Hérnia de Disco - Tutoria de Dor 2

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PROBLEMAS:
Identificação: Camila, 41 anos, branca, casada e residente em São Paulo.•
Sente dor na região lombar e irradiada para a região do glúteo e membro inferior à direita há 3 anos, com melhora 
ao realizar a prática de pilates. 
•
Quando Camila deixou de praticar pilates, por conta da pandemia, a dor voltou.•
Camila fica 8 horas sentada diante do computador, por conta de seu trabalho remoto e cuida de seus 2 filhos, 
intensificando o fato dela ficar muito tempo na mesma posição. 
•
Há cerca de 1 mês a dor piorou e começou a ter dormência, queimação, formigamento, choque e diminuição de 
força.
•
A dor piora quando ela fica em pé e quando se movimenta, e melhora quando ela está deitada. •
Ela percebeu um aumento de 10 kg em 1 ano, desde o começo da pandemia. •
Nega trauma, queda, histórico de cirurgia, doenças prévias, incontinência urinária ou fecal. •
Tem se sentido mais ansiosa por conta das incertezas causadas pela pandemia. •
Exame físico: marcha preservada, sinal de Lasegue positivo à direita, reflexo patelar e aquileu preservados, extensão 
e dorsiflexão do pé direito preservados. 
•
Recebeu prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios fixos por 5 dias, e depois só quando necessário. •
Foi iniciado a gabapentina a cada 8 horas e foi orientado a realização de fisioterapia motora - depois de 2 meses com 
essa prescrição, apresentou uma melhora substancial. 
•
Recebeu o controle de alimentação e redução do peso, e observar os cuidados de ergonomia durante o período de 
trabalho.
•
HIPÓTESES:
(5º sem) - SP2: "Será que eu vou dar conta?"
quarta-feira, 17 de fevereiro de 2021 18:43
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HIPÓTESES:
O excesso de peso, sedentarismo e o hábito de permanecer muito tempo na mesma posição são fatores que geram 
alterações anatômicas na coluna, que podem contribuir para a compressão do nervo isquiático, e gerar um quadro de 
inflamação desse nervo desencadeando uma dor do tipo neuropática (queimação, formigamento, dormência, choque e 
diminuição de força).
A)
Como ocorre a compressão do nervo isquiático, houve hiperestimulação das raízes nervosas causando a sensação de 
choque. 
B)
Como Camila apresenta sinais característicos de comprometimento de nervo isquiático podemos caracterizar esse quadro 
como uma possível ciatalgia e, como associado a isso apresenta dor lombar, pode se tratar de um quadro característico de 
lombociatalgia. 
C)
A prática de pilates tem como propósito auxiliar no alongamento, sendo ainda uma forma de tratamento complementar e 
multidisciplinar da dor, a fim de possibilitar uma possível descompressão do nervo e assim, diminuir a dor. 
D)
A recomendação de redução de massa pode estar relacionada com o processo de redução da compressão do nervo 
isquiático, e assim, melhorando as dores apresentadas. 
E)
A dor piora nos momentos em que ela está posição ortostática uma vez que houve um estiramento muscular que 
propiciou por sua vez, um estiramento do nervo isquiático. Assim, quando realizado o teste de Lasegue e esse, positivou, 
sendo realizado com o estiramento da perna, houve sensação dolorosa por conta de ter sido forçado o estiramento do 
nervo isquiático.
F)
A realização dos exames físicos e apresentados de forma preservada, como a marcha, reflexo patelar e aquileu, extensão 
e dorsiflexão do pé, evidenciando que, apesar de ser um quadro característico de dor neuropática, nem todos os nervos 
foram comprometidos. 
G)
Camila nega incontinência urinária e fecal, o que revela que o componente do sistema nervoso responsável pela 
continência está preservado de forma a revelar um prognóstico melhor. 
H)
A prescrição de anti-inflamatório e analgésico para Camila, teve por objetivo reduzir a dor e tratar a inflamação 
apresentada por ela, evidenciando um bom prognóstico levando em consideração a atuação e as indicações desses 
fármacos. 
I)
A gabapentina é uma medicação indicada para dores neuropáticas, tendo sua atuação direta no sistema nervoso com o 
objetivo de reduzir a dor apresentada no quadro clínico de Camila. 
J)
Por ser autônoma, Camila se sente apreensiva sobre questões trabalhistas por não saber se tem direitos que lhe 
assegurem afastamento remunerado, intensificando ainda mais os sentimentos de ansiedade decorrente das incertezas 
da pandemia. 
K)
QUESTÕES:
1 - Qual a fisiopatologia da dor neuropática? Evidenciando os mecanismos que levam ao formigamento, queimação, 
dormência e choque.
2 - Qual a histórica clínica da síndrome álgica para hérnia de disco lombar? Diagnóstico (exames complementares) e 
exames físicos. 
3 - Quais são os tipos de hérnias de disco e quais são as formas de tratamento, clínico ou cirúrgico (quando indicadas em 
cada caso)?
4 - Qual a diferença entre dor irradiada e referida? Explique como ocorre esse processo de irradiação na fisiopatologia da 
dor neuropática.
5 - Quais os exames a serem solicitados para o diagnóstico das radiculopatias? 
6 - Quais sinais propedêuticos evidenciam radiculopatias? como se relacionam com os dermátomos e nervos?
7 - Qual o mecanismo de ação e posologia da dipirona? 
8 - Qual o mecanismo de ação e posologia da gabapentina? 
9 - Quais são as formas de afastamento de um trabalhador (autônomo ou carteira assinada) em relação ao INSS? 
RESPOSTA DAS QUESTÕES:
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Os neurônios nociceptivos aferentes liberam glutamato e ATP, que atuam como neurotransmissores rápidos nas sinapses 
centrais no corno dorsal. Assim, o glutamato tem atuação direta nos receptores AMPA e geram transmissões sinápticas na 
primeira sinapse no corno dorsal. Esses neurônios nociceptivos possuem também vários neuropeptídeos, como a 
substância P (substância relacionada com o gene da calcitonina – CGRP). No nível periférico, a substância P e o CGRP 
produzem algumas características da inflamação neurogênica – os antagonistas do CGRP apresentam alto potencial no 
tratamento da enxaqueca. 
Ainda, ocorre uma resposta um pouco mais lenta, que é mediada pelos receptores NMDA e é importante para o 
fenômeno de wind-up. 
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Durante o processo de inflamação os tecidos periféricos liberam NGF (fator de crescimento neural), que por sua vez atua 
no receptor associado às quinases (TrkA) sobre os neurônios aferentes nociceptivos, e assim, ocorre um aumento da 
excitabilidade elétrica, quimiossensibilidade e o conteúdo sináptico. 
A excitação dos neurônios nociceptivos sensoriais, dependem de canais de sódio dependentes de voltagem. 
A dor lombar é um dos maiores problemas de saúde no mundo ocidental, onde cerca de 70 a 85% dos indivíduos adultos 
irão apresentar um quadro de lombalgia em algum período da vida. 
História natural: a lombalgia aguda é uma condição autolimitada e 90% dos pacientes recuperam-se espontaneamente 
no período de quatro a sete semanas. Mais de 50% dos pacientes irão apresentar um novo episódio em 1 ano. E, cerca de 
40 a 44% dos pacientes apresentam irão desenvolver um quadro crônico, a partir de 6 meses com duração até de 2 anos. 
E estima-se que cerca de 1 a 3% irão necessitar de tratamento operatório. 
Cerca de 50% dos indivíduos com dor ciática por hérnia de disco apresentará recuperação espontânea em 4 a 6 
semanas. De forma que as imagens obtidas de colunas para hérnia de disco, mostram uma regressão natural. No 
entanto, considera-se que a persistência da dor podem ser decorrentes dos fatores psicossociais e distúrbios 
vasculares e da neuromodulação central da dor. De forma que a lesão tecidual ou a inflamação podem causar 
estímulos nociceptivos contínuo que por sua vez, dirigem-se para à medula espinal. E consequentemente, aumenta a 
atividade no corpo posterior da medula espinal, prolongando os estímulos nociceptivos. 
A sensibilização desses neurônios no corno posterior da medula espinal, denomina-se sensibilização central. De 
forma a reduzir o limiar de disparo, provocando alodinia (envolve uma mudança no sentido da dor), aumentando as 
descargas espontâneas e aumentando as respostas aos impulsos aferentes,determinando hiperalgesia (aumento da 
resposta a estímulos repetidos e a expansão dos campos receptivos). Assim, os pacientes podem apresentar uma 
experiência dolorosa desproporcional à causada pela lesão tecidual, caracterizando o fenômeno da hiperalgesia e 
até mesmo alodinia. 
Fatores de risco: são os fatores individuais, posturais, ocupacionais; de forma que os fatores desencadeantes são os 
principais com esforços sobre a coluna lombar, por conta de levantamento de peso, empurrar objetos pesados, 
permanecer em posição sentada por muito tempo, rotação de tronco. Ainda, fatores constitucionais como o ganho de 
peso, a obesidade, altura, má postura, fraqueza dos músculos abdominais e espinais e a falta de condicionamento físico. 
Anatomia Funcional: funcionalmente, a coluna pode ser dividida em três segmentos, anterior, médio e posterior. O 
compartimento anterior é constituído por corpos vertebrais e discos intervertebrais (adaptado à absorção de choques e à 
sustentação de peso). O compartimento médio é formado pelo canal medular e pelos pedículos. E o compartimento 
posterior protege os elementos neurais, e é responsável pelo direcionamento das unidades funcionais dos movimentos de 
flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. 
Classificação das lombalgias: podem ser classificadas quanto à duração, o padrão e a etiologia. A duração pode ser 
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Classificação das lombalgias: podem ser classificadas quanto à duração, o padrão e a etiologia. A duração pode ser 
divididas em agudas (início súbito com duração inferior à 4 semanas), subagudas (a duração entre 4 a 12 semanas) e 
crônicas (maior que 12 semanas). 
Quanto a etiologia, pode ser dividida em específicas e inespecíficas. São consideras inespecíficas quando as queixas 
lombar ocorrem sem uma causa anatômica ou neurofisiológica identificável. As causas específicas são consideradas as: 
hérnias discais, espondilolistese, estenose do canal medular, fraturas vertebrais, tumores, infecções e doenças 
inflamatórias no nível da coluna lombar. 
HÉRNIA DE DISCO: A formação da hérnia de disco ocorre por meio de uma fissura no anel fibroso (ocasionado por 
carregamento de pesos, envelhecimento, exercícios físicos, postura) que por sua vez, por meio da fissura, o conteúdo do 
núcleo pulposo (aspecto gelatinoso, por conta de sua constituição química, água e proteoglicanos) infiltra por meio das 
fibras lamelares concêntricas, podendo acometer as raízes nervosas espinhais. 
Ainda nesse processo, pode ocorrer um rompimento da parede discal, e com isso, ocorre um abaulamento do disco 
intervertebral, consequentemente, gerando uma diminuição de tamanho (onde podemos identificar nas imagens). 
Esse processo de abaulamento para o canal medular, chamamos de protrusão e extrusão com sequestro. Ainda, 
esse processo pode ocorrer em 4 zonas do disco: central, póstero lateral, foraminal e extraforaminal. 
Consequentemente, os sintomas serão distintos e variados. 
Os danos às raízes nervosas pode ocorrer de duas maneiras: (1) – mediadores inflamatórios liberados durante esse 
processo; (2) – compressão mecânica direta. 
Fatores associados: caráter multifatorial, herança genética, envelhecimento natural dos discos intervertebrais e o 
sedentarismo. 
Ainda, o tabagismo, excesso de peso, má postura ao transportar cargas e a prática de movimentos incorretos. 
Sinais e Sintomas: a maioria das herniações cursam com o quadro característico de dor, por conta da pressão exercida 
sobre o canal medular e a compressão das raízes nervosas. E uma pequena parte, pode ter um curso assintomático. 
Além dessa queixa da dor, ela vem associada à irradiação para o membro cuja raiz nervosa está afetada, com 
fraqueza muscular, parestesia e/ou paresia do membro acometido. Ainda, rigidez de nuca e parestesias em pés e 
mãos. 
Quando a dor acomete o esqueleto axial em sua região cervical, a dor irradiada tende a ser para os membros 
superiores. No entanto, quando atinge a região lombossacral a dor pode ser irradiada para nádega, coxa e joelhos. A 
dor pode ser caracterizada como aguda, com piora ao esforço físico. 
Anamnese e Exame Físico: o primeiro passo é abordar as características da dor, os 10 principais pontos da dor. Ainda, 
avaliar e aprofundar sobre os fatores de melhora e piora. Devemos realizar o exame físico dividindo a coluna, em região 
cervical, torácica e lombar. Ainda, devemos dar maior ênfase a região cervical e lombar, pois são as regiões mais “frágeis” 
quanto a estrutura geral. 
Iniciando pela inspeção estática, verificando as simetrias ou qualquer outro ponto que seja visível e distinguível. Depois, 
inspeção dinâmica, para avaliar a amplitude dos movimentos, por meio de flexão, extensão, rotação e inclinação da 
cabeça. 
Seguido pela palpação das partes moles da região anterior e posterior, e com o paciente sentado, podemos realizar a 
palpação do músculo trapézio para buscar os pontos dolorosos e tumorações. A palpação dos ossos também deve ser 
feita pela via anterior e posterior, procurando identificar os processos espinhosos das vértebras cervicais. 
E por fim, nesse tipo de patologia, deve-se realizar o exame neurológico, atribuindo a verificação dos reflexos, 
sensibilidades e atividade motora a determinados músculos de acordo com o seu estímulo com a sua associação ao nível 
da coluna. Tendo o teste considerado mais importante, é a Manobra de Spurling que é realizada a partir de uma flexão 
lateral da cabeça, considerando positivo quando provoca um aumento dos sintomas radiculares. 
Com o paciente em posição ortostática, realizamos a mesma sequência de avaliação de exame físico. Atentando-se para 
quando realizar a palpação, analisar os pontos dolorosos, depressões, contraturas musculares ou nódulos dolorosos. Com 
um foco importante para o nervo isquiático que é um ramo do plexo lombossacral (L4 a S3). Por fim, na avaliação de 
membro inferior, devemos avaliar e quantificar a força muscular, em uma escala de 0 a 5. 
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Ainda, devemos realizar o Teste de Elevação do Membro inferior ou Lasègue de forma que com uma elevação passiva do 
membro inferior, com o joelho em extensão, iremos levantar esse membro entre 35° a 70° para avaliar a tensão do nervo 
isquiático. 
Podendo ainda, se realizar outros testes, como o de Patrick ou Fabere. 
Realização: com o paciente em decúbito, o examinar flexiona uma perna de cada vez, e apoia o tornozelo no joelho 
contralateral. E o examinar fixa a pelve com uma das mãos, e com a outra, ele realiza uma pressão sobre o membro 
flexionado. 
Considera-se positivo quando essa movimento causa dor ou a intensifica. 
Exames Complementares: uma radiografia simples de coluna já consegue visualizar com facilidade as vértebras, processos 
espinhosos, protrusões, lesões e alterações ósseas. E a RM se torna um exame com alta sensibilidade, pois analisa os 
discos intervertebrais, integridade de nervos, vasos, ligamentos, medula espinhal. 
Tratamento: o tratamento mais indicado, sempre é o conservador, pois leva-se em conta que cerca de 60 a 90% dos casos 
apresentam uma resolução espontânea dos sintomas, durando de 6 a 12 semanas. Que por sua vez, segue uma sequência 
de etapas:
(1) – anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); (2) – relaxantes musculares para auxiliar nos espasmos da dor; (3) –
corticosteroides por via oral, produz alívio de sintomas.; (4) – opioides, que são usados com muito cuidado e de 
preferência por pouco tempo, pois tem grandes efeitos adversos. (5) – tratamento com fisioterapia, para 
fortalecimento muscular; (6) – injeções de anestésico local e corticoide pode ser uma alternativa para a dor. 
O tratamento cirúrgico tem como objetivo principal o alívio rápido e dos sintomas resultantes da compressão ou 
inflamação das raízes nervosas, a partir da remoção de um pedaço ou da totalidade desse disco herniado. 
As indicações absolutas são: síndrome da cauda equina ou paresia importante. As indicações relativas são: ciatalgia 
não responsivaao tratamento conservador por pelo menos 6 semanas; déficit motor superior a grau 3, dor radicular 
associada à estenose óssea foraminal. 
Pode-se utilizar diversas técnicas cirúrgicas, como a microdiscectomia aberta tradicional, microdiscectomia, técnicas 
minimamente invasivas. A mais utilizada atualmente, é a microdiscectomia, pois dentre as opções disponíveis, é a que 
causa menos efeitos adversos, e alívio a curto prazo da dor. E ainda, tempo curto de cirurgia, sangramento, alívio de dor, 
complicações pós-operatórias. 
Ela envolve uma pequena incisão dorsal, seguida por uma hemilaminectomia para melhor visualização do disco e a 
remoção do fragmento do disco que está comprimindo o nervo afetado. 
Assim, o procedimento cirúrgico só é recomendado caso o paciente preencha todos os critérios: sinais e sintomas de 
radiculopatias cervical, evidência de compressão de raiz nervosa cervical em exame de imagem que explique sinais e 
sintomas clínicos, persistência da dor radicular apesar do tratamento conservador por 6 semanas a 12 semanas, déficit 
motor progressivo com prejuízo funcional. 
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DOR NEUROPÁTICA: lesão primária do sistema nervoso periférico e central. Podendo ser levado em conta: dor e sintomas 
sensitivos que persistam além do período de cura, presença de fenômenos sensitivos negativos e positivos, presença de 
fenômenos motores positivo e negativo e de fenômenos autonômicos. – é definida como uma dor iniciada por meio de 
uma lesão ou disfunção do sistema nervoso, podendo por sua vez, ser resumida como ativação anormal da via 
nociceptiva. 
Epidemiologia: a prevalência da dor neuropática foi estimada em 7 a 8% da população. A maior causa de dor neuropática 
é por conta da neuropatia diabética. 
Atualmente, a teoria mais aceita para explicar a fisiopatologia da dor neuropática, é a geração ectópica de impulsos 
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Atualmente, a teoria mais aceita para explicar a fisiopatologia da dor neuropática, é a geração ectópica de impulsos 
nervosos às fibras de pequeno calibre do tipo C e A-delta. E após a lesão do nervo, alguns pacientes desenvolvem 
alterações nos canais iônicos (especialmente, canais de sódio) promovendo um aumento da excitabilidade axonal das 
fibras finas nociceptivas. De forma que essa excitabilidade muitas vezes ocorre longe da lesão inicial, por isso são 
chamadas de descargas ectópicas e assim, sendo capaz de gerar as características neuropáticas. 
E o tratamento mais utilizado e mais eficaz para essa dor, é a utilização de anticonvulsivantes, pois eles atuam sobre 
os canais de sódio (carbamazepina e gabapentina). Para alguns estudiosos, inclusive, a dor neuropática poderia ser 
considerada como uma “epilepsia do nervo ou da via nociceptiva”.
Classificação: é classificada pela etiologia e anatomia. A dor neuropática periférica pode ser devido às radiculopatias, 
plexopatias (de origem primária ou secundária). Já a dor neuropática central tem etiologia vascular, desmielinizante, 
traumática, tumoral, compressiva, degenerativa, malformativa e imunológica. 
As neuropatias periféricas dolorosas são classificadas como mononeuropatias traumáticas, mononeuropatias de outras 
etiologias, mononeuropatias múltiplas e polineuropatias. E clinicamente elas se apresentam além da dor, com fraqueza, 
atrofia muscular, hipoestesia, diminuição ou ausência de reflexos e distúrbios autonômicos. 
Já a dor de origem central é causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso central. Tendo como as causas mais 
comuns: doença cerebrovascular (esclerose múltipla, doença de Parkinson, epilepsia, tumores, abcessos e doenças 
inflamatórias), lesão medular, siringomielia e siringobulbia.
Essa é uma dor que se apresenta, em 60% como queimação, dolorida, pruriginosa, dilacerante. Apresenta uma 
intensidade variável. De forma que dor acima do nível da lesão é do tipo aguda, elétrica, queimante e metamérica. E a dor 
ao nível da lesão é do tipo aguda, elétrica, queimante e metamérica. E a dor abaixo do nível da lesão caracteriza-se por ser 
uma queimação, dolorida e em choques, 
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Os pacientes com dor neuropática referem sensação de choque elétrico, queimação, formigamento, frio, picada e prurido. 
As radiculopatias se caracterizam por apresentarem dor nos dermátomos correspondentes e são associados a distúrbios 
sensitivos e/ou motores. De forma que essa dor, ela piora com esforço ou postura. Sendo as causas mais comuns 
decorrentes de afecções degenerativas vertebrais, iatrogenia, aracnoidite, processos inflamatórios, metástases e 
carcinomatose meníngea. 
MECANISMOS DA DOR NEUROPÁTICA: a partir da classificação usual em mecanismos periféricos e centrais, temos:
Mecanismos periféricos: sensibilização periférica, descargas ectópicas (neuromas, brotamento colateral, mudança de 
fenótipo de neurônios do gânglio da raiz dorsal (GDR)), acoplamento simpático-sensitivo, excitação cruzada “efática” e 
“não-efática” e alterações fenotípicas. 

Mecanismos centrais: sensibilização central, alterações da neuroplasticidade e redução ou perda de mecanismos 
inibitórios. 

1. Mecanismos periféricos: essa sensibilização periférica está principalmente relacionada com uma resposta aumentada 
dos terminais dos nociceptores, decorrente da ação de neuromediadores inflamatórios, dando origem a alodinia e 
hiperalgesia. E isso ocorre por conta da diminuição do limiar, indução de descargas ectópicas e aumento de canais de 
sódio. De forma que esse mecanismo é diretamente vinculado à dor nociceptiva inflamatória, porém, podem ter lesões 
traumáticas, onde os terminais nervosos são geralmente comprometidos, produzindo uma sobreposição de mecanismos 
inflamatórios e neuropáticos, gerando uma degradação walleriana do nervo. 
As descargas ectópicas são constituídas de impulsos elétricos anormais espontâneos que são evocados e repetitivos a 
partir de locais incomuns e diferentes terminações nervosas. E isso pode ocorrer por conta de neuromas, axônios 
desmielinizados por trauma, processos autoimunes, aferentes adjacentes intactos e gânglios da raiz dorsal.
A sensibilização central é resultado da ativação do receptor NMDA, com aumento de conteúdo de glutamato, aspartato e 
cálcio intracelular, além da ativação de receptores AMPA e receptores metabotrópicos de glutamato. Podendo ainda, 
ocorrer a redução ou perda de mecanismos inibitórios tanto locais como descendentes, inibindo assim as fibras pré e pós 
sinápticas, expressando por uma redução de GABA. 
2. Mecanismos centrais: a dor central ou encefálica/medular é decorrente de uma lesão ou de uma disfunção do sistema 
nervoso central. Tendo como as causas mais comuns, são doenças cerebrovascular, esclerose múltipla e traumatismo 
medular. De forma que a dor central encefálica é fundamentada a partir de mecanismos talâmicos resultantes de 
atividade e reatividade neuronais, de forma que aumentam ao longo das vias somatossensoriais e no decréscimo dos 
mecanismos inibitórios. 
Resultando nas expressões dos sintomas por meio de hipoestesia, hiperestesia, parestesia e disestesia, dor 
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Resultando nas expressões dos sintomas por meio de hipoestesia, hiperestesia, parestesia e disestesia, dor 
irradiada, latência prolongada de resposta, pós-sensações e somação temporal (hiperpatia). 
DOENÇAS DEGENERATIVAS DA COLUNA: o processo degenerativo é uma mudança considerada natural, fisiológica e 
inevitável, podendo ocasionar comprometimento das habilidades físicas, mentais e funcionais. A manifestação mais 
comum das doenças degenerativas, são as lombalgias, ainda, cerca de 85% dos casos de dor lombar, são de origem 
inespecífica.
O tabagismo é um fator de risco, bem documentado, para a degeneração da coluna vertebral. Tendo influência 
direta na degeneração discal, e ainda, dificulta a realização de atividades físicas pelos pacientes, por conta da 
diminuição da capacidade pulmonar, aumentando a sintomatologia dolorosa. Bem como, diabetes, insuficiência 
vascular,obesidade, entre outros. 
Degeneração Discal: O disco intervertebral é composto de três estruturas principais: placas terminais cartilaginosas, 
núcleo pulposo central e o ânulo fibroso. O núcleo pulposo apresenta uma matriz organizada, sendo composta por 
relativamente poucas células. As fibras colágenas estendem-se do ânulo até aos tecidos ao redor, ancorando-se no corpo 
vertebral ao longo de sua borda, nos ligamentos anterior e posterior e superior e inferior – fixando-se às placas terminais 
ósseas por cartilagem calcificada. 
O núcleo pulposo é constituído de água e proteoglicanos, que ficam entrelaçados em uma rede irregular de 
colágeno do tipo 2 e fibras elásticas. 
Os proteoglicanos são importantes, pois conseguem proporcionar uma retenção de água do núcleo e a 
liberação também, dessa água quando sujeitas a diferentes forças – para que assim, os discos consigam 
absorver as cargas compressivas.

Já o ânulo fibroso é composto primariamente de fibras colágenas do tipo 1 e são estruturadas de forma lamelar e 
organizadas para proporcionar máxima força tênsil. E ele acaba sendo responsável por recuperar a forma original quando 
as cargas compressivas cessam. 
Os discos intervertebrais apresentam nutrição até os 5 anos de idade, depois esse suprimento cessa, e assim, a única 
forma de manutenção dessa nutrição, é por meio de difusão, e além de avasculares, não possuem inervação. 
O maior componente do disco intervertebral é a água, e a sua concentração varia com a idade, região do disco e posição 
do corpo. Onde em crianças se apresentam com uma maior hidratação, e ao longo da vida esse processo vai diminuindo. 
Em relação a posição corpórea, a hidratação do disco diminui durante a posição de ortostase, por conta do aumento 
das forças compressivas, essa redução pode chegar até 25% do conteúdo de água. E durante a noite, ocorre o alívio 
das forças compressivas, ocorrendo uma reidratação do disco. 
Com o processo de envelhecimento, ocorre uma redução da permeabilidade da placa terminal e do suprimento vascular, 
ocorre uma redução do conteúdo de proteoglicanos, e ainda, um aumento da quantidade de colágenos do tipo 1, por 
conta da substituição das fibras de colágenos do tipo 2. Bem como, ao número de células, que também diminuem, e 
também sua atividade, ocasionando uma diminuição na síntese de matriz extracelular. 
Assim, esse processo de redução da hidratação do disco intervertebral, ocorre uma maior transmissão de pressão às fibras 
do ânulo, e assim, o núcleo perde suas propriedades hidráulicas (no processo de amortecimento), assim, as fibras tornam-
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do ânulo, e assim, o núcleo perde suas propriedades hidráulicas (no processo de amortecimento), assim, as fibras tornam-
se mais susceptíveis as rupturas. 
De forma que, com o envelhecimento as camadas internas do anel fibroso e o núcleo pulposo, tornam-se 
indistinguíveis, apresentando-se em fibrocartilagem. Assim, essa degeneração resulta em uma inervação sensitiva 
anormal do disco intervertebral, e ocorrendo uma liberação inflamatória anormal no núcleo pulposos, mesmo com 
ausência de cargas. 
Assim, como a capacidade de absorção de choque é perdida, por conta desses processos degenerativos, as forças 
compressivas no ânulo fibroso aumentam, porém, de forma desigual, podendo ocasionar uma herniação do conteúdo do 
núcleo pulposos através do ânulo, configurando o processo de hérnia discal. 
Esse processo degenerativo do disco vertebral pode ser dividido em três estágios: 
1. Estágio inicial: é caracterizado pela disfunção, causada por lesões radiais e circunferências no ânulo e sinovite 
localizada nas articulações facetarias, ocorrendo dos 15 aos 45 anos. 
2. Estágio seguinte: é caracterizado pela instabilidade, onde dos 35 aos 70 anos de idade, sendo caracterizado pela 
reabsorção progressiva e uma desarranjo interno do disco, degeneração das articulações facetarias com uma frouxidão 
capsular, subluxação e artrose. 
3. Terceiro estágio: é caracterizado a partir dos 60 anos, sendo a estabilização, ocorrendo um desenvolvimento 
progressivo de osso hipertrófico ao redor do disco e de articulações facetarias, levando a uma rigidez. 
Por sua vez, a hérnia de disco é considerada uma complicação dos estágios de disfunção e instabilidade. E ainda, por 
conta desse processo e ainda, pela perda do líquido do núcleo pulposo, ocorre ainda uma solidificação e geram núcleos 
extremamente desidratados e degenerados. 
Sinais e Sintomas: Os pacientes que apresentam um quadro de degeneração discal, apresenta-se com um quadro de dor e 
sendo maior que três meses, e ainda, pode ocorrer irradiações para articulações sacroilíacas, nádegas e região posterior 
da coxa. Onde de forma geral, apresenta piora quando se realiza atividades, levantamento de peso e sentada, e melhora 
com repouso e em decúbito. E no caso de hérnias pode se apresentar com sintomas neurológicos e/ou claudicação 
neurogênica. 
Exame Físico: pode haver uma dor à palpação lombar na linha média, e ainda pode ter uma restrição álgica da mobilidade. 
Ainda, a flexão lobar pode ser extremamente dolorosa, enquanto melhora com a extensão. E exames neurológicos 
específicos, apresentam-se normais. 
Hérnia Discal: a queixa mais comum, se apresenta como dor. Ainda, com uma dor axial de leve a moderada por meses, 
podendo ter episódios agudos de uma dor irradiada para o membro inferior, caracterizando a lombociatalgia. A dor 
radicular é a mais típica, e seu padrão apresentado depende do nível da herniação. 
Nas vértebras lombares baixas, a dor pode se estender até o pé, seguindo o padrão dermatomal. E com isso, pode 
ainda haver as compressões nervosas e acarretar déficits sensoriais e motores. 
o

Avaliação por imagem: na radiografia simples pode ser visível a degeneração do disco intervertebral, por meio da perda 
de altura do espaço de disco normal. Pode ainda, apresentar com uma radiotransparência pela presença de gás, por conta 
da pressão negativa que se forma dentro do disco degenerado – fenômeno do vácuo. 
A Ressonância Magnética fornece os detalhes de forma adequada, principalmente dos tecidos moles da doença 
degenerativa. E em pacientes jovens e adultos, quando a imagem está ponderada em T2 apresenta uma 
hiperintensidade.
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Com o envelhecimento, ocorre uma perda dessa intensidade, justamente por conta da perda do teor de água e com 
alterações na composição de proteoglicanos. Com uma característica de redução das alturas dos discos, e as placas 
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alterações na composição de proteoglicanos. Com uma característica de redução das alturas dos discos, e as placas 
podem tornar-se irregulares. 
O gás pode tomar conta desses espaços que sofreram a degeneração, podendo apresentar uma hipointensidade, em 
T1 e T2. 
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Ainda, esses espaços podem ser preenchidos por líquido/fluido, apresentando-se com uma hiperintensidade em T2. o
A degeneração discal pode ainda promover uma calcificação, e pode também ser identificada ou em T1 ou em T2 
(depende do tipo e da concentração da calcificação). 
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Tratamento conservador: o principal foco para o tratamento dessas dores, é buscar o controle da dor e diminuir a 
incapacidade na vida diária dos pacientes. 
E normalmente, inicia-se com medicações, como: analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais, corticoides, 
narcóticos, relaxante muscular e antidepressivo. 
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Podemos indiciar a utilização de gelo ou calor local. o
O uso do calor é recomendado para alívio de dor e da disfunção a curto prazo, e com pacientes em quadros agudos e 
subagudos. 
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Já o gelo é indicado nos casos agudos, proporcionando alívio da dor e dos espasmos musculares. o
O repouso é indicado por no máximo 48h, pois o excesso se relaciona com a perda de força, flexibilidade e 
capacidade aeróbica. 
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Incentivo do retorno às atividades diárias, sendo uma medida primordial a reabilitação das patologias lombares. o
Indicação de acupuntura é uma boa alternativa para casos de um quadro álgicosubagudo e crônico. o
Indicação de exercícios isométricos, diminuindo a atrofia muscular – reto/transverso abdominal, isquiotibiais e a 
musculatura paravertebral. 
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As atividades de caráter aeróbico são importantes para a melhoria do quadro geral do paciente, ajudando na 
reabilitação, e ainda, a liberação de endorfina endógena atua como analgésico endógeno – atividades de baixo 
impacto são melhor recomendadas.
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Indicação de tratamento com as infiltrações, que podem ser aplicadas diretamente nas articulações facetarias, 
bloqueios de ramo medial, forame neural, espaços interdiscais. Administrando medicações que reduzem o edema 
(corticoides e AINHs) e a dor (opioides, anestésicos). 
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Tratamento Cirúrgico: a indicação para o tratamento cirúrgico é apenas quando não há melhora no tratamento 
conservador. 
A cirurgia mais utilizada é a artrodese que consiste na remoção de todo ou parte do disco degenerado com uma 
fusão das vértebras de cima e de baixo através da consolidação óssea. 
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Outra opção, mas menos utilizada, consiste na substituição total do disco por meio de um implante que mantenha o 
movimento – sendo a artroplastia. Tendo vantagens sobre o outro método, por conta do alívio da dor a curto prazo 
e melhora dos resultados funcionais do paciente. 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
Os anticonvulsivantes exercem a função de analgésico por ser uma droga que atinge os canas iônicos (cálcio e sódio). 
GABAPENTINA: é um análogo do GABA, porém, exerce seu mecanismo ao se ligar à subunidade alfa-2delta do canal de 
cálcio. Esse fármaco tem um grau considerável de lipossolúvel suficiente para penetrar a barreira hematoencefálica, com 
efeito sobre os canais de cálcio. Quando a substância se liga a subunidade pregalabina se ligam a um canal específico, 
reduzindo o tráfego para a membrana plasmática dos canais de cálcio, que contém essa mesma subunidade. Dessa forma, 
ocorre uma redução da entrada de cálcio nos terminais nervosos, e assim, ocorre uma redução de diferentes 
neurotransmissores e moduladores.
Quanto a posologia, as doses efetivas devem começar baixas, por volta de 300 mg/dia, a aumentando gradualmente, 
podendo chegar à 1.800 a 3.600 mg/dia. 
Os efeitos colaterais são menos expressivos, e incluem sonolência, vertigem, sintomas gastrointestinais e leve edema 
periférico. 
DIPIRONA: possui o seu mecanismo de ação subdividido em mecanismos centrais e periféricos. No central ocorre a 
inibição de prostaglandinas no SNC (corno dorsal da medula) e periféricos atua por meio da ativação dos canais de 
potássio, e o bloqueio do influxo de C.
Mecanismo de ação: consiste na inibição da biossíntese de prostaglandinas, prostaciclina e tromboxanos, isso ocorre 
por conta da inibição irreversível e reversível da enzima cicloxigenase (COX), em suas isoformas 1 e 2, tendo ação 
tanto no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso periférico. 
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tanto no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso periférico. 
A Dipirona sódica denominada por (1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometanossulfônico) é 
farmacologicamente classificada no grupo dos AINEs, apresentando efeitos diversos em função da dose empregada que 
pode ser baixa (< 10 mg/Kg) para ação antipirética, mediana (15-30 mg/Kg) para ação analgésica, alta (>50 mg/kg) para 
ações antinflamatória e antiespasmódica. (VALE, 2006).
Administração por via oral: após a ingestão por via oral, a dipirona passa por hidrolise não enzimática no suco gástrico. 
Após essa interação, o metabólito chega ao fígado para ser metabolizado, ocorre por meio da desmetilação e por 
oxidação. Nenhum desses metabólitos resultantes tem muita afinidade com as proteínas plasmáticas, sendo excretadas 
predominantemente pelos rins. 
A sua propriedade antinflamatória ocorre por conta da sua atuação na cascata do ácido araquidônico, pois um dos 
metabólitos da dipirona, o 4-MAA e 4-AA conseguem inibir a biossíntese de prostaglandinas em nível das cicloxigenases 
(COX).
De forma que esse mecanismo de ação desse fármaco ainda não é bem elucidado, no entanto, sabe-se que ela atua tanto 
na COX 1 e na 2, porém, apresentam-se mais fracas nos tecidos periféricos. Enquanto acredita-se uma ação inibindo a 
COX-3 diretamente na medula espinal. 
Posologia: a dose é calculada, em média, 30 mg/Kg, com uma dose máxima diária de 8g. É considerado uma medicação de 
analgesia dose-dependente. 
É proibida em alguns países como EUA, Reino Unido, Suécia e Índia por conta de seus riscos no desenvolvimento de 
agranulocitose (considerada uma condição clínica de déficit imunológico potencialmente fatal). 
Mecanismo da dipirona para indução da agranulocitose: no nosso sangue existem células sanguíneas que contém 
grânulos citoplasmáticos, sendo os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos e basófilos). Ainda, essas 
células podem ser preenchidas por grânulos específicos (lisozima, colagenase e elastase) e os grânulos azurófilos (são 
lisossomas que contém enzimas e outras substâncias microbicidas, como defensinas e catelicidinas). 
A agranulocitose é uma doença caracterizada por uma acentuada redução ou completo desaparecimento dos 
granulócitos neutrófilos no sangue periférico. De forma que ocorre uma neutropenia grave (< 500 leucócitos 
polimorfonucleares), e por mais que o organismo tenha um mecanismo de compensação, conforme essas células são 
destruídas (por um mecanismo ainda desconhecido), a medula óssea torna-se incapaz de acompanhar esse ritmo, para 
uma produção adequada. 
REFERÊNCIAS:
Manoel, A.N.O.C.C.M.D.C.S.J.T.T.D.;. T. Dor. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2011. 9788536317922. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536317922/. 
S., Bickley, Lynn, e SZILAGYI, Peter G. Bates - Propedêutica Médica, 12ª edição. Grupo GEN, 2018.
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