Lipoma - Cirurgia Ambulatorial

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Lipoma - ênfase em cirurgia ambulatorial
Introdução
Os lipomas são classificados como uma neoplasia benigna decorrente de uma proliferação de células maduras do tecido adiposo, revestidos por uma cápsula fibrosa. Pode aparecer em qualquer parte do corpo que apresente tecido gorduroso. Seu aparecimento é mais insidioso no tecido subcutâneo das regiões cervical, lombar, ombros e nádegas. Sua incidência é de 10% da população mundial e prevalência de 2,1 por 1000 pessoas. Entre os sexos, as mulheres apresentam mais do que os homens, na faixa entre 40 e 60 anos. 
O quadro clínico característico apresenta nódulo subcutâneo que pode ser único ou múltiplo, arredondado ou lobulado e seu tamanho varia. Normalmente é pouco consistente e deslocável. Dificilmente gerará sintomas, se houver há relatos de dor e aumento da sensibilidade local. Se o lipoma for muito volumoso pode comprimir estruturas adjacentes, alguns deles que são mais amolecidos podem se ligar à pele e, quando comprimidos, têm aspecto de “casca de laranja” (que o classifica como um diagnóstico diferencial em relação a outros tumores). É importante ressaltar que não há prevenção.
O seu tratamento é cirúrgico, e a indicação se deve ao fato de não haver regressão espontânea e pelo desconforto gerado.
Revisão bibliográfica
Autores como o Paulo Roberto Savassi descrevem que os lipomas, de fato, podem ocorrer em qualquer local do corpo e é pouco visto nas regiões da face e dos pés. A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) complementa incluindo vísceras e cavidades nos locais que podem aparecer. Savassi e a SBD expõem o indivíduo adulto como pacientes mais frequentes, citando ser um quadro ocasional ou raro em crianças. Ambos reforçam o diagnóstico clínico através da presença de um nódulo, além da necessidade de amostra para biópsia para ratificar o quadro. Em um artigo publicado na Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, os autores Davi, Lucas, Sirius, Karoline e Natália usam o exame anatomopatológico para estabelecer um prognóstico e uma melhor intervenção.  
Ademais, de acordo com a SBD, alguns exames de imagem são recomendados dependendo do lugar acometido e do tamanho a fim de analisar o lipoma, se tecidos vizinhos estão comprometidos e, assim, guiar a exérese. 
Em uma revisão sistemática feita por George, Peter e Diane para avaliar uma acurácia do diagnóstico de lipomas de tecidos moles por meio da ultrassonografia concluiu-se que para os casos de lipomas de tecidos moles esse método possui sensibilidade e especificidade de 86,87% e 95,95% respectivamente. Com isso pode-se afirmar que a utilização de ultrassonografia nos casos de lipoma deve ser mantida como o exame de escolha para a investigação desse tipo de lipoma. 
Ao abordar o tratamento, a SBD justifica de forma mais específica o direcionamento para o processo cirúrgico, como presença de alterações nervosas e funcionais, dor, crescimento do lipoma, irregularidade, tamanho e também as preocupações físicas. Apoiando essa informação, Savassi e os autores do artigo publicado na Revista demonstram de maneira geral que todos os casos são cirúrgicos, independente da sua variação histopatológica, e que não regridem naturalmente. 
Em sua grande maioria, os lipomas são removidos por meio de uma excisão completa da lesão. Um estudo feito por Rajiv, Pedro, John e M Deviprasad expôs uma abordagem diferente para a extração do lipoma, a Minimal-scar segmental extraction (MSE). A MSE possibilita uma incisão e extração muito menor que as outras, podendo ser facilmente executada em ambientes como o consultório ou ambulatório. O objetivo do estudo foi observar os resultados desse método de tratamento em um grupo de 122 pacientes. O procedimento de remoção do lipoma foi bem tolerado pelos paciente, que ficaram satisfeitos principalmente com a pequena cicatriz resultante dessa abordagem. Aconteceram durante o estudo, apenas duas complicações, sendo elas um seroma e um hematoma. A conclusão ao final desse estudo foi, que a MSE pode ser feita com facilidade pelos médicos e não exige grandes locais para ser feita, possui baixa taxa de recorrência dos lipomas, cicatrizes pós-operatórias menores, cicatrização rápida e baixa morbidade. Porém reconhecem que esse procedimento apesar de ter suas vantagens, apresenta limitações e deve ser usados em paciente selecionados.
Em um estudo abordando o uso de lipoaspiração para casos de pequenos lipomas faciais feito por Bradon, Steven, John e Linda acompanhou a remoção de lipomas por meio da lipoaspiração em 5 pacientes e os acompanhou durante 10 anos após o procedimento. Nenhum dos pacientes teve hematomas, nervos lesionados ou recorrência do lipoma durante o acompanhamento de 10 anos. A literatura descreve uma vantagem no uso de lipoaspiração para tratamento de lipomas médios (4-10cm) e grandes (>10 cm), mas como os lipomas pequenos (<4 cm) podem ser removidos por meio de pequenas incisões, não há vantagem relatada na literatura ao retirá-los por lipoaspiração. Uma vantagem estética pode ser alcançada por meio da lipoaspiração dos pequenos lipomas faciais por meio de incisões bem posicionadas, porém como o lipoma não será removido em sua totalidade há uma chance maior de recorrência do lipoma e isso deve ser discutido com o paciente, visto que outras abordagens como a excisão completa da lesão diminuiria a chance de recorrência. Apesar disso, muitos pacientes preferem um risco maior de reincidência em prol de um melhor resultado estético após o procedimento.
Dissertação sobre o tema
O lipoma ainda não possui uma etiologia bem definida, mas existem fatores, como endocrinopatias, alcoolismo e histórico de trauma e infecções na região acometida, que são associados a esse tumor. Ocorrem em sua maioria de forma isolada, mas podem ser associados a síndromes, como a síndrome de Madelung. Clinicamente a lesão, apresenta-se com um aumento de volume nodular, assintomática, bem-circunscrita, de crescimento lento, com superfície lisa, consistência macia que pode ser séssil ou pedunculada, de tamanho diverso e com coloração variando de amarelo discreto, em lesões superficiais, à rosa sendo semelhante à mucosa em lesões mais profundas. A despeito da abundância de tecido gorduroso na medula óssea é um tumor raro, podendo surgir em qualquer local do corpo onde as células de gordura estão presentes, sendo muito comum nos ombros, tórax, costas, pescoço, coxa e axila e em casos raros também aparecendo em órgãos internos, ossos como crânio, mandíbula, cúbito, costela, calcâneo, fêmur e tíbia ou músculos. Como o lipoma tem crescimento lento, com o passar do tempo pode gerar incômodo estético ou até mesmo físico, como nos casos dos angiolipomas.
Apesar de ser um tumor é considerado como benigno embora há casos raros os quais se transformam em lipossarcomas o que necessitam de um diagnóstico certeiro para que não seja confundido com lipomas intraorais ou outros diagnósticos diferenciais tais como cistos epidermóides, dermóides e linfoepiteliais orais, tumor subcutâneo, paniculite, vasculite, nódulos reumáticos. Devido ao risco de um diagnóstico errôneo é importante ter cautela na parte clínica e na parte histológica da investigação da doença em questão. Lembrando que as neoplasias mesenquimais também devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. O lipoma é geralmente caracterizado por uma lesão osteolítica lembrando um foco solitário da displasia fibrosa ou cisto ósseo. Quando apresentados em tecidos moles, adjacentes ao osso podem determinar erosão do osso e quando junto ao rádio pode ter um diagnóstico de síndrome do nervo radial.
O diagnóstico do lipoma deve ser feito pelo médico através do exame clínico e biópsia. Além disso, quando o lipoma é grande, o médico pode solicitar exames de imagem como raio-X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, para verificar as características do lipoma e se é mais profundo, atingindo outros tecidos além da gordura. 
O tratamento mais adequado para o lipoma é a remoção completa da lesão, pois apesar das alterações histológicashá pouca recorrência quando o tratamento é feito de forma devida. A cirurgia para retirada de lipomas, usualmente, é feita em nível ambulatorial e a escolha pelo tipo de anestesia feita irá depender do tamanho e da localização do mesmo, podendo ser por bloqueio de campo, infiltração ou condução. Entre a pele e o tumor há um plano de clivagem, que é facilmente visto quando se faz a abertura da pele, e é aí que se faz a dissecção. Ao realizar, deve-se promover tensão e retração nos tecidos, o que facilitará o deslocamento do lipoma, além de reduzir o sangramento. Os vasos abaixo do lipoma costumam sangrar mais e, por isso, devem ser anastomosados. Após a retirada do lipoma existirá um espaço (chamado de loja) que irá acumular sangue e serosidades, esse espaço deve ser eliminado através de sutura e deve ser feito curativo compressivo após o fechamento. A peça cirúrgica deve ser encaminhada para exame histopatológico. 
Em alguns lipomas, são usados lipoaspiração e injeções de esteroides como tratamento.
Conclusão 
Através dessa revisão foi possível concluir que é de extrema importância o correto diagnóstico clínico e anatomopatológico da lesão, pois o lipoma é uma lesão benigna, mas pode ser confundido com outras neoplasias malignas, para que assim, seja definido o tratamento ideal e um bom prognóstico, considerando que essa lesão apresenta uma baixa taxa de recidiva. 
Referências bibliográficas
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