Infecção do Trato Urinário na Gestação

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Síntese Problema 6 – M202
Juliana Jesus do Carmo Duó – 19102023
1. Explicar a Infecção do Trato Urinário associada à gravidez, considerando aspectos do momento pré-patogênico (determinantes, condicionantes, fatores comportamentais, etiologia e epidemiologia), implicações clínicas (fisiopatologia, manifestação clínica, diagnóstico, tratamento e complicações), implicações psicossociais. 
O sistema urinário sofre alterações fisiológicas e anatômicas durante a gravidez, como já estudamos. Essas alterações aumentam o risco de infecção do trato urinário e agravam a doença renal crônica.
Definição
Como ITU entende-se a presença e replicação de bactérias no trato urinário, provocando danos aos tecidos do sistema urinário. No entanto, durante a gravidez, o entendimento desta definição deve ser ampliado, considerando-se os riscos potenciais de complicações decorrentes da bacteriúria assintomática (BA). As ITU são classificadas em baixa (cistite e BA) ou alta (pielonefrite).
Fisiopatologia
Durante muitos anos, a gravidez foi vista como fator predisponente a todas as formas de ITU. Hoje, sabe-se que ela, como evento isolado, não é responsável por maior incidência de infecção urinária. No entanto, as mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem a transformação de mulheres bacteriúricas assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas, deixando a impressão de que o número de infecções urinárias seja maior neste período da vida. Dentre estas alterações, sobressaem a dilatação do sistema coletor (compressão extrínseca pelo útero gravídico e pelo complexo vascular ovariano dilatado ao nível do infundíbulo pélvico; hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter; e redução da atividade peristáltica decorrente da progesterona) e o aumento do débito urinário. 
A associação destes fatores à redução do tônus vesical favorece a estase urinária e o refluxo vésico-ureteral, transformando as infecções assintomáticas em sintomáticas. Sabe-se que a redução da capacidade renal de concentrar a urina durante a gravidez reduz a atividade antibacteriana deste fluido, passando a excretar quantidades menores de potássio e maiores de glicose e aminoácidos, além de produtos de degradação hormonal, fornecendo um meio apropriado para a proliferação bacteriana. 
Neste período, observa-se também que a urina da grávida apresenta pH mais alcalino, situação favorável ao crescimento das bactérias presentes no trato urinário. Adicionalmente, o hiperestrogenismo gestacional contribui para a adesão de certas cepas de Escherichia coli, portadoras de adesinas tipo 1, às células uroepiteliais. Assim, parece claro que, durante a gravidez, fatores mecânicos e hormonais contribuem para provocar mudanças no trato urinário materno, tornando-o mais susceptível às formas sintomáticas de infecções.
Etiologia
Dentro do espectro bacteriano que pode causar ITU na gestante, a Escherichia coli é o patógeno mais comum, responsável por aproximadamente 80% dos casos. Outras bactérias aeróbias Gram-negativas contribuem para a maioria dos casos restantes, tais como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter. Bactérias Gram-positivas também causam ITU (prevalência baixa), destacando-se o Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae e outros estafilococos coagulase negativos, principalmente em casos de infecções complicadas com litíase. Hoje não se aceita mais o conceito antigo de que a infecção é apenas extracelular, havendo comprovação de que algumas cepas bacterianas podem replicar no interior da célula, explicando as dificuldades no tratamento de alguns casos. Não é evento raro o crescimento de mais de uma espécie bacteriana na urocultura, o que pode significar contaminação durante a coleta de urina
Complicações maternas
De forma geral, as complicações maternas das ITU são secundárias ao dano tecidual causado por endotoxinas bacterianas, ocorrendo principalmente nos quadros de pielonefrite. Embora a bacteremia seja demonstrada em 15 a 20% das mulheres com pielonefrite grave, poucas desenvolvem as manifestações clínicas de choque séptico. A insuficiência respiratória decorre do aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, resultando em edema pulmonar. O quadro pode ser agravado pelo uso de hiper-hidratação e tocolíticos, freqüentemente utilizados para inibição do trabalho de parto pré-termo. 
Outras complicações têm sido associadas à infecção urinária, incluindo hipertensão/pré-eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite. Alterações locais, como obstrução urinária, abscesso e celulite perinefrética, são mais raras e associadas à litíase ou quadros resistentes ao tratamento antimicrobiano.
Complicações perinatais
Dentre as complicações perinatais das ITU, destacam-se o trabalho de parto e parto pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas, restrição de crescimento intra-útero, paralisia cerebral/retardo mental e óbito perinatal. Mais recentemente, tem sido relatado casos de leucomalácia encefálica, secundários tanto às quimiocitocinas maternas (passagem transplacentária) quanto à septicemia fetal, cuja origem foi a ITU materna. Gestações complicadas por infecção urinária estão associadas também a aumento de mortalidade fetal.
Bacteriúria assintomática
É definida como a condição clínica de mulher assintomática que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml. Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite. Por isso, toda gestante com evidência de bacteriúria deve ser tratada. 
A prevalência de BA em gestantes é de 2 a 10%; portanto, justifica-se o seu rastreamento no pré-natal.
Entre as gestantes com BA não tratadas, de 30 a 40% desenvolverão ITU sintomática, e de 25 a 50% poderão apresentar pielonefrite. O tratamento da BA diminui em até 80% a incidência de pielonefrite – daí a principal razão para rastrear e tratar BA em todas as gestantes. Existem evidências sugerindo que pacientes com BA apresentem incidências aumentadas de anemia, hipertensão, aborto, ruptura prematura de membranas, prematuridade, restrição de crescimento fetal (RCF) e baixo peso ao nascer.
O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, já que, em grande parte das vezes, o sedimento urinário é normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez.
O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
Os principais fatores de risco para BA são baixo nível socioeconômico, multiparidade, atividade sexual, diabetes, hemoglobinopatias, anormalidades do trato urinário, ITU prévia à gestação e tabagismo. 
Cistite
Cistite aguda se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal. Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos. A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria.
Embora o diagnóstico de certeza só seja realizado com uma urocultura positiva, a presença de estearase leucocitária, nitritos ou leucocitúria associada a sintomas urinários sugere fortemente cistite, indicando um tratamento antibacteriano adequado. Contagens menores do que 100 mil colônias/mL devem ser valorizadas quando há sintomas ou quando a urina foi obtida por cateterização. Gestantes com BA ou ITU por estreptococos do grupo B por ocasião do trabalho de parto devem fazer profilaxia para prevenção da estreptococemia neonatal.
A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.
Em geral, o tratamento das pacientes grávidas com cistite aguda é iniciado antes que o resultado da cultura esteja disponível. A escolha do antibiótico, como na bacteriúria assintomática, deve estar direcionada para cobertura de germes comunse pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade. 
Pielonefrite aguda
A PNA é a infecção urinária que compromete o sistema coletor e a medula renal. Ocorre em 1 a 2% das gestações e está associada a riscos maternos e fetais, sendo uma das principais causas de hospitalização durante a gestação. A PNA é um dos eventos mais graves na gestante, sendo mais prevalente durante a gravidez do que fora dela por causa das alterações anatômicas e funcionais ocorridas durante a gestação, em especial o refluxo vesicoureteral. Dois terços das pacientes com pielonefrite apresentam BA previamente. Os fatores de risco para PNA grave e sua recorrência são as malformações do trato urinário e cálculos renais.
O agente patológico mais comum é a E. coli, mas também podem estar envolvidos outros gram negativos, como a Klebsiella e o Enterobacter, bem como os gram-positivos Enterococcus faecalis e o Staphylococcus aureus.
O diagnóstico é feito por meio da suspeita clínica, devendo ser confirmado pela urocultura. Os sintomas clínicos normalmente encontrados são hipertermia, calafrios, náuseas/vômitos, dor lombar, dor à percussão lombar, disúria, polaciúria, urgência miccional e urina turva/fétida. A disfunção respiratória em graus de leves a graves (7%) tem sido associada a PNA com morbidade importante, incluindo necessidade de internações em unidades de tratamento intensivo. As alterações laboratoriais esperadas para uma gestante com PNA são leucocitúria, bacteriúria, leucocitose com desvio para esquerda, hemocultura positiva e aumento da creatinina sérica.
Na suspeita diagnóstica, deve ser iniciado tratamento com antimicrobiano intravenoso em regime de internação hospitalar. Inicia-se com uma hidratação com solução fisiológica para combater a hipovolemia. A ampicilina (1-2 g, 6/6 horas, IV) é ainda uma boa alternativa para início de tratamento, pois, em geral, tem ação efetiva contra a E. coli. Contudo, devido à dificuldade de aquisição no mercado e ao aumento de sua resistência, a Comissão de Infecção do HCPA definiu como primeira escolha cefuroxima (750 mg, 8/8 horas, IV). Como fármacos de segunda linha, encontram-se os aminoglicosídeos, atentando-se para a possível ação ototóxica para o feto.
Após o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez (DUARTE, 2008).
Tratamento 
Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia geralmente é suficiente para erradicar a infecção.
Controle de cura da ITU sintomática 
O controle de tratamento é feito utilizando-se a urocultura, solicitada sete dias após o término do tratamento (controle da efetividade terapêutica), mensalmente nos três primeiros meses e, caso todas sejam negativas, bimensalmente a seguir, até o término da gravidez .
2. Analisar o resultado do EAS, relacionando-o aos sinais e sintomas apresentados por Mariana. 
O EAS (elementos anormais e sedimentoscopia) é um exame simples, rápido e de baixo custo que traz pistas importantes sobre doenças e identificação de problemas não manifestados. Ele faz análise física, química e microscópica do sedimento da urina.
Inclui testes de desempenho químico, determinação da densidade, observação da cor, triagem para bacteriúria e avaliação microscópica do sedimento.
Coleta: 
· Ausência de jejum
· Primeira urina da manhã ou concentrada 2-4 horas
· Possíveis contaminações: fezes e menstruação
· Higienização da região genital
Tempo entre a coleta e avaliação: no máximo 2 horas, após isso, se não for refrigerada, qualquer resultado é descartado.
Análise física/química:
· Cor: amarelo citrino – pigmento urocromo
· Amarelo pálido ou escuro: variação de hidratação
· Alaranjada: medicamentos, urobilina acentuada, alimentação
· Verde azulada: medicamentos, pseudômonas
· Vermelha: sangue, mioglobina, medicamento, alimentação
· Castanha a negra: carcinoma, radiação, hemoglobinúria, trauma muscular, choque elétrico e medicamentos
· Leitosa: piuria, lipiduria
· Aspecto – depósito: límpido ausente
· Turvação: presença de leucócitos, hemácias, células epiteliais, bactérias e cristais amorfos, lipídios, muco, linfa, cristais e leveduras.
· Límpido ausente ligeiramente turvo/escasso ligeiramente turvo/moderado turvo/moderado turvo/intenso
· Densidade: 1005 a 1035
· Avalia a habilidade renal em controlar a concentração e diluição da urina
· Valores baixos sugerem falha renal primaria
· Valores altos indicam aumento da glicose, contrates radiológicos e proteínas
· pH: ácido (5,5 – 6)
· Alcalino: alimentação, alcalose respiratória, infecção por bactérias produtoras de uréase, cálculo renal, vômitos prolongados, retenção de urina, má conservação
· Muito ácido: acidose respiratória, hipocalcemia, diarreia, infecção por E. coli, anestésicos
· Nitrito: ausente
· Positivo: bactéria que converte nitrato em nitrito 
· Glicose: ausente
· Presença: hiperglicemia, diabetes, falha na reabsorção tubular
· Cetonas: ausente
· Cetonúria: jejum prolongado, anorexia, lipidose hepática, cetoacidose diabética, hepatopatias, diabetes, exercícios extremos, vitamina C e medicamentos
· Proteínas: < 30 mg/dL
· Proteinúria: febre, exercício físico antes da coleta, desidratação, estresse, infecção urinária, lúpus, doenças do glomérulo renal, lesão renal pelo diabetes, reabsorção tubular deficiente
· Urobilinogênio: < 1 mg/dL
· Acima do valor de ref.: hepatopatias, distúrbios hemolíticos, porfirinurias
· Abaixo do valor de ref.: obstrução do líquido biliar
· Bilirrubina: ausente
· Presença: doenças hepáticas, biliares, neoplasias, hemólise, icterícia, recém-nascidos
· Sangue – hemoglobina: ausente
· Hematúria: doenças do trato urinário ou genital, infecção, neoplasia, doença inflamatória
· Hemoglobinúria: eritrócitos intactos lisam em urina diluída ou hemólise intravascular (presença de icterícia ou hemólise)
Análise microscópica:
· Leucócitos: < 10000/ml ou 5/campo
· Hemácias: <10000/ml ou 5/campo
· Células: < 10000/ml ou 5/campo
· Descamação normal de células velhas, lesão epitelial por processo inflamatório ou doença renal, significado clinico quando forma cilindros
· Células escamosas, transicionais ou caudadas, dos túbulos renais
· Cilindros: ausentes
· Formados por mucoproteina secretada por células tubulares renais
· Variam de tamanho e diâmetro
· Hialinos, hemáticos, leucocitários, epiteliais, granulosos, céreos
· Cristais: ausentes
· Cristais de fosfato amorfo, urato amorfo e oxalato: frequentes; sem significado clinico 
· Muco e flora bacteriana
· Trichomonas e espermatozoides 
As alterações no EAS de Mariana foram: presença de nitritos, aspecto ligeiramente turvo, leucócitos acima de 10000/ml e bactérias abundantes, significando infecção do trato urinário e, pelos sintomas, cistite.
3. Propor orientações e condutas a serem tomadas pelo enfermeiro nesse caso, segundo as recomendações vigentes. 
4. Elaborar o processo diagnóstico de enfermagem para Mariana, com base na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e no Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem NANDA-I, propondo intervenções fundamentadas.
	Coleta de dados
	Agrupamento
	Inferência
	NHB
	Diagnóstico
	Intervenções
	G2P1A0, IG 28 semanas, preocupada, ansiosa, dor e ardência ao urinar, aumento da frequência urinária, com saída de urina em pequenas quantidades e com odor forte, dor na região suprapubica, não consegue se alimentar adequadamente, alteração no padrão de sono por sentir medo do bebê nascer antes do tempo
EAS:
-Aspecto ligeiramente turvo
-Presença de nitritos
-leucócitos >10000/ml
-bactérias abundantes
	-Disúria
-Polaciúria
-Urina com odor fétido
-Bactérias abundantes no EAS
	-Infecção do trato urinário
-Eliminação prejudicada
	Psicobiológica (eliminação, regulação vascular, integridade física)
	Eliminação prejudicada caracterizada por disúria e urinar com frequência relacionada a múltiplas causas
	-Orientar a ingerir mais de 2L de água por dia
-Pedir exame de urocultura
-Iniciar o tratamento com antibiótico de acordo com o patógeno
	
	-Ansiedade
-Alteraçãono padrão de sono
-Medo
-Dor na região supra púbica
-Polaciúria
	-Ansiedade
-Medo
-Padrão de sono insuficiente
	Psicossocial (segurança emocional, autoestima, autoconfiança e Autorrespeito)
Psicobiológica (sono/repouso, regulação neurológica)
	Ansiedade caracterizada por preocupação, medo, alteração no padrão de sono, frequência urinaria, dor abdominal relacionada a ameaça a condição atual.
	-Demonstrar disponibilidade e atitude de escuta e aceitação
-Proporcionar uma segurança otimista, mas sempre realista
-Explicar que seguindo o tratamento adequado, a gestação será normal
	
	-Dor na região supra púbica
-Alimentação inadequada
-Presença de nitritos
-leucócitos >10000/ml
-bactérias abundantes
	-Dor
	Psicobiológica (terapêutica, segurança física e meio ambiente, conforto)
	Dor aguda caracterizada por alteração no apetite, alteração no parâmetro fisiológico, comportamento expressivo e autorrelato das características da dor usando instrumento padronizado de dor relacionada a agente biológico lesivo.
	-Iniciar tratamento com antibiótico de acordo com o patógeno
-Prescrever analgésico
Referências
Duarte, Geraldo, et al. "Infecção urinária na gravidez." Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 30.2 (2008): 93-100.
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