Exame clínico - anamnese

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@isanogueira 
07/05/2021 
SEMIOLOGIA 
Exame clínico 
O objetivo do exame clínico é coletar todos os 
sinais e sintomas para que possam elaborar as 
hipóteses do diagnóstico. 
Deve-se seguir uma sequência lógica, completa e 
minuciosa em duas fases: 
 Anamnese – questionário que será 
aplicado ao paciente. 
 Exame físico – é o exame intra oral e extra 
oral, esse exame começa no momento em 
que o paciente chega no consultório, pois 
só de olhar já conseguimos ver se o 
mesmo possui alterações. 
 
Anamnese 
 São pesquisados os sintomas por meio do 
relato livre e espontâneo do paciente 
(deixa-lo a vontade para falar), mas 
sempre orientar a cronologia dos fatos 
durante a descrição. 
 
 O primeiro contato com o paciente deve 
ser de maneiro gentil, agradável, afável e 
tranquila, despertando confiança e 
respeito. 
 Criar um clima de tranquilidade. 
 O paciente tem que se sentir à vontade 
para relatar sua queixa e seus sintomas de 
maneira fiel. 
 Evitar interromper a fala do paciente. 
 A sequência ou a livre associação de ideias 
é importante para elaboração do 
diagnóstico. 
 Atentar sempre os aspectos emocionais. 
 Tentar identificar a personalidade, o nível 
intelectual e cultural para promover uma 
interação empática. 
 Estabelecer confiança mutua, 
demonstrando sincero interesse em seus 
problemas. 
 Considerar que o paciente vem 
apreensivo e angustiado a procura de 
alguém que o ampare, o compreenda e o 
livre dos sintomas que o incomodam. 
 
OBS: Os dados obtidos durante a anamnese 
devem ser anotados em prontuários apropriados. 
Após a exposição, o clinico pode intervir com a 
finalidade de complementar certos detalhes, se 
necessário. 
 
@isanogueira 
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SEMIOLOGIA 
Sequência cronológica – serve para nos 
orientar e não deixar passar nada. 
1. Identificação do paciente; 
2. Queixa principal/duração; 
3. História da doença atual; 
4. Antecedentes hereditários; 
5. Situação familiar; 
6. Antecedentes mórbidos pessoais; 
7. Hábitos e vícios. 
Queixa principal/duração 
Se refere ao sintoma mais importante que o 
paciente relata, e a duração se refere a quanto 
tempo é decorrido desde o início do sintoma até 
o momento atual. 
Convém ser transcrita com as palavras do 
paciente de forma sucinta. 
O examinador deve auxilia-los com perguntas do 
tipo: o que sente? Há quanto tempo? Como 
começou? 
Principais sintomas: dor; ardor; choque; 
adormecimento; formigamento; 
hipersensibilidade; queimação; pulsação; coceira; 
alterações no paladar/odor; calafrio; náusea; 
tontura; dificuldade de mastigar. 
ATENÇÃO!! 
A dor tem suas características, ela é uma das 
sensações mais frequentes com que o cirurgião 
dentista se depara em sua clínica diária, pois 
muitas vezes é ela que motiva o paciente a 
procurar ajuda. 
Dor 
Pode estar relacionada com experiencias previas 
e sempre apresenta dois aspectos distintos: 
 Componente objetivo (dor somática) 
 Componente subjetivo (dor emocional) 
Ela deve ser interpretada considerando seu tipo 
de manifestação, de acordo com os critérios de 
avaliação da sensibilidade dolorosa. 
Avaliação da sensibilidade dolorosa 
Intensidade da dor: pode ser leve, moderada ou 
alta. Isso vai depender do emocional e do limiar 
de suportar dor do paciente. 
Estimulo: espontâneo ou provocado. 
Frequência: quantas vezes e por quanto tempo o 
paciente já sentiu essa dor? Intermitente ou 
continua? 
Duração: instantânea ou prolongada. “quanto 
tempo dura?” 
Localização: difusa ou localizada. 
Fatores de alívio ou piora: medicação; frio; calor; 
abertura da boca; alivio espontâneo; 
variabilidade ao longo do dia. 
História da doença atual 
 Consiste no registro do relato da história 
natural da doença desde o seu início, incluindo 
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os fatos antecedentes que possam auxiliar o 
diagnóstico e sua evolução até a presente 
data. 
 
 Tomar nota dos medicamentos utilizados, 
assim como seus efeitos, sejam eles 
terapêuticos ou colaterais. O mesmo se aplica 
a cirurgias realizadas, exames ou quaisquer 
outros procedimentos que enriqueçam a 
queixa e a duração e auxiliem o diagnóstico. 
 
 É necessário ter habilidade para obter de seu 
discurso apenas os aspectos de interesse para 
a elucidação do quadro clinico. 
 
 Ainda assim, deve-se ouvir com atenção, sem 
interrupção, deixando que o discurso do 
paciente seja livre e sem interferências, pois 
tudo o que é dito por ele é essencial para 
compor um perfil. 
Lembrete!! 
O examinador pode avaliar o indivíduo sob os 
aspectos cultural e emocional, tendo em vista as 
condições de conhecer melhor seu paciente. Isso 
auxilia tanto na coleta de dados como no 
diagnóstico, no tratamento e no 
acompanhamento do paciente. 
Antecedentes hereditários 
São os aspectos genéticos, como distúrbios 
ocorridos com descendentes e ascendentes do 
paciente que possam de algum modo estar 
vinculados com a lesão ou a alteração que este 
apresenta (principalmente perguntar se tem 
alguma doença crônica). 
Situação familiar 
 É necessário conhecer as condições de vida 
do paciente: o dia a dia; costume; atividades; 
dieta. 
 Condições de residência: conhecer o tipo de 
moradia (casa de alvenaria, de pau a pique, 
albergue coletivo, alojamento ao relento). 
 Condições de saneamento básico: água 
encanada; esgoto; fluoretação das águas. 
 Deve-se pesquisar eventual exposição a 
agentes nocivos. 
Antecedentes mórbidos pessoais 
 História médica: doenças que acometeram o 
paciente (tem ou teve determinada doença); 
cirurgias realizadas; distúrbios sistêmicos; 
alergias, doenças infecciosas, DST, problema 
respiratório, entre outras doenças. 
Tem que sempre perguntar qual o tipo 
sanguíneo; verificar a pressão arterial (sempre 
antes das consultas); aferir o pulso e o peso. 
Hábitos 
São manifestações repetitivas e as vezes 
compulsivas que o paciente pratica de forma 
consistente ou inconsciente. 
Como: modiscamento, chupar dedo, chupeta, 
roer unhas, ranger e apertar os dentes. 
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Vícios 
Hábitos nocivos, como fumar e ingerir bebidas 
alcoólicas, que são os mais lesivos para a mucosa 
bucal, principalmente quando associado
Hábitos sexuais 
Troca de parceiros; periocidade do 
relacionamento sexual; cuidados higiênicos e de 
proteção de doenças sexualmente transmissíveis. 
 
Drogas toxicas 
Podem alterar o comportamento e as funções 
básicas do paciente, como: Alimentação; sono; 
densidade da saliva (saliva viscosa: maconha. 
Sensação de boca seca: pacientes que utilizam 
anti-hipertensivos, antidepressivos, ansiolíticos). 
- História odontológica: distúrbios ocorridos 
durante o tratamento odontológico; distúrbios 
ocorridos nos tecidos molares e duro da boca e 
da região adjacente. 
Perguntar quais tratamentos o paciente já foi 
submetido, se mastiga só de um lado, se sente 
dor próximo aos ouvidos, se a salivação está 
normal, se algo provoca sensibilidade nos dentes, 
se faz a escovação após as refeições e entre 
outras perguntas. 
Após a anamnese feita e todas essas perguntas 
respondidas pelo paciente, é hora de fazer o 
exame físico.