Conferencia Abdomen AgudoNeida

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Abdomen Agudo
Docente: Prof. Eduardo Kedisobua, MD Cirurgião Geral
 Profª. Miriela, MD Cirurgiã Geral
Monitor: Neida Vicente, est. 5º ano FMUKB
FMUKB
Hospital Central de Benguela
Unidade Curricular de Cirurgia 
	Fornecer ao estudante algumas bases clínicas e de exames subsidiários para o diagnóstico do abdómen agudo e suas causas. 
 
 Não será abordado o A.A. Traumático e não serão feitas descrições individualizadas das diversas doenças que podem causar o A.A. não traumático. 
Objectivo
Sumário:
Conceito
Propedêutica do abdómen
Classificação
Diagnóstico (Quadro clínico e Complementários)
Apendicite Aguda e Colecistite Aguda
Tratamento
Distúrbio agudo, súbito e espontâneo, cuja principal manifestação é a dor abdominal, que exige tratamento de urgência, geralmente cirúrgico.
 CONCEITO
Toda dor abdominal que acomete paciente que estava anteriormente bem e com duração maior que 6 horas 
(Z. Cope).
Exame físico abdominal
Sequência do exame:
		
	1) Inspecção
	2) Ausculta	
	3) Percussão
 	4) Palpação
EXAME FÍSICO - ABDOMEN
TOQUE RECTAL “TR”
 Sensibilidade do peritoneu pélvico
 Presença de fezes na ampola
 Presença de sangue
 Fecaloma
 Tumores de recto
Se homem - próstata
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Traumático
Não-traumático
Obstrutivo
Inflamatório
Perfurativo
Hemorrágico
Vascular
CLASSIFICAÇÃO: ABDOMEN AGUDO
Não traumático:
 COM QUADRO CLÍNICO BEM DEFINIDO
 SÍNDROME PERITONITICO ( INFLAMATÓRIO VISCERAL).
 SÍNDROME HEMORRÁGICO
 SÍNDROME OBSTRUCTIVO
COM QUADRO CLÍNICO INDEFINIDO
 SÍNDROME DE TORSIÓN
 SÍNDROME PERFORATIVO
 GRANDES DRAMAS ABDOMINAIS 
 PANCREATITIS AGUDA NECRO-HEMORRÁGICA
 TROMBOSE MESENTÉRICA
 VÓLVO COMPLETO DO INTESTINO 
ABDOMEN AGUDO – CLASSIFICAÇÃO DE PRINI
Abdomen agudo inflamatório
Dor abdominal
Náuseas, vómitos, mal-estar geral
Febre
Sinais de irritação peritoneal
Ocorre em : apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda
Abdomen agudo perfurativo
Dor abdominal de forte intensidade
Abdómen em tábua
Pneumoperitoneo
História anterior de úlcera
Ocorre em úlcera gástrica/duodenal perfurada, perfuração de ansa intestinal 
Abdome agudo obstrutivo
Dor abdominal tipo cólica
Distensão abdominal
Paragem de eliminação de gases e fezes
Náuseas e vómitos 
Ocorre em aderências (PO), hérnia encarcerada, neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, pacote de áscaris.
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Abdómen agudo hemorrágico
Dor abdominal não muito intensa
Síndrome hipovolémica
Sinais de irritação peritoneal geralmente ligeiros
Ocorre em: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vísceras, traumas.
Abdómen agudo vascular
Dor abdominal 
História anterior de arteriopatias crónica, IAM, AVC, claudicação abdominal
Eliminação de líquido necrótico 
Ocorre em: trombose arterial periférica, embolia arterial, trombose venosa mesentérica
Síndrome Inflamatório Visceral
Síndrome Oclusivo
Síndrome Hemorrágico
Síndrome Perfurativo
Síndrome de Torção
ETIOLOGIA GERAL DO A.A. 
Diagnóstico
História (anamnese)
Exame físico
Exames complementares 
DOR ABDOMINAL - HISTÓRIA
MODO DE APARECIMENTO E CURSO
LOCALIZAÇÃO INICIAL, MUDANÇA DE LOCAL, IRRADIAÇÃO, INTENSIDADE E TIPO
FACTORES AGRAVANTES E FACTORES QUE ALIVIAM SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Anamnese
Perguntas frequentes:
Quando começou?
Sofreu algum trauma?
Aonde começou a dor?
É continuo ou intermitente?
É fixo ou se irradia a algum lugar?
Varia com mudança de posição?
Aumenta com os movimentos?
Se modifica ao defecar ou urinar?
Recebeu algum tratamento antes de vir aqui?, se sim qual?
Anamnese
Dor abdominal: tipo, inicio, intensidade e tempo. (súbita, localizada, cólica, variável, antecedentes do mesmo).
Vómitos: relação do vómito com o início da dor, frequência e volume e qualidade.
Função intestinal: paragem de eliminação de gases e fezes.
Anamnese
Sintomas urinários: disúria, polaciúria, hematúria.
História ginecológica: avaliação do ciclo menstrual, uso de DIU e cirurgias prévias.
Febre
Sintomas associados: icterícia, colúria, acolia fecal, hematoquesia, hematêmese e melena.
Exame Físico Geral
Sinais vitais: taquicardia, hipotensão.
Aspecto geral: sudorese, palidez, febre, hipotermia.
Cabeça: face.
Tórax.
Abdómen: inspecção, ausculta, percussão e palpação superficial e profunda.
Exame Físico
Abdominal: 
Inspecção: distensão, peristaltismo visível, cicatrizes, equimose periumbilical ou no flanco
Ausculta: RHA (antes de palpar ou percutir)
Percussão: dolorosa e diferenciação de distensão de gás ou líquido.
Palpação: Pesquisa dos sinais importantes no abdómen.
Sinal de Joubert: timpanismo à percussão hepática. Infrequente, porém, patognomônico de perfuração de víscera oca.
Inicialmente PA normal, porém, evolui com hipotensão por choque misto (hipovolêmico+séptico)
ABDÓMEN AGUDO CIRURGÍCO 
ALGUNS SINAIS NO EXAME FISICO
SINAL DE BLUMBERG: Dor a descompressão brusca no ponto de Mc Burney.
SINAL DE CULLEN OU HOFSTATTER: Escurecimento da pele da região periumbilical por pacreatite aguda hemorrágica.
SINAL DE CRUVEILHIER: Expulsão de muco serosanguinolento só ou misturado com fezes na invaginação intestinal.
SINAL DE JAUBERT: Borramento da macices hepática por pneumoperitonio.
SINAL DE CHILAIDITE: Ausência da macices hepática por interposição do cólon. Se vê na pancreatite aguda.
ABDÓMEN AGUDO CIRURGÍCO 
ALGUNS SINAIS NO EXAME FISICO
SINAL DE HOLMAN: Dor à percussão suave sobre zona inflamada em caso de peritonite.
SINAL DE HORN: Em caso de apendicite aguda produz dor na FID ao fazer tracção sobre testículo direito.
SINAL DE MURPHY: Em caso de colecistite aguda o paciente detém a respiração ao lhe ordenar uma inspiração profunda se o médico tem o dedo polegar apoiado sobre o fundo da vesicula.
ABDÓMEN AGUDO CIRURGÍCO 
SINAL DE LENANDER: Diferença de temperatura de mais de 0,5c entre a temperatura axilar e a rectal na apendicite aguda. 
SINAL DE MAYO-ROBSON: Dor no angulo costovertebral esquerdo na pancreatite aguda. 
SINAL DE HERZFELD OU MARY: Tenesmo rectal na gravidez ectópica rota. 
SINAL DE HIRSCHSPRUNG: Atonia do esfíncter anal na invaginação ileocecal. 
SINAL DE HORN: Em caso de apendicite aguda produz dor na FID ao fazer tracção sobre testículo direito.
SINAL DE KEHR: Dor irradiado nos ombros por irritação diafragmática e alguns o denominam sinal do LAFFONT.
SINAL DE KIWUL: Ressonância metálica na auscultação da asa distendida do volvo de sigma ao mesmo tempo que percute.
SINAL DE KULEMKAM OU PROUST: Dor no fundo de saco de Douglas ao toque rectal.
SINAL DE ROVSING: Ao deslocar os gases desde o sigma para a região ileocecal provoca dor na FID “Apendicite aguda”.
SINAL DE SAGESSER: Ao comprimir com o polegar por encima da clavícula esquerda entre o esternocleidomastoideo e o escaleno anterior provoca dor local na ruptura esplénica.
SINAL DE VON WAHL: Palpação de uma asa distendida por detrás da obstrução.
SINAL DE WYNTER: Ausência de movimentos abdominais durante a respiração na peritonite aguda.
ABDÓMEN AGUDO CIRURGÍCO 
DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO
PERDAS OU ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA
INTOXICAÇÃO POR ÁLCOOL E DROGAS
DOENÇAS RAQUI-MEDULARES
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DOENÇAS METABÓLICAS E ENDÓCRINAS
IMUNODEPRESSÃO
GRAVIDEZ
IDADES EXTREMAS
Exames Complementares - Laboratoriais
Hemograma.
Gasometria arterial.
Glicemia, creatinina, urina.
Grupo sanguíneo e factor Rh
Coagulograma mínimo
Outros
Exames Complementares - Imagem
RX de abdomen simples em pé
Rx de tórax simples em pé
Ultrassonografia
Laparoscopia
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética
Arteriografias
RX contrastados
Síndrome perforativo
Sinal de Poppin – radiotransparência no hemitórax direito, por baixo do ângulo costofrénico
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SÍNDROME OCLUSIVO
Oclusão do livre transito do conteúdo gástrico desde o estômago até ao ânus.
Sintomas: dor tipo cólica, vómitos abundantes (e biliosos, obstrução alta), vómitos escassos (obstrução baixa), obstipação, distensão abdominal que pode ser simétrica ou não. 
Causas: tumores e hérnia complicada, vólvulos do cego, corpo estranho, parasitas, invaginação intestinal, fecaloma, bridas ou aderências pós cirúrgicas (doente com dor tipo cólica, com cicatriz cirúrgica e obstipação - suspeitar de oclusão intestinal por brida pós cirúrgica em 90% dos casos)
Exame físico
Inspecção: pode-se observar um tumor e/ou cicatriz cirúrgica
Auscultação: Ruídos hidroaéreos se aumentados por oclusão mecânica, e se diminuídos por oclusão por ílio paralítico
Percussão: hipertimpanismo, pois os gases não saem ao exterior
Palpação: dor abdominal, pode-se palpar um tumor se este for a causa
Toque rectal: ampola rectal sem fezes, pode-se palpar um tumor caso haja um tumor no recto, ou sangue caso haja uma invaginação intestinal.
RX abdomen: níveis hidroaéreos em forma de escada de direita a esquerda.
 ABDÔMEN AGUDO CIRÚRGICO OCLUSIVO.
Oclusão alta
Oclusão baixa
SÍNDROME PERITONEAL – infecção do peritoneo
Sintomas: dor, febre, aumento da frequência cardíaca, náuseas e vómitos.
Exame físico: 
Inspecção o abdómen pode estar distendido ou não.
Auscultação: ruídos hidroaéreos abolidos ou diminuídos
Percussão: dor na zona percutida=sinal de irritação peritoneal
Palpação: dor a palpação abdominal superficial e profunda e reacção peritoneal dada por dor a descompressão brusca = patognomónico de síndrome peritoneal.
Toque rectal (ampola rectal quente) + exame ginecológico
Causas:
Apendicite aguda (peritonite primária)
Colecistite aguda (inflamação da vesicula biliar)
Diverticulite de Meckel (inflamação do divertículo de Meckel)
Abscessos tubovários (omentite, diverticulite do cólon)
Exames complementares: Hemograma com leucograma (presença de leucocitosis)
Ecografia abdominal (observa-se líquido livre em cavidade)
Colecistite aguda
Se desencadeia por impactação de um cálculo no cístico.
Empiema vesicular. 
Gangrena, perfuração e coleperitoneo. 
SÍNDROME PERFORATIVO
Conceito: conjunto de sinais e sintomas dependentes da perfuração de uma víscera oca com saída de conteúdo intestinal e ar.
Causa mais frequente em Angola: perfuração intestinal por febre tifóide
Causas: ulcera gastroduodenal perfurada, perfuração de qualquer víscera oca
Sintomas: dor, febre, diarreia ou obstipação, náuseas e vómitos.
Exame físico
Inspecção: presença de distensão abdominal
Auscultação: ruídos hidroaéreos abolidos
Percussão: dor e hipertimpanismo com perda matidez hepática (signo de Jaubert)
Palpação: dor a descompressão brusca, abdómen duro em tábua.
Exames complementares: hemograma completo, grupo e factor sanguíneo, ionograma, Rx de tórax AP em pé (visualização de sinal de Poppin-radiotransparência no hemitorax direito por baixo angulo costo frénico), ecografia abdominal
 ABDÔMEN AGUDO CIRÚRGICO PERFURATIVO. ÚLCERA DUOD. (RX SIMPLES)
SÍNDROME HEMORRÁGICO
Conceito: é um conjunto de sinais e sintomas dependente da presença de sangue na cavidade abdominal (hemoperitoneu). 
Sintomas: dor abdominal, palidez cutaneomucosa, hipotensão, frialdade. 
Inspecção: signo de Cullen a inspecção
Auscultação: ruídos hidroaéreos abolidos (por íleo paralítico)
Percussão: matidez (liquido na cavidade abdominal)
Palpação: reacção peritoneal nas zonas baixas do abdómen
Toque rectal: abombamento do fundo de saco de Douglas. 
Ao toque vaginal sente-se o ovário, na gravidez ectópica aumentada.
Exames complementares: hemograma completo, ecografia abdominal, punção abdominal de preferência no quadrante inferior esquerdo (como na paracentese)
Síndrome hemorrágico não traumático
Gravidez ectópica complicada (pesquisar em todas as mulheres em idade fértil com dor no hipogastro)
Apendicite
Fissura ou ruptura de aneurisma da aorta
Folículo ovárico hemorragico
SÍNDROME DE TORÇÃO: 
Conjunto de sinais e sintomas dependentes da torção de uma viscera maciça.
Causas: torção de ovário quistico, baço torcido, torção de um testículo criptorquidico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR ABDOMINAL
TRATO GASTRO-INTESTINAL
Apendicite Aguda
Obstrução Intestinal
Úlcera Perfurada
Hérnia Encarcerada
Perfuração Intestinal
Enfarto Mesentérico
Diverticulite
Doença Inflamatória Intestinal
Síndrome Mallory-Weiss
Gastroenterite
Gastrite
Adenite mesentérica
Infecção Parasitária
FÍGADO, VIA BILIAR, PÂNCREAS , BAÇO E TRATO URINÁRIO
Colecistite Aguda
Colangite Aguda
Abcesso Hepático
Ruptura Hepática
Cólica Biliar
Hepatite Aguda
Enfarte Esplénico
Ruptura Esplénica
Pancreatite Aguda
CólicaRenal
Pielonefrite
Cistite
Enfarto Renal
GINECOLOGIA, VASCULAR, PERITONEAL E RETROPERITONEAL
Gravidez Ectópica
Tumor Ovariano
Quisto Ovário roto
Salpingite
Endometriose
Dismenorréia
Aneurismas
Abcessos Intrabdominais
Peritonite Primária
Tubercolose Peritoneal
Hemorragia Retroperitoneal
Diagnóstico diferencial
Dor FID
Apendicite
Dor abdominal inespecífico
DIP
Cólica renal
Gravidez ectópico
Adenite mesentérica
Diverticulite de Meckel
Massa FID
Abcesso periapendicular
Plastrão periapendicular
Enfermidade de Crohn
Abcesso do pssoas
Rim pélvico
Quisto de ovário
Câncer de cego
Causas extra-abdominais que simulam A.A.C
(Mulholand MW & Sweeney JF, 2003, modificada)
	Torácicas	Enfarto do miocárdio
Pneumonia de lobo inferior
Enfarto pulmonar
Pericardite aguda
Pneumotórax
Embolia pulmonar
	Hematológicas	Crise falciforme 
Leucemia aguda
Púrpura de Sholein Henoch
	Neurológicas	Herpes zóster
Compressão de raiz nervosa
Crise de Tabes dorsal
Meningite tuberculosa
Causas extra-abdominais de A.A.
(Mulholand MW & Sweeney JF, 2003, modificada)
	Metabólicas	Cetoacidose diabética
Porfiria intermitente aguda
Crise Addisoniana
Hiperlipoproteinemia
	Relacionadas e tóxicos	Intoxicação por chumbo
Abstinência de narcóticos
Picadas de cobras ou insectos
	Outras	Fibromialgia
Porfiria aguda
Renais
Apendicite Aguda
ABDÓMEN AGUDO CIRURGÍCO
Evolução Anatomo-Patológica
Infiltração inflamatória
Supuração
Gangrena
Abcesso apendicular
Peritonite localizada
Peritonite generalizada
Sintomatología
Triada dolorosa de Dielafoy
 - Dor no punto de Mc.Burney
 - Defensa muscular
 - Hiperestesia cutánea
2) Puntos de maior dor
 - Punto de Mc.Burney
 - Punto de Lanz
3) Sinas Locais
 - Plastrão: Sinal de Keen (+)
 - Abcesso: Sinal de Forgue (+)
Sintomas gerais
Taquicardia
Febre ( más de 1° axilo-rectal )
Obstipação – ílio
Vómitos
Mal-estar geral
Anorexia
Formas clínicas
Apendicite simples o congestiva
Apendicite flegmonosa
Apendicite gangrenosa
Apendicite perfurada
Peritonite apendicular localizada
Peritonite apendicular generalizada
Diagnóstico Típico
Homem jovem
Que estava são
Inicia com dor epigástrico ou peri umbilical que algumas horas se traslada para a fosa iliaca direita
Estado nauseoso ou 1 a 2 vómitos
Apresenta triada sintomática
Pulso alto
Diferencia T° a/r más de 1°
Oliguria
Leucocitose
Tratamento Cirúrgico e no Pós-operatório
-Apendicite congestiva: Suspender os antibióticos
-Apendicite flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/día
 Gentamicina 5 mg/kg/día por 2 dias Ev.
-Apendicite gangrenosa
 ou peritonite: por 4 dias Ev.
 completar 10 dias aumentando
 Trimetroprima/Sulfametoxazole 6/30
 mg/kg/día 
+
Complicações
1) Da ferida:
 - Hematoma
 - Seroma
 - Deiscência
 - Infecção – abcesso
2) Gerais:
 - Abcesso intraabdominal (Douglas, Subfrénico)
 - Pileflebite ( trombose da veia porta )
 3) Tardias: Quadros oclusivos por bridas ou aderências
Colecistite
VesículaBiliar
Palpável quando há grande aumento de volume
Sinal de Murphy
Colecistite Aguda
Diagnóstico
 - Antecedentes biliares ou alimentícios gordurosos.
 - Antecedente de ingestão de gordura recente.
 - Dor que se instala rapidamente no H.D irradiado a costas.
 - Náuseas e vómitos.
 - Abdómen discretamente distendido.
 - Ruídos hidroaéreos escassos ou ausentes.
 - Palpação Murphy positivo.
 - V.B pode ou não palpar-se.
 - Pode haver leve icterícia.
 - Leucocitose.
Tratamento
 a) Médico: Depende da escola e do estado do paciente para o ter nas melhores condições cirúrgicas.
 -Repouso
 -Regímen zero
 -Hidratação parenteral
 -Antiespasmódicos – analgésicos
 -Antibióticos
 b) Tratamento cirúrgico
 -Colecistectomía laparoscópica
 -Colecistectomía aberta
 -Colecistostomía
BIBLIOGRAFIA
Colectivo de Autores Alejadro Garcia Gutierez
Norma de Cirurgia Cubano
TRATADO DE CIRURGIA DE SABISTON 18 ed. 
EMERGÊNCIAS MÉDICAS – Mário Lopez
 TRATADO DE CIRURGIA – Sabiston
 EMERGÊNCIAS MÉDICAS – Schwartz
 SEMIOLOGIA MÉDICA – Vieira Romeiro
 MANUAL ATLS
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FIM