Casos clínicos anatomia

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Casos Clínicos PR2 – Anatomia 			M3
CASO 57.1 – DOENÇA DE FOURNIER 
Homem, 69 anos, foi conduzido à cirurgia urológica de emergência. Diabético, encontrava-se internado para tratamento de pneumonia grave há 25 dias. Nas últimas 24 horas passou a apresentar febre alta, queda de estado geral, confusão mental e anorexia. Após exame físico minucioso, detectou-se quadro sugestivo de gangrena de Fournier, motivando cirurgia de desbridamento perineal, no intuito de evitar septicemia. 
A) O paciente apresentou grave comprometimento infeccioso do períneo. Defina períneo mencionando seus limites anatômicos. 
O períneo é um compartimento pouco profundo do corpo (compartimento do períneo) limitado pela abertura inferior da pelve e separado da cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve, formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeo. Na posição anatômica, a superfície do períneo – a região perineal – é a região estreita entre as partes proximais das coxas; entretanto, quando os membros inferiores são abduzidos, é uma área romboide que se estende do monte do púbis anteriormente em mulheres, das faces mediais (internas) das coxas lateralmente, e as pregas glúteas e a extremidade superior da fenda interglútea posteriormente. 
As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo (compartimento do períneo) são:
· Sínfise púbica, anteriormente;
· Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados), anterolateralmente
· Túberes isquiáticos, lateralmente
· Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente
· Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente
B) Pelas imagens percebemos que o desbridamento cirúrgico foi realizado na região do trígono urogenital. Conceitue trígono urogenital e trígono anal, citando o conteúdo dessas regiões. 
Uma linha transversal que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos divide o períneo romboide em dois triângulos, cujos planos oblíquos se cruzam na linha transversal. O trígono anal situa-se posteriormente a essa linha. O canal anal e seu orifício, o ânus, são os principais pontos de referência profundo e superficial do triângulo, situados no centro e circundados pelo corpo adiposo isquioanal. O trígono urogenital situa-se anteriormente a esta linha. Ao contrário do trígono anal, aberto, o trígono urogenital é “fechado” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estende entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve. Assim, a membrana do períneo ocupa a abertura anterior no diafragma da pelve (o hiato urogenital), mas é perfurada pela uretra em ambos os sexos e pela vagina na mulher. A membrana e os ramos isquiopúbicos aos quais se fixa proporcionam uma base para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos – o pênis e o escroto dos homens e a vulva das mulheres – que são características superficiais do trígono. 
C) Defina corpo perineal (centro do perínel) e mencione a sua importância.
O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o ponto central do períneo. Essa é a localização do corpo do períneo, que é uma massa irregular, com tamanho e consistência variáveis, e que contém fibras colágenas e elásticas, músculo esquelético e liso. O corpo do períneo situa-se profundamente à pele, com relativamente pouco tecido subcutâneo sobrejacente, posteriormente ao vestíbulo da vagina ou bulbo do pênis e anteriormente ao ânus e canal anal. O corpo do períneo é o local de convergência e entrelaçamento de fibras de vários músculos, inclusive:
· Bulboesponjoso
· Esfíncter externo do ânus
· Músculos transversos superficial e profundo do períneo 
· Alças lisas e voluntárias de músculo do esfíncter externo da uretra, levantador do ânus e túnicas musculares do reto
D) O desbridamento é feito considerando os planos perineais e suas fáscias. Descreva as fáscias perineais citando os principais epônimos relacionados e explique de que modo essas delimitam o espaço do períneo. 
A fáscia do períneo tem camada superficial e profunda. A tela subcutânea do períneo, como aquela da parede abdominal anteroinferior, consiste em um panículo adiposo superficial e uma camada membranácea profunda, o estrato membranáceo (fáscia de Colles). Nas mulheres, o panículo adiposo da tela subcutânea do períneo forma os lábios maiores do pudendo e o monte do púbis é contínuo anterior e superiormente com o panículo adiposo da tela subcutânea do abdome (fáscia de Camper). 
O estrato membranáceo da tela subcutânea do períneo não se estende até o trígono anal, está fixado posteriormente à margem posterior da membrana do períneo e ao corpo do períneo. Lateralmente, fixa-se à fáscia lata da face medial da coxa. Anteriormente, em homens, o estrato membranáceo da tela subcutânea é contínua com a túnica dartos do pênis e escroto; entretanto, de cada lado e anteriormente ao escroto, o estrato membranáceo da tela subcutânea é contínuo com o estrato membranáceo da tela subcutânea o abdome (fáscia de Scarpa). Nas mulheres, o estrato membranáceo passa superiormente ao panículo adiposo, formando os lábios menores do pudendo e torna-se contínuo com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome. 2
3
A fáscia de revestimento do períneo (fáscia de Gallaudet) reveste intimamente os músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. Também está fixada lateralmente aos ramos isquiopúbicos. Anteriormente, funde-se ao ligamento suspensor do pênis e é contínua com a fáscia dos músculos que cobre o músculo oblíquo externo do abdome e a bainha do músculo reto do abdome. Nas mulheres a fáscia de revestimento do períneo está fundida ao ligamento suspensor do clitóris e, como em homens, à fáscia profunda de revestimento do abdome. 
· Tela subcutânea do períneo: fáscia de Colles (1) – continuação da fáscia de Scarpa4
· Panículo adiposo da tela subcutânea do abdome: fáscia de Camper (2) 
· Estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome: fáscia de Scarpa (3)
· Fáscia de revestimento do períneo: fáscia de Gallaudet (4) 1
E) Cite os músculos do espaço perineal superficial e do espaço perineal profundo, mencionando as respectivas origens, inserções e funções.
Os músculos superficiais do períneo, situados no espaço superficial do períneo, incluem: 
· Músculo transverso superficial do períneo (1)
· Origem: face interna do ramo isquiopúbico 
· Inserção: corpo do períneo2
· Função: sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e resistir ao aumento de pressão intra-abdominal 3
· Músculo bulboesponjoso (2)
· Origem: 
· Homem: rafe mediana na face ventral do bulbo do pênis; corpo do períneo
· Mulher: corpo do períneo
· Inserção: 
· Homem: membrana do períneo, face dorsal dos corpos esponjosos e cavernosos, e fáscia do bulbo do pênis
· Mulher: arco púbico e na fáscia dos corpos cavernosos do clitóris
· Função:1
· Homem: sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico; comprime o bulbo do pênis para expelir as últimas gotas de urina/sêmen; auxilia a ereção comprimindo a saída através da veia perineal profunda e impelindo o sangue do bulbo para o corpo do pênis
· Mulher: sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico; “esfíncter” da vagina; ajuda na ereção do clitóris (e talvez do bulbo do vestíbulo); comprime a glândula vestibular maior
· Músculo isquiocavernoso (3)
· Origem: face interna do ramo isquiopúbico e túber isquiático 
· Inserção: faces inferior e medial do ramo e membrana do períneo medial ao ramo 
· Função: mentem a ereção do pênis ou clitóris mediante compressão das veias e impulsão do sangue da raiz do pênis ou do clitóris para o corpo do pênis ou clitóris
F) Defina diafragma urogenital. .
A união do músculo esfíncter externo da uretra com o músculo transverso profundo do períneo é chamado diafragma urogenital.
COMENTÁRIOS
O diafragma da pelve é o limite superior do espaço profundo do períneo e os músculos que faz parte dele são: complexo levantador do ânus (ileococcígeo,pubococcígeo e puborretal) e músculo coccígeo. O períneo é limitado pela sínfise púbica, pelo ápice da última vértebra coccígea e laterolateralmente pelo túber isquiático. 
Da fáscia de Gallaudet até a membrana do períneo, temos o espaço superficial do períneo, que contém: músculos transverso superficial do períneo, isquiocavernoso, esfíncter externo do ânus e bulbo esponjoso. O limite superior do espaço superficial do períneo é a membrana perineal, enquanto o limite inferior é a fáscia de Colles que é contígua com a fáscia de Camper – por isso que a gangrena de Fournier pode dissecar para o abdome e causar uma peritonite. 
O corpo perineal é um centro tendinoso de toda a musculatura perineal. 
CASO 58.1 – PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL ANTERIOR
Mulher, 72 anos, procurou atendimento ginecológico queixando-se de “saída de uma bola pela vagina” aos esforços físicos, relacionados com o aumento da pressão intra-abdominal. Referiu menopausa há 30 anos e histórico gestacional de 3 partos vaginais e um abortamento espontâneo. Negou terapia de reposição hormonal. A paciente foi encaminhada para correção cirúrgica da distopia genital. 
A) Diferencia pelve maior ou falsa de pelve menor ou verdadeira.
A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior e é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores. A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial. 
B) Compare anatomicamente a pelve masculina com a pelve feminina. Diferencie os principais tipos de pelve existentes na espécie humana (ginecoide, androide, antropoide e platipeloide). 
Pelve óssea
· Estrutura geral
· Masculina: compacta e pesada
· Feminina: delgada e leve
· Pelve maior
· Masculina: profunda
· Feminina: rasa
· Pelve menor
· Masculina: estreita e profunda, afunilada
· Feminina: larga e rasa, cilíndrica
· Abertura superior da pelve
· Masculina: em forma de coração, estreita
· Feminina: oval e arredondada, larga
· Abertura inferior da pelve
· Masculina: comparativamente pequena
· Feminina: comparativamente grande
· Arco púbico e ângulo subpúbico
· Masculina: estreitos
· Feminina: largos
· Forame obturado
· Masculina: redondo
· Feminina: oval
· Acetábulo
· Masculina: grande
· Feminina: pequeno
· Incisura isquiática maior
· Masculina: estreita, V invertido
· Feminina: quase 90°
Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculina e feminina geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. As pelves androide e antropoide são mais comuns em homens, ginecoide e androide em mulheres brancas, ginecoide e antropoide em mulheres negras, enquanto o tipo platipeloide é raro em homens e mulheres. A pelve ginecoide é o tipo feminino mais comum; a abertura superior da pelve tem formato oval arredondado e um grande diâmetro transversal. A pelve androide (masculina ou afunilada) em uma mulher pode apresentar riscos para o parto vaginal bem sucedido de um feto. 
C) A paciente certamente apresenta alguma grau de disfunção do diafragma pélvico. Defina diafragma pélvico, citando a respectiva composição e sua principal função. 
O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos coccígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo e é o limite superior do espaço profundo do períneo. 
D) As imagens desse caso clínico revelam importante distopia vesical. Cite os dois prolapsos genitais existentes, explicando como partos vaginais sucessivos podem predispor a tais distopias. 
· Cistocele
· Enterocele
· Retocele
Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a cabeça fetal enquanto o colo do útero está se dilatando para permitir a saída do feto. Pode haver lesão do períneo, do levantador do ânus e dos ligamentos da fáscia da pelve durante o parto. Os músculos pubococcígeo e puborretal, as partes principais e medias do músculo levantador do ânus, são os músculos que se rompem com maior frequência. Essas partes do músculo são importantes porque circundam e sustentam a uretra, a vagina e o canal anal. O enfraquecimento do músculo levantador do ânus e da fáscia da pelve, por distensão ou ruptura durante o parto, pode diminuir a sustentação da vagina, bexiga urinária, útero ou reto ou, ainda, alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Essas alterações podem causar incontinência urinária de esforço, caracterizada pelo gotejamento de urina quando há elevação da pressão intra-abdominal, ao tossir, levantar peso por exemplo, ou acarretar o prolapso de um ou mais órgãos pélvicos. 
CASO 60.1 – DISFUNÇÃO ERÉTIL
Homem, 65 anos, casado há 40 anos, procurou consultório urológico queixando-se de disfunção erétil há 2 anos. Referiu evolução gradual no quadro andrológico iniciado com detumescência peniana pós-penetração até a condição atual. Alegou tabagismo de 2 maços de cigarro/dia há 45 anos, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, sedentarismo e diabetes melito. Ao exame físico apresentou abdome globoso, com circunferência abdominal exagerada, sem alterações genitais. Sem resposta a medicamentos orais e injetáveis, foi indicado implante de prótese peniana. 
A) As próteses penianas são implantadas nos corpos cavernosos até a raiz. Cite a composição básica peniana (corpo e raiz) e explique a função de cada componente.
O pênis é o órgão masculino de cópula e, conduzindo a uretra, oferece a saída comum para a urina e o sêmen. O pênis consiste em raiz, corpo e glande. É formado por três corpos cilíndricos: dois corpos cavernosos dorsalmente e um corpo esponjoso ventralmente. A raiz do pênis, a parte fixa, é formada pelos ramos, bulbo e músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso. A raiz do pênis está localizada no espaço superficial do períneo, entre a membrana do períneo superiormente e a fáscia do períneo inferiormente. Os ramos e o bulbo do pênis consistem em massas de tecido erétil. Na parte distal, o corpo esponjoso se expande para formar a coroa da glande. 
· Dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso (composição básica)
· O pênis tem pelo menos um terço dele escondido entre os ossos do quadril – entre os púbis e ísquios, formando a raiz do pênis
· Ramos penianos (corpo cavernoso da raiz do pênis) e parte dilatada do corpo esponjoso que fica na raiz do pênis é o bulbo do pênis
· A uretra peniana é protegida pelo corpo esponjoso
B) Defina glande, coroa da glande e colo da glande (sulco balanoprepucial). Qual a diferença entre a inervação da glande e as demais regiões do pênis?
· Glande: dilatação da porção distal do corpo esponjoso
· Coroa da glande: projeção da margem da glande para além das extremidades dos corpos cavernosos, base da glande
· Colo da glande: constrição sulcada oblíqua, que separa a glande do corpo do pênis, abaixo da coroa da glande – sulco balanoprepucial – algumas DSTs se localizam especificamente no colo da glande
O pênis é ricamente suprido por diversas terminações nervosas sensitivas, sobretudo a glande do pênis. Essa região será inervada pelo nervo dorsal do pênis – ramo terminal do nervo pudendo, que garante uma inervação sensitiva e simpática. 
C) O paciente apresentava disfunção erétil orgânica, por provável comprometimento da vascularização peniana. Descreva as vascularizações arterial e venosa do pênis, diferenciando os vasos relacionados com a ereção dos vasos responsáveis pela oxigenação/aporte de nutrientes tissular. 
O pênis é irrigado principalmente por ramos das artérias pudendas internas:
· Artérias dorsais do pênis: responsável pela irrigação/oxigenação do tecido fibroso ao redor dos corpos cavernosos, corpo esponjoso, parte esponjosa da uretra e pele do pênis – ramo da pudenda interna. Passam no centro dos corpos cavernosos
· Artériasprofundas do pênis/artérias cavernosas: irrigação do tecido erétil, participam da ereção. Essas artérias emitem vários ramos que se abrem para os espaços cavernosos – artérias helicinas. Quando o pênis está flácido, essas artérias encontram-se espiraladas – ramo da pudenda interna
Drenagem venosa:
· Veia dorsal profunda do pênis: relacionada à ereção, drenagem dos corpos cavernosos
· Veia dorsal superficial e dorsais laterais: não relacionada à ereção – drenagem do órgão
D) O fenômeno da ereção também apresenta um componente neurológico importante. Explique a inervação peniana, diferenciando a inervação destinada à sensibilidade geral da inervação relacionada com a ereção.
A inervação sensitiva e simpática é garantida principalmente pelo nervo dorsal do pênis – ramo terminal do nervo pudendo de S2, S3 e S4, um ramo terminal do nervo pudendo – inerva a pele e a glande. O pênis é ricamente suprido por terminações nervosas sensitivas, principalmente na glande. Os nervos cavernosos (S2, S3 e S4), que conduzem fibras parassimpáticas em separado do plexo nervoso prostático, inervam as artérias helicinas do tecido erétil – responsável pelo mecanismo de ereção
E) Para implante de prótese as fáscias penianas são expostas por dissecação. Descreva as fáscias e os ligamentos penianos, correlacionando os vasos e nervos às camadas fasciais. 
Cada corpo cavernoso tem um revestimento fibroso externo ou cápsula, a túnica albugínea. Superficialmente ao revestimento externo está a fáscia peniana profunda ou fáscia de Buck – continuação da fáscia profunda do períneo. Profundamente à fáscia superficial:
· Veia dorsal superficial
Profundamente à fáscia profunda, temos:
· Veia dorsal profunda
· Artérias dorsais do pênis
· Nervos dorsais do pênis
Além dessa fáscia profunda, temos uma fáscia peniana superficial: começa na clavícula e termina no períneo (fáscia torácica superficial → fáscia de Scarpa → fáscia de Colles
A fáscia profunda está mais limitada ao corpo do pênis. A fáscia superficial é uma continuidade da fáscia de Scarpa, que se prolonga para a túnica dartos na bolsa testicular e vai até a raiz da coxa. 
A fáscia peniana profunda só existe no pênis, já a fáscia peniana superficial começa na clavícula e termina no períneo (nomes acima). 
· Fratura peniana: rompimento da túnica albugínea e eventualmente as fáscias juntas. Acontece normalmente durante a relação sexual. Se romper a albugínea o pênis fica roxo, chamado de sinal da berinjela – pênis inchado e roxo, há extravasamento de sangue para os tecidos penianos. Se há ruptura da albugínea, mas a fáscia peniana profunda não se rompeu o hematoma permanece só no pênis. Se há ruptura da albugínea, da fáscia peniana profunda e a fáscia peniana superficial não se rompe – o sangue se alastra por baixo da fáscia peniana superficial, chegando até a região da clavícula – isso por causa da continuidade das fáscias.
Ligamentos:
· Ligamento suspensor do pênis: se divide para formar uma alça que está fixada à fáscia peniana profunda na junção de sua raiz e corpo. Suas fibras são curtas e tensas, fixando os corpos eréteis do pênis à sínfise púbica. Não tem nada a ver com a ereção. Fica preso no dorso do pênis.
· Ligamento fundiforme do pênis: se divide para circundar o pênis e depois se une e se funde inferiormente à túnica dartos, formando o septo do escroto. Formato de funda: arma de guerra medieval – uma cinta. 
Abraçam o pênis na sua base e servem para mantê-lo fixo quando pendente. Ajudam na hora da ereção, na sustentação base, para que pênis tenha um ângulo aproximado na ereção de 45°. 
F) Considerando a anatomia das fáscias penianas, explique como um hematoma peniano pode alastrar-se para as regiões torácica, abdominal, escrotal e raiz da coxa. 
G) Descreva a drenagem linfática peniana.
A linfa de todas as partes do períneo, inclusive a pele sem pelos inferior à linha pectinada do anorreto, mas excluindo a glande do pênis, drena para os linfonodos inguinais superficiais. A linfa dos testículos segue uma via independente de drenagem escrotal, ao longo das veias testiculares até a porção intermesentérica dos linfonodos lombares e pré-aórticos. A drenagem linfática das partes membranácea e proximal da uretra e dos corpos cavernosos segue para os linfonodos ilíacos internos, enquanto a maioria dos vasos da parte esponjosa da uretra, distal, e da glande do pênis segue para os linfonodos inguinais profundos, mas parte da linfa segue para os linfonodos inguinais externos. 
H) Descreva sucintamente o mecanismo de ereção e detumescência peniana.
- Ereção:
I. O homem é estimulado eroticamente 
II. Anastomoses arteriovenosas são fechadas
III. O músculo liso nas trabéculas fibrosas e nas artérias helicinas espiraladas relaxa (é inibido) por estimulação parassimpática
IV. As artérias helicinas tornam-se retas – permite um maior fluxo sanguíneo, aumentando as suas luzes e permitindo a entrada de sangue e a dilatação dos espaços cavernosos nos corpos do pênis
V. Os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso comprimem as veias dorsais profundas do pênis - que saem dos corpos cavernosos, impedindo o retorno de sangue venoso. 
VI. Logo, os corpos cavernosos e corpo esponjoso são ingurgitados por sangue com pressão quase arterial, causando turgor dos corpos eréteis e ereção
Explicação do João:
A partir de um estímulo erógeno, há uma descarga nervosa parassimpática no pênis. Essa inervação parassimpática leva ao estado de dilatação das artérias profundas do pênis e seus ramos que são as artérias helicinas, enchendo de sangue os seios vasculares dos corpos cavernosos (espaços vasculares) e com isso há ereção. Não adianta nada o sangue chegar ao pênis e sair dali, então ele precisa ser retido e assim o pênis precisa manter o mecanismo de chegada de sangue muito maior do que o de saída de sangue se o objetivo é manter o pênis ereto. Temos uma estrutura importantíssima, que envolve os corpos cavernosos, a túnica albugínea, que é um tecido conjuntivo denso contra a qual as veias que levam o sangue embora dos corpos cavernosos são comprimidas. Como as artérias super dilatam, elas acabam comprimindo as veias contra a albugínea – então as veias que esvaziam os corpos cavernosos são comprimidas e aí há mais sangue entrando do que saindo, mantendo a ereção. 
Hipertensão, diabetes, sedentarismo... qualquer doença que prejudique os nervos e artérias, o paciente poderá apresentar disfunção. 90% dos casos de disfunção erétil são por causa psicológica. 
- Detumescência:
Após a ejaculação, o pênis retorna gradualmente ao estado de flacidez, ocasionado pela estimulação simpática, que causa constrição do músculo liso nas artérias helicinas espiraladas. O músculo bulboesponjoso e isquiocarvernoso relaxam, permitindo a drenagem de mais sangue dos espaços cavernosos nos corpos do pênis para a veia dorsal profunda. 
Explicação do João:
Quando o homem ejacula, há uma descarga simpática mediada por adrenalina, que faz o contrário: as artérias se contraem e as veias voltam a drenar o sangue do corpo cavernoso e o pênis volta ao estado de flacidez. Para isso, o homem precisa de vasos e nervos funcionantes. Quem mantém a ereção é o sistema límbico.
O viagra atua facilitando a ereção, apresentam substâncias químicas que aumentam/facilitam a vasodilatação. 
I) Conceitue prepúcio, frênulo, glândulas prepuciais (de Tyson) e esmegma. 
· Prepúcio: dupla camada de pele formada pela pele e fáscia do pênis que cobre a glande; todo homem nasce com prepúcio. Alguns homens o retiram por várias questões: cirurgia de circuncisão – pode ser por vários motivos: religioso, questões estéticas, higiênicas, doenças sexuais de repetição – ex: candidíase, fimose (anel prepucial é muito fechado e o homem não consegue expor a glande) 
· Frênulo: prega mediana que vai da camada profunda do prepúcio até a face uretral da glande do pênis. 
· Glândulas prepuciais: presente em todos os homens, em torno da glande – coroa da glande. Secreta uma substância que protege o pênis e auxilia na penetração. Pode produzir esmegma, quando não há uma higieneadequada. Pode produzir também uma substancia mais espessada pelo acúmulo de pele na glande. Homem com prepúcio tem produção de esmegma – evita o atrito da glande com o prepúcio. Elas diminuem de tamanho com a retirada do prepúcio. 
CASO 60.9 – TORÇÃO DE TESTÍCULO
Criança, 6 anos, foi levada pela mãe ao serviço de emergência em função de dor testicular intensa. Referiu início súbito do quadro álgico 14h antes, sem melhora, e com piora progressiva. Ao exame físico, observou-se testículo esquerdo disposto no eixo transversal, dor à palpação local sem alívio dos sintomas à elevação testicular (manobra de Prehn). Indicado estudo sonográfico com dopplerfluxometria de urgência evidenciou-se ausência de fluxo sanguíneo testicular esquerdo. Submetido a exploração cirúrgica escrotal, foi confirmada suspeita de torção testicular complexa e testículo sem vitalidade. Como não houve recuperação testicular após a correção da torção, foi realizada orquiectomia. 
A) Explique a função do escroto e cite suas camadas com as respectivas origens. Defina septo escrotal. 
O escroto é um saco cutâneo formado por duas camadas: pele intensamente pigmentada e a túnica dartos intimamente relacionada, uma lâmina fascial sem gordura que inclui fibras musculares lisas (músculo dartos) responsáveis pela aparência rugosa do escroto.
Camadas:
· Pele
· Tela subcutânea (túnica dartos) e músculo dartos
· Fáscia espermática externa
· Músculo cremaster 
· Fáscia cresmastérica
· Fáscia espermática interna
· Túnica vaginal: lâminas parietal e visceral
O septo do escroto é uma continuação da túnica dartos e o divide em compartimentos direito e esquerdo.
B) A torção testicular é considerada uma urgência médica uma vez que compromete criticamente o aporte sanguíneo testicular. Explique as vascularizações arterial, venosa e linfática dos testículos.
Vascularização arterial:
· Artérias testiculares
Drenagem venosa: 
· Plexo panpiniforme: circundam a artéria testicular no funículo espermático
· As veias desse plexo convergem superiormente, formando uma veia testicular direita – que entra na veia cava inferior – e uma veia testicular esquerda – que entra na veia renal esquerda. 
Drenagem linfática:
· Linfonodos lombares direito e esquerdo
· Linfonodos pré-aórticos
C) A torção testicular leva a quadro de dor aguda, de grande intensidade, na região escrotal. Descreva a inervação dos testículos.
Os nervos autônomos do testículo originam-se como o plexo nervoso testicular sobre a artéria testicular, que contém fibras simpáticas vagais e aferentes viscerais e fibras simpáticas do segmento T7 da medula espinhal. 
D) Para a cura cirúrgica das torções de testículo, o funículo espermático deve ser destorcido, com posterior fixação dos testículos na bolsa testicular. Defina funículo espermático mencionando o respectivo conteúdo no sexo masculino. Cite a diferença com relação ao sexo feminino. 
O funículo espermático contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no escroto. Ele começa no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai do anel inguinal superficial e termina no escroto na margem posterior do testículo. 
Constituintes:
· Ducto deferente
· Artéria testicular
· Artéria do ducto deferente
· Artéria cremastérica
· Plexo venoso panpiniforme
· Fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas
· Ramo genital do nervo genito femoral
· Vasos linfáticos
· Vestígio do processo vaginal
Como não é homólogo ao funículo espermático, o ligamento redondo não contém estruturas compatíveis. Inclui apenas vestígios da parte inferior do gubernáculo ovariano e do processo vaginal. 
E) No caso de torção testicular, o aporte sanguíneo do epidídimo também é afetado. Cite as divisões do epidídimo mencionando a localização dele em relação ao testículo.
O epidídimo é uma estrutura alongada na face póstero-superior do testículo, separada em: cabeça, corpo e cauda. 
CASO 62.2 – CÂNCER DE PRÓSTATA
Homem, 67 anos, procurou laboratório urológico para rastreamento anual de câncer prostático. Ao exame físico, por meio do toque retal, apresentou próstata de proporções discretamente elevadas com nódulo endurecido em região periapical direita. A dosagem sérica de antígeno prostático específico (PSA) total revelou valores elevados (5,79 ng/dl). O paciente foi submetido a biópsia prostática e estudo histopatológico, confirmando suspeita de adenocarcinoma de próstata. Após considerações, o paciente concordou em realizar cirurgia de prostectomia radical, sem intercorrências. 
A) Defina ducto deferente, mencionando todo o seu trajeto anatômico e função.
O ducto deferente é a continuação do ducto do epidídimo. Ele começa na cauda do epidídimo, no polo inferior do testículo; ascende posterior ao testículo, medial ao epidídimo; penetra a parede abdominal anterior através do canal inguinal; cruza sobre os vasos ilíacos externos e entra na pelve; segue ao longo da parede lateral da pelve, onde se situa externamente ao peritônio parietal; termina unindo-se ao ducto da glândula seminal para formar o ducto ejaculatório.
Comentários do Prinz:
O espermatozoide foi produzido nos testículos e é maturado no epidídimo. Após o epidídimo, ele é encaminhado para o ducto deferente (lá ele não sofre mais nenhuma alteração), que é um conduto que o leva até a base da próstata. O ducto deferente sai de uma região extrapélvica e chega dentro da pelve, através do canal inguinal e com isso se torna intrapélvico. Ele não se abre sozinho na base da próstata, antes ele se junta ao ducto da vesícula seminal e juntos se tornam o ducto ejaculatório – ou seja, quem se abre na base da próstata é o ducto ejaculatório.
O que vem do ducto deferente são espermatozoides e da vesícula seminal vem o líquido prostático, ou seja, sêmen não está pronto pois ele ainda necessita da contribuição do líquido prostático. 
B) Descreva as vesículas seminais, mencionando as respectivas localização, relação anatômica e função.
É uma estrutura alongada, situada entre o fundo da bexiga e o reto. As glândulas seminais encontram-se em posição oblíqua superiormente à próstata e não armazenam espermatozoides, como insinua o nome “vesícula”. Secretam um líquido alcalino espesso com frutose (uma fonte de energia para os espermatozoides) e um agente coagulante que se mistura aos espermatozoides no seu trajeto para os ductos ejaculatórios e a uretra. 
· Extremidade superior: posteriormente aos ureteres;
· Extremidades inferiores: intimamente relacionadas ao reto e são separadas dele pelo septo retovesical
C) Explique o trajeto e a origem dos ductos ejaculatórios; explique também o local de drenagem de seu conteúdo.
São tubos delgados que se originam pela união dos ductos das glândulas seminais com os ductos deferentes. Os ductos ejaculatórios originam-se perto do colo da bexiga e seguem juntos, anteroinferiormente, atravessando a parte posterior da próstata e ao longo das laterais do utrículo prostático. 
Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal por meio de pequenas aberturas semelhantes a fendas sobre a abertura do utrículo prostático, ou logo dentro da abertura. 
Comentários do Prinz:
O ducto ejaculatório passa por dentro da próstata e se abre numa elevação que temos dentro do canal prostático. Se fossemos pensar em regiões, ele está mais relacionado à zona central. O ducto ejaculatório vai levar o fluido do sêmen para a próstata, que vai cair no canal prostático e a própria próstata joga o seu líquido na uretra prostática e segue adiante para ser expelido. 
O utrículo é apenas um resquício embriológico, sem importância clínica – é um buraco em fundo cego. 
D) Defina glândula bulbouretral (de Cowper), mencionando sua função e localização.
As duas glândulas de Cowper, do tamanho de uma ervilha casa, situam-se posterolateralmente à parte membranácea da uretra, amplamente inseridas no músculo esfíncter externo da uretra. Sua secreção mucosa entra na uretra durante a excitação sexual. 
Comentários do Prinz:
Quando urinamos, ficamos com o condutoácido e para preparar o trajeto do sêmen há emissão de uma secreção proveniente dessas glândulas que precede a saída do sêmen – é mais transparente e mais viscosa. Essa secreção tem sua origem na localização da glândula bulbouretral – se localiza na uretra membranosa, que é a porção da uretra que atravessa a musculatura perineal. O seu desague é na uretra peniana. Na hora em que ocorre a ereção, há uma contração dessa musculatura que automaticamente contrai também essas glândulas para liberação do líquido, antes da ejaculação propriamente dita. 
E) Localize a próstata no corpo humano, mencionando suas relações anatômicas e funções.
A próstata é a maior glândula acessória do sistema reprodutor masculino. A próstata firme, do tamanho de uma noz, circunda a parre prostática da uretra.
· Base: intimamente relacionada ao colo da bexiga
· Ápice: está em contato com a fáscia na face superior dos músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo
· Face anterior muscular: separada da sínfise púbica pela gordura retroperitoneal do espaço retropúbico
· Face posterior: relacionada com a ampola do reto
· Faces inferolaterais: relacionadas com o músculo levantador do ânus
Através do toque retal, conseguimos sentir a parte posterior da próstata graças a sua relação anatômica com a parede anterior do reto – o urologista é capaz de sentir algum tipo de abaulamento através desse procedimento, além de conseguir sentir também a sua forma. 
A uretra prostática é um canal que na verdade estará recebendo a urina que está saindo da bexiga para ser expelida ou em determinado momento há um deságue. 
Na parede posterior da próstata, temos dois pontinhos que são os óstios dos ductos ejaculatórios que vão desaguar junto com o líquido prostático. 
F) Cite as estruturas anatômicas responsáveis pela sustentação e fixação da próstata.
Sustentação: ligamentos puboprostáticos
Fixação: septo retovesical
G) Defina ápice e base prostáticos, diferenciando as zonas dos lobos prostáticos.5
É dividida em dois lobos, um direito e um esquerdo, que são divididos em dois lóbulos.2
Lóbulo inferoposterior: posterior à uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a face da próstata palpável ao exame retal digital. (1)4
Lóbulo inferolateral: diretamente lateral à uretra, que forma a maior parte do lobo direito ou esquerdo. (2)
Lobo superomedial: situado profundamente ao lobo inferoposterior, circundando o ducto ejaculatório ipsilateral. (3)3
1
Lobo anteromedial: situado profundamente ao lobo inferolateral, diretamente lateral à parte prostática proximal da uretra. (4)6
Zona periférica: 57
Zona muscular anterior: 6
Zona central (interna) da próstata: 7
Comentários do Prinz:
Zona de transição: 
Na porção anterior temos um conjunto mais muscular e para a lateral há uma diferenciação para um tecido mais prostático, isso delimita uma área de transição que é mais central. 
A zona central fica entre as zonas periféricas, que são mais laterais. A uretra prostática fica localizada na zona de transição.
As zonas palpáveis no toque retal são: zona central e zonas periféricas. 
A classificação anatômica não é muito usada. A parte posterior é o lobo médio e quando falamos de lobos, os ductos ejaculatórios estão localizados nesse lobo médio. De cada lado temos os lobos laterais e temos a parte mais anterior com o istmo. 
H) Explique a cápsula prostática, crista prostática, colículo seminal e seio prostático, mencionando as peculiaridades anatômicas dessas estruturas.
A cápsula fibrosa prostática é densa e neurovascular e incorpora os plexos prostáticos de veias e nervos. 
Se temos um espaço, chamaremos de seio e o seio prostático é o espaço ao lado da elevação da crista prostática. 
A região da uretra prostática apresenta uma elevação na sua área central, que se eleva ainda mais e se torna algo mais arredondado que vamos chamar de colículo seminal – nele temos o utrículo e os óstios dos ductos ejaculatórios. 
Colículo seminal é o local de abertura do ducto ejaculatório. 
I) Comente as vascularizações arterial, venosa e linfática da próstata. Justifique o fato de a coluna lombossacral apresentar-se como o local mais comum de metástase do câncer prostático.
Vascularização:
· Artérias vesicais inferiores
· Artéria pudenda interna
· Artéria retal média
Drenagem venosa:
· Plexo venoso prostático
Drenagem linfática:
· Linfonodos ilíacos internos
· Linfonodos ilíacos externos
Comentários do Prinz:
Temos uma vascularização resultante desses ramos da ilíaca interna que estão intrapélvicos, não há uma vascularização específica, mas estaria mais relacionada à vesical inferior junto com outros ramos.
O plexo venoso prostático apresenta uma grande importância. 
Em relação à drenagem linfática, os ductos e linfonodos, ilíacos internos, acompanham os vasos ilíacos internos e como a próstata está dentro da pelve eles recebem essa drenagem linfática prostática. Os linfonodos ilíacos internos drenam para os linfonodos pré-aórticos e ascende. 
METÁSTASE DE CÂNCER DE PRÓSTATA PARA A COLUNA VERTEBRAL
PLEXO VENOSO DE BATSON – plexo venoso vertebral: a drenagem vertebral lombossacra é feita para a pelve e quem está fazendo a drenagem daquela vascularização venosa medular e vertebral lombar cai para os vasos ilíacos internos. Se há um tumor prostático, há aumento de volume intrapélvico e pode se ter uma inversão até pelo tamanho do tumor, uma compressão mecânica que favorece o aumento de impressão e cause essa inversão do fluxo que agora vai para dentro da coluna – o fluxo normal é da coluna para a pelve. Esses sistema entre as vértebras e a pelve não possui válvula e assim permite a inversão do fluxo – com isso é jogado implante metastático da próstata para dentro da região vertebral. Então, a comunicação venosa que temos nessa região da pelve com a região vertebral lombar mais inferior permite implante metastático.
J) Descreva a inervação prostática, mencionando a relação dela com os nervos eretores penianos.
É ricamente inervada por fibras nervosas simpáticas. As fibras simpáticas pré-ganglionares originam-se de corpos celulares na coluna intermédia de células dos segmentos T12-L2 (ou L3) da medula espinhal. Atravessam os gânglios paravertebrais dos troncos simpáticos para se tornarem componentes dos nervos esplâncnicos lombares e dos plexos hipogástricos e pélvicos. 
As fibras parassimpáticas que atravessam o plexo nervoso prostático formam os nervos cavernosos que seguem até os corpos eréteis do pênis, responsáveis pela ereção peniana. 
Comentários no Prinz:
Em relação a inervação, temos um plexo hipogástrico inferior e parte dele passa junto à cápsula prostática para fazer a inervação da próstata e vai fazer também a inervação de outras estruturas mais à frente. Colada à cápsula prostática, vão passar alguns nervos que chamaremos de nervos eretores, sendo um deles o nervo eretor de Ecard. O problema de uma prostatectomia radical é a lesão dos nervos eretores e se há lesão dos mesmos, o paciente evolui no pós-operatório com disfunção erétil/impotência sexual – consequência muito comum. A solução é tentar não fazer a radical, onde a cápsula será deixada e só a próstata será retirada – para isso, precisa que o tumor esteja em um estágio inicial. 
K) Explique a relação da próstata com o músculo esfíncter uretral externo, justificando a possibilidade de incontinência urinária após procedimentos cirúrgicos prostáticos. 
O ápice da próstata está diretamente relacionado com o músculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo. (essa eu não sei )
CASO 59.4 – PARTO VAGINAL
Mulher, 23 anos, encontrando-se na 37ª semana de gestação, deu entrada em hospital obstétrico apresentando trabalho de parto evidente. Imediatamente examinada pelo médico obstetra de plantão, foi constatada dilatação do óstio externo do colo uterino de 9cm e ruptura prévia da bolsa amniótica. Encaminhada para sala de parto foi realizado o parto por via vaginal. Durante o procedimento, o médico assistente optou por episiotomia para ampliação do canal de parto.Para essa incisão cirúrgica realizou previamente anestesia vulvar com sucesso. 
A) Conceitue vulva mencionando a respectiva importância e defina os componentes vulvares.
Os órgãos genitais femininos são o monte púbis, os lábios maiores do pudendo (circundam a rima do pudendo), os lábios menores do pudendo (que circundam o vestíbulo da vagina), o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. Os sinônimos vulva e pudendo incluem todas essas partes.
A vulva serve como:
· Tecido sensível e erétil para excitação e relação sexual
· Para orientar o fluxo da urina
· Para evitar a entrada de material estranho no trato urogenital
Comentários do Prinz:
Genitália externa: vulva ou região pudenda. A genitália externa apresenta em sua região mais anterior um acúmulo de gordura acima do púbis chamado de monte do púbis – sofre uma pirificação. Lateralmente na vulva temos os grandes lábios, que é formado por pele e o que lhe dá volume é gordura e onde eles se encontram são as comissuras anterior e posterior (mais difícil de se ver). Mais para medial, temos os pequenos lábios que são formados por pele somente, uma dobra de pele sem gordura. Entre o grande e pequeno lábio, temos uma região que chamamos de rima pudenda ou fenda pudenda. Os pequenos lábios delimitam tudo que for medial a ele, formando uma região que chamamos de vestíbulo – na sua parte mais superior encontramos o óstio externo da uretra e mais inferior o entroito vaginal, além dos óstios das glândulas vestibulares. 
B) Defina rima do pudendo (fenda pudenda), comissura anterior e comissura posterior da vulva.
A rima do pudendo é uma fenda estreita quando as coxas são abduzidas, no interior da qual estão os lábios menores do pudendo e o vestíbulo da vagina. A comissura anterior é a união dos lábios maiores e a comissura posterior é a união também dos lábios maiores, porém posteriormente. 
C) Cite as divisões anatômicas e os elementos formadores do clitóris. Comente a importância clitoriana.
O clitóris é um órgão erétil localizado no ponto de encontro dos lábios menores do pudendo anteriormente. Ele consiste em uma raiz e um pequeno coro cilíndrico formado por dois ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris. 
O clitóris não tem relação com a uretra ou a micção. Atua apenas como órgão de excitação sexual. Ele é muito sensível e aumenta de tamanho à estimulação tátil. A glande do clitóris é a parte mais inervada do clitóris e tem densa provisão de terminações nervosas.
Comentários do Prinz:Músculo bulboesponjoso
O clitóris é recoberto pelos pequenos lábios, à medida que vão se tornando mais anteriores acabam mandando suas reflexões acima do clitóris. O que estiver chegando por baixo do clitóris forma o frênulo do clitóris, a parte do pequeno lábio que se abriu e foi para superior é o prepúcio do clitóris. Bulbos vestibulares
O clitóris não apresenta uma amplitude de ereção como a do pênis por não apresentar a mesma musculatura que faz a manutenção da ereção: o músculo isquiocavernoso – ele não chega ao clitóris na mulher. Acaba havendo uma falta de correlação dessa musculatura perineal entre os dois sexos. 
O músculo bulboesponjoso normalmente fica a volta da região vestibular, abaixo/profundamente dos grandes lábios. A mulher apresenta um potencial no entroito vaginal de contração do mesmo durante o ato sexual, porém isso não vai causar uma ereção. 
Por ter dois corpos cavernosos o clitóris apresenta um potencial de insuflamento, em resposta ao estímulo sexual, porém não ocorre ereção. 
D) Para a correção cirúrgica da hipertrofia clitoridiana o prepúcio do clitóris é manipulado pelo cirurgião. Diferencie frênulo dos pequenos lábios de frênulo do clitóris e conceitue prepúcio do clitóris. 
Nas mulheres jovens, sobretudo as virgens, os lábios menores estão unidos posteriormente por uma prega transversal, os frênulos dos lábios do pudendo (pequenos lábios). (1)3
Anteriormente, os lábios menores formam duas lâminas. As lâminas mediais de cada lado se unem e formam o frênulo do clitóris. (2) 2
1
As lâminas laterais unem-se anteriormente à glande do clitóris (ou muitas vezes anterior e inferiormente, assim superpondo-se à glande e encobrindo-a), e formam o prepúcio do clitóris. (3)
E) Cite a localização e a importância das glândulas vestibulares maiores (de Bartholin) e menores.
As glândulas vestibulares estão situadas no espaço superficial do períneo. Situam-se de cada lado do vestíbulo, posterolateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo, assim, estão no espaço superficial do períneo.
As glândulas vestibulares maiores são redondas ou ovais, sendo parcialmente superpostas posteriormente pelos bulbos do vestíbulo. São parcialmente circundadas pelos músculos bulboesponjosos e seus ductos delgados se abrem no vestíbulo de cada lado do óstio vaginal. Elas secretam muco durante a excitação sexual.
As glândulas vestibulares menores são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo da vagina que se abrem nele entre os óstios da uretra e da vagina. Elas secretam muco para o vestíbulo da vagina, o que umedece os lábios do pudendo e o vestíbulo da vagina. 
F) Descreva e comente a função dos bulbos vestibulares. 
Os bulbos do vestíbulo são duas massas de tecido erétil alongado, com cerca de 3 cm de comprimento. Situam-se lateralmente ao longo do óstio da vagina, superior ou profundamente aos lábios menores do pudendo (não dentro), imediatamente inferiores à membrana do períneo. São cobertos inferior e lateralmente pelos músculos bulboesponjoso que se estendem ao longo de seu comprimento. Os bulbos do vestíbulo são homólogos ao bulbo do pênis. 
Comentários do Prinz:
O bulbo do vestíbulo é um plexo venoso que está abaixo dos grandes lábios. Quando essa região se torna congesta há um aumento do tamanho dos grandes lábios. Abaixo dele temos a glândula vestibular maior. 
Abaixo dessa porção venosa e da glândula vestibular maior, temos a musculatura profunda do períneo: músculo transverso profundo do períneo, que pode ter uma ação esfincteriana em relação a vagina e o músculo esfíncter da uretra. 
G) Defina hímen e mencione os tipos existentes.
O hímen é uma prega anular fina de mucosa que proporciona oclusão parcial ou total do óstio da vagina. 
Tipos de hímen: 
· Anular
· Complacente
· Septado
· Cribiforme
· Imperfurado
Comentários do Prinz:
O hímen é uma membrana que recobre o entroito vaginal e é normalmente perfurada. Enquanto a menina tiver o hímen, terão bordas regulares. Não necessariamente quem tem hímen é virgem e normalmente mulheres negras que possuem uma quantidade maior de tecido elástico nessa região do hímen: hímen complacente. Atividades esportivas de impacto podem lacerar o hímen. Mulheres que apresentam laceração himenal, apresentam carúncula himenal: descrição do que sobrou do hímen dilacerado. 
H) Descreva as vascularizações arterial, venosa e linfática da vulva.
Vascularização:
· Artéria pudenda interna
· Artéria pudenda externa
Drenagem venosa
· Veias labiais: tributárias das veias pudendas internas 
Drenagem linfática:
· Linfonodos inguinais superficiais 
· Linfonodos inguinais profundos 
· Linfonodos ilíacos internos
· Linfonodos ilíacos sacrais
Comentários do Prinz:
Veias pudendas externas superficiais: drenam para a veia safena magna ou veia femoral. Junto com esse grupamento, temos linfonodos inguinais superficiais e em um plano abaixo da fáscia, os linfonodos inguinais profundos.
CÂNCER DE VULVA:
Disseminação principalmente linfática – se a menina possui um câncer na região da vulva, além de retirar essa região para se fazer uma neovulva, os linfodos ilíacos superficiais e profundos terão de ser ressecados. 
Linfonodo ilíaco interno: o acometimento de uma cadeia de linfonodos ilíacos internos é preocupante. A metástase ocorre porque existe o canal inguinal, em que temos a passagem do ligamento redondo que termina nos grandes lábios. Esse ligamento redondo junto a ele, passam linfonodos que vão comunicar a vulva com a pelve – através dessa cadeia que se pode ter uma metástasepara dentro da cavidade abdominal. 
I) Descreva a inervação vulvar.
A face anterior da vulva é inervada por derivados do plexo lombar: os nervos labiais anteriores – derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo genitofemoral. 
A face posterior da vulva é inervada por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente – nervo principal do períneo. 
Comentários do Prinz:
Nervo pudendo: mais importante, que é anestesiado no parto.
J) Defina canal pudendo (de Alcock) e mencione seu conteúdo.
O canal pudendo é uma passagem praticamente horizontal na fáscia obturatória que cobre a face medial do músculo obturador interno e reveste a parede lateral da fossa isquioanal. 
Conteúdo: 
· Artéria pudenda interna
· Veia pudenda interna
· Nervo pudendo
· Nervo para o músculo obturador interno
Comentários do Prinz:
O canal de Alcock é o local por onde vai chegar a vascularização dessa região perineal de maneira total.
K) Qual estrutura óssea foi utilizada como referência para a anestesia vulvar neste parto? Explique. 
Espinha isquiática. É o local onde o nervo pudendo cruza a face lateral do ligamento sacroespinal. 
Comentários do Prinz:
O médico coloca o dedo por dentro do canal vaginal para palpar a espinha isquiática para ter uma ideia da angulação da agulha para que possa anestesiar o máximo possível de fibras desse nervo, quanto mais perto do tronco do pudendo, melhor a anestesia. 
CASO 61.3 – LEIOMIOMA UTERINO
Mulher, 48 anos, procurou ambulatório queixando-se de hemorragias por via vaginal, fora do período menstrual (metrorragia), de grande monta. O exame ginecológico evidenciou discreto sangramento pelo óstio externo do colo uterino. Ao estímulo ultrassonográfico transvaginal foi visualizada imagem sugestiva de volumoso mioma uterino submucoso. Como a paciente já possuía prole constituída o médico ginecologista, após conversa com a paciente, optou por histerectomia por via transvaginal. 
A) Defina vagina mencionando o seu comprimento médio.
A vagina é um tubo musculomembranáceo distensível que possui de 6 a 9 cm. Estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina, a abertura na sua extremidade inferior. 
Comentários do João:
A vagina é um órgão elástico, sua histologia lhe confere isso. Anatomicamente, temos estruturas que conferem essa capacidade esticar, que são as cristas vaginais que são transversais e quando distendidas aumentam o seu comprimento. Evitando o excesso de distensão temos as colunas vaginais, são duas – uma posterior e uma anterior, são longitudinais. Apresentam sentido e ação opostos um ao outro
B) Explique os fórnices vaginais comentando a principal diferença do fórnice posterior para os demais. Justifique por que essa diferença é importante para a reprodução humana. 
O fórnice da vagina, o recesso ao redor do colo, tem partes anterior, posterior e lateral. A parte posterior do fórnice da vagina é a mais profunda e tem íntima relação com a escavação retouterina. 
Comentários do João:
O fórnice é mais profundo porque o colo do útero fica aberto para ele, então como ele é mais profundo fica mais fácil do esperma ficar acumulado ali após a relação sexual – fica mais fácil para o espermatozoide achar a entrada do útero para ascender e chegar a ampola da tuba uterina.
C) Diferencie colunas de cristas vaginais.
(Respondido na letra A)
D) Cite as relações anatômicas da vagina.
A vagina está relacionada:
· Anteriormente com o fundo da bexiga e a uretra
· Lateralmente com o músculo levantador do ânus, a fáscia visceral da pelve e os ureteres
· Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, o reto e a escavação retouterina
Comentários do João:
Fundo de saco de Douglas: local onde se encaixam alças do intestino delgado e por isso pode se ter fístula pelo fórnice posterior do intestino delgado com a vagina.
E) Comente o formato e a posição normal do útero na cavidade pélvica. Defina anteversão, retroversão, anteflexão e retroflexão.
O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas. O útero não gravídico geralmente está localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinária e o reto.
O útero normalmente encontra-se antefletido e antevertido.
· Anteversão: inclinação ou deslocamento de qualquer órgão ou estrutura para a frente
· Retroversão: estrutura ou órgão que está voltado ou inclinado para trás, sem que esteja dobrado ou flexionado
· Anteflexão: flexão da parte anterior do corpo do útero sobre o colo
· Retroflexão: deslocamento para trás
Comentários do João:
Anteflexão: flexão anterior do corpo do útero sobre o colo do útero – posição normal do útero
Anteversão: vertido para frente, o útero como um todo está inclinado anteriormente em relação ao eixo da vagina/ é a inclinação anterior do útero em relação à vagina
Útero em AVF: útero em anteversoflexão – inclinado para frente em relação ao eixo da vagina e com o corpo fletido em relação ao colo
Retroflexão: corpo fletido para trás, para posterior em relação ao colo
Retrovervão: útero como um todo inclinado posteriormente em relação à vagina
(PODE CAIR NA INTEGRADA)
F) Cite as divisões e as relações anatômicas uterinas.
O útero pode ser dividido em três partes principais: fundo, corpo e colo. 
Resumo das relações anatômicas do útero:
· Anteriormente: a escavação vesicouterina e a face superior da bexiga urinária; a porção supravaginal do colo tem relação com a bexiga urinária e é separada dela apenas por tecido conjuntivo fibroso
· Posteriormente: a escavação retouterina contendo alças de intestino delgado e a face anterior do reto; apenas a fáscia visceral da pelve que une o reto e o útero nesse local resiste ao aumento da pressão intra-abdominal
· Lateralmente: o ligamento largo peritoneal ladeando o corpo do útero e os ligamentos transversos do colo, fasciais, de cada lada do colo do útero e da vagina; na transição entre os dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente, um pouco superiores à parte lateral do fórnice da vagina e inferiores às artérias uterinas, em geral cerca de 2 cm laterais à porção supramarginal do colo. 
Comentários do João:
O istmo é um estreitamento, um acidente anatômico, entre o corpo e o colo do útero. O útero gravídico deixa de ser piriforme e passa a ser globoso, perde seu istmo – o colo fica “apagado”. O colo evita o aborto e mulheres que tem alteração de colo pode ter abortos de repetição.
G) Defina cavidade uterina, canal do colo do útero, óstio interno do colo uterino e óstio externo do colo uterino. Como o formato do óstio externo do colo uterino pode indicar a história gestacional de um indivíduo?
A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm do óstio uterino até a parede do fundo do útero. O canal do colo do útero é uma continuação inferior da cavidade uterina. O óstio anatômico interno é um estreitamento no interior do istmo do corpo do útero enquanto o óstio externo do colo uterino/óstio do útero é uma abertura circundada pela porção arredondada da vagina. 
Comentários do João:
O colo do útero se abra através de um orifício que é óstio externo do colo. Esse orifício muda de formato; uma mulher que nunca teve filho apresenta formato puntiforme do seu óstio externo do colo uterino enquanto mulheres que já tiveram filhos apresenta formato de fenda. Esse óstio externo é o que os obstetras avaliam se está dilatado ou não. Na hora do parto um dos sinais de que a mulher está entrando em trabalho de parto é a dilatação do óstio. 
H) Os leiomiomas correspondem ao tipo de tumor benigno mais comum do útero e desenvolvem-se no miométrio; defina perimétrio, miométrio e endométrio.
· O perimétrio é a serosa ou revestimento seroso externo – consiste em peritônio sustentado por uma fina lâmia de tecido conjuntivo.
· O miométrio é a camada média de músculo liso – é muito distendido durante a gravidez.
· O endométrio é a camada mucosa interna e está firmemente aderido ao miométrio subjacente.
I) Para a remoção cirúrgica do útero faz-se necessária a secção dos ligamentosde fixação do útero e desenvolvem-se no miométrio. Descreva os ligamentos uterinos, diferenciando os de fixação dos de sustentação.
Ligamentos de sustentação
· Ligamentos retouterinos: seguem superiormente e um pouco posteroinferiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro; são palpáveis ao exame retal
· Ligamento úterosacro
· Ligamento vésicouterino
· Ligamento cervical transverso/transverso do colo/cardinal: principal ligamento responsável pela sustentação – vai das paredes laterais do colo do útero e se abre como se fosse um leque nas paredes laterais da pelve
Ligamentos de fixação:
· Ligamento útero-ovárico: fixa-se ao útero posteroinferiormente à junção úterotubárica
· Ligamento redondo do útero: fixa-se anterioinferiormente à essa junção
· Ligamento largo do útero: é uma dupla lâmina de peritônio; esse ligamento ajuda a manter o útero em posição
Comentários do João:
Os ligamentos de sustentação se prendem ao colo do útero e o seguram na cavidade uterina na sua posição anatômica, evitam o prolapso uterino. Os ligamentos de fixação se prendem ao corpo do útero, não o seguram, evitam deslocamentos anteriores e posteriores, evita uma torção do útero sobre ele mesmo, movimentos exagerados. O colo do útero é uma estrutura, do ponto de vista biomecânico, fundamental para sustentar os órgãos da pelve como um todo.
O ligamento largo se divide em três porções: mesométrio, mesovário e mesossalpinge. 
J) Uma das complicações iatrogênicas mais comuns da histerectomia é a ligadura inadvertida do ureter. Explique as vascularizações e inervações uterina e vaginal. Comente a relação anatômica do ureter com a artéria uterina. 
Vascularização:
· Útero: artérias uterinas, com possível suprimento colateral das artérias ovárias
· Vagina: ramo das artérias uterinas (superiormente); ramos da artéria vaginal e pudenda interna (média e inferiormente)
Drenagem venosa:
· Útero: plexo venoso uterino
· Vagina: plexos venosos vaginais
Inervação:
· Útero e vagina: plexo nervoso uterovaginal (inervação visceral); plexos mesentéricos-hipogástricos (inervação simpática); plexo hipogástrico inferior-uterovaginal (inervação parassimpática)
Comentários do João:
A artéria uterina tem uma relação importante com o ureter: o ureter no seu trajeto até a bexiga, passa posteroinferiormente aos vasos uterinos e como possui essa íntima relação, numa cirurgia de histerectomia o mesmo pode ser lesado – causa iatrogênica mais comum de lesão do ureter. 
Vagina: trivascular
Ramos da artéria uterina, artéria vaginal e artéria pudenda interna – cada segmento com sua artéria
A inervação da vagina é dividida em ¾ superiores ou 4/5 e ¼ inferior ou 1/5:
Os 75% superiores da vagina recebem a mesma inervação do útero: plexo úterovaginal – inervação visceral, sensíveis a distensão ajuda ou excesso de peristalse. Nos 25% inferiores da vagina a inervação é somática, pelo nervo pudendo (dor, tato, temperatura, prazer sexual). 
CASO 63.3 – MAMOPLASTIA COM IMPLANTE DE PRÓTESE
Mulher, 24 anos, insatisfeita com seu volume mamário, procurou consultório de cirurgia plástica. Refere que, desde a adolescência, tem sua autoestima reduzida em função desta condição. Ao exame físico apresentava mamas planificadas com volume significativamente reduzido. Após a avaliação pré-operatória a paciente foi submetida à implante de prótese mamária de silicone.
A) A mama é encontrada exclusivamente no sexo feminino? Homem também pode apresentar câncer de mama? Justifique.
Homens e mulheres tem mamas; normalmente elas são só bem desenvolvidas em mulheres. Aproximadamente 1,5% dos cânceres de mama ocorrem em homens. Embora o câncer de mama seja raro em homens, as consequências são graves porque frequentemente só são detectados quando há metástases extensas.
B) Delimite as extensões craniocaudal e laterolateral da mama.
O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média e verticalmente da 2ª à 6ª costela. 
C) Em qual espaço é normalmente implantada a prótese mamária de silicone? Justifique.
D) Defina aréola, mamilo e papila mamária. Defina e comente a função dos tubérculos de Morgagni e glândulas de Montgomery.
Aréola: área cutânea pigmentada circular.
Mamilo: junção dos ductos mamários
Papila mamária: parte mais proeminente da mama
Tubérculos de Morgagni/glândulas de Montgomery: glândulas sebáceas encontradas na aréola
E) Descreva os componentes do parênquima e do estroma mamários.
Os lóbulos da glândula mamária constituem o parênquima mamário, são formados a partir dos ductos lactíferos. O estroma mamário é formado por tecido adiposo e tecido conjuntivo.
F) Defina seios lactíferos.
Porção dilatada do ducto lactífero.
G) Descreva a vascularização arterial, venosa e linfática da mama. Qual a relação entre os linfonodos axilares, avaliados no exame físico, e o câncer de mama?
Vascularização: 
· Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna, originados da artéria subclávia
· Artéria torácica lateral e toracoacromial
Drenagem venosa:
· Veia axilar
Drenagem linfática:
· A drenagem linfática da mama é importante devido ao seu papel na metástase de células cancerosas. A linfa passa da papila, aréola e lóbulos da glândula para o plexo linfático subareolar. 
· 75% da linfa vai para os linfonodos axilares
· A linfa remanescente vai para os linfonodos paraesternais
H) Explique a inervação da mama.
Ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4º - 6º nervos intercostais.