Estudo de Caso - Aneurisma Cerebral

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UNAMA-FACULDADE DA AMAZÔNIA
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO II
MARCIO KENNY GONÇALVES MAGALHÃES
CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO II
SANTARÉM-PA
ABRIL-2018
MARCIO KENNY GONÇALVES MAGALHÃES
CUIDADO INTEGRAL À SAÚDE DO ADULTO II
 (
Estudo de caso apresentado para obtenção de nota em aula prática da disciplina Cuidado 
Integral a Saúde do Adulto I
I, sob orientação da P
receptora 
Enfª
 Antônia Regiane Duarte Santana
. 
)
SANTARÉM-PA
ABRIL-2018
LISTA DE SIGLAS
AC: Ausculta Cardíaca
AP: Ausculta Pulmonar
AVE: Acidente Vascular Encefálico
BCNF: Batimentos Cardíacos Normofonéticos
ECG: Escala de Coma de Glasgow
EEG: Eletroencefalograma
EF: Exame Físico
EVI: Eliminação Vesico Intestinais
HRBA: Hospital Regional do Baixo Amazonas
MV: Murmúrios Vesiculares
MMII: Membros Inferiores
MMSS: Membros Superiores
MSE: Membro Superior Esquerdo
MSD: Membro Superior Direito
PA: Pressão arterial
PIC: Pressão Intra Craniana
RHA: Ruídos Hidroaéreos
SIC: Segundo Informações Colhidas
SVD: Sonda Vesical de Demora
SV: Sinais Vitais
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1	INTRODUÇÃO	5
2	OBJETIVOS	6
3	ESTUDO DA PATOLOGIA	6
3.1 CONCEITO	6
3.2 FISIOPATOLOGIA	8
3.3 QUADRO CLÍNICO	10
3.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS	10
3.5 TRATAMENTO................................................................................................................................11
4	SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM	13
4.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM	13
4.2. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	13
4.3 PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM	14
5 PROGNÓSTICO	16
6 CONCLUSÃO	17
7 REFERENCIAS...............................................................................................................................18
1 INTRODUÇÃO
O Aneurisma cerebral é a dilatação anormal de uma artéria que pode levar a ruptura da mesma no local afetado, forma-se uma irregularidade nas bifurcações das artérias e geralmente são assintomáticas. Eles podem ser, traumáticos, por alongamento ou formação de bolsa para fora das paredes do vaso (aneurisma sacular). Alguns fatores de riscos contribuem para o agravo como hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes mélitus, etilismo, tabagismo e uso excessivos de outras drogas, mas geralmente os aneurismas ocorrem em pessoas com tendências genéticas.
Estima-se que aproximadamente 5% da população tenha algum tipo de aneurisma cerebral, mas apenas um pequeno número causa sintomas normalmente decorrentes de seu crescimento ou ruptura. O sintoma mais comum é cefaleia de grande intensidade acompanhada de vômitos, convulsões, perda de consciência e perda parcial de visão. Os pacientes que possuem aneurisma não roto apresentam dificuldades de diagnostico, não apresenta dor de cabeça, apenas isquemias cerebrais ou queda de pálpebra. Nesse caso o especialista deverá solicitar uma angiografia cerebral digital ou uma angiografia por ressonância magnética, em casos muito grandes pode-se fazer tomografia computadorizada.
O tratamento dos aneurismas não rotos deve ser avaliado, pois o risco anual da ruptura é de 1,24%, ou seja, o próprio paciente pode escolher um momento adequado para o seu tratamento, Já nos aneurismas rotos apresenta-se como uma urgência médica devendo ser tratados com máxima rapidez. Dependendo do estado de saúde do paciente e do local a ser alcançado, uma intervenção cirúrgica poderá ser perigosa. Tradicionalmente, o tratamento do aneurisma se faz através do procedimento de colocação cirúrgica de um clipe metálico entre o vaso normal e o aneurisma, excluindo assim a passagem de sangue para o interior do saco aneurismático. 
2 OBJETIVOS
GERAL: Apresentar o estudo sobre analises relacionadas aos fatores que contribuem para um aneurisma cerebral, a faixa etária e os indivíduos suscetíveis a doença, assim como abordar sobre a atuação da enfermagem no cuidado ao paciente na UTI, apontando as principais condutas que cabe ao enfermeiro na assistência ao paciente com aneurisma cerebral.
ESPECIFICO: Mostrar a coleta de dados como: histórico de enfermagem, exame físico, e evolução de enfermagem, como embasamento para a implementação de enfermagem sobre o diagnóstico. Relatar a importância do conhecimento cientifico para a execução do cuidado e os principais diagnósticos relacionados ao quadro clínico do paciente de acordo com o diagnóstico de enfermagem - NANDA.
3 ESTUDO DA PATOLOGIA	
3.1 CONCEITO
O aneurisma cerebral é uma dilatação anormal de uma das artérias cerebrais localizada no polígono de Willis, devido ao enfraquecimento de sua parede, geralmente tem origem em pessoas tabagistas, ou que sofreram algum tipo de trauma, alguns casos podem estar associados à origem congênita ou infecciosa. Se houver rompimento do aneurisma, ocorrerá o sangramento para o espaço que esta ao redor do vaso (espaço subaracnóideo), conhecida como hemorragia subaracnóidea. Esse sangramento ‘’irrita’’ as artérias podendo causar vasoespasmos, essa é a situação mais grave podendo acometer o paciente a ficar sem irrigação a um setor no cérebro, podendo provocar inchaço cerebral, falta de circulação e até morte.
O aneurisma pode variar de tamanho, podendo medir desde alguns milímetros até 1 a 2 cm ou mais. Seus formatos são diversos, geralmente saculares sendo irregulares ou fusiformes extremamente perigoso, pois ao romper-se no interior do crânio, produz uma lesão ao encéfalo e um aumento da pressão intracraniana. Estima-se que 5% da população mundial tenha aneurisma cerebral, pelo menos, um aneurisma cerebral sendo que, em 20% desses, o paciente possui dois ou mais ao mesmo tempo. O rompimento de um aneurisma cerebral pode causar a morte de 30% dos pacientes que não recebem atendimento imediato, apenas 30% a 40% dos pacientes conseguem ter vida normal após sua ruptura se forem tratados corretamente, se rompido o paciente tem que ser tratado nas primeiras 48 horas, pois a segunda ruptura é quase sempre fatal.
Para a enfermagem, é de fundamental importância avaliar a gravidade do paciente no Pré-operatório e no Pós-operatório, pois para se ter o melhor desempenho do cliente é necessária uma assistência de enfermagem de qualidade. Assim, o objetivo desse estudo é aplicar uma Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE), e descrever o caso de uma paciente de 50 anos de idade que foi submetida a clipagem de aneurisma cerebral.
3.2 FISIOPATLOGIAO
Os aneurismas cerebrais caracterizam-se por uma dilatação anormal localizada na parede das artérias na região intracraniana, geralmente situadas no polígono arterial de Wills. Pode ser considerada uma doença congênita, ou traumáticas, por alongamento séptico ou formação de bolsa para fora das paredes do vaso (HOLANDA et al., 1995; BLACK & MATASSARIN-JACOBS, 1996). DAMIANI et al. (1997) afirmam que a hipertensão arterial, obesidade, cardiopatia, diabetes mélitos, hipercolesterolemia, tabagismo, etilismo crônico, hiperuricemia, os contraceptivos orais e discrasias sanguíneas são importantes fatores de risco para o acidente vascular cerebral e BLACK & MATASSARINJACOBS (1996) pode se incluir, o traumatismo craniano e o uso de drogas como cocaína.
A maioria dos pacientes que apresentam a ruptura de aneurisma está na faixa etária de 30 a 60 anos de idade, sendo assim o indicie de incidência máxima nessa fase da vida, e com maior ocorrência entre as mulheres (FOX, 1990; HOLANDA et al., 1995). O paciente geralmente, relata um início agudo de cefaléia intensa, a pior das algias sentida em toda sua vida, seguido de perda ou não da consciência. Algumas vezes, a perda da consciência é súbita e não acompanhada por cefaléia. Esses quadros geralmente podem ocorrer no momento de exercício físicos. Nos exames alguns sinais de irritação das meninges são comuns como intolerância a luz (fotofobia) ou rigidez na nuca. (BLACK & MATASSARIN, 1996). Na maioria das vezes nos sinais e sintomas de ruptura de aneurisma cerebral é o resultado de extravasamento de sangue dentro do espaço subaracnóideo. A rupturade um aneurisma talvez possa ser causada por hipertensão arterial ou estresse, causando assim aumento da força do fluxo sanguíneo, particularmente nas bifurcações das artérias, onde se localiza os aneurismas mais comuns, o que aumenta a sua gravidade, independente do seu volume. As principais complicações após a ruptura de aneurismas intracranianos são: ressangramento, vasoespasmos, hiponatremia, hidrocefalia, meningite séptica e hematoma intracraniano (FOX, 1990).
 Apesar de extensas pesquisas realizadas sobre aneurismas cerebrais, a patogêneses dessa doença ainda é bastante desconhecida. Sabe-se que a formação dessas dilatações saculares esta relacionadas com a perda da integridade do tecido conjuntivo ao redor da parede do vaso bem com a degeneração da túnica média. Fatores hemodinâmicos e metabólicos tem um papel no desenvolvimento dessa afecção. No Brasil foi realizada uma pesquisa que demonstra a predominância dos aneurismas em 26 pacientes, foram realizadas analises de informações contidas nas evoluções médicas e de enfermagem dos prontuários eletrônico dos pacientes admitidos no Pronto Socorro e na Clinica de Neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) nos meses de outubro de 2012 a fevereiro de 2013, possibilitando demonstrar que a uma maior predominância de aneurismas em pacientes do sexo feminino, com maior ocorrência de ruptura destes nas idades entre 41 a 51 anos. Os resultados encontrados no estudo realizado foram compatíveis com a literatura que confirma a ocorrência de HSA (Hemorragia Subaracnoidea) por ruptura de aneurisma mais comum em mulheres, ocorrendo predominantemente entre as idades de 40 e 60 anos, com pico de incidência entre 55 e 60 anos. A ruptura do aneurisma ocorre em geral duas vezes mais em mulheres e afirma ainda que quanto mais complicado o aneurisma, maior sua frequência no sexo feminino. A idade de pico da HSA aneurismática varia entre 55 e 60 anos, aproximadamente 20% dos casos ocorrem entre as idades de 15 a 45 anos. Outros autores dizem que a ruptura destes aneurismas é mais frequente entre os 40 e 60 anos, com uma média de 51 anos. Este último foi o que mais se aproximou dos resultados deste estudo.
Figura 1.
Distribuição dos pacientes com aneurisma cerebral internados no (HBDF) segundo a faixa etária e o sexo. Brasília, DF, outubro de 2012 a fevereiro de 2013.
3.3 QUADRO CLINICO
O quadro clínico do paciente com aneurisma cerebral depende de como se encontra seu estado neurológico, em caso de rompimento geralmente na maioria dos casos os pacientes encontram-se inconsciente, nesse caso o paciente tem que ser tratado imediatamente nas primeiras 48 horas.
3.4 EXAMES DIAGNÓSTICOS
O exame diagnóstico de aneurisma cerebral roto é levantada pela história do indivíduo e o conjunto de seus sintomas além da avaliação clínica, que detecta anormalidades neurológicas, como aumento da pressão dentro do crânio. Ainda assim, a confirmação depende da realização de exames de imagem como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética de encéfalo que demonstrem a área da hemorragia ou presença de coagulo, para localização exata da dilatação e o planejamento terapêutico, uma angiografia cerebral pode ser necessária. Feito por um cateter, um tubo bem fino que é introduzido por um vaso da perna ou do braço, esse exame visualiza e fotografa o fluxo sanguíneo na região cerebral com o uso de contraste. Os aneurismas cerebrais quando rompidos, não-rotos, podem ser de difíceis diagnósticos quando apresentam sintomas discretos, como é o caso de uma única manifestação visual. Em algumas situações, seu diagnóstico precoce depende bastante da experiência clínica do especialista, uma vez que, sem hemorragia, a condição só é detectada pela angiografia.
Em caso de pacientes em UTI que foram submetidos a cirurgia de clipagem de aneurisma, alguns exames podem ser solicitados pelo profissional médico como eletroencefalograma (EEG), que é o exame de monitoramento não invasivo que consiste no registro da atividade elétrica do cérebro para detectar possíveis anormalidades neurológicas dependendo da gravidade do paciente, podem ser solicitados também exames como Hemograma, Ureia e Creatinina ou Gasometria Arterial.
EXAMES DA PACIENTE
HEMOGRAMA COMPLETO					valores de referencia
Serie vermelha
HEMACIAS: 3,34 milhões/mm³					4.0 a 5.4 milhões/mm³
HEMOGLOBINA: 9,9 g/dL						12.0 a 18.0 g/dl
HEMATOCRITO: 33.0%						37 a 54%
VCM: 99.0%								80 a 98 FC
CHCM: 30.0 g/dL							32 a 36 g/dL
RDW: 16.5%								11 a 15.0%
Serie branca
LEUCOCITOS: 15.000						4.000 a 11.000/mm³
SEGMENTADOS: 87.6						48 a 66%
EOSINOFILOS: 07							2 a 4%
GLICOSE: 132mg/dL						65 a 100mg/Dl
3.5 TRATAMENTO
O tratamento consiste em excluir o aneurisma da circulação sanguínea, evitando-se desta forma a HSA (Hemorragia subaracnóidea) que quando ocorre pode ser fatal em 1/3 dos casos e deixa sequelas clinicas limitantes em até metade dos pacientes que sobrevivem. O tratamento mais tradicional de um aneurisma cerebral se faz através de uma colocação cirúrgica de um clipe metálico entre o vaso normal e o aneurisma, excluindo a passagem de sangue para o interior do saco aneurismático. Este processo é realizado através de uma pequena abertura do crânio ‘’craniotomia’’. O vcerebro não é cortado, apenas dissecado e afastado paea que a artéria com aneurisma, que geralmente se situa embaixo do cérebro, seja encontrada e tratada. Outra forma de tratamento consiste num método menos invasivo realizado com anestesia local na maioria dos casos, é um procedimento novo que consiste na introdução de espirais metálicas (molas delicadas de platina) por via cirúrgica que consiste na embolização endovascular. É realizada uma pequena punção na artéria femoral (virilha), por onde se conduz um micro cateter flexível até o interior do saco aneurismático. Com ajuda de um monitor e um aparelho de raio-X, alcança a artéria afetada no cérebro, por onde preenche o aneurisma ‘’bolha’’ com micro molas de platina pouco mais grossa que um fio de cabelo, elas são compactadas com novelos de lã, sendo destacadas uma a uma até preencher todo o saco aneurismático até a sua exclusão circulatória mantendo a circulação cerebral.
Ao termino dos procedimentos são retirados os cateteres e então é introduzido na virilha um dispositivo hemostático que substitui os pontos, favorecendo a alta hospitalar precoce podendo acontecer em alguns casos em 24-48 horas. A embolização endovascular dos aneurismas cerebrais permite uma abordagem terapêutica eficaz e segura, associada a menores taxas de morbidade e mortalidade. Entretanto, a melhor escolha terapêutica entre as modalidades, cirúrgica ou endovascular, deverá ser analisada de forma multidisciplinar levando-se em conta o melhor tipo de abordagem para cada tipo de aneurisma e de paciente, no caso de pacientes submetidos a modalidades cirúrgica o tratamento também pode consistir em alguns fármacos dependendo da sua condição clínica.
· METILPREDNISOLONA 200 mg IV de 8/8 horas: Serve para processos inflamatórios e alérgicos crônicos e agudos graves, envolvendo os olhos.
· BROMOPRIDA 1 Amp. + 18 ml de agua destilada IV de 8/8 horas: Serve para aliviar as dores gástricas, problemas como: refluxo, náuseas, vomito e acidez em excesso. 
· DIPIRONA 1 Amp. +8 ml de agua destilada IV de 6/6 se dor ou TAX > 37,8 Cº: Serve para o controle de algias e tem ações antitérmicas.
· CEFEPIMA 2g IV 8/8 horas: Serve para infeções do trato respiratório, urinário, infecções da pele ou estruturas cutâneas e infecções ginecológicas. 
· NOROADRENALINA 8 mg. + SF 0,9% 250 ml IV em BIC: Serve para tratamento do choque persistente a despeito de reposição volêmica adequada. 
4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
4.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
	MJCC, 50 anos de idade, SIC a mesma apresentava cefaleia súbita há 30 dias no período de sua admissão no serviço hospitalar, com internação a 15 dias no hospital geral e posteriormente em ambiente de UTI no HRBA no dia 05 de abril de 20018. A mesma foi submetidaa microcirurgia para clipagem de aneurisma cerebral em região parietal direita. Embora o procedimento tenha ocorrido sem intercorrências, a mesma evoluiu para estado grave do ponto de vista neurológico no seu leito de UTI em pós-operatório, com recomendações de não deixar a paciente deitada em cima da ferida operatória. Segundo sua acompanhante (filha), a paciente era tabagista e hipertensa além de saber que possuía aneurisma cerebral, relatou que seu avô, (pai da paciente) era hipertenso e tabagista, mas que nem um de seus familiares tiveram casos de aneurisma.
 
4.2 EVOLUÇAO DE ENFERMAGEM 
	
	10/04/2018 15:30h Paciente MJCC, 50 anos, admitido na UTI adulto, proveniente do centro cirúrgico, foi submetida a intervenção cirúrgica para clipagem de aneurisma cerebral em região parietal direita. Realizada a checagem de pulseira de identificação, confirmado nome e procedimento. Acompanhada de sua sobrinha, encontra-se em decúbito dorsal, inconsciente respirando sob ventilação mecânica por tubo endotraqueal nº8 SIMV+. Peep: 8cm H2O, FiO2:30%. Ao EF, couro cabeludo limpo com ferida operatória em fase de cicatrização por 1º intenção em região parietal D. cavidade auditiva integra com presença de cerume, cavidade oral com tubo orotraqueal, cavidade nasal com sonda nasoenterica para gavagem, apresenta edema bipalpebral. Pescoço com cateter central em subclávia E, tórax simétrico com expansibilidade reduzida. AP: Murmúrios vesiculares + com discretos sibilos, AC: BCNF em 2T sem sopros. Abdômen semi-globoso e rígido, na ausculta, ruídos hidroaéreos -, som maciço a percussão. MMSS DeE, antebraços e mãos edemaciadas. MMII DeE edema ascendente cacifo (+/++++). EVI: Constipada a ± 1 semana (SIC), diurese de aspecto discretamente turvo em bolsa coletora por SVD. SV. PA:180x90mmHg. FC:79Bpm. SatO2:98. ECG: 3 (Grave) FUGULIN: 35 ( Cuidados Intensivos) BRADEM: 10 (Risco Alto) acompanhante orientada quanto a importância da higienização dos ouvidos da paciente.
4.3 PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM
	DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	
Integridade da pele prejudicada relacionado ao excesso de infusão medicamentosa. (D: 11, C:2)
	
O paciente apresentara melhora da integridade da pele livre de hematomas em 2 semanas.
	- O técnico de enfermagem deverá verificar diariamente a integridade da pele do paciente e o acesso venoso.
	
Risco de constipação, relacionada pela ausência de atividade física evidenciada pela eliminação de fezes difícil ou incompleta, ou eliminação de fezes duras ou secas e sons intestinais hipoativos. (D: 3, C: 2)
	
- Paciente apresentará melhoras no quadro de constipação em 48 horas, após intervenções.
	- Monitorar os movimentos intestinais, inclusive a frequência, a consistência, a forma, o volume e a cor das fezes, se apropriado; monitorar ruídos hidroaéreos e anotar o dia as evacuações.
- Administrar laxativos conforme prescrição médica.
- Realizar mudança de decúbito para estimular o peristaltismo.
	DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS
	PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	
Risco de infecção relacionados a dispositivos invasivos como cateter central em subclávia e sonda vesical de demora. (D: 11, C: 1)
	
- O paciente apresentara gravidade de infecção minimizada conforme os procedimentos de rotina como troca de curativo e soda.
	
- Proporcionar proteção contra infecção através de procedimentos assépticos.
	
Risco de aspiração evidenciada por secreções gastrointestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas relacionados a alimentação por sonda.
	
- Prevenir broncoaspiração e complicações na hora de fazer a troca da sonda.
	
- monitorar nível de consciência e reflexo de tosse. Posicionar o paciente em decúbito de 45%, manter a cabeça do paciente lateralizada.
 
5 PROGNÓSTICO
O prognostico dos pacientes após a ruptura de um aneurisma intracraniano está associado a gravidade do início do sangramento, pode haver ocorrência de ressangramento e a ocorrência de vasoespasmo. Para tanto o profissional de enfermagem deve ter conhecimento cientifico acerca desta patologia, saber realizar os exames neurológicos para identificar suas principais complicações e atuar de forma adequada. 
6 CONCLUSÃO
A partir do estudo realizado compreendemos que o sexo feminino é o mais acometido por aneurismas cerebrais saculares, a faixa etária com maior incidência é a que compreende indivíduos com idade aproximada entre 40 a 55 anos. A multiplacidade dos aneurismas saculares ocorreu em 30% dos indivíduos apontados nesse estudo de caso no período do ano de 2012 a 2013. Embora a localização desses aneurismas seja diversificada, 90% dos casos ocorrem na circulação anterior do cérebro. Nesse artigo, compreende-se também que a assistência de enfermagem é de fundamental importância para o desenvolvimento do cuidado ao paciente com aneurisma cerebral, pois para que o mesmo se tenha um bom desempenho é necessário que o profissional de enfermagem preste uma assistência de qualidade nos cuidados, a qual é facilitada pela utilização do processo de sistematização de assistência de enfermagem, o qual é facilmente identificado os diagnósticos, bem como o desenvolvimento de sua pratica.
7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. PINTO, M.H.; ZAGO, M.M.F. A compreensão do significado cultural do aneurisma cerebral e do tratamento atribuídos pelo paciente e familiares: um estudo etinografico. Rev:latino-am.enfermagem, Ribeirão preto, v.8, n.1, p.5156, janeiro 2000. Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/diagnosticos_enfermagem_proposta.pdf. Acesso em: 19 de abril. 2018. 
2. Estudo epidemiológico retrospectivo de aneurismas cerebrais saculares, Santos; Alexandre; Oliveira; Marco Antônio. Universidade do Vale do Paraíba /Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Av: Shishima Hifume, 2911, Urbanova, São José dos Campos – SP. Disponível em: http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2007/trabalhos/saude/epg/EPG00410_01O.pdf. Acesso em 19 de abril de 2018.
3. Diagnostico de enfermagem e proposta de intervenção ao paciente com aneurisma cerebral. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/diagnosticos_enfermagem_proposta.pdf
4. North American Nursing Association. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificações 2015-2017. 10ª. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2015, 467p. Disponível em: http://www.univale.br/sites/biblioteca/biblioteca_online_enfermagem/livrosbiblioteca/NANDA%202015-2017-EBOOK-1-1.pdf
5. Hospital Israelita Albert Einstein, Aneurisma Cerebral. Disponível em: https://www.einstein.br/especialidades/neurologia/aneurisma -cerebral.
6. Diagnostico de enfermagem e proposta de intervenção ao paciente com aneurisma cerebral. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/diagnosticos_enfermagem_proposta.pdf