Módulo 10 - Fórum Pelve

Prévia do material em texto

Fórum Anatomia Pelve - Mesa 5 - Turmas A/B 
 
 
Integrantes: ​Ana Carolina Falck de Almeida, Ana Clara Esteves Perotti, Arthur Conte Pires, 
Carolina de Moura Marolli, Cauê dos Santos de Oliveira, Eduardo Alves da Silva Júnior, 
Gabriel Ben Bordinhão, Gabriel Mesquita, Gabriela Souza Volpi, Geovana Eduarda Altoé 
Couto, Giovanna Severino Rodrigues, Igor Gabriel Pereira Nunes, Ismael Cavalheiro 
Carvalho 
 
Caso 1 
1) Defina vulva, seus limites, mencionando os componentes anatômicos vulvares. 
Descreva a rima do pudendo. Localize o frênulo do clitóris e conceitue prepúcio 
do clitóris e as relações de sintopia com as estruturas da rima. 
A vulva, ou pudendo, são os órgãos genitais externos femininos, entre eles: 
○ 
● O monte do púbis, localizado superiormente à rima do pudendo, é uma massa de 
tecido adiposo subcutâneo, anterior à sínfise púbica; 
● 
● Os lábios maiores do pudendo, são pregas cutâneas que circundam à rima do pudendo 
e oferecem proteção indireta ao clitóris e aos óstios da uretra e da vagina; 
○ 
● Os lábios menores do pudendo, também são pregas de pele, porém sem pelo e tecido 
adiposo, situados na rima do pudendo; 
○ 
● O clitóris é um órgão erétil, localizado no ponto de encontro entre os lábios menores 
do pudendo. É o único órgão humano apenas com função excitatória. O frênulo do 
clitóris é formado pela união das lâminas mediais dos lábios menores e o prepúcio é 
formado pela união das lâminas laterais dos lábios menores; 
● O Vestíbulo da vagina é circundado pelos lábios menores e contém, os óstios externos 
da uretra e da vagina, além dos ductos das glândulas vestibulares maiores e menores; 
● Os bulbos do vestíbulo, que são massas de tecido erétil situadas lateralmente ao longo 
do óstio da vagina, cobertas pelos músculos bulboesponjosos inferolateralmente; 
● As glândulas vestibulares maiores e menores, localizam-se no vestíbulo da vagina. As 
maiores, também conhecidas como glândulas de Bartholin, se abrem na posição de 
cinco e sete horas em relação ao óstio da vagina. 
A rima do pudendo é a fenda da vulva, anterior ao corpo do períneo, que contém os lábios 
menores e o vestíbulo da vagina. 
 
 
 
 
2) ​Descreva a inervação vulvar. Explique a origem do nervo pudendo, seu trajeto 
no canal pudendo (de Alcock) (mencione o seu conteúdo) até seu término, 
descrevendo seus territórios de inervação 
A face anterior da vulva é inervada por derivados do plexo lombar: os nervos labiais 
anteriores, derivados do nervo ​ilioinguinal, e o ramo genital do ​nervo ​genitofemoral. A face 
posterior da vulva é inervada por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo 
femoral​ ​posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente. 
O nervo pudendo é o principal nervo do períneo, pois dá inervação sensitiva para os órgãos 
genitais, motora para os músculos perineais e os esfíncteres externos da uretra e do ânus. Em 
relação ao seu trajeto, ele sai da pelve pelo forame isquiático maior, entre os músculos 
piriforme e coccígeo, em seguida ele se curva ao redor da espinha isquiática e do ligamento 
sacroespinal para penetrar no períneo, pelo forame isquiático menor. Ao entrar no forame 
isquiático menor, ele é acompanhado pelos vasos pudendo e pelo nervo para o músculo 
obturador interno em um canal formado pelas divisões da fáscia do músculo obturador 
interno, o canal de Alcock. 
 
 
3) Explique de que forma o nervo pudendo pode ser utilizado para a analgesia do 
parto e quais os pontos de referência que podem ser utilizados para a anestesia 
vulvar neste parto? Esta analgesia seria completa (de todo o canal de parto e da 
vulva)? Explique sua resposta baseada na inervação vulvar e vaginal. 
A analgesia durante o parto pode ser feita por bloqueio do nervo pudendo, responsável pela 
inervação sensitiva da maior parte da vulva via seus ramos, anais inferiores, perineais e o 
dorsal do clitóris. Para isso, é necessário localizar a espinha esquiática da paciente por 
palpação. Depois se aplica a injeção no local onde o nervo pudendo cruza a face lateral do 
ligamento sacroespinal, próximo de sua fixação à espinha isquiática ou na parte inicial do 
canal do pudendo. A agulha é introduzida na pele sobrejacente ou através da vagina 
paralelamente ao dedo que palpa. Vale lembrar que o dedo do médico deve ficar entre a 
agulha e a cabeça do bebê durante o procedimento. 
O bloqueio do pudendo não faz a analgesia completa, já que outros nervos, como os labiais 
anteriores ou o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior, também suprem 
sensitivamente a vulva. Além disso, a parte superior do canal de parto (colo do útero e parte 
superior da vagina) também não é anestesiada, de modo que a mãe consegue sentir as 
contrações uterinas. 
 
 
 
Caso 2 
 
Homem, 64 anos, procurou ambulatório de urologia queixando-se de alguns 
sintomas do trato urinário inferior como esforço para urinar, diminuição do jato 
urinário, intermitência, noctúria (aumento da frequência urinária a noite) e urgência 
miccional ocasional. Referiu início dos sintomas 6 meses antes, com piora progressiva. 
Refere que seu pai teve câncer de próstata. Foi solicitada a dosagem sérica de antígeno 
prostático específico (PSA) total que revelou valores normais. 
Ao toque retal verificou-se aumento do volume prostático, com superfície lisa. 
Solicitada ultrassonografia prostática, por via abdominal, identificou-se bexiga 
de paredes espessadas ("bexiga de esforço") e aumento do volume prostático com 
projeção intravesical (Figura 1). Embora as características ecográficas não sejam 
sugestivas de neoplasia, decorrente da história familiar e idade do paciente optou-se por 
realizar a punção biópsia prostática e estudo histopatológico, que demonstrou tratar-se 
de hiperplasia prostática benigna. Em função de falha no tratamento conservador com 
medicações, foi realizada ressecção transuretral (RTU) da próstata (Figura.2), sem 
intercorrências. 
 
1) Descreva a estrutura da próstata (lobos), suas relações de sintopia. Descreva as 
vesículas seminais, ductos ejaculatórios e glândulas bulbouretrais e explique qual 
a relação destas estruturas com a próstata e uretra e suas contribuições na 
composição do líquido de ejaculação. 
A próstata é uma glândula exócrina acessória do sistema urogenital masculino 
localizada na cavidade pélvica. Possui um formato de noz, com base voltada para o colo da 
bexiga e ápice em contato com o com as fáscias dos músculos esfíncter da uretra e transverso 
profundo do períneo. Sua face anterior está em contato com a gordura retroperitonial 
(separando-a da sínfise púbica) enquanto sua face posterior relaciona-se com a ampola do 
reto (face examinada no toque retal). Por fim, suas faces inferolaterais direita e esquerda 
possuem sintopia com o músculo levantador do anus. O líquido prostático (secreção dessa 
glândula) representa 1/5 do volume total do sêmen, é levemente alcalino e possui como 
funções: neutralizar o pH da uretra e liquefazer o sêmen (ação da fibrionolisina) 
A próstata também pode ser subdividida em lobos, os quais não possuem grandes 
marcos e definições anatômicas mas auxiliam na clínica médica. São eles: 
- Lobo Anteriorou Ismo da Próstata​: localizado na porção anterior á uretra 
prostática. É constituído majoritariamente por fibras musculares e possui função glandular 
muito reduzida. 
- Lobo Posterior ​(lóbulos inferoposteriores): corresponde a região posterior á uretra e 
aos ductos ejaculatórios, sendo a porção mais dorsal da próstata. 
 
- Lobos Laterais Direito e Esquerdo (lóbulos inferolaterais): área localizada 
lateralmente á uretra prostática. 
- ​Lobo Médio (lóbulos anteromediais e superomediais): região que circunda a uretra 
prostática e os ductos ejaculatórios. É a área mais afetada por Hiperplasia Prostática Benigna 
(HPB). 
As vesículas seminais também são glândulas exócrinas acessórias e estão localizadas 
entre a face posterior da bexiga e o reto, superiormente à próstata. Possuem uma forma 
alongada, cuja extremidade passa entre a bexiga e o ureter, estendendo-se medialmente. 
Possui como função produzir uma secreção rica em frutose e com função nutritiva para os 
espermatozoides (também auxilia a alcalinizar o meio). Essa glândula emite o ducto da 
vesícula seminal o qual se une ao ducto deferente para formar o ducto ejaculatório. Os ductos 
ejaculatórios direito e esquerdo se formam próximo ao colo da bexiga e seguem através da 
próstata, convergindo para o colículo seminal (local de abertura do ducto onde a secreção da 
vesícula seminal + espermatozóides são liberados na uretra prostática). 
Por fim, as glândulas bulbouretrais estão inseridas no músculo esfíncter externo da 
uretra, lateralmente à uretra membranácea (segmento entre a próstata e o pênis). Sua secreção 
assemelha-se a um muco e é liberada durante a excitação para lubrificar e esterilizar a uretra 
peniana. 
2) Descreva a inervação prostática, mencionando a relação dela com os nervos 
eretores penianos. 
A inervação simpática da próstata advém dos segmentos medulares de T12-L3. Os 
corpos neuronais localizados nesses segmentos emitem fibras simpáticas pré-ganglionares 
que irão atravessar o tronco simpático para integrar os nervos esplênicos lombares e o plexo 
hipogástrico (origina o plexo pélvico), os quais inervam a próstata. Já a inervação 
parassimpática é feita pelo plexo nervoso prostático, o qual é formado nervos esplâncnicos 
pélvicos (esses nervos se formam no plexo sacral e recebem fibras dos segmentos S2-S4). A 
principal relação entre inervação prostática e ereção peniana é justamente o plexo nervoso 
prostático pois ele origina os nervos cavernosos que realizam a inervação parassimpática do 
pênis. Os nervos cavernosos são responsáveis por estimular o relaxamento da musculatura 
lisa nas trabéculas e artérias helicinas, aumentando o diâmetro desses vasos e promovendo o 
acúmulo de sangue nos espaços cavernosos. 
3) Explique qual a relação da próstata com o músculo esfíncter interno da uretra e 
músculo esfíncter externo da uretra. Justifique, do ponto de vista da estrutura 
anatômica a possibilidade de retenção urinária pela hiperplasia da próstata e de 
incontinência urinária após procedimentos cirúrgicos prostáticos. Figura 1​. 
O músculo esfíncter interno da uretra se localiza na porção inferior da bexiga, 
formando a parede do colo da bexiga. Algumas de suas fibras musculares se projetam em 
direção a próstata, sendo contínuas com as fibras musculares prostáticas, sobretudo na região 
 
do istmo. Já o músculo esfíncter externo da uretra contém as glândulas bulbouretrais e 
circunda a uretra membranácea, estendendo-se do ápice da próstata até o bulbo do pênis. Em 
casos de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), há um aumento do lobo médio, que se dilata 
comprimindo a uretra prostática e diminuindo o fluxo de urina que, consequentemente, 
prejudica a micção. Já os casos de incontinência urinária após a realização de procedimentos 
prostáticos se deve à lesão da musculatura dos esfíncteres ou de lesão dos nervos que os 
inervam (nervo dorsal do pênis e nervos esplâncnicos pélvicos). 
4) Explique, a vascularização da próstata e justifique do ponto de vista anatômico, 
baseada nestas estruturas, o fato de a coluna vertebral ser o local mais comum de 
metástases (disseminação por via hematogênica) do câncer prostático. 
A irrigação da próstata é feita pelos ramos prostáticos da artéria ilíaca interna (ilíaca 
comum -> ilíaca interna -> vesical inferior -> ramos prostáticos). Além disso, a próstata 
recebe ramos da artéria pudenda interna e retal média, ambas ramos da artéria ilíaca interna. 
Já a drenagem venosa é feita por veias prostáticas que drenam para o plexo venoso prostático, 
localizado superolateralmente. Esse plexo, apesar de drenar para as veias ilíacas internas, 
também se comunica posteriormente com o plexo venoso vertebral interno, localizado no 
canal vertebral. É a partir dessa anastomose que a metástase prostática pode se disseminar 
hematogenicamente para a coluna vertebral. 
5) E do ponto de vista da drenagem, linfática, para onde ocorrerá a drenagem da 
linfa desta glândula​? 
A linfa da próstata drena para os vasos linfáticos prostáticos os quais podem seguir 
para os linfonodos sacrais ou para os linfonodos ilíacos internos. 
 
Caso 3 
 
Uma jovem de 19 anos, procura serviço de Pronto Atendimento, grávida, na 7ª 
semana de gestação., com queixa de secreção vaginal, dor na parte inferior do abdome, 
tontura quando se levanta e dor em ombro direito. 
Ela nega a passagem de qualquer tecido pela vagina, trauma ou relação sexual 
recente. Sua história médica é significativa para infecção da pelve há três anos. Não 
relatou comorbidades, negou uso de medicamentos. Hábitos intestinal e urinário 
inalterados. Nega febre. 
EXAME FÍSICO: Hidratada, hipocorada (+/4+), acianótica e anictérica. Palidez 
e extremidades frias. Sons respiratórios normais, ritmo cardíaco regular em dois 
tempos, sem sopros, com bulhas normofonéticas. Pressão arterial era de 90/60 mmHg, 
frequência cardíaca de 110 batimentos/min, pulsos radiais diminuídos simetricamente e 
perfusão capilar instantânea. Abdome globoso, discretamente distendido, de difícil 
palpação, com dor à palpação difusa do abdome, sem sinais de irritação peritonial, 
ruídos hidroaéreos presentes. 
Exame especular: sangramento cervical discreto, ativo. 
 
Ao toque vaginal: colo fechado, doloroso à mobilização, útero de consistência 
amolecida, sensibilidade moderada das estruturas acessórias (anexos) direitas. 
Exames laboratoriais: fração b da gonadotrofina coriônica humana (BHcg) 
quantitativa é 2.300 mUI/mL, hemograma com Hgb de 8,7g/dL, leucocitose leve. 
Ultrassonografia transvaginal mostra um útero vazio e quantidade moderada de 
líquido na escavação retouterina, identificando provável saco gestacional roto em tuba 
uterina direita (gravidez ectópica). 
 
1) Descrever a anatomia das tubas uterinas, o suprimento sanguíneo dos ovários, 
das tubas uterinas. Pressupondo que este líquido na pelve seja sangue, levando 
em consideração a hipótese diagnóstica, qual a origem deste sangramento? 
As tubas uterinas estendem-se lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem na 
cavidade peritoneal perto dos ovários (10 cm de comprimento). As tubas uterinas estão em 
um mesentério estreito, a mesossalpinge, que forma as margenslivres anterossuperiores dos 
ligamentos largos, estendem-se simetricamente em direção posterolateral até as paredes 
laterais da pelve, onde se curvam anterior e superiormente aos ovários no ligamento largo em 
posição horizontal. 
As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes, da região lateral para a 
medial: 
- Infundíbulo: a extremidade distal afunilada da tuba que se abre na cavidade 
peritoneal através do óstio abdominal. Possui as fímbrias; 
- Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na extremidade medial 
do infundíbulo; a fertilização do ovócito geralmente ocorre na ampola; 
- Istmo:​ a parte da tuba que tem parede espessa e entra no corno uterino; 
- Parte uterina: o segmento intramural curto da tuba que atravessa a parede do útero e 
se abre, através do óstio uterino, para a cavidade do útero no corno do útero. 
O suprimento sanguíneo é feito pelas artérias ováricas, que se originam da artéria 
aorta abdominal. Na margem da pelve, cruzam sobre os vasos ilíacos externos e entram nos 
ligamentos suspensores, aproximando-se das faces laterais dos ovários e das tubas uterinas. 
 A provável origem desse sangramento é das artérias ováricas. 
 
2) Onde normalmente ocorre a fertilização? 
A fertilização ​é a quando o espermatozoide se une ao óvulo e forma o zigoto. Essa 
formação ocorre no interior das tubas uterinas, geralmente na Ampola, e o óvulo fecundado 
em seguida se encaminha na direção do útero. 
3) Como diagnóstico diferencial, poderíamos pensar em doença inflamatório 
pélvica (DIP). Pacientes com DIP podem apresentar coleção purulenta na pelve. 
Explique do ponto de vista anatômico como ocorre esta contaminação. 
 
Essa contaminação pode acontecer pela genitália externa, então para a genitália 
interna e para a cavidade abdominopélvica ( da vulva, para a vagina, útero, tuba uterina pelo 
óstio uterino e então para a cavidade pélvica pelo óstio abdominal) . 
 
4) Revise os espaços onde podem ocorrer acúmulo de líquido na pelve feminina. 
Como podemos puncionar o líquido da escavação retouterina para auxílio 
diagnóstico? 
A pelve feminina possui dois espaços nos quais podem se acumular líquido na 
cavidade pélvica, a escavação retouterina (fundo-de-saco de douglas) que se localiza entre o 
reto (posterior) e o útero (anterior), e a escavação vesicouterina que se localiza entre a bexiga 
(anterior) e o útero (posterior). 
Um abscesso pélvico na escavação retouterina pode ser drenado por meio de uma 
incisão feita na parte posterior do fórnice da vagina (culdocentese). Essa técnica também 
permite aspirar o líquido na cavidade peritoneal (p. ex., sangue). 
5) Qual é a causa da hipotensão? Explique, do ponto de vista anatômico, a dor no 
ombro referida pela paciente. 
A causa da hipotensão é a hemorragia das tubas uterinas devido à gravidez ectópica. 
A dor no ombro ocorre ​devido a origem comum do nervo frênico (C3-C5) com os nervos 
sensoriais do ombro. O nervo frênico é um dos nervos responsáveis por inervar o peritônio, 
juntamente com os nervos toraco-abdominais, os nervos subcostais e o plexo lombosacral. 
6) Explique as relações de sintopia do ovário com a tuba uterina. Explique a 
inervação ovárica e o fenômeno da dor referida no período ovulatório. 
A relação de sintopia entre o ovário e a tuba uterina é que o ovário está situado 
posteriormente ao ligamento largo do útero e inferiormente a tuba uterina, colocando-se 
paralelamente a tuba. Contudo, em função do terço distal da tuba uterina normalmente estar 
voltada inferiormente, o ovário assume uma posição vertical, tendo uma de suas extremidades 
dirigida superiormente e a outra inferiormente. A inervação ovário é derivada dos plexos 
autonômicos e se dá em parte pelo plexo ovárico que desce com os vasos ováricos e em parte 
pelo plexo uterino. Já com relação a dor no período ovulatório, ela se dá pela pressão e 
rompimento da parede ovariana para a liberação do oócito que será captado pela tuba uterina. 
A percepção da dor é possível, mesmo os ovários e a tuba uterina sendo 
intraperitoneais e estando localizadas acima da linha de dor pélvica, através das fibras de dor 
aferentes viscerais que ascendem retrogradamente com as fibras simpáticas descendentes do 
plexo ovárico (através dos plexos uterino e hipogástrico inferior, dos nervos esplâncnicos 
pélvicos de S2- S4) e dos nervos esplâncnicos lombares até os nervos espinais de T11- L1. 
 
7) Em caso de uma lesão neoplásica de ovário, descreva a sequência da drenagem 
linfática desta estrutura. 
 
Os vasos linfáticos dos ovários, unidos aos vasos das tubas uterinas e à maioria dos 
vasos do fundo do útero, seguem as veias ováricas enquanto ascendem para os linfonodos 
lombares da cava e da aorta, direitos e esquerdos 
 
 
 
Caso 4 
1) Descreva a vascularização do testículo. Qual a relação dos achados ecográficos 
com a hipótese diagnóstica do ponto de vista anatômico? 
A vascularização arterial do testículo é feita pelas longas ​artérias testiculares​. Elas se 
originam da face anterolateral da parte abdominal da aorta, abaixo das artérias renais. 
Seguem no retroperitônio, cruzam os ureteres para chegar aos anéis inguinais profundos, 
onde entram nos canais inguinais. Os atravessam e saem deles pelos anéis inguinais 
superficiais e entram nos funículos espermáticos para irrigar o testículo. 
Já a vascularização venosa é dada pelo ​plexo venoso pampiniforme​, uma rede de veias 
situadas anteriormente ao ducto deferente e que circundam a artéria testicular. Essas veias 
convergem superiormente para formar duas veias testiculares. A veia testicular direita drena 
para a veia cava inferior, a esquerda, para a veia renal esquerda. 
A hidrocele é a presença de líquido em quantidades anormais dentro do escroto e 
envolvendo o testículo, que pode ser tanto unilateral quanto bilateral e diminui o fluxo 
sanguíneo arterial e venoso. Ao olharmos os achados ecográficos, podemos observar que o 
testículo direito apresenta fluxo extremamente reduzido quando comparado ao esquerdo. 
Dessa forma, associando os sintomas e a ecografia, podemos chegar a conclusão de se tratar 
de uma torção do funículo espermático, que explica a interrupção do fluxo sanguíneo. 
2) Revise o trajeto percorrido pelo testículo desde a fase embrionária até o 
nascimento do feto. Quais as estruturas são responsáveis por fixar o testículo na 
posição anatômica? 
Os testículos se desenvolvem no tecido conjuntivo extraperitoneal na região lombar 
superior da parede posterior do abdome. O testículo primitivo é unido à parede do abdome 
(no local do futuro anel profundo do canal inguinal) pelo gubernáculo masculino (trato 
fibroso). Um divertículo peritoneal, o processo vaginal, atravessa o canal inguinal em 
desenvolvimento, conduzindo lâminas musculares e de fáscia da parede anterolateral do 
abdome à sua frente quando entra no escroto primitivo. 
Na 12ª semana, o testículo está na pelve, e com 28 semanas, situa-se próximo ao anel 
inguinal profundo em desenvolvimento. Nessa semana, o testículo começa a atravessar o 
canal inguinal durante 3 dias. 
 
Cerca de 4 semanas depois, o testículo entra no escroto. Enquanto ele, seus ductos e 
vasos mudam de lugar, são envoltos por extensõesmusculofasciais da parede anterolateral do 
abdome, que geram os derivados no escroto do adulto: as fáscias espermáticas interna e 
externa e o músculo cremaster. O pedículo do processo vaginal normalmente degenera; no 
entanto, sua parte sacular distal forma a túnica vaginal, a bainha serosa do testículo e 
epidídimo 
 Os funículos espermáticos fixam o testículo no escroto. 
3) Quais as estruturas que transitam pelo canal inguinal e funículo espermático​? 
O ​funículo espermático ​contém estruturas que entram e saem do testículo e 
suspendem o testículo no escroto. Ele começa no anel inguinal profundo, lateralmente aos 
vasos epigástricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial e 
termina no escroto na margem posterior do testículo. 
Em seu conteúdo, achamos: 
- Ducto deferente: ​um tubo muscular com aproximadamente 45 cm de 
comprimento que dá passagem aos espermatozoides do epidídimo para o ducto 
ejaculatório 
- Artéria testicular:​ tem origem na aorta e irriga o testículo e o epidídimo 
- Artéria do ducto deferente:​ originada na artéria vesical inferior 
- Artéria cremastérica:​ originada na artéria epigástrica inferior 
- Plexo venoso pampiniforme: uma rede formada por até 12 veias que convergem 
superiormente e formam as veias testiculares direita e esquerda 
- Fibras nervosas simpáticas nas artérias e fibras nervosas simpáticas e 
parassimpáticas no ducto deferente 
- Ramo genital do nervo genitofemoral: ​supre o músculo cremaster 
- Vasos linfáticos: drenagem do testículo e de estruturas intimamente associadas e 
seguem para os linfonodos lombares 
- Vestígio do processo vaginal: ​pode ser visto como um filamento fibroso na parte 
anterior do funículo espermático estendendo-se entre o peritônio abdominal e a 
túnica vaginal; pode não ser detectável. 
O ​canal inguinal ​é formado em relação à descida do testículo durante o 
desenvolvimento fetal. Os principais conteúdos são o funículo espermático em homens e o 
ligamento redondo do útero nas mulheres, e contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo 
ilioinguinal em ambos os sexos. Possui duas extremidades: anel inguinal profundo (entrada) e 
superficial (saída). 
4) Após a ecografia, foi indicada cirurgia para exploração da bolsa escrotal. Quais 
as camadas que necessitam ser incisadas para exploração testicular via bolsa 
escrotal? (Estratigrafia da pele até o testículo) Relacione estas camadas com a 
descida escrotal embrionária. 
- Pele 
- Tela subcutânea (túnica Dartos e m. dartos) 
- Fáscia espermática externa 
- Músculo cremaster 
 
- Fáscia cremastérica 
- Fáscia espermática interna 
- Túnica vaginal (lâmina visceral e parietal) 
O escroto é dividido internamente pelo septo do escroto(uma continuação da túnica dardos) 
que é demarcado pelo rafe escrotal que é uma crista cutânea que marca a linha de fusão das 
Eminências Labioescrotais embrionárias. Essas eminências são envaginações cutâneas da 
parede anterior do abdome e é a partir delas que o escroto se desenvolve e no período fetal 
abriga os testículos e funículos espermáticos. 
7. Descreva o trajeto percorrido pelos espermatozoides desde sua formação até a 
ejaculação. 
Os espermatozoides são formados nos túbulos seminíferos do testículo. Por meio do ducto 
eferente eles chegam ao epidídimo, depois passam pela vesícula seminal, seguem para o 
ducto ejaculatório e por fim chegam à uretra. 
8. Baseado na estrutura anatômica da drenagem venosa dos testículos, explique porque 
as varicoceles (dilatação do plexo pampiniforme) é mais comum a esquerda do que a 
direita. 
Elas são mais comuns à esquerda porque a veia testicular esquerda forma um ângulo reto com 
a veia renal esquerda o que oferece mais resistência à drenagem venosa quando comparada 
com o lado direito, no qual a veia testicular tem um caminho menos tortuoso que vai para a 
veia cava inferior. 
 
 
Caso 5 
Mulher, 68 anos, na menopausa, procurou o consultório ginecológico em função de 
metrorragia (sangramento vaginal não relacionado com o período menstrual) de 
pequena monta, porém com vários episódios repetidos. A hemorragia provocou 
estranheza na paciente, uma vez que a menopausa ocorreu aos 53 anos. Nega 
emagrecimento. 
Ao exame ginecológico: observou-se discreto sangramento pelo óstio externo do útero. 
Toque vaginal bimanual identificou útero com aparente aumento de volume. A análise 
ultrassonográfica transvaginal identificou espessamento do endométrio sugestivo de 
processo neoplásico (Figura 1). A histeroscopia com biópsia confirmou suspeita de 
câncer endometrial. A paciente realizou demais exames pré-operatórios para cirurgia 
de histerectomia. 
 
 
FIGURA 1: ​ultrassonografia transvaginal no plano longitudinal (A) e plano transversal (B) 
evidenciando imagem sugestiva de espessamento do endométrio 
 
1) Para análise dos exames ultrassonográficos transvaginais é fundamental o 
conhecimento da posição e formato normais do útero na cavidade pélvica. 
Comente-os. Defina anteversão, retroversão, anteflexão e retroflexão. 
O útero é um órgão oco de formato piriforme (em formato de pêra), com paredes 
espessas, situado na cavidade pélvica menor (pelve verdadeira). Apesar de possuir variações, 
o útero tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa 
cerca de 90 gramas. 
O sufixo “versão” se refere à relação entre o colo e o corpo do útero, enquanto o 
sufixo “flexão” significa a relação entre o corpo e o fundo do útero. Assim, normalmente, o 
útero forma um ângulo anterossuperiormente em relação ao eixo da vagina (anteversão), e 
está fletido anteriormente em relação ao colo (anteflexão), formando o ​ângulo de flexão​. 
Dessa maneira, ​anteroinferiormente ao ​útero encontram-se a bexiga urinária e a escavação 
vesicouterina; posteriormente, encontram-se o reto e a escavação retouterina; lateralmente, 
encontram-se o ligamento largo peritoneal (ladeando o corpo do útero) e os ligamentos 
transversos do colo. 
Além disso, é importante lembrar que com a gravidez ou até mesmo com a variação 
de tamanho da bexiga urinária, o útero pode sofrer alterações na sua posição, já que, por 
exemplo, ​quando a bexiga urinária está vazia, o útero normalmente situa-se em um plano 
quase transversal, e com o enchimento desta, sua posição passa a se alterar. ​Por fim, o 
formato do útero também pode variar de acordo com a idade. 
 
 
2) Defina vagina mencionando o seu comprimento médio. Cite as relações 
anatômicas da vagina, explicando que tipos de informações um exame 
ultrassonográfico através da vagina (transvaginal) poderia fornecer. 
A vagina é uma estrutura tubular musculomembranácea de 7 a 9cm de comprimento, 
que ​estende-se do colo do útero até o ​óstio da vagina​. Ela serve como canal para o líquido 
menstrual, forma a parte inferior do canal de parto, recebe o pênis e o sêmen durante a 
relação sexual e comunica-se superiormente com o canal do colo do útero, através do ​óstio 
externo do colo do útero (óstio uterino)​. Essa protrusão do colo do útero na parede anterior 
da vagina cria um recesso circunferencial em torno do colo do útero, chamado de ​fórnice da 
vagina​, que,embora seja um espaço contínuo, é dividido em partes anterior, posterior e 
lateral. 
Além disso, o óstio da vagina (juntamente com o óstio externo da uretra, os ductos da 
glândula vestibular maior e as glândulas vestibulares menores) abre-se no ​vestíbulo da 
vagina​, a fenda entre os lábios menores do pudendo. 
Por fim, ​o ultrassom transvaginal é um exame de imagem não invasivo, capaz de 
avaliar o canal vaginal, o colo do útero, o útero, as trompas e os ovários da mulher. As 
imagens fornecidas pelo exame possibilitam observar irregularidades presentes nesses órgãos, 
servindo para diagnosticar possíveis cistos, infecções, gravidez ectópica e câncer, que podem 
se tornar casos graves se não diagnosticados previamente. Além disso, durante a gravidez, o 
exame pode identificar sinais de aborto, acompanhar os batimentos cardíacos do feto, 
examinar a saúde da placenta e identificar irregularidades na vagina. 
 
3) O câncer endometrial tem início no interior da cavidade uterina. Defina 
cavidade uterina, canal do colo uterino, óstio interno do colo uterino, óstio 
externo do colo uterino, perimétrio, miométrio e endométrio. Como o formato do 
óstio externo do colo uterino pode indicar a história gestacional de uma 
paciente? 
As principais partes do útero são: ​fundo (​parte superior ao corpo, entre os óstios das 
tubas uterinas), ​corpo ​(se estende desde o fundo até o istmo, local em que está situada a 
cavidade uterina​), ​istmo ​(porção inferior estreita do útero que marca a junção do corpo com 
o colo) e ​colo do útero ​(porção estreita que se projeta na parte superior da vagina, possuindo 
assim uma porção vaginal e outra supra-vaginal. Além disso, o lúmen do colo uterino recebe 
o nome de ​canal do colo do útero​, que se abre na cavidade do útero como óstio interno do 
 
colo uterino ​ou ​óstio anatômico interno, e na vagina como ​óstio externo do colo uterino ​ou 
óstio uterino​). 
Além disso, o útero possui paredes bastante espessas que são divididas em três 
camadas: ​perimétrio ​(​revestimento seroso externo que consiste em peritônio sustentado por 
uma fina lâmina de tecido conjuntivo​), ​miométrio (camada média mais espessa, formada por 
musculatura lisa, que está relacionada às contrações durante o parto e, também, às cólicas 
menstruais​) e ​endométrio ​(túnica mucosa interna, que, ​se não houver concepção, a sua face 
interna é eliminada durante a menstruação​). 
Desse modo, como durante a passagem do bebê pelo canal do parto, o óstio externo 
do colo uterino (óstio uterino) se dilata, é possível diferenciar uma paciente que nunca teve 
filhos por parto vaginal (nulípara) daquelas que já tiveram filhos por essa mesma via. 
Portanto, em nulíparas, este óstio possui um formato circular, enquanto que em mulheres que 
tiveram seus filhos por parto vaginal, o óstio uterino passa a assumir um formato de “fenda”, 
devido às lacerações que ocorrem durante o trabalho de parto. Por fim, cabe destacar que o 
colo uterino possui menos músculo quando comparado com o corpo do útero, além de ser 
mais rico em tecido fibroso e colágeno, o que ajuda a explicar as lacerações ocorridas durante 
o parto. 
 
4) Para a remoção cirúrgica do útero faz-se necessária a secção dos ligamentos de 
fixação e sustentação do órgão. Descreva os ligamentos uterinos, diferenciando 
os de fixação dos de sustentação. 
O útero é uma estrutura situada no centro da cavidade pélvica e para se manter nessa 
posição ele possui diversos mecanismos de sustentação. 
A sustentação ativa do útero é dada pelo ligamento largo do útero e pelo ligamento 
redondo do útero. O ​ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de peritônio que se 
estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve. Esse ligamento 
ajuda a manter o útero em posição e possui três subdivisões: uma parte derivada da camada 
posterior que se fixa ao ovário, chamada ​mesovário​; uma parte superior ao mesovário que se 
fixa na tuba uterina, chamada ​mesossalpinge​; uma parte proveniente do útero para a parede 
lateral da pelve, chamada de ​mesométrio​. Além disso, lateralmente, o peritônio do ligamento 
largo é prolongado superiormente sobre os vasos como o ​ligamento suspensor do ovári​o​, que 
ajuda a manter o ovário em sua posição, juntamente com o ​ligamento útero-ovárico​, que 
fixa-se ao útero posteroinferiormente à junção uterotubária. Já, o ​ligamento redondo do 
 
útero ​fixa-se anteroinferiormente à junção uterotubária, passa ao longo do ligamento largo, 
também anteroinferiormente, atravessa o canal inguinal e chega ao lábio maior do pudendo. 
Além disso, temos a ​sustentação dinâmica do útero​, que está relacionada ao 
diafragma da pelve, já que seu tônus e a contração ativa durante períodos de aumento da 
pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.) auxiliam na sustentação desse órgão. 
Por fim, a ​sustentação passiva do útero é dada por sua posição, uma vez que, 
normalmente, o útero está ​antevertido e ​antefletido e, assim, fica apoiado sobre o topo da 
bexiga urinária. Além disso, o colo do útero acaba sendo a parte menos móvel do órgão em 
razão da sustentação passiva proporcionada por ligamentos fixados a ele, os ​ligamentos 
transversos do colo (seguem da porção supravaginal do colo e do fórnice da vagina até as 
paredes laterais da pelve) e os ​ligamentos retouterinos​ (seguem do colo do útero até o sacro). 
 
5) Uma das complicações iatrogênicas urinárias mais comuns da histerectomia é a 
ligadura inadvertida do ureter. Explique as vascularizações e a relação 
anatômica do ureter com a artéria uterina. 
A ​vascularização do útero provém principalmente das artérias uterinas, que ​se 
originam a partir das artérias ilíacas internas e seguem através dos ligamentos transversos do 
colo. Além disso, o útero, principalmente o fundo do útero, pode receber irrigação colateral 
das artérias ováricas, originadas da parte abdominal da aorta. Quanto à ​drenagem venosa do 
útero​, ela se dará principalmente através das veias uterinas, que penetram nos ligamentos 
largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo, que irá drenar 
para as veias ilíacas internas. 
Já, a ​irrigação arterial ​da vagina se dá por vasos que se originam das artérias 
uterinas, que irão irrigar a parte superior da vagina, e por ramos das artérias vaginal e 
pudenda interna, responsáveis por irrigar as partes média e inferior da vagina, 
respectivamente. A ​drenagem venosa da vagina é feita por plexos vaginais que se juntam ao 
plexo venoso uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, drenando para as veias ilíacas 
internas através da veia uterina. 
Desse modo, uma complicação comum da histerectomia é a ligadura inadvertida do 
ureter, que ocorre uma vez que as ​artérias uterinas (que precisa ser ligada para a realização 
do procedimento) ​situam-se superiormente aos ureteres​, fazendo com que possa haver 
lesão destes durante o procedimento. Por fim, na histerectomia, a ligadura da artéria uterina ​é 
realizada distalmenteà artéria vaginal e aos ramos vaginais para possibilitar fluxo sanguíneo 
máximo para a extremidade superior da vagina para promover a cicatrização. 
 
 
Caso 6 
 
Mulher, 65 anos, hipertensa, é levada por familiares para atendimento em serviço de 
emergência com queixa de dor abdominal associada a redução do nível de consciência. Ao 
exame físico encontrava-se desorientada, com fácies de dor, hipocorada, taquipneica; PA 
= 100 x 70 mmHg, FC = 110 bpm. Ao exame do abdome apresentou dor difusa à palpação 
abdominal e presença de importante massa pulsátil em região epigástrica. Realizada 
Tomografia Computadorizada de abdome que evidenciou aneurisma de aorta abdominal 
com aproximadamente 6 cm de diâmetro e presença de coleção líquida moderada em 
retroperitônio (sugestivo de ruptura de aneurisma) (Figura.1). Encaminhada 
imediatamente ao centro cirúrgico teve o sangramento retroperitoneal interrompido com 
clampes vasculares seguida pela colocação de prótese aórtica (Figura 19.1 B e C). 
 
1) Defina o retroperitônio e seus limites. Que estruturas estão presentes nesta região? 
O retroperitônio pertence à cavidade abdominal? 
O retroperitônio é o espaço localizado posterior ao peritônio e anterior à parede posterior 
do abdome, limitado superiormente pelo diafragma e inferiormente pelo diafragma pélvico. 
Além disso, o retroperitônio pode ser dividido em três espaços: espaço pararrenal anterior, 
espaço pararrenal posterior e espaço perirrenal. 
- Órgãos retroperitoneais primários: rins, glândulas supra renais, ureteres, artéria aorta, 
veia cava inferior e reto. 
- Órgãos retroperitoneais secundários: pâncreas, duodeno distal e os cólons ascendente e 
descendente. 
O retroperitônio se estende desde, no seu limite superior, o diafragma, até, inferiormente, 
a abertura pélvica superior (pelve maior - falsa), portanto, sim, o retroperitônio pertence à 
cavidade abdominal. 
 
2) Explique a localização da aorta abdominal, suas relações mais importantes de 
sintopia e seus ramos. 
Inicialmente, para compreendermos a localização e relações de sintopia da aorta 
abdominal, devemos delimitá-la. A aorta abdominal possui aproximadamente 13 cm de 
comprimento e se inicia quando a artéria aorta desce através do hiato aórtico (abertura 
posterior ao diafragma para a aorta descendente) no nível da vértebra T XII, neste ponto a 
aorta já está na cavidade abdominal e se estende inferiormente até o nível da vértebra L IV, 
onde se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. 
Esta porção da aorta pode ser representada na parede anterior do abdome como uma faixa 
de 2 centímetros de espessura que vai de um ponto mediano a 2,5 cm superior ao plano 
transpilórico até 2 a 3 cm inferior e à esquerda do umbigo, no nível do plano supracristal. 
A aorta abdominal desce anteriormente aos corpos vertebrais de T XII a LIV e, ao longo 
deste trajeto, se localiza posterior ao plexo e gânglios celíacos na porção mais superior, um 
pouco abaixo, vemos estruturas como o corpo do pâncreas, veia esplênica e veia renal 
 
esquerda e, mais inferiormente, observamos a parte horizontal do duodeno e alças de 
intestino delgado que também estão anteriores à esta artéria. 
 Ramos da aorta abdominal: Tronco celíaco, artéria mesentérica superior/inferior, 
A. suprarrenal, A. renal, A. gonadal (testicular ou ovárica), A. subcostal, A. frênica inferior e 
A. lombar. 
 
3) Descreva a ramescência da Aorta abdominal e seus territórios de vascularização. 
Os ramos da aorta abdominal e seus respectivos territórios de vascularização considerando o 
nível em que se iniciam serão listados abaixo. 
- Artérias frênicas inferiores (T XII): São os ramos mais superiores da aorta 
abdominal se projetando latero-superiormente em direção à face inferior do diafragma 
(irriga esta área), no caminho, em ambos os lados, surgem as ​artérias suprarrenais 
superiores (ajudam na irrigação desta glândula) e, no ramo esquerdo, observamos a 
formação do ​ramo recorrente do esôfago que, junto com a artéria gástrica esquerda, 
irrigam a porção abdominal do esôfago. 
- Tronco celíaco (T XII): é um curto e calibroso ramo que se projeta 
anteroinferiormente e logo se ramifica em ​artéria gástrica esquerda (ascende no 
retroperitônio até o hiato esofágico, ajuda na irrigação esofágica e se anastomosa com 
a A. gástrica direita na curvatura menor do estômago nutrindo esta região); ​artéria 
esplênica (segue retroperitonealmente ao longo da margem superior do pâncreas, onde 
surgem ramos que o irrigarão até que este vaso alcance o baço, no seu trajeto vemos a 
formação da A. gastromental esquerda que participará da irrigação da curvatura 
maior); ​artéria hepática comum (possui um grande número de ramificações sendo as 
principais a artéria gástrica direita, hepática própria, gastroduodenal e gastromental 
direita, com isso, o sangue que passa pela hepática comum resultará na irrigação da 
porção direita da curvatura menor e maior do estômago, primeira porção do duodeno, 
fígado, vesícula biliar e ductos biliares). 
- Artéria suprarrenal média (L I): surge logo inferiormente ao tronco celíaco nos dois 
lados da aorta para ajudar a irrigar as glândulas suprarrenais, pois, além destas, vemos 
ainda as ​suprarrenais superiores que surgem como ramos das artérias frênicas 
inferiores e as ​suprarrenais inferiores​, ramos das artérias renais. 
- Artéria mesentérica superior (L I): Se ramifica da aorta a aproximadamente 1 cm 
inferiormente ao tronco celíaco, esta artéria de grande importância dará origem a 
artéria pancreaticoduodenal inferior​, ​A. cólica média​, ​A. cólica direita​, ​A. ileocólica 
no lado direito e diversos ​ramos anastomótico jejunoileais no lado esquerdo. Todas 
estas ramificações resultarão na irrigação do jejuno e íleo, apêndice vermiforme, ceco, 
colo ascendente e colo transverso. 
- Artérias renais direita e esquerda (L I): ambas seguem horizontalmente em direção 
aos rins, no início destas vemos a formação da ​artéria suprarrenal inferior​, que 
ascende em direção a tal glândula; a artéria renal direita é mais longa e passa 
posteriormente à veia cava inferior. 
- 1ª a 4ª Artérias lombares (L I - L IV): estes quatro pares de artérias se projetam 
lateralmente e seguem em direção horizontal irrigando as cápsulas suprarrenais, a 
parede abdominal com sua respectiva musculatura e as próprias vértebras lombares. 
 
- Artérias gonadais (L II): No sexo feminino é chamada de ​artéria ovárica​, esta, por 
sua vez, projeta-se inferiormente cruzando a margem da pelve e irrigando parte do 
ureter, ovário e extremidade ampular da tuba uterina; já no sexo masculino, esta é 
chamada de ​artéria testicular​, ela atravessa o canal inguinal e entra no escroto, assim, 
irriga a parte abdominal do ureter, testículo e epidídimo. 
- Artéria mesentérica inferior (L III): emerge da parte anterior esquerda da aorta 
abdominal, cerca de 4 cm superior à bifurcação aórtica, esta artéria dá origem à ​artéria 
cólica esquerda​, ​artérias sigmóideas e ​artéria retal superior​; sendo assim, irriga a 
porção proximal do reto, colo descendente e sigmóide. 
 
4) A observação detalhada do exame evidenciou que este aneurisma se estendiadesde aproximadamente 1cm abaixo do tronco celíaco apresentando 6cm de 
diâmetro e 8 cm de extensão em direção inferior. Se, for realizado o 
clampeamento (obstrução do fluxo de sangue com uma pinça) da aorta 
abdominal para conter o sangramento, logo abaixo do tronco celíaco e este 
clampeamento for demorado, em consequência da dificuldade cirúrgica, quais 
órgãos poderão apresentar problemas. Justifique. 
Observando a ramescência da aorta abdominal, podemos concluir que, com um 
clampeamento demorado logo abaixo do tronco celíaco, ocorrerá comprometimento da 
irrigação: de grande parte das glândulas suprarrenais e rins (artérias renais e suprarrenais 
médias comprometidas); do jejuno e íleo, apêndice vermiforme, ceco, colo ascendente e 
transverso (Artéria mesentérica superior comprometida); de parte do ureter, ovário e 
extremidade ampular da tuba uterina (mulheres) e testículo e epidídimo (homens) (artérias 
gonadais comprometidas); da parte proximal do reto, colo sigmóide e descendente (artéria 
mesentérica inferior comprometida). 
Além disso, toda a irrigação inferior à artéria aorta abdominal também estará comprometida 
de alguma forma, pois as artérias ilíacas comuns, continuação que se bifurca inferiormente à 
aorta abdominal, estará, também, comprometida. Assim, bexiga, reto, útero, ureteres, ovários, 
tubas uterinas, testículo e epidídimo são algumas entre as estruturas dessa região que serão 
afetadas. 
 
5) Quais seriam as abordagens cirúrgicas (incisões e acessos) possíveis para 
abordar um aneurisma na localização descrita. Explique do ponto de vista 
anatômico de que forma a aorta abdominal seria alcançada para a cirurgia. 
Existem 3 formas para essa abordagem cirúrgica, duas delas sendo através de cirurgias 
abertas, uma transperitoneal e outra por uma via de acesso retroperitoneal e, por último, uma 
abordagem que, pelo avanço tecnológico, hoje se torna possível, que é através do acesso 
endovascular. A escolha vai variar devido a diversos fatores, por exemplo, para pacientes 
jovens, com baixo risco ou nos que a anatomia desfavorece a abordagem endovascular, 
opta-se pela cirurgia aberta. 
Via transperitoneal: Nesta cirurgia, é feita uma incisão xifo púbica, ou seja, com o 
paciente em decúbito dorsal horizontal, uma incisão é feita na linha mediana abdominal, entre 
o processo xifóide e a sínfise púbica, com desvio para a esquerda na cicatriz umbilical até 
acessar o peritônio. Com isso, as vísceras eram rebatidas para a região direita e superior da 
 
cavidade abdominal, com exposição da região retroperitoneal e, consequentemente, da aorta 
abdominal. 
Via retroperitoneal: A incisão é iniciada na linha mediana, aproximadamente 3 cm abaixo 
da cicatriz umbilical, e vai em direção ao 10º ou 11º espaço intercostal, podendo variar 
conforme o nível da aorta a ser abordado. A aponeurose oblíqua externa e as bainhas do m. 
reto abdominal são seccionadas, sendo este músculo retraído para a direita; os músculos 
oblíquos externo e interno são seccionados e o transverso é preferencialmente divulsionado 
(separação do tecido sem seccioná-lo). Após isso, as vísceras peritoneais são rebatidas para a 
direita e, assim, a aorta abdominal é acessada. 
Acesso endovascular: O acesso costuma ser feito na região da virilha (acima da coxa), 
para ascender até alcançar a aorta abdominal. (eu acredito que seja na artéria ilíaca externa) 
 
 
Caso 7 
Uma mulher de 45 anos sofreu cirurgia para remoção do útero (histerectomia 
total) decorrente de endometriose sintomática há 3 dias. Ela se queixa de 
hipersensibilidade no dorso e na região lateral do tronco à direita. Relata também urina 
avermelhada, porém acredita estar relacionada ainda com uso de sonda vesical durante 
a cirurgia. 
Ao exame, a temperatura era de 38,8oC, frequência cardíaca de 100 
batimentos/min e pressão arterial de 130/90 mmHg. Ausculta cardíaca e respiratória 
normais. O abdome está difusamente sensível ao toque, mas os ruídos intestinais 
estavam normais. Existe uma sensibilidade mais intensa ao toque no ângulo 
costovertebral direita. A incisão cirúrgica parece estar dentro dos limites normais 
(incisão supra-púbica – indica cirurgia via abdominal). Paciente foi então submetida a 
ecografia abdominal total (figura1) e após uma urografia excretora (figura 2). 
1) Diante do exame de imagem (observe a porção óssea), em qual local houve esta 
lesão? Descreva os trajetos abdominal e pélvico do ureter. 
O trajeto abdominal do ureter vai da sua origem, na pelve renal, a partir de onde segue 
intimamente aderido ao peritônio parietal, retroperitonealmente, com projeção superficial de 
um ponto 5cm lateral ao processo espinhoso de LI à espinha ilíaca posterossuperior. Cruzam 
a bifurcação da A. ilíaca comum anteriormente à artéria, passando sobre a margem superior 
da pelve (promontório do sacro e asas laterais). Seu trajeto pélvico é na parede lateral da 
pelve, entre peritônio parietal posteriormente e artéria ilíaca interna e seus ramos 
anteriormente; até que na espinha isquiática curva-se anteromedialmente, acima do M. 
levantador do ânus e segue até a bexiga. Nas mulheres, ao longo desse trajeto pélvico em 
sentido anterior, os ureteres passam inferiormente à A. uterina, localizada na base do 
ligamento largo (dupla lâmina de peritônio entre útero e parede lateral da pelve) ou na porção 
superior do ligamento transverso do colo do útero (lâmina média da bainha hipogástrica, 
dependência da fáscia pélvica), para então seguir na margem lateral do colo do útero até a 
bexiga urinária, na qual penetra obliquamente em direção inferomedial. 
Não raro a A. uterina está intimamente associada, enrolada, ao ureter, de forma que na 
 
histerectomia o ureter pode vir a ser campleado junto da A. uterina, que é ligada e seccionada 
para retirada do útero. No exame de imagem, a lesão ocorreu próximo do nível da espinha 
isquiática. 
2) Descrever os locais nos quais o ureter é anatomicamente estreitado e quais os 
locais de risco de lesão, relacionado a suas relações de sintopia, durante cirurgias 
abdominais e pélvicas. Sintopia do ureter. 
A primeira constrição é na junção entre ureter e pelve renal a nível aproximado de LI 
e LII; a segunda, ao cruzar a margem superior da pelve – onde cruza anteriormente à 
bifurcação da A. ilíaca comum – a nível do promontório do sacro; e a terceira constrição é em 
sua passagem através da bexiga urinária. 
A lesão dos ureteres, durante cirurgias abdominais e pélvicas, pode ocorrer também 
pelo comprometimento da sua vascularização mediante tração. 
As relações de sintopia estão descritas acima. 
3) Relembre a vascularização do útero, de que forma isto tem relação com a lesão 
de ureter? 
O útero é irrigado pela A. uterina, cuja relação de sintopia com o ureter vai da sua 
origem, onde o ureter passa medialmente, até o nível da espinha isquiática, onde o ureter 
cruza inferiormente. A origem da A. uterina é a divisão anterior da A. ilíaca interna, a partir 
daí desce sobre a parede lateral da pelve, "serpenteando" o ureter, e segue medialmente em 
direção do colo uterino. Possivelmente, a A. ovárica pode prover circulaçãocolateral. 
A drenagem venosa é por meio das veias uterinas, que formam o plexo venoso uterino 
de cada lado do colo. Esse plexo drena para a veia ilíaca interna. 
4) Qual o suprimento sanguíneo do ureter? 
Parte abdominal: ramos uretéricos da A. renal, A. ovárica/testicular, da parte 
abdominal da aorta e da A. ilíaca comum. Esses ramos seguem medialmente até o ureter, 
formando anastomose longitudinal na parede do ureter, mas pequenos e delicados de modo 
que suas rupturas podem causar isquemia. A drenagem venosa é para veias renais e veias 
ováricas/testiculares. 
Parte pélvica: ramos uretéricos da A. ilíaca comum, A. ilíaca interna, A. ovárica (em 
mulheres) e um ramo da A. uterina (correspondência, em homens, sendo ramo da A. vesical 
inferior). Há também anastomoses, mas não são necessariamente efetivas. A drenagem 
venosa é paralela às artérias. 
Assim, há ramos uretéricos da A. renal, da A. gonadal, da própria parte abdominal da 
aorta, da A. ilíaca comum, da A. ilíaca interna e da A. uterina/ A. vesical inferior. 
5) Caso a paciente fosse submetida a ooforectomia (remoção cirúrgica do ovário), 
haveria risco de lesionar o ureter? Justifique do ponto de vista anatômico. 
Não. Os ovários estão em posição superior ao colo do útero – onde a sintopia entre A. 
uterina e ureter torna mais comum a lesão iatrogênica – e lateralmente, entre útero e parede 
 
lateral da pelve. É nessa região de sintopia entre ureter e A. uterina que estes seguem 
anteriormente; assim, em porções mais cefálicas dos ureteres, estes estarão em posição 
posterior aos ovários. 
6) Pensando em fazer uma cistoscopia (endoscopia bexiga vesical) para melhor 
avaliação do caso, revise a anatomia da uretra feminina e da bexiga. 
A uretra feminina segue do óstio interno da uretra na bexiga urinária em sentido 
anteroinferior, posterior e inferior à sínfise púbica, até o óstio externo da uretra no vestíbulo 
da vagina. A uretra é anterior à vagina, e ambas estruturas seguem juntas através do 
diafragma da pelve, do M. esfíncter externo da uretra e da membrana do períneo. 
Já a bexiga está situada em posição superior, levemente posterior, ao púbis, separada 
desse osso do quadril pelo espaço retropúbico (fáscia endopélvica subperitoneal, frouxa, que 
"aloja" a bexiga urinária quando cheia). O colo da bexiga urinária é mantido firmemente em 
posição pelos ligamentos laterais vesicais e pelo arco tendíneo da fáscia da pelve 
(componentes anteriores – lig. puboprostático/pubovesical). Quando vazia, apresenta ápice – 
aponta para margem superior da sínfise púbica –, fundo – parede posterior, oposto ao ápice –, 
leito – púbis, fáscia do diafragma pélvico e parte superior do M. obturador interno. Suas 
paredes são compostas pelo músculo detrusor, cujas fibras são contínuas com a parede da 
uretra (nos homens, formam o M. esfíncter interno da uretra, de ação involuntária, que evita 
refluxo ejaculatório, e essa continuidade é com a próstata). Os óstios dos ureteres também são 
circundados por M. detrusor, e junto do óstio da uretra, formam o trígono vesical no qual se 
eleva a úvula da bexiga. 
7) Quais estruturas anatômicas estão relacionadas com a função de evitar o refluxo 
de urina da bexiga para o ureter quando esta está cheia? 
A disposição circular das fibras M. detrusor ao redor do óstio dos ureteres, que 
contraem junto da bexiga urinária durante a micção. Mais importante ainda é o ângulo 
oblíquo em direção inferomedial, que forma uma "válvula unidirecional" colabada quando a 
bexiga urinária está cheia. 
 
Caso 8 
Mulher, 45 anos, refere quadro de dor abdominal de forte intensidade e de início súbito 
há algumas horas. Refere que a dor inicia na região lombar esquerda e irradia para a 
região inguinal esquerda. Refere ter percebido hematúria (sangue na urina). Foi 
solicitado exame de Rx simples de Abdomen, com a imagem abaixo (figura 1). Com o 
diagnóstico de ureterolitíase (cálculo impactado no ureter), responda às perguntas 
abaixo: 
 
1. Revise a anatomia renal, do pedículo renal e ureter. Baseado na estrutura anatômica 
do rim e seu sistema coletor, existem locais onde é mais provável que cálculos (pedras) 
localizadas nos cálices renais possam migrar para o ureter mais facilmente? 
Os rins produzem urina que é conduzida pelos ureteres até a bexiga urinária na pelve. 
Apresenta a face superomedial de cada rim normalmente está em contato com a glândula 
suprarrenal e é circundado por uma cápsula adiposa. Os rins e ureteres são estruturas 
retroperitoneais na parede posterior do abdome. Inferomedialmente, uma extensão delicada 
da fáscia renal prolonga-se ao longo do ureter como a fáscia periureteral. Superiormente, os 
rins estão associados ao diafragma. Inferiormente, as faces posteriores do rim têm relação 
com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo. Localiza-se ao nível das 
vértebras T XII a L III É mantido em uma posição relativamente fixa pelo feixes de colágeno, 
a fáscia renal, a cápsula adiposa e pelos vasos renais e ureter, no entanto se movimentam 
durante a respiração e ao passar da posição de decúbito dorsal para a posição ortostática. 
A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter, tendo 
o seu ápice contínuo com o ureter, além de receber dois ou três cálices maiores, e cada um 
deles se divide em dois ou três cálices menores. 
Já os ureteres são ductos musculares com lumens estreitos que conduzem a urina dos rins 
para a bexiga. Na sua trajetória, eles seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos 
hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns, 
passando, posteriormente, ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. 
Apresenta normalmente constrições relativas em três locais: o primeiro na junção dos ureteres 
e pelves renais; o segundo no local em que os ureteres cruzam a margem da abertura superior 
da pelve e o terceiro durante sua passagem através da parede da bexiga urinária, sendo essas 
constrições, locais de possíveis obstruções por cálculos ureterais. 
O pedículo renal é composto pelos seguintes elementos: ureter, artéria e veia renais, vasos 
linfáticos e nervos. Está localizado na borda medial dos rins, na fissura vertical perto do 
plano transpilórico, acima do plano mediano e é denominada hilo renal. Cabe ressaltar que a 
veia renal se situa anteriormente à artéria renal, que é anterior à pelve renal. 
Os cálculos são formados na sua maioria por sais de ácidos e eles podem se formar e se 
localizar nos cálices renais, ureteres ou bexiga urinária e pode causar obstrução completa ou 
intermitente do fluxo urinário. Devido ao formato dos cálices renais, os cálculos que possuem 
 
maior chance de conseguirem migrar para o ureter são os que se formam nos cálices menores, 
pois se tornam agregados menores e ser de mais fácil mobilidade e passagem pelos canais 
estreitos no ureter. 
2. Correlacione as porções ureterais com a sua representação no Rx simples de 
abdômen, como na imagem acima. 
A partir da análise do Rx Simples de Abdômen, podemosobservar uma possível 
obstrução do ureter por cálculo na região da terceira constrição do ureter, que, neste caso, se 
dá ao nível da junção do ureter com a bexiga. 
3. Quais as alterações anatômicas podem se desenvolver, no rim, caso um cálculo 
impactado no ureter não seja retirado e a urina não consiga ultrapassar este ponto de 
obstrução? Explique com base em seus conhecimentos de anatomia. 
​Se uma obstrução completa do ureter impedir o fluxo da urina, ela reflui para trás do ponto 
de bloqueio, a área de coleta (pelve renal), dilatando o rim e aumentando a pressão sobre suas 
estruturas internas. Condição chamada de hidronefrose. A pressão elevada devido à obstrução 
pode acabar por lesionar o rim e resultar na perda da função renal. 
4. Justifique, baseado na inervação do ureter, os pontos de dor referidos pela paciente. 
Os nervos da parte abdominal dos ureteres têm origem no plexos renal, aórtico abdominal e 
hipogástrico superior. As fibras aferentes viscerais que conduzem a sensação de dor 
acompanham as fibras simpáticas retrógradas até os gânglios sensitivos espinais e segmentos 
medulares T11–L2. Por isso a dor referida pelo paciente vai da lombar à região inguinal 
esquerda, acompanhando o padrão de inervação segmentar. 
5. Defina a localização do rim na cavidade abdominal e explique de que forma ele se 
mantém em sua posição. Caso o cálculo ureteral não seja expelido espontaneamente, 
quais acessos (através da parede abdominal) podem ser utilizados para realizar essa 
extração do cálculo. 
Superiormente, os rins estão associados ao diafragma; inferiormente, as faces posteriores do 
rim ​têm relação com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo; o fígado, o 
duodeno e o colo ascendente são anteriores ao rim direito; o estômago, baço, pâncreas, jejuno 
e o colo descendente são anteriores ao rim esquerdo. Vale ressaltar que o rim direito não está 
 
no mesmo plano do esquerdo, ele está cerca de 1 cm inferior. Além disso, visto que o acesso 
cirúrgico habitual aos rins é através da parede posterior do abdome, convém lembrar que o 
polo inferior do rim direito está aproximadamente um dedo superior à crista ilíaca. 
6. Baseado na estrutura da anatomia renal e sua vascularização, explique porque existe 
risco elevado de sangramento em procedimentos cirúrgicos realizados sobre o rim. 
Em procedimentos realizados no rim pode haver o comprometimento do suprimento vascular 
do ureter por tração, que leva à ruptura dos vasos que o suprem. 
7. Qual seria o acesso (caminho anatômico) natural para retirada de cálculos no ureter. 
Entra pela uretra, segue até à bexiga e da bexiga chega ao ureter. 
Caso 9 
 
Homem, 32 anos, procurou ambulatório urológico queixando-se de "ferida no pênis que 
nunca cicatriza". Alegou já ter procurado 3 outros urologistas, que lhe prescreveram 
agentes tópicos diversos, sem resultado, acreditando tratar-se de "doença sexual': Desta 
vez, ao ser examinado, foi evidenciada lesão dismórfica na glande, com odor fétido 
(Figura 1). Solicitada biópsia peniana, foi confirmada suspeita de carcinoma 
epidermóide peniano. O paciente foi encaminhado para cirurgia urológica de 
penectomia parcial (Figura 60.4.2) e linfadenectomia inguinal profilática (Figura 
60.4.3). Encontrasse em seguimento médico e psicológico 
 
 
1) Para compreensão do estadiamento do câncer peniano é fundamental o 
conhecimento dos componentes do órgão. Cite a composição básica peniana 
(corpo e raiz) e explique a função de cada componente. 
 
O pênis é o órgão masculino da cópula e, conduzindo a uretra, oferece a saída comum para 
a urina e o sêmen. O pênis é formado por três corpos cilíndricos de tecido cavernoso erétil: 
um par de corpos cavernosos dorsalmente (corpos cavernosos do pênis), revestidos por um 
denso envoltório fibroso (túnica albugínea) e separados por meio de um septo peniano, e por 
um corpo esponjoso ventralmente (corpo esponjoso do pênis), que ​circunda a parte 
esponjosa da uretra​. Externamente todas as estruturas de tecido erétil do pênis são 
envolvidas pela fáscia do pênis​. É importante lembrar também que o pênis é recoberto por 
pele frouxa, ​sem gordura na fáscia superficial​. 
 
O ​corpo do pênis é a parte pendular livre suspensa da sínfise púbica. A ​raiz do pênis​, parte 
fixa localizada no espaço superficial do períneo, é formada pelos ​ramos, bulbo e músculos 
isquiocavernoso e bulboesponjoso​. Os ramos e o bulbo do pênis consistem em massas de 
 
tecido erétil e parte posterior aumentada do bulbo do pênis é perfurada superiormente pela 
uretra​, continuando a partir de sua parte membranácea. Por fim, é válido mencionar que, 
exceto por algumas fibras do músculo bulboesponjoso perto da raiz do pênis e do ​músculo 
isquiocavernoso​ que circundam os ramos, ​o corpo do pênis não tem músculos​. 
 
 
2) Conceitue prepúcio, frênulo do prepúcio, glândulas prepuciais (de Tyson) e 
esmegma 
 
Prepúcio: No colo da glande do pênis, a pele e a fáscia do pênis são prolongadas como uma 
dupla camada de pele, o prepúcio do pênis, que cobre a glande em extensão variável. 
 
Frênulo do prepúcio: ​O frênulo do prepúcio é uma prega mediana que vai da camada 
profunda do prepúcio até a face uretral da glande do pênis. 
 
Glândulas prepuciais e esmegma: As glândulas prepuciais são glândulas sebáceas 
modificadas localizadas em volta da glande do pênis, suas secreções oleosas (esmegma) 
protegem a glande contra o atrito do prepúcio. 
 
 
 
3) Observa-se nítido comprometimento da glande, pela lesão neoplásica, no 
paciente. Defina glande, coroa da glande e colo da glande (sulco 
balanoprepucial). Qual a diferença entre a inervação da glande e as demais 
regiões do pênis? 
 
Glande do pênis: Na parte distal do corpo do pênis, o corpo esponjoso se expande para 
formar a glande do pênis cônica, ou cabeça do pênis. A abertura em fenda da parte esponjosa 
da uretra, o óstio externo da uretra, está localizada na extremidade da glande do pênis. 
 
Coroa do pênis: A margem da glande do pênis projeta-se além das extremidades dos corpos 
cavernosos para formar a coroa da glande. 
 
Colo da glande: A coroa da glande pende sobre uma constrição sulcada oblíqua, o colo da 
glande, que separa a glande do corpo do pênis. 
 
Diferença da inervação da glande das demais regiões penianas: A inervação sensitiva e 
simpática do pênis é realizada principalmente pelo ​nervo dorsal do pênis​, um ramo terminal 
do ​nervo pudendo​, que segue para o dorso do pênis, onde passa lateralmente à artéria dorsal 
e ​inerva a pele e a glande do pênis​. O pênis, sobretudo a glande do pênis, é ricamente 
suprida por diversas ​terminações nervosas sensitivas​. Já os ramos do nervo ilioinguinal 
suprem a pele na raiz do pênis​, e os ​nervos cavernosos​, que conduzem fibras 
parassimpáticas em separado do plexo nervoso prostático, ​inervam as artérias helicinas do 
tecido erétil. 
 
 
 
 
4) Descreva as vascularizações arterial e venosa do pênis, diferenciando os vasos 
relacionados com a ereção dos vasos responsáveis pela oxigenação/aporte de 
nutrientes tissular. 
 
A vascularização arterial do pênis é realizada principalmente por ramosdas artérias 
pudendas internas. ​Seus principais ramos são: 
Artérias dorsais do pênis: seguem de cada lado da veia dorsal profunda no sulco dorsal 
entre os corpos cavernosos, irrigando o tecido fibroso ao redor dos corpos cavernosos, o 
corpo esponjoso, a parte esponjosa da uretra e a pele do pênis. 
Artérias profundas do pênis: perfuram os ramos na parte proximal e seguem distalmente 
perto do centro dos corpos cavernosos, irrigando o tecido erétil nessas estruturas. 
Artérias do bulbo do pênis: ​Irrigam a parte posterior (bulbar) do corpo esponjoso e a uretra 
em seu interior, além da glândula bulbouretral. 
Além disso, é válido mencionar que os ​ramos superficiais e ​profundos das artérias 
pudendas externas irrigam a pele do pênis, ​anastomosando-se com ramos das artérias 
pudendas internas. 
 
Já na ​drenagem venosa do pênis​, o sangue dos espaços cavernosos é drenado por um plexo 
venoso que se une à ​veia dorsal profunda do pênis na fáscia profunda. Essa veia passa entre 
as lâminas do ligamento suspensor do pênis, inferiormente ao ligamento púbico inferior e 
anteriormente à membrana do períneo, para entrar na pelve, onde drena para o ​plexo venoso 
prostático​. O sangue da pele e da tela subcutânea do pênis drena para a(s) ​veia(s) dorsal(is) 
superficial(is)​, que drena(m) para a ​veia pudenda externa superficial​. Parte do sangue 
também segue para a ​veia pudenda interna​. 
 
Vasos relacionados com a ereção: As ​artérias profundas do pênis são os principais vasos 
que irrigam os espaços cavernosos no tecido erétil dos corpos cavernosos e, portanto, 
participam da ereção do pênis. Elas emitem vários ramos que se abrem diretamente para os 
espaços cavernosos. Quando o pênis está flácido, essas artérias encontram-se espiraladas, 
restringindo o fluxo sanguíneo, através das ​artérias helicinas do pênis​. 
 
 
 
5) Explique a inervação peniana, diferenciando a inervação destinada à 
sensibilidade geral da inervação relacionada com a ereção. Explique 
sucintamente o mecanismo da ereção e a detumescência peniana. 
 
Inervação do pênis: ​A inervação peniana é realizada por nervos que derivam dos 
segmentos S2–S4 da medula espinal e dos gânglios sensitivos de nervos espinais​, 
atravessando os nervos esplâncnicos pélvicos e pudendos, respectivamente. A ​inervação 
sensitiva e simpática é garantida principalmente pelo nervo dorsal do pênis, um ramo 
terminal do nervo pudendo​, que tem origem no canal do pudendo e segue anteriormente até 
o espaço profundo do períneo. Depois, segue para o dorso do pênis, onde passa lateralmente 
à artéria dorsal e ​inerva a pele e a glande do pênis​. O pênis é ricamente suprido por 
diversas ​terminações nervosas sensitivas​, sobretudo a glande do pênis. Além disso, os 
ramos do nervo ilioinguinal ​suprem a pele na raiz do pênis e, os ​nervos cavernosos​, que 
conduzem fibras parassimpáticas em separado do plexo nervoso prostático, ​inervam as 
artérias helicinas do tecido erétil. 
 
 
Mecanismo de ereção e detumescência peniana: ​O tecido erétil é ​todo trabeculado ​e 
recebe sangue através das artérias que estão no centro dos corpos cavernosos e no corpo 
esponjoso. As ​artérias profundas do pênis são os principais vasos que irrigam os espaços 
cavernosos no tecido erétil dos corpos cavernosos e, portanto, participam da ereção e 
detumescência do pênis, essas artérias emitem vários ramos que se abrem diretamente para os 
espaços cavernosos. 
 
Nesse sentido, quando há estimulação erótica, o sistema nervoso autônomo parassimpático 
permite que as artérias tenham fluxo sanguíneo, o que enche os espaços corpos cavernosos de 
sangue e leva a ​ereção do pênis​. Já na detumescência peniana, quando o pênis está flácido, 
essas artérias encontram-se espiraladas pela ação do sistema nervoso autônomo simpático​, 
o que restringe o fluxo sanguíneo através das ​artérias helicinas do pênis​. 
 
 
6) Descreva a drenagem linfática peniana, explicando o motivo da linfadenectomia no 
paciente. 
 
A linfa da pele de todas as partes do períneo, excluindo a glande do pênis, drena para os 
linfonodos inguinais superficiais​. A drenagem linfática das ​partes membranácea e 
proximal da uretra e dos corpos cavernosos segue para os linfonodos ilíacos internos​, 
enquanto a maioria dos vasos da parte esponjosa da uretra, distal, e da glande do pênis 
segue para os ​linfonodos inguinais profundos​, mas parte da linfa segue para os ​linfonodos 
inguinais externos​. Para finalizar, a linfadenectomia inguinal será realizada no paciente para 
retirar os linfonodos inguinais e ​prevenir a disseminação do carcinoma pelos vasos 
(metástase). 
 
 
 
Caso 10 
Homem, 29 anos, procurou ambulatório urológico queixando-se de aumento gradual do 
volume testicular direito nos últimos 12 meses. Referiu discreta dor local. Ao exame 
físico observou-se testículo direito de volume algo aumentado, com consistência pétrea e 
indolor à palpação. Solicitada ultrassonografia escrotal que identificou imagem de 
ecogenicidade heterogênea sugestiva de câncer testicular (Figura 1 A). Indicada 
tomografia computadorizada para avaliação de cadeias linfáticas, verificou-se 
linfonodomegalia retroperitoneal importante (aumento dos linfonodos retroperitoneais) 
(Figura.1 B). O paciente foi submetido a orquiectomia radical (ressecção do testículo) 
(Figura.2) e linfadenectomia retroperitoneal (ressecção de linfonodos) (Figura.3), com 
diagnóstico histopatológico de seminoma. 
 
1) O conhecimento da vascularização testicular é fundamental para a realização 
das orquiectomias. Explique a vascularização arterial, venosa e linfática dos 
testículos. 
O testículo é irrigado pelas Artérias Testiculares, ramos da face anterolateral da parte 
abdominal da aorta, imediatamente abaixo das artérias renais. Essa artéria segue no 
retroperitônio em direção oblíqua até chegar aos anéis inguinais profundos. Daí, atravessa o 
canal inguinal e entram no funículo espermático para irrigar o testiculo. A A. Testicular ou 
seus ramos irão se anastomosar com a A. do ducto deferente. 
Já na vascularização venosa do testículo, temos o plexo venoso pampiniforme, que é 
uma rede de veias anteriores ao ducto deferente que circundam a A. testicular no funículo 
espermático e faz parte do sistema termorregulador do testículo. As veias desse plexo 
convergem superiormente formando a V. Testicular Direita que desemboca na V. Cava 
Inferior e a V. Testicular Esquerda que entra na V. Renal Esquerda. 
A drenagem linfática dos testículos segue as artérias e veias testiculares até os 
linfonodos lombares direito e esquerdo e pré-aórticos. 
2) Na Figura 2A observa-se garroteamento do funículo espermático para 
prevenção de dispersão de células neoplásicas, durante a manipulação cirúrgica 
do tumor testicular. Defina funículo espermático mencionando o respectivo 
conteúdo no sexo masculino. Cite a diferença com relação ao sexo feminino. 
O funículo espermático é uma estrutura que começa no anel inguinal profundo, 
atravessa o canal inguinal e sai no anel inguinal superficial terminando no escroto, na 
margem posterior do testículo. Revestindo esse funículo temos a Fáscia Espermática Interna 
(derivada