ESPEN-gunutrição clínica em cirurgia TRADUZIDO

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Clinical Nutrition, 36 (2017) 623 e 650Clinical Nutrition, 36 (2017) 623 e 650Clinical Nutrition, 36 (2017) 623 e 650
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Clinical Nutrition
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ESPEN diretriz: nutrição clínica em cirurgia
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Robert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor mRobert Martindale j , Dan L. Waitzberg k , Stephan C. Bischoff eu , Pierre Cantor m
uma Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Cirurgia, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Alemanhauma Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Cirurgia, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Alemanha
b San Raffaele Hospital, Via Olgettina 60, 20132 Milão, Itáliab San Raffaele Hospital, Via Olgettina 60, 20132 Milão, Itália
c Departamento de Anestesia da Universidade McGill, Escola de Nutrição, Montreal General Hospital, Montreal, Canadác Departamento de Anestesia da Universidade McGill, Escola de Nutrição, Montreal General Hospital, Montreal, Canadá
d Departamento de Cirurgia & Palliative Medicine, University School Saúde Fujita of Medicine, Toyoake, Aichi, Japãod Departamento de Cirurgia & Palliative Medicine, University School Saúde Fujita of Medicine, Toyoake, Aichi, Japãod Departamento de Cirurgia & Palliative Medicine, University School Saúde Fujita of Medicine, Toyoake, Aichi, Japão
e Serviço de Cirurgia Visc erale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suíçae Serviço de Cirurgia Visc erale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suíçae Serviço de Cirurgia Visc erale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne, Suíça
f Geral e Unidade de Cirurgia Oncológica, Memorial Hospital de Stanley Dudrick, 15 Tyniecka Street, 32-050 Skawina, Krakau, Polôniaf Geral e Unidade de Cirurgia Oncológica, Memorial Hospital de Stanley Dudrick, 15 Tyniecka Street, 32-050 Skawina, Krakau, Polônia
g Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itáliag Dipartimento di Medicina Clinica, Universita “ La Sapienza ” Roma, UOD Coordinamento Attivit um Nutrizione Clinica, Viale dell'Universit a, 00185 Roma, Itália
h Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina e Saúde, €h Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina e Saúde, €h Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina e Saúde, €
Universidade Orebro, €Universidade Orebro, € Orebro, Suécia
Eu Cirurgia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Nottingham digestivas Doenças Biomedical Research Unit, Nottingham Hospitais University e University of Nottingham, centro médico da Eu Cirurgia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Nottingham digestivas Doenças Biomedical Research Unit, Nottingham Hospitais University e University of Nottingham, centro médico da 
rainha, Nottingham NG7 2UH, Reino Unido
j Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., L223A, Portland, OR 97239, EUAj Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., L223A, Portland, OR 97239, EUAj Oregon Health & Science University, 3181 SW Sam Jackson Park Rd., L223A, Portland, OR 97239, EUA
k Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina, LIM-35, Universidade de São Paulo, Ganep e Nutrição Humana, São Paulo, Brasilk Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina,LIM-35, Universidade de São Paulo, Ganep e Nutrição Humana, São Paulo, Brasilk Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina, LIM-35, Universidade de São Paulo, Ganep e Nutrição Humana, São Paulo, Brasilk Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina, LIM-35, Universidade de São Paulo, Ganep e Nutrição Humana, São Paulo, Brasil
eu Institut für Ern €eu Institut für Ern €eu Institut für Ern €
ahrungsmedizin (180), Universit €ahrungsmedizin (180), Universit € em Hohenheim, 70593 Stuttgart, Alemanha
m Instituto de Pesquisa de Nutrição, Rabin Medical Center, Hospital Beilinson, Petah Tikva 49100, Israelm Instituto de Pesquisa de Nutrição, Rabin Medical Center, Hospital Beilinson, Petah Tikva 49100, Israel
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Historia do artigo:
Recebeu 11 de fevereiro de 2017 
Aceito 13 de fevereiro, 2017
Palavras-chave:
ERAS 
cirurgia
nutrição perioperatório nutrição 
enteral Parenteral nutrição 
pré-reabilitação
* Autor correspondente. Fax: º 49 341 909 2234.Autor correspondente. Fax: º 49 341 909 2234.Autor correspondente. Fax: º 49 341 909 2234.
Endereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), bEndereço de e-mail: Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann), b
(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p(T. Higashiguchi), Martin.Hubner@chuv.ch (M. Hubner), klek@poczta.onet.p
(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih(R. Martindale), dan@ganep.com.br (DL Waitzberg), Bischoff.Stephan@unih
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
0261-5614 / © 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 0261-5614 / © 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 0261-5614 / © 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. 
resumo
alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição para pacientes cirúrgicos. Prevenção de qualquer terapia nutricional suporta o risco de 
subalimentação durante o curso pós-operatória após cirurgia maior. Considerando que a desnutrição e subalimentação são fatores de risco para 
complicações pós-operatórias, alimentação enteral precoce é especialmente relevante para qualquer paciente cirúrgico em risco nutricional, 
especialmente para aqueles submetidos a cirurgia gastrointestinal superior. O foco desta orientação é para cobrir aspectos nutricionais da recuperação 
melhorada após a cirurgia conceito (ERAS) e as necessidades nutricionais especiais de pacientes submetidos à cirurgia de grande porte, por exemplo, 
para o câncer, e daqueles que desenvolveram complicações graves, apesar de melhores cuidados perioperatórios. De um ponto de vista metabólico e 
nutricional, os principais aspectos da assistência perioperatória incluem:
integração de nutrição para a gestão global do paciente de evitar longos períodos de pré-operatórios de jejum 
restabelecimento da alimentação oral tão cedo quanto possível após o início da terapia nutricional cirurgia 
precoce, logo que um risco nutricional torna-se aparente por exemplo, o controlo metabólico da glicose no 
sangue
redução de factores que agravam o catabolismo relacionado com o stress ou prejudicar a função de tempo minimizada gastrointestinal 
em agentes paralisantes para gestão ventilador no período pós-operatório a mobilização precoce para facilitar a função de síntese de 
proteínas do músculo e A orientação apresenta 37 recomendações para a prática clínica.
© 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos© 2017 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.
raga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jpraga.marco@hsr.it (M. Braga), franco.carli@mcgill.ca (F. Carli), t-gucci30219@herb.ocn.ne.jp
l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se ,olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu l (S. Klek), alessandro.laviano@uniroma1.it (A. Laviano), olle.ljungqvist@oru.se , olle.ljungqvist @ ki.se (O. Ljungqvist), dileep.lobo@nottingham.ac.uk DN (Lobo), martindr@ohsu.edu 
ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).ohenheim.de (SC Bischoff), psinger@clalit.org.il , pierre.singer@gmail.com (P. Singer).
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http://www.elsevier.com/locate/clnu
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
sta sta sta 
 
 
 
atória atória atória 
abreviaturas e termos importantes
BM endpoints biomédicas EN 
nutrição entérica (alimentação por sonda entérica) Eras 
reforçada a recuperação após a cirurgia ESPEN Sociedade 
Europeia de Nutrição Clínica e
metabolismo HE 
endpoint economia de cuidados de saúde IE 
integração de endpoints clássicos e relatados pelo paciente ONS 
suplementos nutricionais orais PN 
QL nutrição parenteral 
qualidade de vida TF 
tubo de alimentação
alimentos Normal / dieta normal nutrição normal, como os oferecidos pela
sistema de atendimento de um hospital, 
incluindo dietas especiais
período de nutrição perioperatório começando antes da cirurgia de
internação até a alta hospitalar após a cirurgia
A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650624
1. Observações preliminares e Princípios de metabólica e cuidados nutricionais1. Observações preliminares e Princípios de metabólica e cuidados nutricionais1. Observações preliminares e Princípios de metabólica e cuidados nutricionais
A fim de fazer planos adequados para o apoio nutricional de pacientes submetidos a cirurgia, é 
essencial para entender as mudanças básicas no metabolismo que ocorrem como resultado de uma 
lesão, e que um estado nutricional comprometido é um fator de risco para complicações 
pós-operatórias. Fome durante stress metabólico a partir de qualquer tipo de lesão difere de jejum 
sob condições fisiológicas [1] . cirurgia em si leva a em fl amação correspondente com a extensão do sob condições fisiológicas [1] . cirurgia em si leva a em fl amação correspondente com a extensão do sob condições fisiológicas [1] . cirurgia em si leva a em fl amação correspondente com a extensão do sob condições fisiológicas [1] . cirurgia em si leva a em fl amação correspondente com a extensão do sob condições fisiológicas [1] . cirurgia em si leva a em fl amação correspondente com a extensão do 
trauma cirúrgico, e conduz a uma resposta de stress metabólico. Para alcançar a cura apropriada e 
recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum “) uma resposta metabólica é necessária, mas isto recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum “) uma resposta metabólica é necessária, mas isto recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum “) uma resposta metabólica é necessária, mas isto recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum “) uma resposta metabólica é necessária, mas isto recuperação funcional ( “ restitutio ad integrum “) uma resposta metabólica é necessária, mas isto 
requer terapia nutricional especialmente quando o paciente está desnutridos e o estresse / em fl resporequer terapia nutricional especialmente quando o paciente está desnutridos e o estresse / em fl resporequer terapia nutricional especialmente quando o paciente está desnutridos e o estresse / em fl respo
inflamatória é prolongada. O efeito negativo de calórica longo prazo e proteína de fi CITS sobre o inflamatória é prolongada. O efeito negativo de calórica longo prazo e proteína de fi CITS sobre o inflamatória é prolongada. O efeito negativo de calórica longo prazo e proteína de fi CITS sobre o 
resultado para pacientes cirúrgicos criticamente doentes foi mostrado novamente recentemente [2] . resultado para pacientes cirúrgicos criticamente doentes foi mostrado novamente recentemente [2] . resultado para pacientes cirúrgicos criticamente doentes foi mostrado novamente recentemente [2] . 
O sucesso da cirurgia não depende exclusivamente de habilidades cirúrgicas técnicas, mas também 
terapia intervencionista onmetabolic, tendo em conta a capacidade do paciente para transportar uma 
carga metabólica e para fornecer suporte nutricional adequado. Em pacientes com câncer, a gestão 
durante o período perioperatório pode ser crucial para o resultado a longo prazo [3,4] .durante o período perioperatório pode ser crucial para o resultado a longo prazo [3,4] .durante o período perioperatório pode ser crucial para o resultado a longo prazo [3,4] .
Cirurgia, como qualquer lesão, provoca uma série de reações, incluindo liberação de hormônios 
do estresse e no fl mediadores inflamatória, isto é, citoquinas. A resposta de citocinas a infecções e do estresse e no fl mediadores inflamatória, isto é, citoquinas. A resposta de citocinas a infecções e do estresse e no fl mediadores inflamatória, isto é, citoquinas. A resposta de citocinas a infecções e 
lesões, o chamado
“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A“ sistêmica em fl Síndrome de Resposta inflamatória ”, tem um grande impacto sobre o metabolismo. A
síndrome causa catabolismo de glicogénio, gordura e libertação proteinwith de glicose, ácidos gordos 
livres e aminoácidos para a circulação, de modo que os substratos sejam desviados da sua função 
normal de manter a proteína periférica (especialmente músculo) de massa, para as tarefas de cura e 
imune resposta [5,6] . A consequência do catabolismo da proteína é a perda de tecido muscular, o queimune resposta [5,6] . A consequência do catabolismo daproteína é a perda de tecido muscular, o queimune resposta [5,6] . A consequência do catabolismo da proteína é a perda de tecido muscular, o que
é um curto e longo prazo fardo para a recuperação funcional o qual é considerado o alvo mais 
importante [7] . A fim de poupar reservas de proteínas, a lipólise, a oxidação de lípidos, e diminuição importante [7] . A fim de poupar reservas de proteínas, a lipólise, a oxidação de lípidos, e diminuição importante [7] . A fim de poupar reservas de proteínas, a lipólise, a oxidação de lípidos, e diminuição 
da oxidação de glicose são importantes mecanismos de sobrevivência [8] . A terapia nutricional pode da oxidação de glicose são importantes mecanismos de sobrevivência [8] . A terapia nutricional pode da oxidação de glicose são importantes mecanismos de sobrevivência [8] . A terapia nutricional pode 
fornecer a energia para a cura e recuperação óptima, mas na fase de pós-operatório imediato, 
podem apenas minimamente
neutralizar o catabolismo muscular, ou não em todos. Para restaurar massa de proteína periférica 
que o corpo precisa para lidar com o trauma cirúrgico e possível infecção adequadamente. O suporte 
nutricional / de admissão e o exercício físico são pré-requisitos para reconstruir a massa celular / 
massa corporal proteína periférica.
Pacientes submetidos a cirurgia pode sofrer de baixo grau crônica em fl amação como no cancro,Pacientes submetidos a cirurgia pode sofrer de baixo grau crônica em fl amação como no cancro,Pacientes submetidos a cirurgia pode sofrer de baixo grau crônica em fl amação como no cancro,
diabetes, insuficiência renal e hepática [9] . Outros factores metabólicos não-nutritivos que interferem diabetes, insuficiência renal e hepática [9] . Outros factores metabólicos não-nutritivos que interferem diabetes, insuficiência renal e hepática [9] . Outros factores metabólicos não-nutritivos que interferem 
com uma resposta imunitária adequada tem que ser tida em conta e, sempre que possível, corrigida 
ou melhorada antes da cirurgia. Estes são diminuídos função cardio-respiratória de órgãos, anemia, 
intoxicações agudas e crónicas (por exemplo, álcool, drogas), o tratamento médico com anti-in fl inflamintoxicações agudas e crónicas (por exemplo, álcool, drogas), o tratamento médico com anti-in fl inflamintoxicações agudas e crónicas (por exemplo, álcool, drogas), o tratamento médico com anti-in fl inflam
e drogas citotóxicas.
O cirurgião tem de equilibrar a extensão da cirurgia de acordo com o estado nutricional, 
dentro fl actividade inflamatória e hospedeiro antecipadodentro fl actividade inflamatória e hospedeiro antecipadodentro fl actividade inflamatória e hospedeiro antecipado
resposta. Preexistente grave em fl amação e sepse em fl uência cura negativamente (feridas, resposta. Preexistente grave em fl amação e sepse em fl uência cura negativamente (feridas, resposta. Preexistente grave em fl amação e sepse em fl uência cura negativamente (feridas, resposta. Preexistente grave em fl amação e sepse em fl uência cura negativamente (feridas, resposta. Preexistente grave em fl amação e sepse em fl uência cura negativamente (feridas, 
anastomose, a função imunológica, etc.), mas também diminuir a bene fi t de terapia nutricional. anastomose, a função imunológica, etc.), mas também diminuir a bene fi t de terapia nutricional. anastomose, a função imunológica, etc.), mas também diminuir a bene fi t de terapia nutricional. 
Severamente doentes malnutridos podem apresentar uma forma adinâmico de sépsis com 
hipotermia, leucopenia, sonolência, a cura de feridas prejudicada e produção de pus, por completo 
levando a retardar a deterioração e a mortalidade. Nesta situação terapia nutricional não vai manter 
ou construir massa muscular, mas pode restaurar uma resposta ao estresse adequada, promovendo 
as chances de recuperação. Sensibilização para a deficiência em fl stress resposta inflamatória as chances de recuperação. Sensibilização para a deficiência em fl stress resposta inflamatória as chances de recuperação. Sensibilização para a deficiência em fl stress resposta inflamatória 
significa limitar a extensão do trauma cirúrgico e podem conduzir a recuperação sem complicações.
Severamente comprometidas pacientes devem receber terapia nutricional perioperatória de 
maior duração ou quando a intervenção aguda é necessária, a cirurgia deve ser limitada ou técnicas 
de intervenção minimamente invasivos deve ser preferido para aliviar a infecção / isquemia.
A fim de optimizar a curto prazo levemente desnutridos paciente (7 e 10 dias) condicionado A fim de optimizar a curto prazo levemente desnutridos paciente (7 e 10 dias) condicionado A fim de optimizar a curto prazo levemente desnutridos paciente (7 e 10 dias) condicionado 
nutricional tem de ser considerado. Em pacientes gravemente desnutridos longos períodos de 
condicionamento nutricional é necessário e isso deve ser combinada com exercício de resistência. 
No paciente realmente infectado imediatamente lidar com o foco de sepse ( “ fonte de controle “) deve No paciente realmente infectado imediatamente lidar com o foco de sepse ( “ fonte de controle “) deve No paciente realmente infectado imediatamente lidar com o foco de sepse ( “ fonte de controle “) deve No paciente realmente infectado imediatamente lidar com o foco de sepse ( “ fonte de controle “) deve No paciente realmente infectado imediatamente lidar com o foco de sepse ( “ fonte de controle “) deve 
ter prioridade e sem grande cirurgia deve ser realizada (anastomoses arriscadas, dissecções 
extensas etc.). de fi cirurgia definitiva deve ser realizada a uma septicemia stagewhen mais tarde foi extensas etc.). de fi cirurgia definitiva deve ser realizada a uma septicemia stagewhen mais tarde foi extensas etc.). de fi cirurgia definitiva deve ser realizada a uma septicemia stagewhen mais tarde foi 
tratada de forma adequada.
Na cirurgia eletiva tem sido demonstrado que as medidas para reduzir o estresse da cirurgia 
pode minimizar o catabolismo e apoiar o anabolismo durante todo o tratamento cirúrgico e permitir 
que os pacientes a recuperar substancialmente melhor e mais rápido, mesmo após grandes 
operações cirúrgicas. Tais programas para a cirurgia Fast Track [10] mais tarde evoluiu para operações cirúrgicas. Tais programas para a cirurgia Fast Track [10] mais tarde evoluiu para operações cirúrgicas. Tais programas para a cirurgia Fast Track [10] mais tarde evoluiu para 
recuperação melhorada após a cirurgia (ERAS). Uma série de componentes que se combinam para 
minimizar o stress e para facilitar o retorno da função foram descritos: estes incluem andmedication 
preparação pré-operatória, fl equilíbrio uid, anestesia e analgesia pós-operatória, nutrição pré e preparação pré-operatória, fl equilíbrio uid, anestesia e analgesia pós-operatória, nutrição pré e preparação pré-operatória, fl equilíbrio uid, anestesia e analgesia pós-operatória, nutrição pré e 
pós-operatório, e mobilização
[5,11 e 13] . Os programas ERAS já se tornaram um padrão na gestão perioperatório que tem sido [5,11 e 13] . Os programas ERAS já se tornaram um padrão na gestão perioperatório que tem sido [5,11 e 13] . Os programas ERAS já se tornaram um padrão na gestão perioperatório que tem sido [5,11 e 13] . Os programas ERAS já se tornaram um padrão na gestão perioperatório que tem sido 
adotado em muitos países através de várias especialidades cirúrgicas. Eles foram desenvolvidos em 
operações de cólon [11,14 e 17] e agora estão sendo aplicadas a todas as principais operações. operações de cólon [11,14 e 17] e agora estão sendo aplicadas a todas as principais operações. operações de cólon [11,14 e 17] e agora estão sendo aplicadas a todas as principais operações. operações de cólon [11,14 e 17] e agora estão sendo aplicadas a todas as principais operações. operações de cólon [11,14 e 17] e agora estão sendo aplicadas a todas as principais operações. 
programas ERAS ter sido também bem sucedida na promoção rápida“ funcional ” recuperação após programas ERAS ter sido também bem sucedida na promoção rápida “ funcional ” recuperação após programas ERAS ter sido também bem sucedida na promoção rápida “ funcional ” recuperação após programas ERAS ter sido também bem sucedida na promoção rápida “ funcional ” recuperação após programas ERAS ter sido também bem sucedida na promoção rápida “ funcional ” recuperação após 
gastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomiagastrectomia [18] , ressecções pancreáticas [19,20] , cirurgia pélvica [21,22] , a histerectomia
[23] , Oncologia ginecológica [24] . Em tempos de limitações na área da saúde economia ERAS é [23] , Oncologia ginecológica [24] . Em tempos de limitações na área da saúde economia ERAS é [23] , Oncologia ginecológica [24] . Em tempos de limitações na área da saúde economia ERAS é [23] , Oncologia ginecológica [24] . Em tempos de limitações na área da saúde economia ERAS é 
também uma contribuição razoável para a finalidade dos recursos de poupança [25] . protocolos também uma contribuição razoável para a finalidade dos recursos de poupança [25] . protocolos também uma contribuição razoável para a finalidade dos recursos de poupança [25] . protocolos 
ERAS foram também demonstrou ser seguro e bene fi CIAL em idosos [26] . Alta adesão aos ERAS foram também demonstrou ser seguro e bene fi CIAL em idosos [26] . Alta adesão aos ERAS foram também demonstrou ser seguro e bene fi CIAL em idosos [26] . Alta adesão aos ERAS foram também demonstrou ser seguro e bene fi CIAL em idosos [26] . Alta adesão aos ERAS foram também demonstrou ser seguro e bene fi CIAL em idosos [26] . Alta adesão aos 
protocolos ERAS pode estar associada com uma melhor especificação câncer 5 anos fi c protocolos ERAS pode estar associada com uma melhor especificação câncer 5 anos fi c protocolos ERAS pode estar associada com uma melhor especificação câncer 5 anos fi c 
sobrevivência após uma grande cirurgia colorretal [4] .sobrevivência após uma grande cirurgia colorretal [4] .sobrevivência após uma grande cirurgia colorretal [4] .
A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 625
Como um componente chave do ERAS, manejo nutricional é um desafio inter-profissional. Os 
programas ERAS também incluem uma estratégia metabólica para reduzir o estresse perioperatório 
e melhorar os resultados [12] . Enquanto alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição, e melhorar os resultados [12] . Enquanto alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição, e melhorar os resultados [12] . Enquanto alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição, 
evitar qualquer terapia nutricional suporta o risco de subalimentação durante o curso pós-operatória 
após cirurgia maior. Tendo em mente que o estado nutricional é um fator de risco para complicações 
pós-operatórias, isso é especialmente relevante para pacientes em risco nutricional e aqueles 
submetidos a cirurgia gastrointestinal superior (GI). Por esta razão, as diretrizes ERAS recomendar 
subscrição liberal de suplementos orais pré e pós-operatório. Igualmente protocolos ERAS apoiar 
ingestão oral cedo para o retorno da função intestinal.
De um ponto de vista metabólico e nutricional, os principais aspectos da assistência 
perioperatória incluem:
integração da nutrição na gestão global do paciente
evitar longos períodos de pré-operatórios de jejum restabelecimento da alimentação oral tão 
cedo quanto possível após a cirurgia
início da terapia nutricional precoce, logo que um risco nutricional torna-se aparente
por exemplo, o controlo metabólico da glicose no sangue
redução de factores que agravam o catabolismo relacionado com o stress ou prejudicar a função 
gastrointestinal
minimizar o tempo em agentes paralisantes para a gestão de ventilador no período 
pós-operatório
mobilização precoce para facilitar a síntese e função das proteínas do músculo.
resultresultresultresultresultresultresult
i critérios i critérios i critérios i critérios i critérios i critérios i critérios 
1.1. terapia nutricional
terapia de nutrição. Sinônimo: suporte nutricional é de fi definida de acordo com a Sociedade terapia de nutrição. Sinônimo: suporte nutricional é de fi definida de acordo com a Sociedade terapia de nutrição. Sinônimo: suporte nutricional é de fi definida de acordo com a Sociedade 
Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) [27,28] :Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) [27,28] :Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) [27,28] :
terapia nutricional é o fornecimento de nutrição ou de nutrientes por via oral (dieta regular, dieta 
terapêutica, por exemplo Forti fi ed alimentos, suplementos nutricionais orais) ou por meio de nutrição terapêutica, por exemplo Forti fi ed alimentos, suplementos nutricionais orais) ou por meio de nutrição terapêutica, por exemplo Forti fi ed alimentos, suplementos nutricionais orais) ou por meio de nutrição 
entérica (PO) ou nutrição parentérica (PN) para prevenir ou tratar a malnutrição. “ terapia de nutrição entérica (PO) ou nutrição parentérica (PN) para prevenir ou tratar a malnutrição. “ terapia de nutrição entérica (PO) ou nutrição parentérica (PN) para prevenir ou tratar a malnutrição. “ terapia de nutrição 
médica é um termo que engloba os suplementos orais nutricionais, tubo de alimentação entérica 
(nutrição entérica) e nutrição parentérica ”(nutrição entérica) e nutrição parentérica ”
[27] . Enteral e nutrição parenteral têm sido tradicionalmente chamado arti fi suporte nutricional cial. [27] . Enteral e nutrição parenteral têm sido tradicionalmente chamado arti fi suporte nutricional cial. [27] . Enteral e nutrição parenteral têm sido tradicionalmente chamado arti fi suporte nutricional cial. [27] . Enteral e nutrição parenteral têm sido tradicionalmente chamado arti fi suporte nutricional cial. 
terapias nutricionais são medidas nutrição de cuidados individualizados e orientados usando dieta ou 
terapia de nutrição médica. aconselhamento dietético ou aconselhamento nutricional pode ser parte 
de uma terapia nutricional.
No paciente cirúrgico, as indicações para a terapia nutricional são a prevenção e tratamento de 
catabolismo e desnutrição. Isso afeta principalmente a manutenção perioperatório do estado 
nutricional, a fim de evitar complicações pós-operatórias [29] . A terapia deve começar como um risco nutricional, a fim de evitar complicações pós-operatórias [29] . A terapia deve começar como um risco nutricional, a fim de evitar complicações pós-operatórias [29] . A terapia deve começar como um risco 
nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ nutricional se torna aparente. Critérios para o sucesso do “ terapêutico ” indicação são os chamados “ 
” parâmetros de mortalidade, morbidade e tempo de permanência hospitalar,enquanto levando-se ” parâmetros de mortalidade, morbidade e tempo de permanência hospitalar, enquanto levando-se 
em implicações econômicas consideração. A melhoria do estado nutricional e recuperação funcional 
incluindo qualidade de vida são metas nutricionais mais importantes do pós-operatório tardio.
terapia nutricional pode ser indicada até mesmo em doentes sem desnutrição relacionada com a 
doença óbvia, se prevê-se que o paciente não será capaz de comer ou não pode manter a ingestão 
oral adequada para um período mais longo período perioperatório. Nestas situações, terapia 
nutricional pode ser iniciada sem demora. Ao todo, recomenda-se vivamente a não esperar até que a 
doença relacionada com a grave
desnutrição tem desenvolvido, mas para começar a terapia nutricional precoce, assim que um risco 
nutricional se torna aparente.
protocolos de cuidados nutricionais para o paciente cirúrgico deve incluir
uma história nutricional e médica detalhada que inclui avaliação da composição corporal de um 
plano de intervenção nutricional
uma alteração do plano de intervenção, em que a avaliação de documentação clara e precisa 
adequada de exercícios de resistência resultado nutricional e clínica, sempre que possível
Portanto, como um requisito básico de uma sistemática de triagem de risco nutricional (NRS) 
tem de ser considerado em todos os pacientes na admissão hospitalar [30] . Os itens de NRS tem de ser considerado em todos os pacientes na admissão hospitalar [30] . Os itens de NRS tem de ser considerado em todos os pacientes na admissão hospitalar [30] . Os itens de NRS 
compreendem IMC <20,5 kg / m 2,compreendem IMC <20,5 kg / m 2,
perda de peso> 5% no prazo de 3 meses, a ingestão de alimentos diminuiu, e da gravidade da 
doença. Em adultos mais velhos avaliação geriátrica é necessária e deve des fi infinitamente incluem doença. Em adultos mais velhos avaliação geriátrica é necessária e deve des fi infinitamente incluem doença. Em adultos mais velhos avaliação geriátrica é necessária e deve des fi infinitamente incluem 
NRS [31] . A fim de melhorar a documentação ingestão oral de ingestão de alimentos é necessária e NRS [31] . A fim de melhorar a documentação ingestão oral de ingestão de alimentos é necessária e NRS [31] . A fim de melhorar a documentação ingestão oral de ingestão de alimentos é necessária e 
aconselhamento nutricional deve ser fornecido conforme necessário. Orais suplementos nutricionais 
(ONS) e EN (alimentação por sonda), bem como PN oferecem a possibilidade de aumentar ou para 
assegurar a ingestão de nutrientes em caso de insu fi ingestão alimentar oral ciente.assegurar a ingestão de nutrientes em caso de insu fi ingestão alimentar oral ciente.assegurar a ingestão de nutrientes em caso de insu fi ingestão alimentar oral ciente.
adoadoadoadoadoadoado
1.2. cuidados nutricionais no pré-operatório
1.2.1. nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada com a doença1.2.1. nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada com a doença1.2.1. nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada com a doença1.2.1. nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada com a doença1.2.1. nutricional “ metabólico ” risco e desnutrição relacionada com a doença
Avaliação antes da cirurgia significa a avaliação de risco de acordo com a fisiopatologia [32] . Avaliação antes da cirurgia significa a avaliação de risco de acordo com a fisiopatologia [32] . Avaliação antes da cirurgia significa a avaliação de risco de acordo com a fisiopatologia [32] . 
desnutrição grave tem sido conhecido por ser prejudicial para o resultado [33 e 36] . A desnutrição é desnutrição grave tem sido conhecido por ser prejudicial para o resultado [33 e 36] . A desnutrição é desnutrição grave tem sido conhecido por ser prejudicial para o resultado [33 e 36] . A desnutrição é desnutrição grave tem sido conhecido por ser prejudicial para o resultado [33 e 36] . A desnutrição é desnutrição grave tem sido conhecido por ser prejudicial para o resultado [33 e 36] . A desnutrição é 
geralmente considerado para ser associado com fome e falta de alimentos. Sua presença no mundo 
ocidental, com uma porcentagem crescente de pessoas obesas é freqüentemente nem percebeu, 
nem bem compreendidos. Doença desnutrição relacionada (DRM) é mais sutil do que o sugerido 
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de fi definição da desnutrição com um índice de massa pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de fi definição da desnutrição com um índice de massa pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de fi definição da desnutrição com um índice de massa 
corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em corporal (IMC) < 18,5 kg / m 2 ( QUEM) [28,37] . Doenças relacionadas com a perda de peso em 
pacientes que estão com sobrepeso não está necessariamente associada com um IMC baixo. No 
entanto, esta perda de peso resulta em mudanças na composição corporal com uma perda de 
massa livre de gordura induzir uma “ risco metabólico ” que tem de ser mantido em mente para massa livre de gordura induzir uma “ risco metabólico ” que tem de ser mantido em mente para massa livre de gordura induzir uma “ risco metabólico ” que tem de ser mantido em mente para massa livre de gordura induzir uma “ risco metabólico ” que tem de ser mantido em mente para massa livre de gordura induzir uma “ risco metabólico ” que tem de ser mantido em mente para 
pacientes submetidos a cirurgia de grande porte, com especial atenção ao câncer. baixo grau Além 
disso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des fdisso, no crónica fl ammationmay ser um componente de desnutrição [9] . ESPEN recentemente des f
de diagnóstico da NED para desnutrição de acordo com duas opções [28]de diagnóstico da NED para desnutrição de acordo com duas opções [28]
Opção 1: IMC <18,5 kg / m 2Opção 1: IMC <18,5 kg / m 2
Opção 2: combinado: perda de peso> 10% ou> 5% ao longo de 3 meses e IMC reduzida ou um 
dice de massa livre de gordura baixo (IMM).
IMC é reduzida <20 ou <22 kg / m 2 em pacientes mais jovens e mais velhos do que 70 anos, IMC é reduzida <20 ou <22 kg / m 2 em pacientes mais jovens e mais velhos do que 70 anos, IMC é reduzida <20 ou <22 kg / m 2 em pacientes mais jovens e mais velhos do que 70 anos, 
respectivamente. Baixa FFMI é <15 e <17 kg / m 2 em fêmeas e machos, respectivamente.respectivamente. Baixa FFMI é <15 e <17 kg / m 2 em fêmeas e machos, respectivamente.respectivamente. Baixa FFMI é <15 e <17 kg / m 2 em fêmeas e machos, respectivamente.
Porque DRM muitas vezes não é reconhecido e fatores, portanto, não tratados, metabólicos 
normalmente não serão considerados para a análise crítica de morbidade e resultado cirúrgico. Em 
muitos estudos tradicionais cuidados cirúrgicos retrospectivos e prospectivos (Referências em 
diretrizes Espen 2006, [38] ) Demonstraram claramente o prognóstico em fl influência do estado diretrizes Espen 2006, [38] ) Demonstraram claramente o prognóstico em fl influência do estado diretrizes Espen 2006, [38] ) Demonstraram claramente o prognóstico em flinfluência do estado diretrizes Espen 2006, [38] ) Demonstraram claramente o prognóstico em fl influência do estado diretrizes Espen 2006, [38] ) Demonstraram claramente o prognóstico em fl influência do estado 
nutricional sobre complicações e mortalidade. Uma revisão sistemática de dez estudos revelaram 
uma ferramenta nutricional validado preditor de tempo de permanência hospitalar em pacientes com 
câncer gastrointestinal que necessitam de cirurgia [39] . DRM também é relevante para o resultado câncer gastrointestinal que necessitam de cirurgia [39] . DRM também é relevante para o resultado câncer gastrointestinal que necessitam de cirurgia [39] . DRM também é relevante para o resultado 
após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de após transplante de órgãos (ver referências [38] ). Os dados do Europeu “ NutritionDay ” em cerca de 
15.000 pacientes claramente
]]]]]]
 
is, is, is, is, is, is, 
 
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[62][62][62][62]
 
 . . . . . . . 
A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650626
mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40mostrou que “ risco metabólico ” é um fator de mortalidade hospitalar, com foco especial em idosos [40
.
De acordo com os dados prospectivos de um estudo multicêntrico, a maioria dos pacientes de 
risco serão encontrados no hospital nos departamentos de cirurgia, oncologia, geriatria e medicina 
intensiva. A análise univariada revelou signi fi impacto não pode para a taxa hospitalar complicação: a intensiva. A análise univariada revelou signi fi impacto não pode para a taxa hospitalar complicação: a intensiva. A análise univariada revelou signi fi impacto não pode para a taxa hospitalar complicação: a 
gravidade da doença, a idade> 70 anos, a cirurgia e câncer [41] . Tendo em conta a evolução gravidade da doença, a idade> 70 anos, a cirurgia e câncer [41] . Tendo em conta a evolução gravidade da doença, a idade> 70 anos, a cirurgia e câncer [41] . Tendo em conta a evolução 
demográfica no mundo ocidental, os cirurgiões terão de lidar com um risco aumentado de 
desenvolver complicações em idosos importante submetidos a cirurgia para o câncer.
O risco metabólico associado com DRM podem ser detectados facilmente pela “ Escore de Risco O risco metabólico associado com DRM podem ser detectados facilmente pela “ Escore de Risco O risco metabólico associado com DRM podem ser detectados facilmente pela “ Escore de Risco 
Nutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validado prospectivamente em estudos recentes para pacientesNutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validado prospectivamente em estudos recentes para pacientesNutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validado prospectivamente em estudos recentes para pacientesNutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validado prospectivamente em estudos recentes para pacientesNutricional ” [ 30] . Esta ferramenta foi validado prospectivamente em estudos recentes para pacientes
cirúrgicos, bem [41,42] . Recentemente, um estudo relatou que uma menor ingestão de alimentos cirúrgicos, bem [41,42] . Recentemente, um estudo relatou que uma menor ingestão de alimentos cirúrgicos, bem [41,42] . Recentemente, um estudo relatou que uma menor ingestão de alimentos 
antes da admissão hospitalar por si só foi uma ainda melhor preditor de risco de NRS [43] . Uma antes da admissão hospitalar por si só foi uma ainda melhor preditor de risco de NRS [43] . Uma antes da admissão hospitalar por si só foi uma ainda melhor preditor de risco de NRS [43] . Uma 
revisão sistemática de 15 estudos em pacientes idosos cirurgia geral (> 65 anos) de 1998 a 2008, 
revelou que a perda de peso e a concentração de albumina no soro foram parâmetros determinantes 
para a evolução pós-operatória [44] . Este tem sido con fi rmou em um estudo de coorte recente de para a evolução pós-operatória [44] . Este tem sido con fi rmou em um estudo de coorte recente de para a evolução pós-operatória [44] . Este tem sido con fi rmou em um estudo de coorte recente de para a evolução pós-operatória [44] . Este tem sido con fi rmou em um estudo de coorte recente de para a evolução pós-operatória [44] . Este tem sido con fi rmou em um estudo de coorte recente de 
pacientes submetidos à cirurgia gastrointestinal superior grande [7] .pacientes submetidos à cirurgia gastrointestinal superior grande [7] .pacientes submetidos à cirurgia gastrointestinal superior grande [7] .
Para a prática clínica destes dados enfatizam:
triagem de desnutrição (por exemplo Triagem de Risco Nutricional etriagem de desnutrição (por exemplo Triagem de Risco Nutricional e
NRS) na admissão ou fi contato primeiroNRS) na admissão ou fi contato primeiroNRS) na admissão ou fi contato primeiro
observação e documentação de ingestão oral acompanhamento 
regular do peso e IMC aconselhamento nutricional
albumina de soro pré-operatória é um factor de prognóstico de complicações após a cirurgia [7,45albumina de soro pré-operatória é um factor de prognóstico de complicações após a cirurgia [7,45
e 50] e também associado com estado nutricional comprometido. Portanto, a albumina pode também e 50] e também associado com estado nutricional comprometido. Portanto, a albumina pode também e 50] e também associado com estado nutricional comprometido. Portanto, a albumina pode também 
ser considerada a de fi pacientes cirúrgicos ne em risco nutricional grave pela presença de pelo ser considerada a de fi pacientes cirúrgicos ne em risco nutricional grave pela presença de pelo ser considerada a de fi pacientes cirúrgicos ne em risco nutricional grave pela presença de pelo 
menos um dos seguintes critérios:
perda de peso> 10 e 15% dentro de 6 meses de IMC <18,5 perda de peso> 10 e 15% dentro de 6 meses de IMC <18,5 perda de peso> 10 e 15% dentro de 6 meses de IMC <18,5 
kg / m 2kg / m 2
Avaliação Global Subjectiva (PIG) ​​Grau C ou NRS> 5 de albumina de soro pré-operatória <30 g 
/ l (sem evidência de disfunção hepática ou renal).
Para os pacientes com alto risco condicionado pré-operatório tem sido uma abordagem 
tradicional para otimizar o estado do paciente antes de grande cirurgia electiva. Depois surgerywith 
anteriormente complicações infecciosas, pelo menos 6 semanas e às vezes mais tempo pode ser 
necessário para restaurar um metabólica e estado nutricional permitindo uma reoperação bem 
sucedida
[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiar fi cia[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiar fi cia[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiar fi cia[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiar fi cia[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiarfi cia[51,52] . Em caso de risco metabólico grave 10 e 14 dias de terapia nutricional pode ser beneficiar fi cia
mas sem alteração mensurável na composição corporal ou a concentração de albumina no soro. 
Embora esse conceito se concentra apenas em EN ou PN apoio, “ pré-reabilitação ” foi recentemente Embora esse conceito se concentra apenas em EN ou PN apoio, “ pré-reabilitação ” foi recentemente Embora esse conceito se concentra apenas em EN ou PN apoio, “ pré-reabilitação ” foi recentemente Embora esse conceito se concentra apenas em EN ou PN apoio, “ pré-reabilitação ” foi recentemente Embora esse conceito se concentra apenas em EN ou PN apoio, “ pré-reabilitação ” foi recentemente 
introduzido, e é uma abordagem multimodal inter-profissional [5] . A premissa da abordagem introduzido, e é uma abordagem multimodal inter-profissional [5] . A premissa da abordagem introduzido, e é uma abordagem multimodal inter-profissional [5] . A premissa da abordagem 
pré-reabilitação multimodal com uma nutrição e componente de exercício físico repousa sobre sua 
sinergia. Em relação ao impacto clínico de pré-reabilitação duas meta-análises recentes concluíram 
que a terapia de exercícios pré-operatório contribuiu para diminuição da taxa de complicações 
pós-operatórias e comprimento encurtado de permanência em pacientes submetidos a cirurgia 
cardíaca e abdominal [53,54] . O treinamento da musculatura inspiratória também foi associada com cardíaca e abdominal [53,54] . O treinamento da musculatura inspiratória também foi associada com cardíaca e abdominal [53,54] . O treinamento da musculatura inspiratória também foi associada com 
um decréscimo nas complicações pulmonares pós-operatórias.
Embora a actividade física é a parte principal do presente programa pré-reabilitação multimodal, 
outros factores de reserva funcional devem ser incluídos, tais como a nutrição adequada, a 
optimização médica e farmacológica e técnicas de relaxamento. Há fortes
evidência de apoio pré-reabilitação para mitigar os efeitos colaterais da terapia em pacientes com 
cancro [55] . mudanças significativas na capacidade funcional tomar 4 e 5 semanas de pré-reabilitaçãocancro [55] . mudanças significativas na capacidade funcional tomar 4 e 5 semanas de pré-reabilitaçãocancro [55] . mudanças significativas na capacidade funcional tomar 4 e 5 semanas de pré-reabilitaçãocancro [55] . mudanças significativas na capacidade funcional tomar 4 e 5 semanas de pré-reabilitaçãocancro [55] . mudanças significativas na capacidade funcional tomar 4 e 5 semanas de pré-reabilitação
andwere recentemente demonstrado para pacientes submetidos a ressecção hepática [56] . andwere recentemente demonstrado para pacientes submetidos a ressecção hepática [56] . andwere recentemente demonstrado para pacientes submetidos a ressecção hepática [56] . 
Pacientes com baixa reserva funcional e fisiológica, tais como os idosos, frágeis, sarcopênicos e 
cancerosas poderia Bene fi t mais de pré-reabilitação do que outras populaes de pacientes. Esta cancerosas poderia Bene fi t mais de pré-reabilitação do que outras populaes de pacientes. Esta cancerosas poderia Bene fi t mais de pré-reabilitação do que outras populaes de pacientes. Esta 
possibilidade deve ser estudada. Novos estudos com especial atenção para pacientes com câncer 
idosos são necessários para determinar o impacto da pré-reabilitação como parte da otimização 
pré-operatória na evolução pós-operatória (complicações, tempo de permanência hospitalar, taxa de 
readmissão).
“ condicionamento metabólico ” do doente centra-se na prevenção e no tratamento de resistência “ condicionamento metabólico ” do doente centra-se na prevenção e no tratamento de resistência “ condicionamento metabólico ” do doente centra-se na prevenção e no tratamento de resistência “ condicionamento metabólico ” do doente centra-se na prevenção e no tratamento de resistência 
à insulina, que é também uma medida de redução de complicações após a cirurgia principal. hidratos 
de carbono pré-operatória pode reduzir a resistência à insulina, hipoglicemia e impedir que pode 
reduzir o stress. Centrando-se sobre a magnitude do estresse induzido em fl amação e a capacidade reduzir o stress. Centrando-se sobre a magnitude do estresse induzido em fl amação e a capacidade reduzir o stress. Centrando-se sobre a magnitude do estresse induzido em fl amação e a capacidade 
do paciente para gerar uma resposta do hospedeiro adequada conduziu ao conceito de “ imunonutriçãdo paciente para gerar uma resposta do hospedeiro adequada conduziu ao conceito de “ imunonutriçãdo paciente para gerar uma resposta do hospedeiro adequada conduziu ao conceito de “ imunonutriçã
”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o”. Assim chamado “ ecoimmunonutrition ” usando probióticos pré e visa themicrobiome no intestino e o
reforço da imunidade da mucosa [57] .reforço da imunidade da mucosa [57] .reforço da imunidade da mucosa [57] .
1.3. Cirurgia
Para equilibrar a extensão da cirurgia com a capacidade do corpo para lidar com a carga 
metabólica pode ser um desafio considerável para o cirurgião. Este refere-se a co-morbidade 
relevante, com especial atenção para a capacidade cardiopulmonar e a presença de, em fl amação ourelevante, com especial atenção para a capacidade cardiopulmonar e a presença de, em fl amação ourelevante, com especial atenção para a capacidade cardiopulmonar e a presença de, em fl amação ou
até mais infecção e sepse. Se a extensão e o risco da cirurgia não são adaptados para a capacidade 
do paciente para gerar uma resposta do hospedeiro adequado, existe um elevado risco de 
vazamento da anastomose, / complicações sépticas infecciosas, e mortalidade.
Após a cirurgia abdominal íleo pós-operatório pode inibir a ingestão alimentar oral precoce. Os 
resultados experimentais demonstram o impacto de manipulação intra-operatório e em panenteric 
subsequente fl amação como a causa de alterações da motilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagenssubsequente fl amação como a causa de alterações da motilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagenssubsequente fl amação como a causa de alterações da motilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagenssubsequente fl amação como a causa de alterações da motilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagenssubsequente fl amação como a causa de alterações da motilidade [58,59] . Isso enfatiza as vantagens
ofminimal técnica cirúrgica andgentle invasiva [60] a fim tominimize o trauma e favorece a cirurgia ofminimal técnica cirúrgica andgentle invasiva [60] a fim tominimize o trauma e favorece a cirurgia ofminimal técnica cirúrgica andgentle invasiva [60] a fim tominimize o trauma e favorece a cirurgia 
laparoscópica [61] . Tradicionalmente, muitos pacientes submetidos a grandes ressecções laparoscópica [61] . Tradicionalmente, muitos pacientes submetidos a grandes ressecções laparoscópica [61] . Tradicionalmente, muitos pacientes submetidos a grandes ressecções 
gastrointestinais receber grandes volumes de cristalóides por via intravenosa durante e após a 
cirurgia. Excesso fl administração uid resultaria em vários quilos inweight ganhar e até mesmo edema cirurgia. Excesso fl administração uid resultaria em vários quilos inweight ganhar e até mesmo edema cirurgia. Excesso fl administração uid resultaria em vários quilos inweight ganhar e até mesmo edema cirurgia. Excesso fl administração uid resultaria em vários quilos inweight ganhar e até mesmo edema 
. Isto foi demonstrado ser uma das principais causas para íleo pós-operatório e o esvaziamentogástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para agástrico retardado [63] e desenvolvimento de complicações [64] . Quando fl uids foram titulados para a
quantidade necessária para manter o volume intravascular, a pressão arterial e (modesto) saldo da 
produção de urina, o esvaziamento gástrico devolvido mais cedo e os pacientes eram capazes de 
tolerar a ingestão oral e tinha movimentos intestinais vários dias mais cedo do que aqueles com um 
equilíbrio fortemente positivo, no montante a 8 e 10 G durante a operação e os três dias após a equilíbrio fortemente positivo, no montante a 8 e 10 G durante a operação e os três dias após a equilíbrio fortemente positivo, no montante a 8 e 10 G durante a operação e os três dias após a 
operação [63,64] . O cirurgião deve antecipar a capacidade do paciente para alimentação oral operação [63,64] . O cirurgião deve antecipar a capacidade do paciente para alimentação oral operação [63,64] . O cirurgião deve antecipar a capacidade do paciente para alimentação oral 
pós-operatória apropriada. Se pode-se prever problemas consideráveis, a operação oferece uma 
oportunidade única para criar um acesso seguro para a nutrição de longo prazo. Portanto, pode ser 
razoável colocar uma jejunostomia tubo ou agulha cateter nasojejunal (NCJ) para EN no final da 
cirurgia gastrintestinal grave.
1.4. manejo pós-operatório da função metabolismo e intestino
A resistência à insulina é um mecanismo de resposta à fome predominantemente causada pela 
inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]inibição da oxidação da glicose. É uma proteína poupadores evolutivo “ sobrevivência ” mecanismo [8]
Algum grau de resistência à insulina se desenvolve após todos os tipos de cirurgia, mas sua 
gravidade está relacionada com a magnitude da operação e desenvolvimento de complicações, por 
exemplo, sepsis.
 
 alter alter alter alter alter alter alter alter alter
o o o o o 
a a a a a 
te te te 
 
 
 
A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 A. Weimann et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 623 e 650 627
Várias medidas, com efeitos aditivos, podem contribuir para uma redução na resistência à 
insulina, incluindo o alívio da dor [65] , Analgesia peridural contínua usando anestésicos locais [66] , Einsulina, incluindo o alívio da dor [65] , Analgesia peridural contínua usando anestésicos locais [66] , Einsulina, incluindo o alívio da dor [65] , Analgesia peridural contínua usando anestésicos locais [66] , Einsulina, incluindo o alívio da dor [65] , Analgesia peridural contínua usando anestésicos locais [66] , Einsulina, incluindo o alívio da dor [65] , Analgesia peridural contínua usando anestésicos locais [66] , E
preparação do paciente com hidratos de carbono no pré-operatório de duas a três horas antes da 
cirurgia. Isto tem implicações para a gestão nutricional já que os pacientes com resistência à insulina 
marcada não pode tolerar a alimentação sem desenvolver hiperglicemia, necessitando o uso de 
insulina para limitar a hiperglicemia.
Utilizando esta abordagem de carga no pré-operatório de hidratos de carbono e analgesia 
epidural contínua, e pós-operatório imediato completa a alimentação entérica, em pacientes 
submetidos a cirurgia rectal, resistência à insulina pós-operatório foi grandemente reduzida. As 
concentrações de glucose foram mantidos dentro da gama normal durante a alimentação sem 
qualquer insulina exógena, e as perdas de azoto também foram reduzidos [67] . Outro fator que afeta qualquer insulina exógena, e as perdas de azoto também foram reduzidos [67] . Outro fator que afeta qualquer insulina exógena, e as perdas de azoto também foram reduzidos [67] . Outro fator que afeta 
a tolerância de comida normal ou EN diretamente é íleo pós-operatório, o que pode ser agravada e 
prolongada por opiáceos e erros na fl gestão uidprolongada por opiáceos e erros na fl gestão uidprolongada por opiáceos e erros na fl gestão uid
[58] . O efeito dos opióides, utilizado para o alívio da dor, pode ser evitada ou substancialmente [58] . O efeito dos opióides, utilizado para o alívio da dor, pode ser evitada ou substancialmente 
minimizada na cirurgia aberta pela utilização de analgesia epidural em vez [10 e 12] . descompressão minimizada na cirurgia aberta pela utilização de analgesia epidural em vez [10 e 12] . descompressão minimizada na cirurgia aberta pela utilização de analgesia epidural em vez [10 e 12] . descompressão minimizada na cirurgia aberta pela utilização de analgesia epidural em vez [10 e 12] . descompressão minimizada na cirurgia aberta pela utilização de analgesia epidural em vez [10 e 12] . descompressão 
nasogástrica ou nasojejunal não facilita a recuperação da função intestinal ou reduzir o risco de 
complicações pós-operatórias, mesmo após a gastrectomia [68] . recuperação funcional está complicações pós-operatórias, mesmo após a gastrectomia [68] . recuperação funcional está complicações pós-operatórias, mesmo após a gastrectomia [68] . recuperação funcional está 
claramente relacionada com a tolerância de ingestão de alimentos oral, restaurado motilidade 
gastrointestinal, e mobilização. Durante o curso de pós-operatório, este deve ser cuidadosamente 
observados e documentados pela equipe cirúrgica. Vómitos e / ou meteorismo abdominal, 
acompanhada por uma elevação de em fl parâmetros inflamatória como a proteína C-reactiva (PCR) acompanhada por uma elevação de em fl parâmetros inflamatória como a proteína C-reactiva (PCR) acompanhada por uma elevação de em fl parâmetros inflamatória como a proteína C-reactiva (PCR) 
pode ser fi primeiros sinais de um curso de vazamento, por exemplo anastomose complicado ou pode ser fi primeiros sinais de um curso de vazamento, por exemplo anastomose complicado ou pode ser fi primeiros sinais de um curso de vazamento, por exemplo anastomose complicado ou 
abcesso intra-abdominal. Isso tem que ser excluída por meio de diagnóstico apropriado. A fim de 
avaliar a recuperação metabólica do CRP / relação albumina é um novo parâmetro prognóstico 
promissor que tem de ser validado no futuro [69] . Outro parâmetro importante é saber se o paciente promissor que tem de ser validado no futuro [69] . Outro parâmetro importante é saber se o paciente promissor que tem de ser validado no futuro [69] . Outro parâmetro importante é saber se o paciente 
atingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicaçõesapós dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o flatingiu o “ ponto de inflexão ” com sucesso. Na recuperação sem complicações após dois e 3 dias, o fl
de equilíbrio uid de positivo para negativo. o em fl efeito inflamatória do trauma cirúrgico leva ao de equilíbrio uid de positivo para negativo. o em fl efeito inflamatória do trauma cirúrgico leva ao de equilíbrio uid de positivo para negativo. o em fl efeito inflamatória do trauma cirúrgico leva ao 
aumento da fuga capilar fl uid, electrólitos e proteínas do plasma para o interstício, o que reverte em aumento da fuga capilar fl uid, electrólitos e proteínas do plasma para o interstício, o que reverte em aumento da fuga capilar fl uid, electrólitos e proteínas do plasma para o interstício, o que reverte em 
quando fl amação diminui levando a re-entrada de intersticial fl uid para dentro do espaço vascular. Istquando fl amação diminui levando a re-entrada de intersticial fl uid para dentro do espaço vascular. Istquando fl amação diminui levando a re-entrada de intersticial fl uid para dentro do espaço vascular. Istquando fl amação diminui levando a re-entrada de intersticial fl uid para dentro do espaço vascular. Istquando fl amação diminui levando a re-entrada de intersticial fl uid para dentro do espaço vascular. Ist
leva a hidratação excessiva e aumento do débito urinário se os pacientes têm uma boa função renal 
e cardíaco. Curiosamente o aumento do volume intersticial e o volume vascular representa o volume 
de distribuição de electrólitos de albumina e outros elementos de plasma, explicando a rápida 
diminuição na concentração de albumina após a cirurgia e aumentar a 3 dias após a cirurgia de 
grande porte sem complicações. Um persistentemente baixa, mesmo a diminuir ou aumentar a 
concentração de albumina no soro é, portanto, um bom parâmetro de recuperação se for bem 
sucedida ou não [70] . A magnitude do no sistêmica pós-operatória fl resposta inflamatória mostrada nsucedida ou não [70] . A magnitude do no sistêmica pós-operatória fl resposta inflamatória mostrada nsucedida ou não [70] . A magnitude do no sistêmica pós-operatória fl resposta inflamatória mostrada nsucedida ou não [70] . A magnitude do no sistêmica pós-operatória fl resposta inflamatória mostrada nsucedida ou não [70] . A magnitude do no sistêmica pós-operatória fl resposta inflamatória mostrada n
PCR pode ser mesmo signi fi cativamente associados com resultados a longo prazo após a cirurgia PCR pode ser mesmo signi fi cativamente associados com resultados a longo prazo após a cirurgia PCR pode ser mesmo signi fi cativamente associados com resultados a longo prazo após a cirurgia 
independente de complicações pós-operatórias ou estágio da doença [71] .independente de complicações pós-operatórias ou estágio da doença [71] .independente de complicações pós-operatórias ou estágio da doença [71] .
1.5. Evidência de terapia nutricional
Há evidências de que a desnutrição está associada com pior resultado, e é evidente que grande 
estresse cirúrgico e traumawill induzir catabolismo. A extensão do catabolismo está claramente 
relacionada com a magnitude do estresse cirúrgico, mas também para o resultado. Em condições 
médicas complexas, como o paciente perioperatório submetidos a grande cirurgia, o paciente 
geriátrico ou na criticamente doente o resultado será claramente relacionada a múltiplos fatores 
associados. Em relação a uma intervenção nutricional um efeito existente pode ser muito fraco para 
mostrar signi fi impacto não podem em um studywith aleatório prospectivo controlado por um número mostrar signi fi impacto não podem em um studywith aleatório prospectivo controlado por um número mostrar signi fi impacto não podem em um studywith aleatório prospectivo controlado por um número 
viável de pacientes para ser incluído, mesmo num ambiente multicêntrico. No entanto, a combinação 
da intervenção nutricional
ações ações ações ações ações ações ações ações ações 
com alguns outros itens terapêuticos como um “ feixe tratamento ” como no programa ERAS pode com alguns outros itens terapêuticos como um “ feixe tratamento ” como no programa ERAS pode com alguns outros itens terapêuticos como um “ feixe tratamento ” como no programa ERAS pode com alguns outros itens terapêuticos como um “ feixe tratamento ” como no programa ERAS pode com alguns outros itens terapêuticos como um “ feixe tratamento ” como no programa ERAS pode 
mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de mostrar signi fi bene não pode fi t [72] . A evidência para intervenções de terapia nutricional de 
pacientes cirúrgicos foi criticamente avaliado em várias meta-análises e Dados Cochrane Systematic 
Reviews [73,74] . Há uma considerável heterogeneidade e inconsistência. Inmany aspectos a Reviews [73,74] . Há uma considerável heterogeneidade e inconsistência. Inmany aspectos a Reviews [73,74] . Há uma considerável heterogeneidade e inconsistência. Inmany aspectos a 
evidência ainda é de baixa qualidade e não é convincente. Há muitas deficiências nestes estudos e 
posteriores meta-análises. A maioria não selecionou pacientes em risco nutricional para a inclusão. É 
claro, há uma necessidade para-morewell concebido randomizado controlado (RCTs), suf fi cientemenclaro, há uma necessidade para-morewell concebido randomizado controlado (RCTs), suf fi cientemenclaro, há uma necessidade para-morewell concebido randomizado controlado (RCTs), suf fi cientemen
alimentado em grupos homogêneos de pacientes com clareza des fi endpoints NED. É o dilema típicoalimentado em grupos homogêneos de pacientes com clareza des fi endpoints NED. É o dilema típicoalimentado em grupos homogêneos de pacientes com clareza des fi endpoints NED. É o dilema típico
que Gerritsen et al. demonstrada com uma revisão sistemática de 15 estudos com 3474 pacientes 
que não há nenhuma evidência para apoiar quer entérica ou parentérica após alimentação 
Duodenopancreatectomia [73] . O estudo sugeriu que uma dieta oral deve ser o fi primeira escolha de Duodenopancreatectomia [73] . O estudo sugeriu que uma dieta oral deve ser o fi primeira escolha de Duodenopancreatectomia [73] . O estudo sugeriu que uma dieta oral deve ser o fi primeira escolha de Duodenopancreatectomia [73] . O estudo sugeriu que uma dieta oral deve ser o fi primeira escolha de Duodenopancreatectomia [73] . O estudo sugeriu que uma dieta oral deve ser o fi primeira escolha de 
alimentação nestes pacientes. No entanto, a qualidade dos estudos era demasiado baixo para 
realizar uma meta-análise. Soeters et al. criticaram recentemente que a forte dependência de 
meta-análises e diretrizes irá mudar o foco longe de estudar fisiologia clínica e nutricional [1] . Os meta-análises e diretrizes irá mudar o foco longe de estudar fisiologia clínica e nutricional [1] . Os meta-análises e diretrizes irá mudar o foco longe de estudar fisiologia clínica e nutricional [1] . Os 
autores do presente share diretriz esta ênfase no conhecimento fisiológico para personalizar nutrição 
na prática clínica. A observação clínica com um “ metabólico ” vista permanecerá obrigatória.na prática clínica. A observação clínica com um “ metabólico ” vista permanecerá obrigatória.na