerebrais da base do crânio, causando uma hipoperfusão crítica distal às estenoses graves; 
• embolismo de ponto de partida arterial de lesões aterotrombóticas causando oclusão de vasos intracranianos; 
 • embolismo sistémico (fontes cardíacas como próteses valvulares, fibrilação auricular, trombos cardíacos, cardiomiopatia dilatada, enfarte do miocárdio recente ou shunts intracardíacos); 
• lipohialinólise dos pequenos vasos cerebrais, levando a lesões lacunares microangiopáticas. Causas menos comuns incluem dissecção arterial cervical, vasculite ou trombose secundária a coagulopatias trombofílicas. 
Sintomas e Sinais 
 Os sintomas e sinais variam consoante o território cerebral envolvido. No entanto, alguns sintomas são frequentemente encontrados, incluindo: 
• diminuição de força e/ou sensibilidade contralateral
 • afasia, apraxia, disartria 
• hemianópsia parcial ou completa
 • alteração de consciência e confusão 
• diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia
AVC Hemorrágico?
 O Acidente Vascular Cerebral hemorrágico ou apenas AVC hemorrágico, também chamado pelos médicos pela sigla AVCh, é aquele que ocorre quando um vaso – artéria ou veia – rompe dentro do cérebro, causando extravasamento de sangue, lesionando e provocando um inchaço naquela região onde houve o sangramento.Um AVCh por rotura de um aneurisma cerebral é um dos tipos graves de AVC hemorrágico, e ocorre quando o aneurisma intracraniano rompe, extravasando sangue dentro do cérebro.
 O AVCh mais frequente é aquele devido a um pico elevado de pressão alta, ou o que ocorre em pacientes que tem hipertensão arterial por vários anos e não se trata corretamente. O AVC Hemorrágico é uma das maiores emergências médicas em Neurologia e Neurocirurgia. Entre o tipo AVC isquêmico e este chamado de hemorrágico, o hemorrágico ou AVCh é menos frequente, correspondendo a cerca de 10-15% de todos os AVCs.
 O seu reconhecimento e tratamento imediatos são importantíssimos para deixar a pessoa que sofreu o AVCh com menores sequelas neurológicas. Quanto mais cedo o diagnóstico e o tratamento, melhores serão as chances de poucas ou nenhuma sequela no futuro!!!
Sintomas
 Os sintomas mais frequentes são:
· Dor de cabeça. Este é um dos sintomas mais comuns no AVCh, principalmente no provocado por ruptura de aneurismas cerebrais. Quando o AVC provoca dores na cabeça, geralmente são dores diferentes das dores habituais que o indivíduo já sentiu – a dor costuma ser súbita e muito forte, algumas vezes levando até mesmo a mal-estar, desmaio ou coma seguindo a dor.
· Desvio da boca (a boca fica “torta”) para um lado do rosto. Geralmente a pessoa ou o seu familiar percebe esta alteração no rosto do indivíduo, e a própria vítima do AVC percebe a fala diferente, mais enrolada, ou até mesmo saída de saliva pelo lado mais fraco. Quando alguém pede para a vítima mostrar os dentes ou sorrir, a paralisia do rosto fica mais evidente.
· Paralisia de um lado do corpo, ou do rosto. Pode se desenvolver subitamente, atingindo em maior ou menor grau o braço, ou perna, ou o lado todo do rosto e corpo. A pessoa percebe fraqueza, moleza nos membros afetados, com ou sem alteração da sensibilidade junto da fraqueza.
· Dificuldade para andar. A pessoa vítima do AVC percebe tontura súbita, desequilíbrio, sensação de vertigem, e dificuldade para ficar de pé e manter o andar corretamente.
· Alteração da fala e da compreensão da linguagem. A vítima pode perceber dificuldade para emitir ou completar frases, ter a fala enrolada, dificuldade para nomear objetos, para sairem as palavras corretamente, e até mesmo para entender o que está sendo conversado.
· Sonolência inexplicável. Se não houver um déficit neurológico muito visível, mas apenas muito sono, estados de coma, isso pode ser devido a um AVCH.
 No AVCh ocorre um extravasamento de sangue dentro do cérebro. Os tipos mais comuns de AVC hemorrágico são:
· Hematoma intracerebral. Neste tipo de AVC hemorrágico, o sangramento acontece dentro do tecido cerebral, levando a condições de maior pressão dentro do cérebro e edema / inchaço das estruturas locais. Estes mecanismos levam à lesão neurológica. A causa mais comum dos hematomas intracranianos é por picos de hipertensão arterial não-controlada (quando a pessoa tem pressão alta que não é controlada); outras causas menos comuns são sangramentos por uso de medicações, por malformações arteriovenosas e outras causas.
· Hemorragia subaracnoidea. Este tipo é mais comumente relacionado ao vazamento de sangue intracerebral devido a ruptura de um aneurisma intracraniano. O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita muito intensa, que costuma dar mal-estar e bastante dor, às vezes com desmaios na hora da dor. A dor súbita deste tipo de AVC é exatamente a hora em que ocorre a ruptura do aneurisma.
Exames Necessários no AVC
 As pessoas que tiveram AVC devem ser inicialmente atendidas em uma emergência de hospital. Não se recomenda procurar uma UPA, Pronto atendimentos de UBS ou Postos de Saúde. Nestes locais, não há disponível o principal exame que pode salvar a pessoa de ter maiores sequelas. Portanto, suspeitou de um AVC Isquêmico ou hemorrágico? Corra para um hospital, ou em último caso, chame o SAMU e insista em levar a pessoa a um hospital que tenha tomografia na urgência. Na emergência, além do exame clínico na pessoa vítima de AVC, o médico deverá excluir outras causas de déficits neurológico súbitos (como, por exemplo, hipoglicemia, enxaqueca ou epilepsia), diferenciar se foi um AVC do tipo isquêmico ou hemorrágico, e avaliar, em sendo AVC isquêmico, se a pessoa com AVC poderá ou não receber o trombolítico, medicamento que, se administrado até 3-4h do início dos sintomas, é capaz de reduzir os déficits neurológicos em cerca de 40% dos casos.
 No caso específico do AVCh, devem ser feitos:
· — Exame físico. Feito pelo médico para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de prassão arterial, temperatura, etc…
· — Exames de sangue. Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neuro assistente.
· — Tomografia do crânio. Este é o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVCh. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e avaliar o tamanho e local do sangramento, ou a necessidade de cirurgia de urgência.
· — Ressonância Nuclear Magnética do crânio. Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensãoe locais exatos de onde ocorreu o AVC.
· — Angiografia dos vasos cerebrais e do pescoço. Este exame é muito importante para verificar se há aneurismas ou mal formações dos vasos. 
· — Ecocardiograma. Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.
Tratamento 
 A primeira coisa: não fique esperando o sintoma que parece um AVC passar. Logo que sentir algo parecido ou ver alguém com suspeita de AVCh, corra ao hospital – que tenha tomografia. Quanto mais rápido for reconhecido, mais rápido pode ser tratado.Na emergência, ou seja, nos primeiros minutos e horas de um AVC, o certo é correr ao hospital, entrar pela emergência e logo, em pelo menos 20-30 minutos da entrada do hospital, já ter feito a tomografia de crânio. Constatando-se ser um AVCh, a maioria dos pacientes nesta fase está com a pressão arterial muito alta, em níveis de 180 ou até acima de 200mmHg de pressão sistólica (o valor mais alto de uma pressão).
No AVCh, as diretrizes mais novas recomendam que esta pressão arterial elevada seja pronta e urgentemente tratada, abaixada para níveis abaixo de 140-90 mmHg. Portanto, a terapia correta nas primeiras horas e dias do AVCh é dar remédios na veia para baixar a pressão arterial, se a pressão estiver acima de 140/90mmHg. O alvo de PA atualmente para a fase aguda, ou seja, para as primeiras horas e dias de tratamento de um AVC hemorrágico, é manter a pressão menor de 140/90 mmHg. Além disso, o paciente deve ser internado em UTI ou NeuroUTI, para melhor monitoramento, pois estes pacientes podem complicar e piorar.
 Sempre deve-se tentar definir o motivo do sangramento, se foi pela pressão alta, ou se foi de um aneurisma. Isso muda o tipo de tratamento.Se o sangramento ocorrido for muito grande, e o paciente estiver sonolento, piorando, ou já estiver em coma, poderá ser indicada uma neurocirurgia para a retirada ou esvaziamento do hematoma. A sonolência faz parte do quadro em muitos casos. O mais importante nos primeiros dias é baixar e controlar a pressão arterial, com remédios, para evitar que haja um aumento da hemorragia.
 Nos pacientes com sonolência excessiva ou coma, é sempre prudente proteger a deglutição, o que muitas vezes só se consegue passando uma sonda nasal para o paciente se alimentar. Nos casos em que não é necessária a neurocirurgia, a conduta é apenas abaixar a pressão arterial, monitorar em UTI e com tomografias, e esperar a absorção do sangue que extravasou, porque a hemorragia costuma ceder.
Cuidados de enfermagem 
 Na abordagem do AVC é essencial optimizar o débito cardíaco, mantendo uma pressão arterial (PA) no limite superior da normalidade e uma frequência cardíaca normal. Deve manter-se a pressão venosa central entre aproximadamente 8-10 cm H2O, e a sua monitorização, embora não habitual numa enfermaria normal, detectará precocemente um défice ou uma sobrecarga de volume, ambos com efeitos prejudiciais na perfusão cerebral.
 Em caso de necessidade, a restituição de um ritmo cardíaco normal através de fármacos, cardioversão ou pacemaker deve realizar-se em colaboração com cardiologistas ou internistas.
Pressão arterial
É frequente que a pressão arterial aumente após um AVC isquémico. A pressão arterial deve manter-se elevada em enfartes isquêmicos para optimizar a perfusão de vasos estenosados e colaterais e assim favorecer um fluxo adequado na área crítica da penumbra, onde a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está alterada. No entanto, deverá reduzir-se em caso de hemorragia ou se as condições cardiológicas o exigirem. A hipotensão deve ser tratada com fluídos e/ou catecolaminas.
Função Pulmonar
A função da via aérea e pulmonar, ou oxigenação sanguínea, deve ser monitorizada com oximetria, se disponível. Os doentes com AVC do tronco cerebral ou enfarte maligno da ACM correm um risco acrescido de insuficiência respiratória por hipoventilação, obstruçãohiperglicemia pode piorar o prognóstico funcional. A hipoglicemia também piora o prognóstico, para além de poder simular um enfarte cerebral.
Fluídos e Electrólitos
Os fluídos e electrólitos devem ser monitorizados cuidadosamente e corrigidos para evitar a desidratação, um aumento do hematócrito e a alteração das propriedades reológicas do sangue. As soluções hipotónicas (NaCl a 0,45% ou glicose a 5%) estão contra-indicadas, dado que a redução da osmolalidade plasmática aumenta o risco de edema cerebral.
Temperatura Corporal
A febre influencia negativamente o prognóstico do AVC e, em modelos experimentais, aumenta o tamanho do enfarte.
• A monitorização cardíaca contínua é recomendada nas primeiras
48 horas do AVC, especialmente em doentes com: cardiopatia prévia conhecida, história de arritmias, pressão arterial instável, sintomas/sinais clínicos de insuficiência cardíaca, ECG de base alterado e enfarte envolvendo o córtex insular.
• Recomenda-se a monitorização da oxigenação com oximetria
• A administração de O2 é recomendada em caso de hipóxia (gasimetria ou satO2 <92% na oximetria)
Metabolismo da Glicose
Deve monitorizar-se a glicemia a intervalos regulares, já que uma diabetes mellitus prévia pode descompensar na fase aguda do AVC e a100 mmHg e, em caso de tratamento trombolítico, deve evitar-se uma PA sistólica acima dos 180 mmHg
• Administração correta de Fármacos recomendados pelo médico.
• Evitar e tratar a hipotensão, especialmente em doentes instáveis, através da administração de quantidades adequadas de fluídos e, quando necessário.
• Recomenda-se a monitorização dos níveis de glicemia, especialmente em doentes diabéticos.