Fraturas em Crianças e Aspectos ortopédicos do abuso infantil

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Tutoria 3 - Fraturas em crianças 1
Tutoria 3 - Fraturas em crianças
Data
Resumo
Status atividade ESTUDADO
Tipo Tutoria
INTRODUÇÃO
Os ossos das crianças são mais resilientes, resistentes ao estresse e possuem 
periósteo mais espesso. Essa características determinam padrões de fraturas 
diferentes dos adultos. 
Apresentam também reparação de tecido mais rápida e, consequentemente 
uma consolidação mais precoce. A remodelação é maior quanto mais nova a 
criança.
Aproximadamente 40% dos meninos e 23% das meninas sofrerão uma fratura 
até os 16 anos de idade.
Fise→ responsável pela ossificação endocondral. Divide-se em zonas com 
estágios diferentes de maturação: 1 zona de reserva ou repouso; 2 zona de 
proliferação; 3 zona hipertrófica (que ainda se divide em camadas: 
maturação, regeneração e calcificação).
Quando a fise é comprometida há fusão entre a metáfise e a epífise o que 
resulta em parada do crescimento.
As fraturas são mais frequentes no sexo masculino. Acometimento da fise 21 
→ os meninos se envolvem mais em atividades de risco. 
Os MMSS são mais acometidos por lesões fisárias. Região distal do antebraço 
é a mais afetada por fraturas.
15/04/2021
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As meninas são mais acometidas entre os 1112 anos e os meninos entre 12
14, faixa característica dos estirões de crescimento, momento em que a fise 
se encnontra mais fraca.
FRATURA EM CRIANÇAS
💡 A descrição de uma fratura envolve explicação completa do cenário 
clínico e dos achados radiográficos. A história deve incluir: idade, sexo, 
mecanismo da lesão, localização anatômica, envolvimento dos tecidos 
moles (aberta ou fechada), principais achados do exame físico, 
especialmente estado neurovascular
O estudo de imagem inicialmente é geralmente uma radiografia simples. A 
avaliação deve considerar o tipo de imagem (inclui modalidade e seleção de 
vista), localização anatômica, padrão de fratura, relação de fragmentos, 
envolvimento físico (ou seja, classificação de Salter-Harris), articulação ou 
tecido mole envolvido.
Para avaliar as fraturas duas ou três incidências são suficientes e variam de 
acordo com a região de interesse. Ex.: Em criança com suspeita de fratura, 
principalmente de osso longo, é necessário a avaliação da articulação acima e 
abaixo do local da lesão.
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Fratura de Monteggia → fratura do terço proximal da ulna com deslocamento 
da cabeça do rádio. Ao observar uma luxação da cabeça do rádio no raio-x, é 
importante também obter imagens de todo o antebraço.
O periósteo do osso de uma criança é mais ativo que o de um adulto, logo, 
essa ativação promove a formação de calosidades, a união de fraturas e a 
remodelação durante o processo de cicatrização. O periósteo também é mais 
espesso e forte em crianças, o que limita o deslocamento da fratura, reduz a 
probabilidade de fraturas expostas e mantém estabilidade da fratura em 
comparação com as fraturas em adultos. Essas características ósseas são 
responsáveis por fraturas do tipo: fivela (tórus), galho verde e deformação 
plástica (ou arqueamento) 
Três tipos de força causam fraturas: cisalhamento, compressão e tração.
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💡 Fratura em galho verde ou borboleta → as forças de flexão resultam em 
uma tração no lado convexo e uma tensão compressiva no lado 
côncavo, resultando em fraturas transversais no lado da tração e 
fraturas oblíquas no lado da compressão. Apresenta alto risco de fratura 
repetida → são responsáveis por 84 a 100% das fraturas recorrentes do 
antebraço. Todas as fraturas em galho verde devem ser imobilizadas 
com gesso. 
Fraturas de fivela (toro) → lesão por compressão, pode acometer a metáfise 
porosa e a diáfise mais densa. Acontecem após trauma longitudinal 
direcionado ao longo da diáfise do osso (exemplo: queda com a mão 
estendida).
Deformação plástica ou fratura em curvatura → Também é causada por força 
longitudinal que ultrapassa a capacidade do osso de voltar a sua posição 
normal, indicando fraturas microscópicas do periósteo do osso. Se a 
deformidade for menor que 20 graus ou em crianças menores que 4 anos a 
angulação frequentemente se corrige. Caso contrário → redução incruenta
A resistência a tração do osso da criança é menor do que a dos ligamentos, o 
mesmo mecanismo de lesão que causa uma distensão ou entorse em adultos 
pode ter maior probabilidade de cursar com uma lesão óssea em crianças.
A lesão da própria fise pode levar ao crescimento assimétrico e subsequente 
deformidade. Embora a maiorias dessas fraturas cicatrize sem incidentes, 
aproximadamente 30% dessas fraturas fisárias causam um distúrbio de 
crescimento (fechamento prematuro e encurtamento unilateral do osso longo).
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💡 O médico deve ter atenção aos padrões de fratura associados ao abuso 
infantil e que são sugestivas de lesões intencionais: fraturas de ossos 
longos em crianças que não deambulam, fraturas de canto metafisário ( 
ou alça de balde), fraturas de costela, fraturas do esterno, escápula ou 
processos espinhosos, fraturas múltipas em vários estágios de cura, 
fraturas agudas de ossos longos bilaterais, fraturas e subluxações do 
corpo vertebral na ausência de uma história de trauma de alta força, 
fraturas digitais em crianças menores de 36 meses de idade ou sem 
uma história correspondente, fraturas deslocadas do corpo, fraturas 
cranianas complexas em crianças menores de 18 meses de idade, 
especialmente sem história que justifique.
Descrição de fratura fisária → Salter Harris: Não é somente um método de 
classificação, mas um sistema que representa um meio de comunicação entre 
os profissionais de saúde. A gravidade da lesão da placa de crescimento 
geralmente aumenta em cada grau da classificação. 
Complicações da lesão fisária → parada do crescimento, diminuição 
permanente da amplitude de movimento e deformidade angular.
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Fraturas do eixo médio do antebraço em crianças
São as fraturas mais comuns em criança → 40/50% de todas as fraturas na 
infância. Terceira fratura mais comum 1 Rádio distal, 2 fraturas 
supracondilianas do úmero). Também representam o local mais comum de 
refratura e de fraturas expostas.
💡 Anatomia → devido a presença de membrana interóssea entre o rádio e 
ulna, qualquer ruptura ou fratura de um osso é geralmente 
acompanhada de fratura do outro. Caso não haja outra fratura, é 
necessário avaliar as articulações proximal e distal em busca de lesões 
no osso ou articulação.
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💡 Mecanismo → maioria devido a queda sobre a mão estendida. Golpe 
direto em eixo médio da ulna causa a "fratura do cacetete" ( suspeita de 
lesão intencional) . Deve-se realizar um exame físico completo em 
crianças que caem de uma altura maior que três vezes sua altura ou 
outro mecanismo de trauma grave (que normalmente se referem a 
acidentes de trânsito, com capotamento de carro, ejeção de passageiros 
e atropelamentos), devido a suspeita de politrauma.
Achados clínicos 
💡 Inchaço, dor, deformidade, amplitude limitada de movimento da mão, 
punho e cotovelo.
Analgesia → Necessária para permitir que a criança coopere com o exame. 
Dor moderada a intensa → 10 min com fentanil intranasal ou morfina EV.
Inspeção e palpação → posição do braço, localização da deformidade, feridas 
na pele (o osso pode ter furado a pele e retraído, no entanto, se o sangue 
puder ser expelido pelo orifício, é uma fratura exposta), presença e 
localização de sensibilidade e/ou inchaço, evidência de lesão do punho ou 
cotovelo.
Exame neurovascular → deve-se avaliar a função sensorial e motora dos 
nervos mediano (realizar sinal de ok ou pedir para o paciente beliscar), radial 
/(segurar um pedaço de papel entre os dedos médio e anelar) e ulnar (sinal de 
legal).
Função motora e sensorial dos nervos do braço
Nervo Função Motora Função sensorial
Mediano
Flexão e abdução do pulso
Flexão do polegar e dedo
indicador Oposiçãodo polegar
Polegar palmar, dedo indicador e
médio e metade radial do dedo anular
https://www.notion.so/Mediano-33f65e25aac04d889b66fd0d9686b950
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Nervo Função Motora Função sensorial
Ulnar
Flexão e adução do pulso Dedo
espalhado Flexão da falange
distal do quinto dedo
Lado ulnar do dedo anular e mão
dorsal associada Dedo mínimo e mão
dorsal associada
Radial
Extensão de pulso Supinação
Extensão de polegar
Espaço da web dorsal entre o polegar
e o dedo indicador e a mão dorsal,
excluindo a distribuição ulnar
Musculocutâneo Flexão de cotovelo Antebraço lateral
Para analisar a parte sensorial, pode-se utilizar um clipe de papel dobrado e 
verificar a capacidade de reconhecer 2 pontos, 5 mm de distância, aplicados 
simultaneamente na pele em regiões inervadas por nervos diferentes.
https://www.notion.so/Ulnar-a51451b0e6c0482cb0d251b2a7410e8e
https://www.notion.so/Radial-2cfb53886595494c807a31d45c90f665
https://www.notion.so/Musculocut-neo-aa3600c63322426f96ae7475e15f22cf
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Amplitude do braço → pedir para o paciente realizar movimentos. O médico 
não deve realizar a amplitude passiva se houver suspeita de fratura.
Síndrome compartimental aguda→ comum em crianças que apresenta 
fratura de antebraço e fratura supracondilar. Sinais que sugerem a síndrome: 
edema excessivo e equimoses no cotovelo, aumento da dor no antebraço, 
aumento da dor na extensão passiva dos dedos, tensão do compartimento 
muscular afetado, mão fria com má perfusão, palidez e pulso radial diminuído 
ou ausente (achado tardio) → realizar consulta emergência com cirurgião 
ortopédico. Tto definitivo: fasciotomia
Lesões associadas → 5% das fraturas do antebraço são complicadas por 
fratura supracondilianas.
Achados Radiográficos
Controlar a dor antes da avaliação radiográfica.
Deformidade obvia → é aconselhável imobilizar antes de obter radiografias. 
Em caso de fratura não deslocada pode-se fornecer uma tipoia. 
Interpretação e vistas radiográficas → sempre solicitar AP e perfil. 
Elementos chaves para localização, deslocamento, angulação e presença de 
rotação óssea, importantes para descrever e documentar uma fratura de 
antebraço:
 Divisão do antebraço → terço proximal, terço médio, terço distal
 Vista lateral → o deslocamento é definido pelo deslocamento do fragmento 
distal (dorsal ou volar)
 Angulação → direção do ápice da deformidade (dorsal ou volar) e grau de 
angulação
 Rotação de fratura → julgada por uma quebra na curva lisa do osso, ou 
mudança no diâmetro do osso ou largura cortical de dois fragmentos. A 
maioria dos deslocamentos também são girados.
Classificação fraturas do antebraço→ Tipo: aberta x fechada; Envolvimento 
ósseo: fratura única ou ambas; Localização: terço distal, médio ou proximal; 
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Padrão: deformação plástica, galho verde, completo ou fragmentado.
Fraturas Específicas 
Deformações plásticas → Osso arqueado (normalmente a ulna)
Fraturas em galho verde → fratura completa do lado da tensão do córtex e 
uma deformação plástica, ou flambagem, do lado da compressão. 
Normalmente causada por forças rotacionais.
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Fraturas completas → ambos os córtices do rádio ou ulna, às vezes com 
deslocamento. Devido a flexibilidade do osso pediátrico, raramente é 
cominutiva (normalmente surgem de mecanismos de alta energia)
Fraturas associadas → antebraço + fraturas supracondilanas → denomina-se 
cotovelo flutuante. Sempre pedir raio-x do úmero distal em pcts com fraturas 
do antebraço.
Tratamento inicial
Inicialmente → reverter o comprometimento vascular ou uma possível 
síndrome compartimental aguda, fornecer analgesia e imobilizar a fratura.
Síndrome compartimental → remover qualquer cobertura restritiva (curativo, 
tala, gesso). O membro não deve ser elevado porque pode diminuir o influxo 
arterial e exacerbar a isquemia. Tto definitivo → fasciotomia.
Sem sinais de síndrome compartimental → controle da dor e imobilização 
para evitar piora no alinhamento da fratura. 
Imobilização → o braço deve ser imobilizado como está (normalmente uma 
tala de pinça de açúcar usando material de tala pré-fabricada ou oito camadas 
de gesso com algodão sob enchimento fundido e bandagens elásticas 
aplicadas frouxamente).
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Indicações para consulta ortopédica ou referência → fraturas expostas, 
fraturas com comprometimento neurovascular ou síndrome compartimental, 
completar as fraturas de ambos os ossos, fraturas anguladas, fraturas do 
rádio com deslocamento único com ulna intacta, onde uma redução difícil é 
antecipada, deformação plástica de um ou ambos os ossos, fraturas do 
antebraço com luxações concomitantes Monteggia ou Galeazzi)
Cuidados Definitivos
Redução fechada seguida de gesso
Deformação plástica → se deformação inferior a 20graus ou se a 
deformidade ocorrer em uma criança pequena (< 4 anos de idade), a 
angulação geralmente é corrigida apenas com a imobilização. Se houver uma 
fratura angulada associada do rádio, a redução fechada normalmente 
endireitará a ulna curvada também. Consequências de deformação mais 
extensa → estreitamente do espaço interósseo, com limitação da pronação e 
supinação futuras. Requer encaminhamento imediato a um ortopedista.
Galho verde → Reverter o mecanismo da lesão. Deve-se girar a palma da mão 
em direção à deformidade. Pronação para a deformidade ápice volar e 
supinação para uma deformidade ápice-dorsal. Para garantir uma boa redução 
e a cura completas pode ser necessário a ruptura do lado não fraturado. 
Imobilização em uma tala de pinça de açúcar ou gesso de braço longo com 
moldagem que fornece fixação de três pontos para segurar a redução no 
lugar. Fraturas com angulação minima pode ser fundida sem redução prévia e, 
em seguida, reduzida suabemente enquanto os materiais fundidos estão 
assentando.
Fratura completa 
Para reduzir em ambiente de emergencia esse tipo de fratura, deve-se avaliar 
o grau de angulação, deslocamento e sobreposição dos fragmentos:
 Fraturas do eixo médio com angulação mínima → sem redução prévia + 
redução enquanto o gesso é colocado + molde em 3 pontos
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 Fraturas significativamente anguladas e/ou deslocadas → tração antes e 
durante a redução a tração pode ser aplicada antes e durante a redução. A 
contra-tração pode ser aplicada pendurando um lençol sobre o braço e 
pisando nas pontas ou usando pesos pendurados sobre o úmero distal, ou 
manualmente. A redução adequada de uma fratura completa pode exigir 
várias tentativas. A fluoroscopia portátil é útil para verificar a adequação da 
redução durante o procedimento. A má rotação do rádio e da ulna também 
deve ser corrigida por supinação ou pronação; o alinhamento rotacional do 
rádio é mais importante do que o da ulna. Manter a redução com uma boa 
técnica de gesso é essencial.
 Ossos significativamente sobrepostos → redução instável. Necessita de 
avaliação com cirurgião ortopédico. 
Obs.: No caso de fraturas completas, a criança deve ser acompanhadas por 
um cirurgião ortopédico em até uma semana para avaliação radiográfica do 
posicionamento da fratura. 25% das fraturas deslocam-se durante o 
acompanhamento → pode exigir nova redução fechada ou intervenção 
cirúrgica.
Fratura exposta → consulta de emergência com cirurgião ortopédico. Tipo II 
em diante → risco de infecção → receber irrigação cirúrgica e desbridamento. 
Tratamento: imobilização com tala de braço longo, analgesia, antibióticos 
intravenosos, profilaxia do tétano.
Fratura cominutiva -. consulta ortopédica imediata para redução aberta e 
fixação interna. 
Noções básicas de imobilização 
Tala, pinça combinada de açúcar ou gesso. Tala deve ser substituída em 2 a 5 
dias (permite diminuição do inchaço, mas há risco de perda de redução). O 
braço deve ser colocado em 90 graus antes de qualquer material ser utilizado. 
Uma segunda pessoa é necessária para seguraro braço (pelos dedos), na 
posição adequada. Moldagem em três pontos. Gesso em posição neutra em 
relação à supinação e pronoação. Um molde de braço longo deve ser 
colocado em todas as fraturas reduzias do eixo médio do antebraço.
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Após imobilização realiza-se radiografias pós-redução.
Critérios de alta
Alinhamento adequado + moldagem de gesso + recuperação da sedação + 
instruções de gesso → devem receber tipoia e manter o local da fratura 
elevado acima do nível do coração tanto quanto possível nas primeiras 48h 
após lesão. Consulta com cirurgião ortopédico em uma semana (os que 
passam por redução completa). Crianças que receberam cuidados cirúrgicos 
ficam internadas de observação de 24 a 48h. 
Tratamento da dor em casa 
80% dos pacientes se beneficiam de AINEs, como ibuprofeno, durante os 
primeiros três dias após o atendimento. No entanto, 20% irão precisar de 
opioide oral, como oxicodona, para o controle adequado da dor durante às 
72h. Dor após esse período requer uma reavaliação.
Complicações
Raras. Mais comum → perda do alinhamento e refratura (após 6 meses - risco 
maior em pacientes que sofreram fratura em galho verde ou que tiveram 
fixação interna com placas ou fios intramedulares). Imobilização por até dois 
meses diminui o risco de refratura. Consolidação tardia ou má consolidação 
ocorre em menos de 1% das fraturas do eixo médio tratadas por redução 
fechada. 
ASPECTOS ORTOPÉDICOS DO ABUSO INFANTIL 
Lesões em tecidos moles são as lesões mais comuns identificadas no abuso 
físico e estão presentes em 92% das crianças que sofrem abuso. Já as 
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fraturas são a segunda lesão mais comum e estão presentes em 55% das 
crianças abusadas fisicamente.
A maioria das fraturas infligidas ocorre durante a primeira infância (do 
nascimento até os 06 anos de idade), com até 85% ocorrendo em crianças 
menores de três anos e 69% em crianças menores de um ano. 
Características das fraturas associdas ao abuso infantil:
 50% dos pacientes tiveram apenas uma única fratura 
 21% tiveram duas fraturas 
 12% tiveram 3
 17% tiveram mais de 3
Entre os pacientes com uma única fratura, o fêmur foi a localização mais comum 
35%, seguido pelo úmero 48%, seguidas por fraturas em espiral 26%, fraturas 
por avulsão 16% e fraturas oblíquas 10%
O objetivo da avaliação médica de crianças com suspeita de abuso infantil é 
determinar se o nível de suspeita é suficientemente alto para justificar uma 
denúncia aos Serviços de Proteção à Criança. A suspeita é levantada quando há 
inconsistências entre o mecanismo da lesão descrito pelos pais ou cuidador e as 
lesões da criança. 
Vale lembrar que não há lesões patognomônicas de abuso físico e, que, diante 
da suspeita de abuso, deve-se realizar uma análise do mecanismo de fratura e, se 
necessário, consulta com um radiologista ou cirurgião pediátrico com experiência 
em imagens de abuso infantil.
É claro que há consequências graves para a família e para a criança se a denúncia 
e o relatório não for comprovado, porém, as consequências potenciais para a 
criança de abuso infantil não relatado incluem ferimentos com risco de vida e 
morte.
A avaliação médica suspeita de abuso infantil inclui: 
História completa e exame físico
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Observações das interações entre os pais e a criança
Radiografias e exames laboratoriais conforme indicado
Informações do provedor de cuidados primários da criança sobre história 
pregressa, lesões, problemas médicos, estado de vacinação e frequência das 
visitas de manutenção da saúde.
O exame físico da criança com suspeita de lesão infligida deve incluir avaliação 
das características lesões cutâneas, inchaço ou deformidades, sensibilidade 
óssea, hemorragias retinianas, traumas dos órgãos genitais e sinais de 
negligência (por exemplo, desnutrição, falta de higiene)