Anamnese - Identificação, Queixa principal e História da doença atual

Prévia do material em texto

ROBERTA KAROLLINE - MED/UFAL - 2019
Anamnese
PORTO, C. C. Exame clínico. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Identificação Perfil sociodemográfico do paciente Permite a interpretação dos aspectos relacionados a ele Iniciação do relacionamento com o paciente Interesse clínico, mas também pode ser útil do ponto de vista pericial, sanitário e médico-trabalhista. Colocar sempre a data e de preferência a hora.
◗ Nome Permite um processo de comunicação em nível afetivo Completo sem abreviações Não tratar o paciente com apelidos , ex. “vozinho” Nunca tratar o paciente pelo número do leito ou pelo diagnóstico. 
◗ Idade Crianças < 1 ano , registra-se em dias ou meses Importante pois cada grupo etário tem suas próprias doenças A relação médico-paciente apresenta peculiaridades de acordo com as diferentes faixas etárias
◗ Sexo/gênero: Masculino ou feminino Há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo, exemplo a hemofilia, transmitida pelas mulheres, mas que só aparece nos homens. Doenças nos órgãos sexuais Doenças endócrinas Quanto aos gêneros, aponta para um processo de adoecimento diferenciado no homem e na mulher, ainda quando a doença é a mesma.
◗ Cor/etnia No Brasil , onde existe uma intensa mistura de etnias é preferível o registro da cor da pele usando-se a seguinte nomenclatura: Cor branca Cor parda Cor preta Etnia indígena Etnia asiática. Anemia falciforme, uma alteração sanguínea específica dos negros, mas que, em virtude da miscigenação, pode ocorrer em pessoas de outra cor. Hipertensão arterial, em pessoas de cor preta apresenta maior incidência maior gravidade, com lesões renais mais intensas e maior incidência de acidentes vasculares encefálicos. Câncer de pele é mais incidente em pessoas brancas. Além das condições sociais que a etnia impõe 
◗ Estado civil: Influencia nos aspectos sociais , médico-trabalhistas e periciais.
◗ Profissão Nível de estresse Lesão por esforço repetitivo Doença profissional: decorrentes da característica da atividade profissional; Ex.: quem trabalha em pátio de aeroporto, surdez. 
◗ Ocupação atual/Local de trabalho: Registrar casos especiais, em que o paciente não está exercendo suas atividades profissionais, devido a licença trabalhista ou aposentadoria. Doença do trabalho (ocupacional): decorrente das condições do trabalho, agricultor sofre comunicações devido à exposição à agrotóxicos. Acidente do trabalho O ambiente no qual o trabalho é executado poderá envolver fatores que agravam uma afecção preexistente, exemplo enfermidades broncopulmonares.
◗ Naturalidade 
◗ Procedência Identificação de doenças endêmicas Uma vez que os municípios brasileiros são divididos em territórios, o registro da procedência territorial é importante para questões financeiras do SUS
◗ Residência 
◗ Nome da mãe 
◗ Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante Firmar a relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente 
◗ Religião Proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová Não uso de carne suína pelos fiéis da Igreja Adventista Pauta científica x visão religiosa do paciente
◗ Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde Facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais
Queixa principal Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas A queixa que mais a incomoda no momento. Ex.: Paciente relata sentir-se empachado. -Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente . -Não aceitar “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de queixa principal. Assim, se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa”, procurar-se-á esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob uma outra denominação. -Ex.: Paciente diz estar com hemorróidas e o médico aceita o diagnóstico sem submetê-lo a um exame anorretal que na verdade possibilitaria o reconhecimento de uma neoplasia. –Se o paciente chegar encaminhado no item correspondente à “queixa principal” registra-se de modo especial o motivo da consulta. Ex.: Avaliação pré operatória de remoção de calculos renais.
Histórico da doença atual -Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica . -Chave mestra para chegar ao diagnóstico. -O paciente fala da doença; -Determinação o sintoma-guia, que é aquele que permite a identificação da doença com uma maior facilidade , como febre na malária, as convulsões na epilepsia. -A definição fácil do sintoma guia depende de prática por parte do médico, como orientação geral, o estudante deve escolher a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente. -Descrição o sintoma-guia com suas características e análise - Interpretar a evolução do sintoma guia -Uso do sintoma-guia como condutor da história e estabelecimento das relações das outras queixas com ele em ordem cronológica -Não induza respostas -Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual -Leia a história escrita por você para o paciente para que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida. 
◗ Início ◗ Características do sintoma ◗ Fatores de melhoraou piora ◗ Relação com outras queixas ◗ Evolução ◗ Situação atual.
PAGE \* MERGEFORMAT2