Síndromes Hemorrágicas 2ªmetade da Gestação

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Sangramento da 2ª metade da GestaçãoSangramento da 2ª metade da Gestação
Descolamento prematuro deDescolamento prematuro deDescolamento prematuro de
placenta e Placenta préviaplacenta e Placenta préviaplacenta e Placenta prévia
Introdução
Coagulação Intravascular Disseminada (CID)
Hemorragia
Choque
Histerectomia
É a separação total ou parcial da placenta que está
inserida no colo uterino. Com idade gestacional superior a
20 semanas (se for antes é aborto) antes da expulsão do
feto. Implica em sangramento uterino e reduz o aporte de
oxigênio e nutrientes ao feto.
Ocorre ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O
sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-
placentária e inicia a separação.
O DPP é a principal causa de morte perinatal.
O risco materno correlaciona-se com a gravidade do DPP,
ou seja, com a presença de:
Fatores de Risco = 
DPP prévio
Idade materna > 35 anos ou abaixo de 20 anos
Paridade maior ou igual a 3
Tabagismo, uso de álcool e drogas
Hipertensão arterial: corresponde por até 50%
dos casos de DPP não traumático.
Trombofilias: mutações genéticas
DM gestacional
Hipotireoidismo
Placenta prévia
Oligoâmnio/polidrâmnio
Anemia
Fisiopatologia
A hemorragia decidual que inicia o descolamento.
O sangramento intrauterino leva a liberação de
tromboplastina e produção de trombina. Ao mesmo
tempo, a hipóxia faz com que aumente o fator de cresc.
endotelial (VEGF) que age nas céls endoteliais
produzindo + trombina = provoca contrações e
hipertonia.
A trombina também ↑ a expressão de citocinas
inflamatórias, ocasionando lesão tissular e degradação da
matriz extracelular.
A liberação da tromboplastina faz com que a produção
de trombina seja superior aos mecanismos
compensatórios, resultando em coagulação
intravascular (mais detalhes na discrasia abaixo)
Esse coágulo formado é devido ao hematoma
retroplacentário que tende a invadir a placenta formando
uma "cratera" na sua superfície. Este processo aumenta a
área descolada que, por sua vez, provoca maior
extravasamento sanguíneo e aumento de volume do
coágulo, constituindo assim o círculo vicioso que
caracteriza a progressão e irreversibilidade do DPP. É
inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área da
placenta descolada. 
O choque hipovolêmico ocasiona baixa perfusão renal e
necrose tubular aguda com insuficiência renal.
Causas
੦ placenta prévia
੦ descolamento prematuro de placenta
੦ rotura uterina
੦ rotura de vasa prévia
੦ sangramento do colo no trabalho de parto
੦ cervicites
੦ pólipo endocervical
੦ ectrópio
੦ câncer de colo de útero
੦ trauma vaginal ou abdominal
੦ Hipertensão da veia cava inf. por compressão uterina
੦ Corioamnionite
੦ Mecânico: alteração artificial da apresentação fetal.
Sangramento vaginal escurecido (80%)
Dor abdominal súbita e/ou intensa
Hipertonia uterina
Vitalidade fetal prejudicada (existe batimentos)
Bolsa das águas tensas
Hemoâmnio: líquido amniótico c/ sangue - 50% casos
Aumento da altura uterina
Quadro Clínico
bianca Rocha 
Classificação
GRAU 0 (assintomático)
O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo
exame histopatológico da placenta, que revela o
hematoma.
O DPP é classificado de acordo com classificação de Sher:
GRAU II (intermediário)
- Sangramento vaginal moderado 
- Contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor
abdominal, taquicardia materna e alterações
posturais da PA. 
- Feto vivo, porém sinais de sofrimento fetal
- Diagnóstico: clínico e achados US
GRAU I (leve)
- Sangramento vaginal discreto
- Sem hipertonia uterina significativa 
- Paciente não refere dor - mas tem sintomas
- A vitalidade fetal: preservada
- Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias
- Diagnosticado no pós-parto com a identificação do 
coágulo retroplacentário.
GRAU III (grave)
IIIA – sem coagulopatia instalada;
IIIB – com coagulopatia instalada.
- Sangramento genital moderado a intenso
- Hipertonia uterina presente
- Óbito fetal; descolamento de 50%
- Repercussões hemodinâmicas presentes
Coagulopatias intravascular disseminada, pode ser
subdividido em:
 ↑ exagerado da frequência das metrossístoles
(contração) leva ao quadro de hipertonia por
taquissistolia, nem possui o intervalo de relaxamento 
 Hipertonia autêntica: decorrente da ação irritativa
do sangue sobre a fibra muscular
❖ Hipertonia/Hipotonia pós parto
Ocorre pois o sangue extravasado em contato com útero
exerce irritação na musculatura. Se contrai e o quadro
evolui para trabalho de parto.
- 2 processos fisiológicos que contribui p/ hipertonia:
1.
2.
Com a evolução do processo, observa-se intensa
infiltração sanguínea miometrial que apresenta
desorganização da sua citoarquitetura muscular. Em 20%
dos casos cursam com "hemorragia oculta", em que o
sangue pode infiltrar o miométrio e chegar até a serosa do
órgão. Ocorre, então, a passagem de hipertonia para a
hipotonia no pós-parto.
Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado,
arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
Este quadro anatomopatológico é denominado "Útero
de Couvelaire" ou apoplexia uteroplacentária
❖ Sofrimento Fetal
Pois a porção descolada da placenta é incapaz de nutrir o
feto, levando a hipoxemia. 
Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado,
arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
É uma das complicações que
corresponde a hemorragia e
equimose em útero, tubas,
ovário e ligamentos largos, que
ficam com cor azulada, devido a
atonia uterina e hemorragia
pós-parto.
Diagnóstico
É clínico. Não é necessário exame de imagem. US ajuda
em casos duvidosos.
❖ Discrasia Fetal
O processo de descolamento tem uma lesão tecidual, isso
acarreta a liberação de tromboplastina e a formação de
um coágulo retroplacentário.
A tromboplastina na circulação materna, estimula a
liberação da cascata de coagulação nos capilares
maternos.
A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
promove a formação de coágulos, que resulta em
repercussões hemodinâmicas que podem levar a
paciente ao óbito.
O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea,
pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da
fibrinólise = aumento da hemorragia.
Dor abdominal
 Persistência da dor entre as contrações no
trabalho de parto (hipertonia)
Sangramento genital de quantidade variável.
História de hipertensão.
QUADRO CLÍNICO DO DPP
bianca Rocha 
Perda sanguínea (hemograma) --> hemorragias
Função Renal (ureia, creatinina e potássio) -->
necrose corticorrenal bilateral aguda na gravidez -->
lesão renal no DPP e a oligúria temporária
Coagulação na suspeita de CIVD (contagem
plaquetária, coagulograma, fibrinogênio) --> a
ocorrência de discrasia sanguínea esta relacionada à
duração, assim, os casos de óbito fetal que evoluem
por mais de 4 a 6 horas são propensos a apresentar
distúrbios da coagulação sanguínea.
Tipagem sanguínea ABO Rh
A redução no fibrinogênio menor ou igual a 200
mg/dL com aumento na fibrina e/ou D-dímero faz o
diagnóstico de CIVD aguda na DPP.
Síndrome de Sheehan decorre com necrose
hipofisária pós-parto pela hipovolemia grave
 EXAMES LABORATORIAIS
Têm o objetivo de rastrear as complicações do DPP, a
saber: anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia
sanguínea.
Devem ser avaliados = 
CIVD (coagulação intravascular disseminada) =
suspeitar o sangramento difuso por cateteres e acessos,
petéquias, equimoses, plaquetas < 100.000/mm³,
fibrinogênio < ou igual a 200 mg/dL. Pode colocar 10mL
do sangue materno no tubo de ensaio e depois de 7 a 10 min:
se não houver coágulo, está com coagulopatia.
ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de
respiração e circulação.
Sinais vitais: observar alterações posturais da
pressão e/ou taquicardia.
Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF,
hipertonia uterina; contrações tetânicas à palpação
uterina. À palpação uterina, notam-se contrações
frequentes (taquissistolia)
Se instabilidade hemodinâmica 2 acessos venosos
calibrosos com 1.000 ml de solução cristaloide.
Manter o débito urinário > 30 mL/h. 
Monitorização fetal: cardiotocografia, alterações na
frequência cardíaca fetal--> as manifestações de
sofrimento fetal agudo é relacionado com a extensão
do descolamento da placenta > cerca de 70% 
 EXAME FÍSICO NO DPP / CONDUTA EXAMES DE IMAGEM
A USG pode ser realizada em casos onde há estabilidade
hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada,
quando há dúvida sobre a localização placentária e sobre a
apresentação fetal.
Os achados ultrassonográficos, se presentes, são: presença
do coágulo retroplacentário, espessamento anormal da
placenta e bordo placentário sem continuidade (borda
"rasgada").
Tratamento 
Estabilização hemodinâmica materna + Reposição volêmica
੦ hemograma com contagem de plaquetas
੦ tipagem sanguínea ABO Rh;
੦ coagulograma
੦ exames de rotina para doença hipertensiva
CONDUTA TERAPÊUTICA COM FETO VIVO
se feto sem sinais de sofrimento 
se gestante estável 
Tratamento - parto -> Cesárea (via + rápida)
Vaginal é possível:
- Amniotomia precoce sob vigilância e a monitorização da
Frequência Cardíaca Fetal (FCF).
- Uterotônicos 
- Monitorização fetal contínua = “Parto taquitócito"
CONDUTA TERAPÊUTICA COM FETO MORTO
É importante salientar que a vida materna corre perigo - risco de CIVD!
CONDUTA = Parto vaginal. 
É importante que o óbito fetal traduz um descolamento mais
acentuado e implica em um maior risco de coagulopatia. 
Por esta razão, a interrupção da gestação deve ser realizada
o mais rapidamente possível. O trabalho de parto em casos
de DPP é até 6 horas e se exceder é cesárea.
COMPLICAÇÕES
Útero de Couvelaire e Hemorragia puerperal
bianca Rocha 
Reduz a compressão da veia cava inferior;
Melhora a hipertonia uterina;
Coordena as contrações;
Identifica o hemoâmnio pela exteriorização do sangue, que
permite uma melhor avaliação da perda sanguínea;
↓ a pressão intrauterina pela descompressão do hematoma
retroplacentário;
↓ o risco de coagulopatias, pela redução da passagem de
tromboplastina para a circulação materna;
Induz ou acelera o trabalho de parto.
 A amniotomia é conduta que sempre possível:
A migração placentária termina em torno da 28a semana de
gravidez. Nesse momento, o crescimento do útero pode
sobrepujar o da placenta, transformando uma placenta prévia
em placenta normalmente inserida. Isto explica porque
somente após as 28 semanas é que se pode confirmar o
diagnóstico. Ocorre pois a placenta tende-se deslocar p/ região
+ vascularizada e a porção planetária com menor fluxo, atrofia
Placenta préviaPlacenta prévia
Placenta prévia é definida como a placenta que se implanta
total ou parcialmente no segmento inferior do útero após 28
semanas de gestação.
Baixa ou lateral: localizada próxima ao colo do útero,
sem atingi-lo
Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem
recobri-lo
Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício
interno do colo do útero
A PP aumento muito o risco de sangramento, por isso as
gestantes com esse diagnóstico tem maior probabilidade
de receber transfusão sanguínea ou histerectomia.
 - Idade materna avançada e cesárea anterior
- Multiparidade 
- Cicatrizes uterinas prévias 
- Curetagens anteriores 
- Endometrite
- Tabagismo: hipoxemia na interface materno-fetal
- Técnicas de reprodução assistida 
- Gemelaridade 
- História pregressa de placenta prévia
Recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno
do colo uterino Placenta de inserção baixa: 
A borda placentária está inserida no segmento inferior
do útero em um raio de 2 cm do orifício interno, sem
atingi-lo
Pode ser classificada - Placenta prévia: 
Etiologia
A razão da placenta se implantar no segmento inferior
do útero ainda não é estabelecida.
Implantação tópica: inserção da placenta em seu
sítio habitual, no segmento corporal da cavidade
uterina;
Implantação heterotópica: inserção na matriz
uterina, mas em local anômalo;
Implantação ectópica: inserção fora do útero.
TIPOS DE IMPLANTAÇÃO 
A implantação da placenta adequada é fundamental
para o sucesso da gestação. Dividimos em 3 grupos:
Pode-se concluir que:
- Gestação intrauterina, é possível a placentação
tópica ou heterotópica;
- Gestação extrauterina a placentação é sempre
ectópica.
LOCALIZAÇÃO DA PLACENTA
A) centrotal; B) centroparcial; C) marginal; D) lateral
Fatores de Risco = 
bianca Rocha 
TratamentoFisiopatologia
Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a
buscar outras regiões para implantar. Em geral, a placenta
se encontra no fundo uterino: + vascularizada
Chamada de "Nidação tardia"
Condições de hipóxia relativa, como no tabagismo,
acontece hipertrofia compensatória das vilosidades
coriônicas, que leva ao aumento da ocorrência de placenta
prévia.
Além disso, a anormalidade de implantação placentária se
complica, com a acretização placentária e inserções
heterotópicas do cordão umbilical.
Quadro Clínico 
Sangramento genital indolor - sempre ("do nada") =
caracterizada pelo estiramento das fibras miometriais
que facilitam o descolamento
Sem causa aparente
Início e término súbito
Coloração: vermelho vivo (rutilante)
Tônus uterino normal
Vitalidade fetal preservada
Diagnóstico
História clínica
Exame especular
NÃO realizar toque vaginal, se suspeita - pode
desencadear sangramento intenso
 US transvaginal -> padrão ouro (Dopplerfluxometria)
Ultrassonografia obstétrica (vemos a inserção da
borda planetária e a relação com o orifício interno do
colo)
RNM - ñ tem relação com PS = Acretismo placentário
Conduta
▪Idade gestacional
▪Estabilidade materna
▪Estabilidade fetal
Internação e Estabilização materna e fetal
Exames laboratoriais
Investigação com exames de imagem
Repouso
Medidas para prematuridade (amadurecer pulmao)
Interrupção na maturidade fetal: 37 semanas
❖ GESTAÇÕES PRÉ-TERMO COM SANGRAMENTO
CONTROLÁVEL
Placenta prévia completa ou centro total:
Resolução com cesárea programada
Radiologia intervencionista em caso de suspeita de 
Parto vaginal é possível desde que:
❖ FETO A TERMO (37 SEMANAS OU MAIS)
 acretismo
 - Bom controle de sangramento 
 - Sala cirúrgica de fácil acesso 
 - Amniotomia precoce
Ocorre desde que a placenta fique sem contato total ou
parcial com o orificio interno colo uterino
➥ Gestação menor que 37 semanas: sangramento sob
controle e há estabilidade hemodinâmica + feto
prematuro a conduta é expectante.
Deve-se fazer internar a paciente, monitorar sinais vitais
maternos e fetais; manter repouso e reposição de ferro
➥ Gestações a termo: 
▪ Placenta de inserção baixa: parto normal
preferencialmente com amniotomia imediata
▪ Placenta prévia: cesárea (feto vivo ou morto)
Amniotomia na Placenta Prévia Marginal
Nos casos em que se optar pelo parto vaginal, a
amniotomia deverá ser sempre realizada, pois favorece a
descida da apresentação (insinuação), a qual comprime
mecanicamente a borda placentária (segmento inferior do
útero) e diminui o sangramento.
Complicações = 
੦ apresentações fetais anômalas
੦ RCF
੦ RPMO
੦ sofrimento fetal
੦ hemorragia do 3 e 4 períodos (atonia uterina) 
੦ ruptura prematura de membranas ovulares
੦ acretismo placentário
੦ mortalidade perinatal 
Acretismo Placentário 
É a aderência anormal da placenta na parede uterina, com
ausência parcial ou total (todos os cotilédones) da decídua basal
e penetração patológica no útero.
FATORES DE RISCO: curetagem, idade avançada, cesárea
anterior, multiparidade, aviação endométrio
DIAGNÓSTICO: US transvaginal c/ Doppler e RNM; >> deve
surgir adelgaçamento do miométrio, aumento da
vascularização na interface entre serosa uterina e bexiga; 
 "lagos placentários"
bianca Rocha