Aula 7 - Hérnias da parede abdominal

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REVISÃO ANATÔMICA 
Os quatro músculos presentes na figura foram a parede 
muscular ventral do abdome. As aponeuroses dos Mm. 
Oblíquos e Transversos formam, juntos, a bainha do M. Reto 
do abdome. A bainha é dividida de duas formas, de acordo 
com a linha arqueada de Douglas tomamos um referencial. 
Acima da linha arqueada temos que o M. Obliquo externo tem 
trajeto descendente e medial, ao aproximar-se do M. reto do 
abdome, torna-se tendíneo e passa anteriormente a ele. O M. 
Obliquo interno tem trajeto ascendente e medial, ao 
aproximar-se do M. reto do abdome, torna-se tendíneo e seu 
ventre anterior funde-se com o a bainha do M. Oblíquo 
externo, e seu ventre posterior passa posteriormente ao M. reto 
do abdome. O M. Transverso do abdome tem trajeto horizontal 
e ao aproximar-se do M. reto do abdome, torna-se tendíneo e 
passa posteriormente a ele, unindo-se ao ventre posterior do 
M. Oblíquo interno. 
Abaixo da linha arqueada temos que todos os músculos e sua 
projeção tendínea dirigem-se anteriormente ao M. reto do 
abdome. 
 
Linha de Spiegel é a linha em que os músculos deixam de ser 
carnosos e passam a ser tendíneos, tendo interseção com a 
linha arqueada de Douglas, sendo o local de maior 
probabilidade de hérnia. A linha alba é a união das 
aponeuroses na linha mediana. 
Região inguinal é a porção que vai desde a espinha ilíaca 
ântero-superior até até o tubérculo púbico, delimitado 
superiormente pelo ligamento inguinal (extensão da 
aponeurose do M. Oblíquo externo) e medialmente pelo 
ligamento pectíneo. Passam o NAV femoral (de lateral para 
medial) e canal femoral – passagem de linfáticos e linfonodos, 
M. Ilíaco (lateral), M. Psoas maior (médio), M. Pectíneo 
(medial). O ligamento pectíneo vai do tubérculo púbico até o 
púbis e o lacunar está entre o ligamento inguinal e o pectíneo, 
assemelhando-se a um leque. Lateral ao ligamento lacunar, 
posterior ao inguinal, anterior ao pectíneo e medial a V. 
femoral, passa o canal femoral, com vasos linfáticos e 
linfonodos. Esse anel, com o envelhecimento e após lesões, é 
dilatado e favorece a formação hernial femoral. 
Na região inguinal existe um canal de 4cm, o canal inguinal 
ou de Poupart (inicia no anel inguinal interno e termina no 
externo), que está paralelo ao ligamento inguinal e mais 
anterior, é por onde o testículo atravessa a parede abdominal 
para chegar ao seu local anatômico através da fáscia 
cremastérica (aponeurose dos músculos da parede anterior, 
com exceção do M. Reto femoral), trazendo com ele estruturas 
como o peritônio parietal, A. do ducto deferente, A. testicular, 
plexo pampiniforme, M. Cremastérico e o ducto deferente – 
funículo espermático. No canal inguinal também passa o N. 
Ilioinguinal, mas ele não está dentro do funículo. As hérnias 
que estão dentro do canal inguinal são denominadas de hérnias 
Hérnias da parede abdominal ventral 
 
Bases Técnicas de Cirurgia e Anestesiologia – aula 7 
 
Nicole Sarmento Queiroga 
indiretas. O conteúdo do canal inguinal no homem é o funículo 
espermático e na mulher, o ligamento redondo. 
Além do canal inguinal, uma delimitação muito importante na 
região inguinal deve ser citada: o triangulo de hasselbach. Esse 
triângulo de Hesselbach é uma área de fragilidade fisiológica 
abdominal (anormalidades do TC ou por deficiência da 
musculatura pelo excesso de alongamento ou por lesão 
crônica), delimitada pelos vasos epigástricos inferiores 
profundos (lateralmente), porção medial do ligamento 
inguinal (inferior) e borda lateral do M. Reto do abdome 
(medialmente). É o local de origem das hérnias inguinais 
diretas. Se houver dilatação excessiva do anel inguinal interno, 
as vísceras podem ocupar também o triangulo de Hesselbach’s 
e promover a formação de hérnias inguinais diretas e indiretas. 
 
 
 
 
 
 
 
HÉRNIAS DA PAREDE ANTERIOR 
1. Conceito 
É a protusão de órgão ou tecido interno através da parede 
abdominal em que a porção exteriorizada se encontra 
recoberta por um saco peritoneal. As hérnias se formam por 
aumento da pressão intra-peritoneal (gravidez, obesidade) 
e/ou por redução do poder de sustentação muscular. 
2. Epidemiologia 
Aproximadamente 5 milhões de americanos apresentam 
hérnia abdominal, sendo a mais comum de localização na 
virilha. O reparo de hérnia ventral compreende 1/3 dos reparos 
de hérnia nos Estados Unidos, e entre as ventrais reparadas, 
2/3 são primárias e 1/3 é incisional. O tipo mais frequente é a 
indireta, tem incidência de 100 a 300 casos por ano para cada 
1.000 habitantes, sendo 5x mais frequentes em homens, sendo 
a direita a mais comum (testículo direito descer posteriormente 
e pele feminina assimétrica), a maioria em adultos é congênita, 
mesmo não tendo sido aparentes na infância. As femorais são 
mais frequentes em mulheres. As hérnias umbilicais são de 
maioria congênita para crianças e adquirida para adultos, 8x 
mais frequentes em negros, a maioria se fecha com 2 anos, 
após 5 anos há indicação de fechar. 
3. Patogênese 
A maioria das hérnias se forma quando há perda da integridade 
mecânica dos músculos e tendões da parede abdominal, que 
são necessários para conter vísceras e apoiar o tronco. 
Distúrbios genéticos da matriz extracelular ou sistêmicos 
podem predispor paciente à formação de hérnia primária, já a 
cicatrização defeituosa de feridas após laparotomias e reparos 
de hérnias podem levar a hérnias incisionais. 
4. Classificação 
• Localização 
✓ Hérnias ventrais são aquelas que se desenvolvem na 
parede anterior. 
Podem ser primárias: epigástrica, umbilical, espigeliana. Ou 
podem ser secundárias: parastomais (próximas às ostomias, 
como colostomias|) ou incisionais (desenvolvidas após 
procedimentos cirúrgicos, ainda que a cicatrização ocorra 
normalmente, a força de tensão abdominal está menor após 
cirurgia, não aguentando o aumento da pressão intra-
abdominal e/ou a redução de força muscular da parede) 
✓ Hérnias da virilha são as que se desenvolvem na 
margem inferior do abdome, local de encontro da 
coxa com o quadril. 
São subclassificadas em hérnias inguinais diretas, que se 
projetam lateralmente aos vasos epigástricos inferiores 
profundos, dentro do canal inguinal e indiretas, que se formam 
medialemente aos vasos epigástricos inferiores profundos, no 
triângulo de Hasselbach. Existem também as femorais, 
projetam-se pelo canal femoral, abaixo do ligamento inguinal. 
✓ Hérnias pélvicas são aquelas que se projetam através 
de um dos forames pélvicos ou do assoalho pélvico. 
Existe a hérnia ciática, cuja projeção ocorre pelo forame do N. 
Ciático, existe a obturadora, cuja projeção ocorre pelo forame 
obturatório, também existe a perineal que é projetada pelo 
assoalho pélvico. 
✓ Hérmia de Spiguel – na linha de Spiguel 
✓ Periestomais 
✓ Hérnias do flanco são as que se desenvolvem em 
áreas enfraquecidas da musculatura das costas. 
Incluem as do triângulo lombar superior ou Grynfeltt-
Lessahaft (delimitada pela margem posterior do M. Oblíquo 
interno, pela margem anterior do M. eretor da espinha e pelo 
rebordo costal inferior da 12ª costela) e inferior ou Petit 
(delimitado pela margem posterior do M. Oblíquo externo, 
margem superior da crista ilíaca e pela margem anterior do M. 
Latíssimo do dorso). 12ª costela, no rebordo inferior). 
• Etiologia 
✓ Congênita é a hérnia que já está presente desde o 
nascimento, os mais comuns a onfalocele e 
gastrosquise. 
✓ Adquirida é a secundária ao enfraquecimento ou 
rompimento dos tecidos fibromusculares. 
Hérnias sem incisão cirúrgica prévia (aumento da pressão – 
primária) e hérnia incisional (enfraquecimento muscular e da 
parede na rehgião da incisão). 
• Conteúdo 
✓ Redutível é a que o conteúdo do saco retorna ao 
abdome de forma espontânea ou por pressão manual 
 Figura 1. Localização das hérnias na parede abdominal. 
✓ Encarcerada é a que está delimitadapor uma estreita 
abertura 
✓ Estrangulada é aquela que ocorre isquemia, já que 
está havendo compressão dos vasos sanguíneos 
✓ Por deslizamento 
✓ Interparietal 
✓ Littré é a que o conteúdo contém o divertículo de 
Merckel (divertículo do íleo terminal em que a ponta 
contém tecido gástrico funcionante) 
✓ Ritcher é a que pinça borda mesentérica da alça faz 
parte do conteúdo 
5. Formação da hérnia 
Ocorre no local de maior fragilidade da parede abdominal, sem 
haver incisão prévia, a cicatriz umbilical é o lugar de maior 
fraqueza na parede abdominal anterior, logo é o de mais fácil 
protusão. O primeiro tecido empurrado é o peritônio parietal. 
A protusão ocorre de forma insidiosa, formando o anel – local 
de protusão, o saco com o conteúdo herniado e colo do saco. 
 
6. Introdução na prática cirúrgica 
A cirurgia de hérnia é a redução do conteúdo herniado para 
dentro da cavidade abdominal caso não haja isquemia ou 
necrose, situações em que deve haver ressecção. 
Em casos de redução, a protusão deve ser fechada no anel 
(linha de origem da protusão), colocando-se material protético 
(tela) e fecha a pele por cima da tela. Essa tele promove um 
processo inflamatório e gera um tecido cicatricial fibroso 
denso – promove maior resistência e endurecimento da região 
para evitar uma hérnia recidiva. Sem a colocação da tela, a 
chance de recidiva é maior. Caso o defeito ou anel herniado 
seja maior que 1cm, já ocorre a indicação de tela. 
Em caso de redução da hérnia ocorrer manualmente, o 
paciente deve ser encaminhado para o ambulatório e, em 
seguida, realização de cirurgia. Orientação para em casos de 
espirro e levantamento de peso, haver a realização da pressão 
manual, a fim que ela não protusa novamente. Em caso de 
pacientes obesos, o indicado é o emagrecimento para depois 
dimensionar o tamanho e realizar a cirurgia. 
Se a redução manual não é possível, o paciente deve ser 
encaminhado para a emergência, sendo uma encarcerada. O 
colo herniário é muito pequeno em relação ao conteúdo, o que 
pode evoluir para hérnia estrangulada, já que o pequeno 
orifício de protusão começa a comprimir os vasos sanguíneos 
e o fluxo sanguíneo para a hérnia se reduz, podendo gerar a 
necrose. Nesse caso, a cirurgia é obrigatória por meio de 
ressecção. Sinais flogísticos de uma hérnia encarcerada ou 
estrangulada são eritema, dores, além de leucocitose no 
hemograma, indicando a inflamação. Para identificar se a 
hérnia já possui classificação de estrangulada pode ser feito 
uma ultrassonografia com doppler (verificar presença de fluxo 
sanguíneo). Sendo as hérnias encarcerada e estranguladas de 
urgência. 
Após a retirada da hérnia deve haver o acompanhamento da 
peristalse do segmento, por compressão manual. Se não tiver 
peristalse, para tentar identificar sua presença, é realizada a 
colocação de compressas mornas e até realização de 
ultrassonografia com doppler, em caso de dúvidas sobre o 
fluxo, pode ressecar um segmento pequeno ou se o segmento 
for grande, termina a cirurgia e acompanha o paciente. Se o 
paciente apresentar algum sintoma peritoneal ou de peritonite 
deve passar por uma nova cirurgia. 
• Hérnias inguinais 
✓ Indiretas 
Em hérnias inguinais indiretas, deve-se chegar até a fáscia 
cremastérica, procurar o “saquinho branco”, realizar a incisão 
e identificar seu conteúdo, podendo ele ser reduzido sofrer 
ressecção. Faz análise do conteúdo no saco herniado e, muitas 
vezes, pelo pequeno volume e estado do paciente (anestesiado) 
ocorre retorno espontâneo ou faz a redução, se não acontecer 
isso e a hérnia não tiver conteúdo, dá um ponto em sua base, e 
em caso de ser isquêmico faz a ressecção, colocando-se a tela. 
Em adultos, o caso é cirúrgico, em crianças espera-se até os 2 
anos para opera e ao fazer 5 anos realiza o monitoramento. 
✓ Diretas 
Nas hérnias diretas, deve ser colocada a tela. 
✓ Femoral 
Se a hérnia for femoral e puder ser reduzida, utiliza-se a 
técnica de McVay, em há fechamento do canal femoral por 
meio de pontos que ligam o ligamento pectíneo ao inguinal, 
sendo preferível fazer com tela dupla, em que o ventre mais 
profundo da tela passa pelo anel inguinal interno, abrindo-se 
como guarda-chuva, ocluindo o canal e colocando outra tela. 
✓ Mista 
Ocorre, inicialmente, o procedimento relacionado à inguinal 
indireta. Agora deve ser iniciado o procedimento da direta, 
podendo ser reduzida ou sofrer ressecção, de modo a fechar a 
área de Hasselbach. Existe um ligamento que vai do anel 
inguinal interno até a crista púbica, o tendão conjunto (quase 
na altura do M. Reto abdominal e paralelo ao M. Oblíquo 
interno), para o procedimento – técnica de Bassini, deve-se 
ligar esse tendão ao ligamento inguinal, fechando o triângulo 
e colocando a tela – o que ocorre em crianças. Nos adultos é 
colocado a tela no tendão conjunto, no tubérculo púbico e 
ligamento inguinal para fechar a área, além de refazer a 
entrada do anel inguinal interno que estava dilatado, deixando 
o canal inguinal por cima da tela – técnica de Lichtenstein. 
 
 
 Figura 2. lustração da formação da hérnia e de seus postos-chaves. 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
Mesmo que haja apenas a direta, é obrigatório a 
incisão cremastérica para descartar possibilidade 
de indireta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Hérnias epigástricas 
Rafia simples sem tensão. Horizontal ou vertical, recidiva de 
7 a 10% 
• Hérnias umbilicais 
Rafia simples, vertical ou horizontal, para achar a aponeurose 
sadia de ambos os lados e uni-las. Incisão relaxadora – 
“tension free”. Técnica de Mayo, em que une as aponeuroses 
uma em cima da outra nas suas partes distais. Tela pré-
peritoneal sem tensão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Hérnias incisionais 
Rafia simples (orifício sem tensão). Existem alguns tipos de 
colocação de tela, entre eles reparo + reforço protético (1 
camada supra-aponeurótica – Onlay), reparo + reforço 
prostético (1 camada extra-peritoneal Sublay), reparo + 
reforço prostético (2 camadas - extra-peritoneal e supra-
aponeurótica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A técnica Onlay é realizada acima da aponeurose do M. reto 
do abdome. A técnica Sublay é feita pela colocação de tela 
abaixo dos ventres do M. Reto abdominal e acima do ventre 
posterior da bainha do M. Oblíquo interno. A técnica Unlay é 
feita colocando-se a tela abaixo da musculatura, junto com a 
alça intestinal, por isso deve ser ressecado o tecido fibrótico e 
a tele deve absorvível, realizada laroscopicamente. A técnica 
Inlay é quando não há possibilidade de aproximar as bordas do 
músculo e a correção do defeito herniado será apenas com a 
fibrose da tela, o que gera altas recidivas – pior escolha. 
• Hérnia domiciliada 
Perdeu o direito domiciliar. Quando o volume da hérnia for 
superior a 25% do volume da cavidade ou maiores que 10cm, 
podemos optar pelo pneumopertônio progressivo com 
finalidade de expandir o volume da cavidade peritoneal. Ela 
não pode ser encarcerada. Introdução de um cateter e 
colocação de ar, para expandir o volume da cavidade 
peritoneal, para tentar reduzir a hérnia. Acompanhamento de 
2 a 3 semanas para haver a expansão. Esse tempo deve ser 
esperado, já que a redução rápida pode, junto com o ar 
colocado, promover síndrome compartimental (aumento da 
pressão vascular que irriga as vísceras, podem haver isquemia 
intestinal ou aumento da perfusão esplênica). 
 
 
 
 
 
 
 
Caso a técnica anterior não consiga ser realizada, pode-se fazer 
a secção do tendão do M. Oblíquo externo, secção do ventre 
posterior do M. Reto Abdominal, com isso, há deslize de uns 
10cm dos ventres do M. reto abdominal, fechando as 
aponeuroses e colocando uma tela na posição Onlay. 
 
 
 
 
 
 
 
• Técnicas covencionais 
✓ Bassini – recidivs de 8,7% Kux 
✓ Shouldice – 1,46% Shouldice Hosp. 
✓ McVay – 3,2% autor, 2% Rutledge 
✓ Lichtenstein – “tensionfree” – 0,1 a 0,77% 
Possuem vantagens como resultados reproduzíveis, anestesia 
local dependendo do tamanho, custo menor, alta no mesmo 
dia, não invade a cavidade, mas possui como desvantagens a 
incisão maior, 2 incisões nas bilaterais, + difícil na recidiva, 
inspeção superficial e não repara todos os orifícios. 
 
 Figura 3. Técnica de Lichtenstein. 
 Figura 4. Técnica de Mayo 
 Figura 5. Técnicas Onlay, Sublay, Underlay e Inlay 
 Figura 6. Hérnia domiciliada. 
 Figura 7. Técnica de deslizamento + Onlay 
• Técnicas laparoscópicas 
✓ TAPP – acesso transabdominal com tela pré-
peritoneal 
✓ TEP – acesso total extraperitoneal, sem tensão 
Apresenta vantagens como incisão mínima, retorno precoce às 
atividades normais, pouca dor, inspeção ampla, reparo de 
todos os orifícios, melhor na recidiva e nas bilaterais, mas 
apresentam desvantagens por ser mais cara, técnica complexa, 
invasão da cavidade abdominal, anestesia geral + CO2. 
7. Fatores precipitantes 
• Aumento da pressão intra-abdominal 
✓ Hipertrofia prostática 
✓ CA de cólon descendente 
✓ Cirrose com ascite (redução de proteínas enfraquece 
a musculatura) 
✓ Esplenomegalia maciça 
✓ Gravidez 
Alguns fatores aumentam o risco da hérnia incisional, em 
especial, são eles: idade avançada, desnutrição, ascite, 
hematoma, esteroides, quimioterapia, diálise peritoneal, 
infecção, DM e hepatopatia. 
8. Manifestações clínicas 
• Inguinais geralmente assintomáticas 
• Aumento do volume da região que aumenta ainda 
mais com a manobra de Valsalva (exalar ar 
forçadamente contra lábios fechados e nariz 
tampados) e desaparece quando o paciente se deita 
• Achado casual ao exame físico 
• Hérnias de pequeno volume surgem principalmente 
em mulheres obesas e pode fazer parte do DD de dor 
pélvica 
• Dor é geralmente de pequena intensidade, em peso, 
associada à posição ortostática ou esforços físicos 
• Dor intensa quando encarceradas ou estranguladas, 
associadas a náuseas e vômitos, com obstrução 
intestinal 
 
9. Exame físico 
Análise da hérnia inguinal em decúbito dorsal, Palpação do 
anel inguinal interno e externo. A palpação do anel inguinal 
externo é feita inicialmente localizando o tubérculo púbico e 
lateralizando o dedo até achar o alvo, nesse momento é pedido 
para que o paciente realize Valsalva, caso o examinador sinta 
uma pressão que empurre o corpo do dedo para fora, é sinal de 
presença de herniação direta (já que o canal inguinal está 
anteriormente ao triângulo de Hasselbach), caso sinta no corpo 
e na ponta do dedo a hérnia é mista, se apenas na ponta, hérnia 
indireta. 
10. Classificação de Nyhus 
Tipo I – inguinal 
indireta 
(pediátrica) 
Hérnia pequena, anel inguinal interno 
normal, saco no canal inguinal 
 
Tipo II – inguinal 
indireta 
Hérnia media, anel inguinal interno 
alagado, parede posterior intacta, 
vasos epig. inf. prof. não visualizados 
 
 
Tipo III – defeito 
na parede 
posterior 
A – inguinal direta, apenas assoalho 
B – combinada, indireta grande com 
comprometimento da parede 
posterior, anel inguinal interno 
dilatado, invadindo ou destruindo a 
fáscia transversal (inguino-escrotal 
volumosa) 
 
Tipo IV – recidiva 
A – direta 
B – indireta 
C – femoral 
*Parede inguinal posterior = triângulo de Hasselbach 
11. Diagnóstico diferencial 
• Hidrocele 
• Criptorquidia 
• Lipoma de funículo 
• Epididimite 
• Linfadenite 
• Torção de testículo 
 
12. Exames 
Geralmente o exame físico diagnostica, mas para realização de 
cirurgia é importante o exame de imagem. 
• Ultrassonografia 
• Tomografia computadorizada 
• Laparoscopias 
 
13. Complicações cirúrgicas 
• Infecção 
• Hemorragia 
• Secção do cordão espermático ou de algumas 
estruturas 
• Lesão de nervos 
• Lesão da irrigação testicular 
• Lesão intestinal 
• Lesão da bexiga – retenção urinária (geralmente 
pacientes com 50 anos ou mais) 
• Constrição da V. femoral 
• Equimose escrotal, edema de testículo 
• Atrofia testicular 
 
14. Metas da herniorrafias 
• Redução na dor pós-operatória 
• Retorno precoce das atividades profissionais 
• Baixa taxa de recidiva 
• Redução das complicações