Radiologia de TCE e TRM

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Helena Victória 219
Traumatismo Craneoencefálico
1) Anatomia:
↪ Relembrando a neuroanatomia… estruturas
anatômicas de relevância para a avaliação de
exames de imagem
↳ Saber identificar os sulcos central,
parieto-occipital, lateral e frontal
↳ Saber identificar os núcleos da base: corpo
estriado (núcleo caudado, *putâmen e globo
pálido), claustrum e corpo amigdalóide (amígdala)
↳ Saber identificar o corpo caloso e a ínsula, bem
como os lobos
↳ Saber identificar os ventrículos cerebrais
* Putâmen + núcleo caudado = núcleo lentiforme
Obs: Além dos núcleos supracitados, pode-se
incluir a substância negra no mesencéfalo, o
núcleo basal de Meynert e o núcleo accumbens
2) Exames de imagem:
↪ Ressonância magnética:
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↳ É possível notar a calota craniana preta (a parte
branca é o tecido celular subcutâneo)
↳ Também é perceptível um maior contraste entre
as substâncias cinzenta e branca em relação à TC
Obs: É possível observar a vascularização do
encéfalo nos exames de imagem
↪ Tomografia computadorizada:
↳ Calota craniana mais hiperdensa
↳ Contraste entre substâncias cinzenta e branca é
mais sutíl
↳ TC na janela para o parênquima encefálico
- A: ventrículo lateral esquerdo (corno
frontal);
- B: núcleo caudado esquerdo (cabeça);
- C: cápsula interna (braço anterior);
- D: núcleo lentiforme;
- E: cápsula interna (perna posterior);
- F: 3º ventrículo;
- G: espaço liquórico (cisterna
perimesencefálica da base);
- H: vermis cerebelar;
- I: substância branca do lobo occipital
3) Avaliação por imagem:
↪ Radiologia convencional: não é muito utilizada
em TCE, uma fratura que pode ser vista no raio-x
não é o que mais preocupa o médico, mas sim a
repercussão intracraniana do trauma
↪ Tomografia computadorizada: é o principal
exame a ser pedido no TCE (“padrão-ouro”)
- Vantagens: mais disponível, mais
facilmente interpretável quando comparada
à RM e é um exame rápido
↪ Ressonância magnética: papel importante para
um segundo momento, como uma complicação do
trauma ou para ver alguma lesão que não é
possível ser observada em TC
- Desvantagens: mais cara, menos
disponível, exame demorado e de mais
complexa interpretação
↪ Ultrassonografia: papel limitado; ultrassom
transfontanela usada em sangramento peri-parto
↪ Medicina Nuclear: paciente com epilepsia com
difícil controle e paciente com demência, mas não
no TCE
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4) Trauma Cranioencefálico:
↪ Procura de sangramento craniano dentro da
calvária ou nas partes moles extra-cranianas e
definição de sua localização
- Fora da díploe é uma hemorragia
extra-craniana
- Entre a calota craniana e a dura máter é
sangramento epidural
- Entre a dura máter e a aracnóide é
sangramento subdural
- Entre a aracnóide e a pia-máter é
hemorragia subaracnóidea
- Dentro do cérebro é uma hemorragia
intra-axial / intra-parenquimatosa /
intracerebral
5) Quando pedir exame de imagem?
↪ Não existe uma unanimidade = nem todo
paciente que sofre TCE deve fazer uma TC
↪ Pacientes com lesão neurológica por trauma
moderado (escala de coma de Glasgow (ECG)
entre 9-12) ou severo (ECG <8) são sempre
submetidos à exames de imagem
- ECG 13-15 é um debate
- Paciente vítima de TCE leve (paciente
sofreu um trauma e depois ficou com dor
de cabeça) é importante fazer um exame
↪ Critérios de Nova Orleans:
↳ TC de crânio indicada se o trauma for associado
a: cefaleia, vômito, > 60 anos, sinais de
intoxicação, amnésia anterógrada, trauma visível
acima da clavícula e convulsões
↪ Regras canadenses de TC de crânio em
traumas leves:
↳ ECG 13-15 com história de perda da
consciência, amnésia ou confusão
↳ Alto risco de intervenção cirúrgica: ECG < 15
após 2 horas, suspeita de fratura craniana aberta
ou com afundamento, suspeita de fratura de base
de crânio, 2 ou mais episódios de vômitos e > 65
anos
6) Hematoma Subgaleal:
↪ Entre o periósteo externo e a gálea
aponeurótica = “galo na cabeça”
↳ Hematoma está abaixo da galea aponeurótica
(linha roxa acima) que é um tendão que liga o
ventre frontal do músculo epicrânio ao ventre
occipital
↳ Geralmente não é grave
Obs: Outros tipos de hematomas extra-cranianos
típicos da pediatria
↪ Caput succedaneum: entre a pele e a gálea
aponeurótica
↪ Cephalohematoma: entre o periósteo da tábua
externa e a tábua externa propriamente dita
- São hematomas comuns da situação
peri-parto, principalmente em nenéns de
partos complicados
CASO 1:
↪ TC de crânio na janela para o parênquima
cerebral em um paciente vítima de TCE
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↳ Aumento das partes moles na região
fronto-parieto-occipital no lado direito, é um
hematoma subgaleal
CASO 2:
↪ Hematoma subgaleal com maior concentração
de hemoglobina, mais recente
7) Hematoma epidural:
↪ Entre a dura-máter e a calota craniana/ diploe
(extra-dural)
↪ 90% associado a laceração arterial
↪ Geralmente, ocorre no exato local do trauma e
está associada a uma fratura adjacente
↪ Osso temporal é mais delgado e, por isso, o
mais suscetível e a maioria das vezes o
hematoma epidural se forma no osso temporal
onde ocorre a laceração da artéria meníngea
média
Obs: A lâmina externa da dura-máter é muito
fortemente aderida à díploe, funciona como um
periósteo interno da calota craniana
↪ Para separar a dura-máter da calota craniana,
tem que ter sido um trauma de forte intensidade
com sangue extravasado com alta pressão
↪ Por isso, na maioria das vezes, está associado
à lesões arteriais
↪ 10% associado a laceração de um seio dural
(venosa)
↪ Clínica: pode haver um intervalo de lucidez
↪ Aspecto na TC: lesão biconvexa hiperdensa
intracraniana, extra-axial, geralmente associada
a uma fratura, pode cruzar a linha média e
respeita, geralmente, a anatomia das suturas
cranianas - principal lambdóide e coronal (quando
não há diástase (afastamento) das mesmas)
↪ Complicações: herniação, alterações
perfusionais
↳ Lesão em forma de lente biconvexa
CASO 3:
↳ TC de crânio de um paciente vítima de TCE com
janela para o parênquima cerebral
↳ Lesão hiperdensa biconvexa intracraniana e
extra-cerebral/extra-axial (líquor entre a lesão e o
cérebro) = hematoma epidural frontal à direita
CASO 4:
↳ Lesão intracraniana, extra-axial /
extra-parenquimatosa, predominantemente
hiperdensa e formato de lente biconvexa
↳ Cor heterogênea = o sangue fica hiperdenso
quando coagulado, essa lesão mostra que ainda
tem sangue não coagulado por apresentar uma
região redonda hipodensa - sinal do
redemoinho; esse hematoma epidural ainda está
em formação
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↳ Janela intermediária = é possível observar uma
fratura associada ao hematoma epidural acima
↳ Se a fratura se estender à sutura craniana, o
hematoma não irá respeitar mais o limite da
mesma
↳ A dura-máter é um pouco menos fortemente
aderida à estrutura sagital, então esse hematoma
está ultrapassando a linha média nesse caso
Obs: Geralmente o hematoma epidural é mais
grave que o subdural e requer tratamento cirúrgico
por ser mais expansivo (lesão arterial)
↪ A gravidade depende do volume e do desvio da
linha média
8) Hematoma subdural:
↪ Entre a dura-máter e a aracnóide
↪ Geralmente, ocorre por lesão de vasos
venosos: lesão de pequenas veias corticais
penetrantes da dura-máter
↪ Não necessariamente ocorre no local direto do
trauma e nem precisa de um trauma direto
↪ Mecanismo de formação: movimentos de
rotação e aceleração/desaceleração, mesmo que
não bata a cabeça em algum lugar, ocorre o
trauma (principalmente em idosos)
↪ Na maioria das vezes, não está associado à
fraturas
↪ Aspecto na TC: lesão intraparenquimatosa em
forma de crescente, hiperdensa, extra-axial,
ultrapassa a topografia das fissuras e limitado/
acompanha os reflexos da dura-máter - não
ultrapassa a linha média
↪ Complicações: herniação
CASO 5:
↳ TC de crânio na janela para o parênquima
cerebral de uma pessoa vítima de TCE
↳ Lesão hiperdensa em formato de crescente ou
em formato de lente côncavo-convexa =
hematoma subdural
↳ Lesão hiperdensa intracraniana,
extraparenquimatosa em formato de crescente =
hematoma subdural
↳ A parte superior da lesão éhipodensa e a parte
inferior é hiperdensa - nível hemático: formado
por causa de um hematoma mais antigo, já
passou da fase aguda
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↳ O hematoma subdural não necessariamente vai
ser diagnosticado na forma aguda, já que pode
ocorrer por trauma indireto, e assim o hematoma
vai crescendo
↳ Hematoma subdural hipodensa em formato de
crescente em fase crônica na região
latero-occipital esquerda + hematoma subdural
parafalsino (adjacente à foice) que é agudo
9) Hemorragia subaracnóide:
↪ Se situa entre a aracnóide e a pia-máter
↪ Causa mais comum: trauma / causa mais
comum não traumática: rotura de aneurisma
↪ As artérias ficam no espaço subaracnóide,
então se ocorrer rompimento de um aneurisma,
ocorre hemorragia subaracnóide - é a causa mais
comum não traumática: rotura de aneurisma
↪ Aspecto na TC: imagens lineares,
hiperdensas, que acompanham os sulcos,
cisternas e fissuras
↳ Imagem linear hiperdensa que acompanha a
fissura de Sylvius
↳ Imagem linear hiperdensa acompanhando as
cisternas da base e sulco de Sylvius
↳ Imagem linear hiperdensa acompanhando os
sulcos e as cisternas da base
↳ Imagem linear hiperdensa acompanhando a
anatomia dos sulcos corticais
↳ Hemorragia subaracnóidea sutil
Obs: Topografia mais comum dos aneurismas
cerebrais = comunicante anterior > topo da artéria
basilar > cerebral média
10) Contusões parenquimatosas
(hematomas intraparenquimatosos):
↪ Lesão hiperdensa arredondada ou elíptica
com alo periférico (circunscrita) de uma área de
edema (hipodensa)
↪ Pode se formar no local direto onde aconteceu
o trauma, mas geralmente é formado fora do
local quando ocorre pelo mecanismo de
aceleração e desaceleração
↪ As contusões parenquimatosas hemorrágicas
se formam na porção anterior e inferior do lobo
frontal e na base do lobo occipital devido aos
acidentes anatômicos encontrados nos ossos da
calota
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↪ Localizações de preferência = na região
nucleocapsular, na ponte ou no hemisfério
cerebelar
11) Lesão Axonal Difusa:
↪ Formada pelo mecanismo de chicote
(aceleração e desaceleração da cabeça)
↪ A densidade do corpo do neurônio é diferente
da densidade do axônio do neurônio, e esse
mecanismo de chicote pode causar um
cisalhamento dessa junção que é a lesão axonal
difusa
↪ É uma forma grave de lesão cerebral
traumática devido a forças de cisalhamento,
secundárias a movimentos de aceleração
rotacional e desaceleração
↪ Diagnóstico potencialmente difícil de fazer
apenas por imagem, especialmente na TC, mas
tem potencial de resultar em comprometimento
neurológico grave
↪ RM é mais sensível e é o melhor exame a ser
feito nesses casos
↪ Na TC: depende se as lesões são ou não
hemorrágicas, a TC é particularmente mais
insensível a lesões não hemorrágicas
↪ Na RM: modalidade de escolha para avaliar a
suspeita de lesão axonal difusa, mesmo em
pacientes com TC de crânio norma
↪ Podem demonstrar pequenas lesões na junção
da substância branca e cinzenta, no corpo caloso
ou no tronco cerebral
↳ Pontos pretos: lesões hemorrágicas secundárias
às lesões axonais difusas
↳ Acometem o esplênio do corpo caloso, o tronco
encefálico e a região nucleo-capsular
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR:
1) Anatomia:
↪ A medula espinhal se localiza dentro da coluna
vertebral. Seus limites estruturais são dois:
Superior, pelo bulbo após o forame magno e após
a segunda vértebra lombar (L2)
↪ Os nervos espinhais: São 31 pares de nervos
espinhais
2) Definição:
↪ Trauma infligido à coluna e a medula espinhal
↪ Abrange um amplo espectro de lesões
relativamente comuns e potencialmente
devastadoras que podem estar associadas à
déficits neurológicos graves (incluindo paraplegia
e tetraplegia)
↪ Cerca de metade das lesões ocorrem da região
cervical, enquanto a outra metade envolve as
regiões torácica, lombar e sacral
= mobilidade maior a torna mais suscetível
↪ Pode ser dividido em:
- Lesões ósseas
- Lesões de partes moles
- Lesões da medula espinhal
↪ Os principais fatores etiológicos das fraturas
vertebrais são eventos traumáticos e osteopenia
(em paciente idoso vai ser mais grave)
↪ Cerca de 40% dos casos notificados de trauma
raquimedular são decorrentes de acidentes
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automobilísticos, enquanto os demais decorrentes
de quedas, prática de esportes e violência
↪ Os déficits neurológicos ocorrem em mais da
metade dos casos de lesões na coluna vertebral
↪ A mortalidade relatada durante a internação
chega a 10%
↪ A lesão traumática da medula espinhal/
mielopatia traumática ocorre em 10-14% das
lesões da coluna vertebral
↪ A maioria das lesões da medula espinhal ocorre
no momento do trauma (mais de 85%), enquanto
uma pequena porcentagem ocorre durante o
período pós-traumático imediato
↪ Fisiopatologia: hiperflexão, hiperextensão,
lesões rotacionais e lesões penetrantes
2) Quando pedir exame?
↪ O NEXUS elaborou uma diretriz confiável (valor
preditivo negativo acima de 99,8%) para identificar
pacientes com possível trauma da coluna cervical,
com base em 5 critérios clínicos simples:
↳ Ausência de dor na linha média posterior
mesmo com compressão manual
↳ Ausência de déficits neurológicos focais
↳ Estado de alerta normal
↳ Nenhum sinal de intoxicação
↳ Ausência de dor na tração da cabeça
3) Qual exame pedir?
↪ Tomografia Computadorizada é o exame mais
indicado na maioria dos casos
↪ Persiste uma dúvida sobre a necessidade de
TC em vez de radiografia em pacientes com baixo
risco de lesão da coluna vertebral
↪ Porém, os atuais critérios de adequação do
American College of Radiology recomendam o
uso de radiografia simples apenas quando a TC
não estiver disponível em pacientes adultos com
suspeita clínica de trauma na coluna e não como
um substituto para a TC
↪ Quando pedir RM? Déficit neurológico focal não
explicado pelas alterações na TC, suspeita clínica
de lesão da medula espinhal como por exemplo
paraparesia, hematoma epidural ou subdural
pós-traumático, suspeita de herniação do disco
intervertebral pós-traumática, suspeita de lesão
ligamentar e suspeita de lesão arterial (indicações
nas tabelas abaixo)
4) Lesão Óssea:
↪ Uma abordagem pragmática do trauma
raquimedular, no que diz respeito às fraturas
vertebrais, é baseada na morfologia das
vértebras
↪ 3 parâmetros principais devem ser observados:
perda de altura do corpo vertebral, a localização
da linha de fratura e alinhamento da coluna
vertebral
↪ Existem 3 tipos principais de fratura de acordo
com a posição do traço de fratura: as fraturas em
cunha envolvem a borda anterior ou, com menos
frequência, a borda posterior do corpo vertebral;
as fraturas côncavas envolvem a parte central da
vértebra (às vezes, podem ser bicôncavas,
especialmente no contexto de osteopenia);
fraturas por esmagamento ou explosão
envolvem uma combinação de todas as partes do
corpo vertebral (anterior, central, posterior)
↪ Fratura em cunha: redução da porção anterior
ou média do corpo vertebral ou redução da altura
da porção média do corpo vertebral
5) Fratura estável X Fratura instável
↪ Uma fratura que acomete mais de uma dessas
porções (anterior, média e posterior) é uma fratura
instável (porção média funciona como um pivô da
movimentação)
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↳ RM
↳ Redução da altura do corpo vertebral
↳ Setas 1 = fratura em cunha / seta 2 = fratura
côncava
↳ RM
↳ Desalinhamento das vértebras com lesão do
ligamento longitudinal anterior, fratura por
compressão em cunha do corpo vertebral e
compressão de medula espinhal (presença de
edema na medula)
↳ TC
↳ Fratura por compressão (esmagamento grau 3)
do corpo vertebral de L4 que acomete a porção
anterior e medial = não comprime a medula
espinhal mas há sintoma neurológico devido à
compressão da cauda equina
6) Lesões das partes moles paravertebrais:
↪ As lesões de partes moles incluem lesões nos
ligamentos espinhais, discos intervertebrais e
musculatura paravertebral
↪ Os ligamentos representam estruturas
avasculares, avaliadas exclusivamente na RM
(onde aparecem como bandas espessas
hipointensas em T1 e T2)
↪ Nas lesões dos ligamentos espinhais, ocorre
edema e hemorragia,com rotura focal da
continuidade do ligamento
↪ O achado que acompanha é o alargamento dos
espaços ao redor do ligamento lesado (espaço do
disco intervertebral, distância interespinhosa)
↪ A patologia pós-traumática do disco
intervertebral inclui lesão intradiscal e hérnia de
disco
↪ A lesão discal se apresenta como estreitamento
ou alargamento assimétrico do espaço discal
↳ Herniação pós-traumática do disco intervertebral
↳ Hemorragia intramedular
↳ Presença de edema
7) Lesão da medula espinhal:
↪ As lesões da medula espinhal estão associadas
a uma série de complicações clínicas e déficits
neurológicos, com prognósticos variáveis
↪ Na avaliação clínica da mielopatia traumática, a
determinação do nível de lesão da medula
espinhal (a porção mais caudal da medula
espinhal que exibe função neurológica normal)
desempenha um papel central
↪ Compressão da medula e edema por
traumatismo
↪ Um sistema de pontuação, o escore do BASIC,
foi recentemente introduzido na classificação da
lesão medular traumática
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↪ Este sistema de pontuação é atualmente o
melhor preditor do comprometimento neurológico
na mielopatia traumática
↳ Basic 0: nenhum sinal anormal da medula;
↳ Basic 1: sinal hiperintenso em T2 intramedular
confinado à substância cinzenta;
↳ Basic 2: sinal hiperintenso em T2 intramedular
se estende além das margens da substância
cinzenta, envolvendo a substância branca
medular;
↳ Basic 3: sinal hiperintenso em T2 intramedular
envolve toda a extensão transversal da medula;
↳ Basic 4: lesão de grau 3 + focos hipointensos
em T2, consistentes com macrohemorragia
↳ Desalinhamento dos corpos vertebrais que
causou uma compressão medular com edema
gravíssimo na medula
↳ Lesão do ligamento longitudinal posterior
↳ Disco vertebral com edema
↳ Edema no ligamento interespinhoso *