HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
INTRODUÇÃO, DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Hérnia quer dizer ruptura e abaulamento, é uma doença do tecido conjuntivo. 
Há vários tipos, como hérnia inguinal (direta e indireta), femoral, umbilical, incisional (teve uma cirurgia prévia). 
5% da população desenvolverá hérnia da parede abdominal (bem prevalente), acomete todas as faixas etárias, em ambos os sexos. 2
Das hérnias da parede abdominal, 75% são inguinais (+ comum) e estas se dividem em direta e indireta (50% indireta (+ comum) e 25% direta) 
10-15% são hérnias incisionais, e 10% epigástricas e umbilicais. As hérnias femorais: 5%.
	As hérnias femorais surgem a partir da região crural (região da coxa e virilha), nas hérnias femorais deve se lembrar na mulher (10x mais). 
FATORES DE RISCO PARA HÉRNIAS ABDOMINAIS
Sexo masculino → 20x mais hérnias;
Histórico familiar;
Idade (70-80 anos) → Maior a fraqueza na parede, colágeno/aponeuroses mais frágeis;
Doenças colagenosas → Exemplo síndrome de Marfan;
Obesidade → Um fator protetor, não muito bem explicado.
Fumo;
Aumento da pressão abdominal - DPOC, HPB, Ascite, entre outros.
A H. INCISIONAL SOMA OUTROS FATORES DE RISCO:
Fatores cirúrgicos → técnica cirúrgica, complicações da ferida;
Desnutrição;
Uso de corticoide;
Obesidade → Fator de piora. 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINOFEMORAL
	A cavidade abdominal tem pressão positiva (5-7mmHg), e é contida por estruturas;
	Quando há uma fraqueza no músculo da parede abdominal, qualquer conteúdo pode abaular (sair). 
	As camadas da parede abdominal são: primeiro de tudo é a pele, depois TCSC e entre eles algumas fáscias (Camper, Scarpa). Abaixo disso temos as aponeuroses com seus devidos músculos, sendo:
a. Aponeurose do músculo oblíquo externo: Recobre a parte externa do abdômen.
b. Aponeurose do músculo oblíquo interno;
c. Aponeurose do músculo transverso do abdômen.
	Por baixo de todos os músculos tem-se a fáscia transversalis, que é fina e pouco resistente. Abaixo tem-se a gordura pré-peritoneal, logo abaixo o peritônio. E depois do peritônio temos as vísceras intra-abdominais.
	Obs: Aponeurose X Fáscia - A aponeurose é porção tendinosa, formada por tecido conjuntivo denso, estrutura firme fazendo papel de contensão → Faz a fixação dos músculos em suas inserções ósseas (“tendão grande”). Já fáscia é uma bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, mais delicadas,
	A aponeurose do m. oblíquo externo recobre (é o teto) do canal inguinal, por onde passa o funículo espermático. 
O canal inguinal é um ducto que vai de lateral para medial obliquamente e de posterior para anterior, ultrapassando todas as camadas que estudamos antes (com exceção da aponeurose do músculo oblíquo externo que é justamente o seu teto. É uma comunicação da cavidade abdominal com o testículo. Em um indivíduo normal, não há essa comunicação, só há estruturas que ligam, que é justamente o funículo espermático, o ducto deferente, o plexo pampiniforme, os nervos, o músculo cremaster e conduto vaginal obliterado. Isso explica a ocorrência de hérnias maior em homens, pois há uma quantidade de estruturas bem maior que nas mulheres, além de que esse processo de descida não ocorre nas mulheres cis.
 
	Dentro do canal inguinal feminino há apenas o ligamento redondo do útero.
	Além disso, os componentes do testículo estão intimamente ligados aos componentes da parede abdominal, é como se fossem continuações. Por exemplo, a túnica vaginal é como se tivesse pego parte do peritônio, mas não há ligação nenhuma, não há resquício do conduto peritônio-vaginal. 
	Tirando a aponeurose do músculo oblíquo externo, vemos o funículo espermático e as outras estruturas que limitam o canal inguinal. Acima dele, vemos o tendão conjunto, que é uma inserção conjunta do músculo oblíquo interno e do músculo transverso, é o que cobre superiormente o canal inguinal. Inferiormente (e meio lateral também), temos uma estrutura bem conhecida que é o ligamento inguinal (ligamento Poupart) que é um espessamento fibroso onde termina a aponeurose do músculo oblíquo externo (na espinha ilíaca anterosuperior até o tubérculo púbico). 
Embaixo do ligamento inguinal tem-se outro orifício, o canal femoral, onde vão surgir as hérnias femorais. 
AS HÉRNIAS INGUINAIS SURGEM ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL E AS HÉRNIAS FEMORAIS SURGEM ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL.
Rebatendo o funículo espermático, tem-se o assoalho do canal inguinal, a fáscia transversalis na sua maior parte (um restinho do transverso também entra), ou seja, é uma região de fraqueza. Por isso que vamos ter muitas hérnias diretas e indiretas aí. 
Numa visão interna laparoscópica, tem-se o anel inguinal interno e o canal femoral. Primeiro temos que falar sobre o óstio miopectíneo de Fruchaud, é uma região de fraqueza, propensa a herniar. As estruturas que o delimitam são: Medialmente o músculo reto abdominal, inferiormente o Ligamento pectíneo ou de Cooper (é um espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis.), lateralmente o músculo psoas, e superiormente o tendão conjunto. 
Obs: O Ligamento de Cooper ou pectíneo é ponto de reparo na técnica de McVay. Junto ao ligamento de Cooper passa uma veia chamada de corona mortis, se lesada leva um sangramento importante.
 Mas, se for na região chamada de trígono de Hesselbach é a região de fraqueza da hérnia direta. É um defeito diretamente da parede abdominal, seus limites são: medialmente o reto abdominal, inferiormente o ligamento inguinal e lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Por isso a hérnia inguinal direta é a hérnia medial aos vasos epigástricos. Já a indireta, lateral aos vasos epigástricos porque elas “estão” no canal inguinal. 
INDIRETA=INGUINAL, DIRETA=DIRETAMENTE NA PAREDE ABDOMINAL.
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS ABDOMINAIS
Usamos a classificação de Nyhus, e precisamos memorizar. 
Tipo I - Indireta, anel inguinal interno de tamanho e estrutura normais → É a hérnia da criança, é congênita, onde o CPV não obliterou.
Tipo II - Indireta, anel inguinal interno alargado → Clássica, houve alargamento, destruição e alguma coisa conseguiu passar.
Tipo III - Fraqueza da parede posterior (ou seja, em algum grau existe uma hérnia direta), houve um problema na fáscia transversalis. Pode ser subdividida em
IIIA (Direta apenas)
IIIB mista → Anel inguinal interno alargado e distorcido);
IIIC - C de Crural (femoral), o defeito da parede posterior ocorreu abaixo do ligamento inguinal.
Tipo IV - São as hérnias recorrentes, também subdivididas em: A (Direta recorrente); B (Indireta recorrente); C (Crural - Femoral - recorrente); D (qualquer combinação das 3).
HÉRNIA INGUINAL
	É a mais frequente, predomina, nos homens, do lado direito → Atrofia mais tardia do CPV deste lado.
Hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoneovaginal (processus vaginalis). Normalmente esse cpv é obliterado totalmente recebendo nome de ligamento de cloquet? 
Hérnias inguinal diretas não são resultado de alterações congênitas, e sim adquiridas.  → enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal → No Triângulo de Hesselbach → Diminuição de hidroxiprolina, componente fundamental do colágeno nas aponeuroses, proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultraestruturais das fibras colágenas. 
Fatores de risco: tabagismo, idade avança, desnutrição, doenças crônicas debilitantes e atividade física intensa.
Obs: Quando as hérnias indiretas são volumosas, o saco herniário pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, o que define as hérnias inguinoescrotais.
OUTRAS HÉRNIAS MENOS FREQUENTES
Femorais → São mais encontradas em mulheres (10x mais), porém a mais frequente nas mulheres continua sendo a inguinal indireta, obesas acima dos 45 anos, mais comum a direita. Saco herniário se anuncia através do canal femoral, medialmente aos vasos femorais. A “rigidez” do canal femoral é responsável pelo maior risco de encarceramento e estrangulamento do saco herniário. Mas quando se o paciente tem hérnia encarcerada a probabilidadede ser uma hérnia inguinal indireta é muito maior, dado a baixa incidência da hérnia femoral.
Umbilical → Definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Umbigo é uma área de fraqueza. Diante de hérnia, lembrar que além de pele e subcutâneo também há o saco herniário, membrana (derivada da membrana peritoneal), formando um anel que pode conter uma alça intestinal (raramente), epíploon (omentos) e/ou gordura peritoneal. .
Na infância é um defeito congênito verdadeiro, muito mais comum em crianças afrodescendentes → tende ao fechamento espontâneo por volta dos quatro a seis anos de idade em cerca de 80% dos pacientes 
Complicações são infrequentes. Exceção de grandes defeitos (>2cm) que dificilmente fecham sozinhos e presença de derivação ventriculoperitoneal.
No adulto, a hérnia umbilical é mais frequentemente secundária a um defeito adquirido, decorrente de aumentos de pressão intra-abdominal, como na obesidade, gravidez e ascite. Pode ser resultado de hérnia congênita não diagnostica previamente. 
Geralmente não requer intervenção, pois raramente complicam a menos que haja sintomas, grande anel herniário e evolução para complicações. Outras indicações: presença de cirrose e ascite, sinais de ruptura iminente, estrangulamento e encarceramento.
Epigástrica → Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Geralmente assintomática.
Incisional → Cicatrizes cirúrgicas. Fatores de risco: infecção do sítio cirúrgico, obesidade, idade avançada, ascite, gravidez, DM, quimioterapia e uso de glicocorticóides.
HÉRNIAS ESPECIAIS
	É rodapé de livro e o pessoal adora perguntar.  Minemônico: SOLAR LiGaDo.
Spiegel → Hérnia da linha semilunar paralela à linha média. É intramural, não palpável. Diagnosticado por imagem. 
Obturadora → Hérnia do diafragma pélvico, pelo forame obturador, pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório, pode ocorrer compressão do conteúdo do canal obturador, principalmente do nervo obturador → Algia na fáscia interna da coxa → Sinal de Howship-Romberg.
Lombares → Divididas em GP → Grynfelt e Petit → Grynfelt no trígono lombar superior e Petit no trígono lombar inferior
Amyand → Apêndice cecal no saco herniário inguinal. Hernia + Apendicite aguda.
Richter (+ importante) → quando abaulou NÃO pegou o intestino inteiro, o trânsito intestinal está mantido, porém há isquemia da borda antimesentérica. 
NÃO HÁ OCLUSÃO INTESTINAL, APESAR DE HAVER UM ESTRANGULAMENTO.
Littré → Hérnia contendo o divertículo de Meckel (mais rara ainda).
Garengeot → Apêndice cecal no saco herniário femoral.
Deslizamento → órgão OCO compõe parte da parede do saco herniário → Cólon e bexiga geralmente. 
QUADRO CLÍNICO E SUAS APRESENTAÇÕES
A primeira queixa é um abaulamento na região, principalmente quando faz força. Paciente se queixa de dor vaga, obstrução intestinal, tumoração fixa e/ou peso na região. Maioria oligossintomático. Caso haja uma dor intensa é sinal de complicação (encarceramento e estrangulamento). 
	
Existem hérnias simples, mas nem sempre são. Vai desde uma cirurgia simples até uma bem trabalhosa, por exemplo no último caso da foto não é possível colocar o conteúdo de volta na cavidade abdominal (pois há um grande aumento da pressão intracavitária), às vezes você tem que fazer um pneumoperitônio progressivo (injeção de ar até conseguir colocar o conteúdo herniário de volta).
DIAGNÓSTICO
	O primeiro passo é uma boa anamnese, perguntando a história da doença e se houve episódios de encarceramento, mas o mais importante é um bom exame físico. Paciente em posição supina e ortostase, fazer manobra de Valsalva. Fazer a palpação do anel inguinal → Manobra de Landivar (hernia direta x indireta), não é tão prática, porque diferenciar não muda a conduta, mas causa dor no paciente. Manobra de lLndivar: importante na hernia inguinal: reduz e oclui. Se sair, direta. Se não sair, indireta. 
USG é dispensável, devemos pedir quando há dúvida. O diagnóstico de hérnia inguinal é clínico. Porém em alguns casos, por exemplo naquele último, é necessário saber o que tem dentro saco herniário para a programação da cirurgia.
Importante investigar fatores desencadeantes: hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais volumosas → eliminados ou minimizados no pré-operatório → maior recidiva e falha.
EXPLORAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Não são fáceis
Linfedema → O linfedema é um abaulamento fixo, bem delimitado, não redutível.
Testículo ectópico → Massas endurecidas e dolorosas
Neoplasia testicular → Massas endurecidas e dolorosas (a hérnia geralmente não dói).
Adenomegalia inguinal.
Hidrocele de testículo, cisto de cordão, Hidrocele comunicante
	DD da hérnia umbilical:
Diástase do reto abdominal → Consiste no afastamento dos músculos retos do abdome, não ocorre ruptura, abaulamento assintomático, comum em mulheres>35 anos. Gravidez, obesidades, idade. Há uma clínica estética, não constitui uma doença em si.
CLASSIFICAÇÃO DENTRO DIAGNÓSTICO
Hérnia redutível → Vai e volta. Espontaneamente ou através da manobra manual (manobra de Taxe) → Tratamento é uma cirurgia eletiva ou conduta de observação (Watchful Waiting → Paciente idoso). Não recomendamos o uso de cinto.
Hérnia encarcerada (complicação) → Vai chegar na emergência → O conteúdo foi e não volta, dói e incomoda muito! Não necessariamente há uma isquemia. → “A pessoa tá presa, mas não morta” → Tratamento é uma tentativa de redução (usa relaxante muscular + analgésico + Manobra de trendelemburg), caso não consiga reduzir aí está indicado uma cirurgia de urgência (para acontecer em até 24h). de 6h-8h de encarceramento considerar estrangulada. 
Hérnia cronicamente habitada → Gerou uma fibrose no saco herniário, mas não necessariamente há um estrangulamento, não dói. Toda hernia habitada é uma hérnia encarcerada; 
Hérnia estrangulada → Urgência cirúrgica (risco de peritonite) → Isquemia, sofrimento vascular → “A pessoa tá morta” 
Tratamento aqui não é tentar reduzir (Não deve reduzir porque você vai colocar um pedaço de intestino que pode estar isquêmico, na hora da cirurgia não vê, daí corrige o problema, mas o paciente fica com um pedaço necrosado de intestino que pode a qualquer momento romper causando peritonite fecal. É uma emergência cirúrgica, é pra operar agora (para não perfurar e causar uma peritonite)! 
TIPOS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA
a. Bassini → Pega o tendão conjunto e joga no ligamento inguinal, tensionando bastante faz uma sutura forte → Se tem tensão tem recidiva. Aqui não consegue cobrir as hérnias femorais.
b. MC Vay → VAY lá embaixo, pois sutura com o ligamento pectíneo → Mais tensão, mais recidiva.
c. Shoudice → Implicamento de camadas. Pegava as várias camadas, o tendão conjunto, fáscia transversalis, a aponeurose do músculo transverso, e colocando um sobre o outro e suturando (imbricamento de camadas) → Baixo índice de recidiva → Utilizada até hoje → os pcts que não querem ou não podem colocar tela, ou quando não temos disponível. 
d. Lichtenstein → Padrão ouro, uso de tela, sem tensão. Uma tela de polipropileno, com baixíssimos índices de recidiva. Reparo no ligamento inguinal. A tela geralmente é pré-aponeurótica, porque pré-peritoneal pode ulcerar e fistular o intestino. 
 
e. Técnicas videolaparoscópicas: TEP (totalmente extra peritoneal - não entra no peritônio) ou TAPP (trans abdominal Pré-peritoneal - Entra no peritônio). As duas utilizam tela.
	Obs: As cirurgias videolaparoscópicas não adicionam nenhuma vantagem aos procedimentos convencionais → Aumenta o custo e risco anestésico, já que há necessidade de anestesia geral e indução de pneumoperitônio. Tem maior chance de reicidiva. Recomendada em casos de hérnias recidivadas →: Benefício de um retorno mais rápido às atividades normais e os pacientes costumam se queixar menos de dor no pós-op.
No tratamento da hérnia femoral lichtenstein é ineficaz, daí você pode usarMc Vay, um plug femoral (pra preencher o espaço), ou alguma técnica laparoscópica pra por uma tela.
O tratamento da hérnia umbilical é a de lichtenstein adaptada (nas pequenas pode se usar fechamento simples), assim como nas incisionais.
O tratamento das hérnias epigástricas consiste no fechamento simples do defeito na linha alba.
	A hérnia na criança, é o seguinte. 
a. Inguinal tipo 1→ 95% é indireta, é um defeito congênito de não fechamento, e pra isso não precisa de tela, você entra resseca o saco herniário e estreito anel através da técnica de Marcy. Deve ser feito o quanto antes, porque pode complicar. Controvérsia na exploração da região inguinal contralateral em busca de um processus vaginalis patente.
b. Umbilical → Cirurgia aos 6 anos se persistência devido à alta taxa de fechamento espontâneo. Mesma técnica que no adulto.
Observação: técnica de stoppa → Coloca uma grande tela pré-peritoneal, cobre toda a cavidade abdominal e vai resolver hérnia de um lado a outro. É uma técnica mais complexa que usamos para casos mais difíceis ou hérnias que recidivam demais.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
a. Dor Crônica na virilha→ Prender nervo, pinçar num ponto → Maior queixa pós-operatória → N. Ilioinguinal, Iliohipogástrico, ramo genital do nervo inguinal.
b. Infecção crônica → Infecção de Ferida operatória, fazer um seroma, um hematoma → Colonização do corpo estranho, sangue não chega com antibiótico.  
c. Sangramento → Veia femoral e artéria femoral passam ao lado.
d. Orquite isquêmica → Aperta demais isquemiando o funículo espermático → Atrofia testicular pela trombose do plexo venoso do testículo (pampiniforme).
Recorrência → As diretas são as que mais recidivam. Os reparos com próteses diminuem consideravelmente a recorrência quando comparados aos reparos sem.
Ter uma hernia é um fator predisponente para outros tipos de hérnia. 
Em todo paciente com dor abdominal, deve palpar todos eventuais orifícios herniários (cicatriz cesárea)
Cooper: mais comum em mulheres que em homens. É uma hérnia femoral e muito grande
Inguinotomia anterior, plano a plano é feita para todos os pacientes e o nome da técnica dará nome a cirurgia.
Femoral mais comum em mulheres.Alto risco de estrangular
McVay éigual baccine, mas liga a cooper e usa tela. 
O uso de tela foi muito importante nesse caos, pois os fatores de risco costumam persistir no paciente. 
Com mais de 2-3cm usa tela