DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
- frequentes diagnósticos em obstetrícia.
- São uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto, com importante aumento da
morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatórios.
- A morbimortalidade perinatal está relacionada principalmente aos altos índices de prematuridade.
- possíveis causas de sangramento:
- Entre as causas obstétricas, as mais importantes são o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia,
que correspondem a até 50% dos diagnósticos.
DPP – DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
Definição é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do
feto (com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal) sangramento uterino e reduz o aporte de
oxigênio e nutrientes ao feto.
● Epidemiologia
- incidência 1 a 2% das gestações, principalmente entre 24 e 26 semanas.
- gravidade está relacionada às repercussões sobre o feto e o organismo materno
- risco p/ o feto relaciona-se com a área de descolamento e a idade da gestação complicações perinatais
prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal.
- DPP principal causa de óbito perinatal.
- DPP envolve mais de 50% da placenta óbito fetal.
- risco materno correlaciona-se com a gravidade do DPP presença de Coagulação Intravascular Disseminada (CID),
hemorragia, choque, histerectomia, morte da paciente (menos freq.)
● Classificação
- classificado em 4 graus (achados clínicos e laboratoriais).
- classificação de Sher 3 graus grau I ao III.
GRAU 0 (assintomático)
- É assintomático.
- diagnóstico é retrospectivo (confirmado por histopatológico da placenta hematoma).
GRAU I (leve)
- sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e a paciente não refere dor.
- vitalidade fetal está preservada.
- sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias.
- diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
GRAU II (intermediário)
- sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e
alterações posturais da pressão arterial.
- feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitabilidade (sinais de sofrimento fetal).
GRAU III (grave)
- sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal.
● IIIA – sem coagulopatia instalada;
● IIIB – com coagulopatia instalada.
● Fisiopatologia
� Descolamento, hematoma retroplacentário e hemorragia
- hemorragia decidual inicia o descolamento hematoma retroplacentário invade a placenta formando
uma "cratera" na sua superfície aumenta a área descolada maior extravasamento sanguíneo e aumento
de volume do coágulo círculo vicioso progressão e irreversibilidade do DPP.
- É inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área da placenta descolada.
- 20% dos casos perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal
=> "hemorragia oculta".
- coloração do sangue é escura (resultado da ação enzimática durante o percurso entre o espaço
retroplacentário e a cavidade vaginal).
� Contratilidade uterina (hipertonia ou hipotonia pós parto)
- O sangue extravasado em contato com o útero ação irritante na musculatura matriz contrai-se
quadro evolui p/ trabalho de parto.
- contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia.
- 2 processos fisiopatológicos distintos p/ a ocorrência de hipertonia:
1. Aumento exagerado da frequência das metrossístoles hipertonia por taquissistolia antes que se inicie o
período de relaxamento outra metrossístole;
2. Hipertonia autêntica (verdadeira): da ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular intensa infiltração
sanguínea miometrial desorganização da sua citoarquitetura muscular hipertonia p/ a hipotonia no
pósparto útero edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas. Miométrio extensamente infiltrado
por sangue dissocia e desorganiza o sistema de fibras musculares responsável pela atonia/hipotonia
uterinano pósparto, pelas sufusões hemorrágicas no útero, ligamentos, anexos e peritônio = quadro
anatomopatológico = "útero de Couvelaire" ou apoplexia uteroplacentária
- hipotonia uterina percebida no pós-parto, pois impede uma adequada hemostasia (ligaduras vivas de
Pinard) e leva a perdas sanguíneas ainda maiores. Hemorragias do pós-parto são adequadamente
controladas, sem necessidade de realização de histerectomia.
� Discrasia sanguínea
- processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual liberação de tromboplastina + formação de
um coágulo retroplacentário consumo de fatores de coagulação. A tromboplastina passa p/ a circulação
materna, estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos. A Coagulação Intravascular
Disseminada (CIVD) formação de coágulos na rede vascular repercussões hemodinâmicas óbito
(necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale).
- coágulo retroplacentário e CIVD consomem os fatores de coagulação. O fibrinogênio, na DPP grave, pode
estar muito reduzido. Tbm trombocitopenia.
- ativação da coagulação, com formação do coágulo retroplacentário e da CIVD, ativa o sistema fibrinolítico
incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da fibrinólise aumento
da hemorragia.
● Diagnóstico
- CLÍNICO
 Fatores de risco
- causa primária é desconhecida e vários distúrbios podem ser associados à gênese do DPP.
- fatores mecânicos ou traumáticos internos raramente associados ao DPP (< 2%), determinantes do acidente.
- fator etiológico mais importante hipertensão arterial (50% dos casos de DPP não traumático).
- pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o DPP.
 Causas mecânicas ou traumáticas internas
● Brevidade do Cordão: diminuição do comprimento do cordão umbilical. Pode ser resultante de circulares do cordão
(brevidade relativa ou aparente) ou não (brevidade absoluta ou real). Pode ocorrer por tração direta do cordão,
quando da descida da apresentação fetal durante o trabalho de parto.
● Versão Fetal Externa: procedimento obstétrico que altera artificialmente a apresentação fetal. Raramente indicado,
mas quando praticado por não habilitados, pode provocar DPP (casos em que o cordão umbilical é curto).
● Retração Uterina Intensa: após esvaziamento intempestivo na polidramnia ou expulsão do primeiro feto de
gestação múltipla (após o nascimento do 1º gemelar, trações indevidas sobre o cordão umbilical descolamento da
placenta do segundo gemelar). A rotura prematura das membranas ovulares (polidrâmnio) fator relevante na
etiologia do DPP.
● Miomatose Uterina: os miomas uterinos, no local de implantação da placenta predispõem ao descolamento.
● Torção do útero gravídico.
● Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina.
● Traumatismo Abdominal: traumatismos diretos sobre o abdome (acidentes automobilísticos, agressão física,
movimentos excessivos fetais, se placenta inserida na parede ventral do útero). Acidente automobilístico maior
causa de DPP relacionada ao trauma. O descolamento por desaceleração ou por trauma direto ao abdome.
Causas não traumáticas
● Síndromes hipertensivas: obstrução das artérias deciduais e infartos no sítio placentário DPP. É o principal fator
envolvido na fisiopatogenia do DPP.
● Placenta circunvalada: reflexão do âmnio sobre a placenta, antes de atingir a borda placentária. Em alguns casos de
DPP.
● Tabagismo e uso de cocaína: tabagismo dobra a frequência de DPP < 32 semanas. Após esta IG, a influência do
tabagismo não é tão relevante. Cocaína associado à maior frequência de DPP. Ambos os fatores má perfusão
placentária por necrose da decídua basal na margem placentária e grandes infartos.
● Anemia e má nutrição: ligados à isquemia placentária pela necrose e infartos da decídua basal.
● Consumo de álcool: provavelmenteligado à isquemia placentária.
● Rotura prematura das membranas.
● Corioamnionite: possivelmente ligada à isquemia placentária.
● Idade: DPP é comum entre as mulheres de maior idade. > de 35 anos etiologia do DPP por má perfusão
placentária.
● Trombofilias: resultam de mutações genéticas ( genes para o fator V de Leiden, protrombina,
metilenotetraidrofolatoredutase, proteínas S e C, e antitrombina III). Também se associam ao DPP os anticorpos
antifosfolipídeos adquiridos (lúpus anticoagulante).
● Quadro Clínico
Característico dor abdominal, associada ou não ao sangramento vaginal.
- dor varia de leve desconforto a dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino, que pode ser desde uma
taqui-hipersistolia a hipertonia.
- casos de placenta de inserção posterior dor lombar.
- trabalho de parto persistência da dor entre as contrações.
- sangramento no DPP pode se manifestar em:
● Hemorragia exteriorizada: sangue insinua-se entre as membranas e o útero;
● Hemoâmnio;
● Sangramento retroplacentário.
- volume do sangramento exteriorizado pode não refletir a gravidade do descolamento e a exata perda sanguínea,
pois coágulos volumosos podem ficar retidos no espaço retroplacentário.
- Sangramento de coloração escurecida presença de formação de coágulo retroplacentário.
- A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica, o que constitui o
hemoâmnio.
- líquido amniótico coloração vermelho-acastanhada.
- hemoâmnio é detectado em até 50% dos casos de DPP.
- Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos.
- sangue fica retido entre a placenta descolada e o útero coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea
intramiometrial apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire deficit contrátil (causa de hemorragia
pós-parto)
- coagulopatia pode estar presente devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e
pela coagulação intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao
descolamento placentário. Deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma, abuso de drogas
ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados
● Exame Físico
- aferição de sinais vitais + medidas iniciais das manobras de ressuscitação em suspeita de DPP vias aéreas pérvias,
respiração e circulação (dois acessos venosos calibrosos com 1.000 ml de solução cristaloide correndo em cada um
deles à velocidade inicial de 500 ml nos primeiros dez minutos e manutenção de infusão de 250 ml/hora).
- mais tardiamente sinais de instabilidade circulatória alterações posturais da pressão e/ou taquicardia. Quando
estão presentes sinais e sintomas de choque perda de até 30% da volemia.
- frequência de pulso geralmente não se altera significativamente. (pulso paradoxal de Boero). - só ocorre nas fases
iniciais do quadro.
- Com o decurso da hemorragia choque hipovolêmico hipotensão e taquicardia.
- exame obstétrico palpação uterina observando a apresentação fetal e se o tônus uterino está aumentado. À
palpação uterina, notam-se contrações frequentes (taquissistolia) e, em alguns casos, hipertonia uterina, às vezes de
consistência lenhosa.
- medida da altura uterina e ausculta dos BCF (monitoração fetal contínua).
- toque vaginal identifica bolsa d’água permanentemente tensa (consequência do aumento de pressão
intra-amniótica).
- dilatação cervical pode se completar com rapidez
- placenta já descolada é expelida após a expulsão fetal + hematoma retroplacentário,
- parto em alude: feto, placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo apegado ???
- monitoração fetal padrão não tranquilizador. (diminuição da superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina,
hipotensão arterial e, eventualmente, hipertensão associada) sinais de sofrimento fetal agudo ou, quando de seu
decesso, a ausência dos BCF
- as manifestações de sofrimento fetal agudo são mais relacionadas com a extensão do descolamento da placenta.
- 70% dos casos alterações da frequência cardíaca fetal.
- descolamentos grandes e de duração mais prolongada óbito fetal por hipóxia
● Exames Laboratoriais
- rastrear as complicações do DPP: anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea.
- grau de sofrimento fetal depende mais da área de descolamento que do tempo de evolução.
- discrasia sanguínea mais relacionada à duração do processo.
- casos de óbito fetal que evoluem por + de 4 a 6 horas são mais propensos a apresentar distúrbios da coagulação
sanguínea.
- hemorragia vaginal é moderada perda sanguínea 2x maior que a estimada.
- hemorragia intensa perda sanguínea 3x maior.
- rastrear sinais de comprometimento da coagulabilidade sanguínea coagulograma.
- teste de observação do coágulo (teste de Weiner) sempre que o coagulograma não estiver disponível em
caráter de urgência.
- contagem plaquetária e a dosagem de fibrinogênio, quando disponíveis, também importantes.
� Teste de weiner
- O teste de observação do coágulo, ou teste de Weiner avalia o estado de coagulação da paciente.
● Técnica: 8 ml de sangue mantidos em tubo de ensaio a 37ºC aguarda-se a coagulação, sem agitar o tubo
da observação do coágulo pode-se inferir a concentração aproximada de fibrinogênio.
● Interpretação
- Coágulo em 5 a 10 minutos que permanece firme nos 15 minutos subsequentes: afastam-se os distúrbios
da coagulação;
- Coágulo normal em 10 minutos com lise parcial em 1 hora: fibrinogênio plasmático entre 100 e 150 mg%;
- Coágulo mole e frouxo com completa dissolução no prazo de 1 hora: fibrinogênio plasmático entre 60 e 100
mg%;
- Não se forma coágulo em 10 minutos: hipofibrinogenemia grave < 60 mg%.
- função renal (ureia e creatinina) é importante, pois o DPP é a causa mais comum de necrose corticorrenal
bilateral aguda na gravidez. Graus incompletos da afecção ou, para outros, apenas a necrose tubular aguda
leva à oligúria temporária com eventual recuperação.
● Exames de imagem
- USG em casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada, quando há
dúvida sobre a localização placentária e sobre a apresentação fetal e para estimativa de peso do feto.
- afastar + o diagnóstico de placenta prévia do que confirmação diagnóstica de DPP.
- achados USG, se presentes: presença de coágulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta e
bordo placentário sem continuidade (borda "rasgada"). Achado do coágulo em 25 a 50% dos casos.
● Diagnóstico diferencial
- placenta prévia, rotura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prévia.
- principal diagnóstico diferencial de DPP é a placenta prévia.
● Manejo
- depende basicamente da vitabilidade fetal e visa salvar sua vida.
- intervenção adequada e rápida depende o bom prognóstico da mãe e do feto
� Conduta de acordo com a vitalidade fetal
o Conduta terapêutica com feto vivo
- A grande questão é se há sempre indicação de cesariana ou se, em caso de trabalho de parto
adiantado (parto iminente), admite-se a realização de amniotomia sob vigilância contínua e a
monitorização da Frequência Cardíaca Fetal.
- presença de feto vivo e parto não iminente preconiza-se cesariana.
- alguns autores independentemente da dilatação cervical, continua sendo a cesariana a via
principal.
o Conduta terapêutica com feto morto
- não há necessidade da interrupção imediata da gestação.
- vida materna corre sério perigo devido ao risco de CIVD!
- conduta ideal para gestação com DPP e feto morto, quando as condições maternas permitem
parto vaginal.
- óbito fetal traduz um descolamento + acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. Por
esta razão, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais rapidamente possível.
- parto está próximo de ocorrer realização de amniotomia.
- Caso seja necessário, o uso de ocitocina pode ser empregado.
- geralmente requerem o término da gestação por via baixa (pelo risco de hemorragia na cesariana),
a estabilização materna (reposição sanguínea e fatores de coagulação,se necessário) e amniotomia. -
amniotomia é conduta que deve ser instituída por:
● Reduz a compressão da veia cava inferior;
● Dificulta a ampliação da área de descolamento;
● Melhora a hipertonia uterina;
● Coordena as contrações;
● Identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue melhor avaliação da perda sanguínea;
● Diminui a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma retroplacentário;
● Diminui o risco de coagulopatias ou as melhoras quando já instaladas, pela redução da passagem
de tromboplastina para a circulação materna;
● Induz ou acelera o trabalho de parto.
● Complicações
● Choque hipovolêmico e suas complicações: Insuficiência renal aguda; Necrose hipofisária (síndrome de
Sheehan).
● Coagulação intravascular disseminada;
● Útero de Couvelaire com atonia uterina
● Prognóstico
� Materno
- mortalidade materna 3% dos casos.
- fatores pioram o prognóstico: postergação exagerada do parto, antecedentes toxêmicos, CID, choque e
insuficiência renal aguda.
- síndrome de Sheehan (necrose hipofisária) complicação materna tardia
� Fetal
- é mais grave que o materno.
- morte do feto 90% dos casos: 100% nos graves, 65% nos moderados e 25% nos leves.
- prematuridade é um fator relevante no óbito neonatal mais de 50% dos casos de DPP RN < 2.500 g.